FORMULIR LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON SPESIFIK

Puskesmas : Mananggu
Kabupaten : Boalemo Bulan : April
Provinsi : Gorontalo Tahun : 2017
Jml itemAntibiotik Lama Sesuai
Tgl No Nama Umur Obat Ya/Tdk Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
( Hari ) Ya/Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

a. Ambroxol 10 3 hari ya
b. Loratadin 5 3 hari ya
3/4/2017 1 MEY BILALEYA 38 Thn 3 Tdk c. Pct 10 3 hari ya
d.
e.
a. Pct 2 3 hari ya
b. Bcom 2 3 hari ya
3/4/2017 2 AURELIA PANAMBA 7 Bln 3 Tdk c. Vit C 2 3 hari ya
d.
e.
a. Ambroxol 10 3 hari ya
b. Loratadin 5 3 hari ya
4/4/2017 3 SAFRUDIN SUMA 52 Thn 3 Tdk c. Pct 10 3 hari ya
d.
e.
a. Loratadin 5 3 hari ya
b. Pct 10 3 hari ya
4/4/2017 4 ERIK DEHIYO 25 Thn 3 Tdk c. Ambroxol 10 3 hari ya
d.
e.
a. Ctm 1 3 hari ya
b. Pct 1 3 hari ya
5/4/2017 5 RISKAWATY ISMAIL 4 Bln 3 Tdk c. Vit C 1 3 hari ya
d.
e.
a. Codein 10 3 hari ya
b. Loratadin 4 3 hari ya
7/4/2017 6 ELSI ASURA 28 Thn 3 Tdk c. Vit C 10 3 hari ya
d.
e.
a. Pct 3 3 hari ya
b. Ctm 3 3 hari ya
8/4/2017 7 FATMA DAI 1,6 Thn 4 Tdk c. GG 3 3 hari ya
d. Vit C 3 3 hari ya
e.
a. Pct 10 3 hari ya
b. Ctm 10 3 hari ya
10/4/2017 8 AJIDA OWAGO 64 Thn 4 Tdk c. GG 10 3 hari ya
d. Bcom 10 3 hari ya
e.
a. Pct 6 3 hari ya
b. Ctm 6 3 hari ya
10/4/2017 9 TRI PUJI R. BRANDES 8 Thn 4 Tdk
10/4/2017 9 TRI PUJI R. BRANDES 8 Thn 4 Tdk c. GG 6 3 hari ya
d. Bcom 6 3 hari ya
e.
a. Pct 2 3 hari ya
b. Ctm 2 3 hari ya
11/4/2017 10 NABHAN FAIM UNO 10 Bln 4 Tdk c. GG 2 3 hari ya
d. Vit C 2 3 hari ya
e.
a. Pct 3 3 hari ya
b. Dexa 3 3 hari ya
11/4/2017 11 ABI MAULANA DAULIMA 1,4 Bln 4 Tdk c. Ctm 3 3 hari ya
d. GG 3 3 hari ya
e.
a. Pct 10 3 hari ya
b. Ctm 10 3 hari ya
12/4/2017 12 NINGSI SALIKO 26 Thn 3 Tdk c. GG 10 3 hari ya
d.
e.
a. Pct 10 3 hari ya
b. Dexa 10 3 hari ya
12/4/2017 13 ARJUNA SAGAF 56 Thn 4 Tdk c. GG 10 3 hari ya
d. Ctm 10 3 hari ya
e.
a. Pct 10 3 hari ya
b. Dexa 10 3 hari ya
13/4/2017 14 YULAN OHI 27 Thn 4 Tdk c. GG 10 3 hari ya
d. Ctm 10 3 hari ya
e.
a. Pct Syrup 1 3 hari ya
b. Ctm 5 3 hari ya
13/4/2017 15 REFLIN LUAWO 6 Thn 3 Tdk c. GG 5 3 hari ya
d.
e.
a. Ibuprofen 6 3 hari ya
b. Ctm 10 3 hari ya
15/4/2017 16 FATMAWATI BAKIO 8 Thn 3 Tdk c. Vit C 10 3 hari ya
d.
e.
a. Cetrizine 10 3 hari ya
b. Bcom 10 3 hari ya
17/4/2017 17 SARTIN DUNA 55 Thn 3 Tdk c. Vit C 10 3 hari ya
d.
e.
a. GG 3 3 hari ya
b. Ctm 3 3 hari ya
20/4/2017 18 ASSIFA K S ASMU 2 Thn 4 Tdk c. Vit C 3 3 hari ya
d. Pct 3 3 hari ya
e.
a. Codein 10 3 hari ya
b. Loratadin 10 3 hari ya
21/4/2017 19 MASTIN DJAFAR 37 Thn 3 Tdk c. Vit C 10 3 hari ya
21/4/2017 19 MASTIN DJAFAR 37 Thn 3 Tdk
d.
e.
a. Ibuprofen 10 3 hari ya
b. GG 10 3 hari ya
25/4/2017 20 RUDDYANTO SAROINSONG 37 Thn 3 Tdk c. Loratadin 10 3 hari ya
d.
e.
a. GG 10 3 hari ya
b. Loratadin 10 3 hari ya
26/4/2017 21 HANO THALIB 65 Thn 3 Tdk c. Vit C 10 3 hari ya
d.
e.
a. Pct 10 3 hari ya
b. GG 10 3 hari ya
26/4/2017 22 WADI KIRAMAN 34 Thn 3 Tdk c. Loratadin 10 3 hari ya
d.
e.
a. Pct 6 3 hari ya
b. Ctm 10 3 hari ya
27/4/2017 23 IRWANSYAH ASAGAF 9 Thn 3 Tdk c. GG 10 3 hari ya
d.
e.
a. Ctm 10 3 hari ya
b. GG 10 3 hari ya
28/4/2017 24 IRNAWATI NUSI 21 Thn 2 Tdk c.
d.
e.
a. Pct 10 3 hari ya
b. GG 10 3 hari ya
28/4/2017 25 RAMLA NAKI 18 Thn 3 Tdk c. Ctm 10 3 hari ya
d.
e.
Total Item Obat (A) 82
Reretan Item Obat A/N 82/25= 3,28 PETUGAS
N= 25 B= 0
Lembar Resep 25
Presentase Antibiotik 0/25x100% =0%

Nur Riscah Mangga S.Farm

 FORMULIR LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA NON SPESIFIK

Puskesmas : Mananggu
Kabupaten : Boalemo Bulan : April
Provinsi : Gorontalo Tahun : 2017
Jml item Injeksi Lama Sesuai
Tgl No Nama Umur Obat Ya/Tdk Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
( Hari ) Ya/Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Scopma 10 3 hari ya
b. Ranitidin 6 3 hari ya
3/4/2017 1 MOH ISMAIL 74 Thn 3 Tdk c. Pct 10 3 hari ya
d.
e.
a. Ranitidin 6 3 hari ya
b. Simvastatin 10 3 hari ya
4/4/2017 2 FINANTI KADIR 38 Thn 3 Tdk c. Bcom 10 3 hari ya
d.
e.
a. Pct 10 3 hari ya
b. Asmef 10 3 hari ya
6/4/2017 3 TAHIR PODUNGGE 48 thn 3 Tdk c. Diazepam 3 3 hari ya
d.
e.
a. Asmef 10 3 hari ya
b. Pct 10 3 hari ya
6/4/2017 4 HADIJA DIHUMA 28 Thn 2 Tdk c.
d.
e.
a. Loratadin 5 3 hari ya
b. Vit C 10 3 hari ya
6/4/2017 5 ASIA LAHABU 81 Thn 3 Tdk c. Ibuprofen 10 3 hari ya
d.
e.
a. Ibuprofen 10 3 hari ya
b. Dexa 10 3 hari ya
10/4/2017 6 HAJIRA HUSAIN 50 Thn 3 Tdk c. Ctm 10 3 hari ya
d.
e.
a. Ibuprofen 10 3 hari ya
b. Ranitidin 10 3 hari ya
10/4/2017 7 HAPSA SAMAI 53 Thn 4 Tdk c. Loratadin 5 3 hari ya
d. Dexa 10 3 hari ya
e.
a. GG 10 3 hari ya

10/4/2017 8 SUDARYONO LABABA 47 Thn 4 Tdk

 b. Pct 10 3 hari ya
10/4/2017 8 SUDARYONO LABABA 47 Thn 4 Tdk c. Ctm 10 3 hari ya
d. Bcom 10 3 hari ya
e.
a. Pct 10 3 hari ya
b. Captopril 10 3 hari ya
11/4/2017 9 YULIANA MUMU 28 Thn 2 Tdk c.
d.
e.
a. Bcom 10 3 hari ya
b. Ibuprofen 10 3 hari ya
11/4/2017 10 SAUMI HUSUNA 76 Thn 2 Tdk c.
d.
e.
a. Piroxicam 10 3 hari ya
b. Ranitidin 10 3 hari ya
13/4/2017 11 NOU ULIYANA 57 Thn 2 Tdk c.
d.
e.
a. Omeprazole 5 3 hari ya
b. Bcom 10 3 hari ya
18/4/2017 12 ADOLOF SURUSA 81 Thn 3 Tdk c. Vit C 10 3 hari ya
d.
e.
a. Bcom 10 3 hari ya
b. Vit C 10 3 hari ya
18/4/2017 13 CINDRA KALI 37 Thn 2 Tdk c.
d.
e.
a. Omeprazole 5 3 hari ya
b. Bcom 10 3 hari ya
19/4/2017 14 NIU PAKIO 44 Thn 3 Tdk c. Vit C 10 3 hari ya
d.
e.
a. Ranitidin 10 3 hari ya
b. Vit C 10 3 hari ya
19/4/2017 15 DJUBA POMONTOLO 57 Thn 3 Tdk c. Bcom 10 3 hari ya
d.
e.
a. Omeprazole 5 3 hari ya
b. Pct 10 3 hari ya
20/4/2017 16 SALMA THALIB 63 Thn 3 Tdk c. Vit C 10 3 hari ya
d.
e.
a. Ibuprofen 10 3 hari ya

22/4/2017 17 MOH TOLOTO 45 Thn 3 Tdk

 b. GG 10 3 hari ya
22/4/2017 17 MOH TOLOTO 45 Thn 3 Tdk c. Vit C 10 3 hari ya
d.
e.
a. Piroxicam 6 3 hari ya
b. Omeprazole 6 3 hari ya
22/4/2017 18 RIDWAN PAUDI 53 Thn 2 Tdk c.
d.
e.
a. Pct 6 3 hari ya
b. Ranitidin 6 3 hari ya
25/4/2017 19 SASKIA NAKI 7 Thn 4 Tdk c. Loratadin 3 3 hari ya
d. GG 6 3 hari ya
e.
a. Ibuprofen 10 3 hari ya
b. Vit C 10 3 hari ya
25/4/2017 20 SAHRIN DUNGGIO 47 Thn 2 Tdk c.
d.
e.
a. Pct 10 3 hari ya
b. Vit C 10 3 hari ya
25/4/2017 21 SARINI LATIF 34 Thn 3 Tdk c. Ranitidin 6 3 hari ya
d.
e.
a. Ibuprofen 10 3 hari ya
b. Diasepam 5 3 hari ya
25/4/2017 22 WELFIN DAULIMA 34 Thn 3 Tdk c. Vit C 10 3 hari ya
d.
e.
a. Vit C 4 3 hari ya
b. Pct 4 3 hari ya
26/4/2017 23 GILON TANGIO 5 Thn 2 Tdk c.
d.
e.
a. Ibuprofen 10 3 hari ya
b. Vit C 10 3 hari ya
26/4/2017 24 DEWI AHYANI MOPANGGA 29 Thn 3 Tdk c. Ranitidin 10 3 hari ya
d.
e.
Total Item Obat (A) 67
Reretan Item Obat A/N 67/24= 2,79 PETUGAS
N= 24 B= 0
Lembar Resep 24
Presentase Injeksi 0/25x100% =0%

Nur Riscah Mangga S.Farm

 FORMULIR LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Mananggu
Kabupaten : Boalemo Bulan : April
Provinsi : Gorontalo Tahun : 2017
Jml itemAntibiotik Lama Sesuai
Tgl No Nama Umur Obat Ya/Tdk Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
( Hari ) Ya/Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Zink 5 3 hari ya
b. Oralit 5 3 hari ya
1/4/2017 1 IRWANSYAH SAPUTRA IDRUS 1 Bln 2 Tdk c.
d.
e.
a. Oralit 9 3 hari ya
b.
7/4/2017 2 NAIMATULJANA MALIU 7 Thn 1 Tdk c.
d.
e.
a. Zink 5 3 hari ya
b. Oralit 6 3 hari ya
13/4/2017 3 MOH ANGGA PRATAMA PUTRA 1 Thn 2 Tdk c.
d.
e.
a. Kaolin Pectin 1 3 hari ya
b. Oralit 6 3 hari ya
13/4/2017 4 FAIR LATALA 38 Thn 3 Tdk c. Zink 5 3 hari ya
d.
e.
a. Omeprazole 10 3 hari ya
b. Pct 10 3 hari ya
17/4/2017 5 ASHA MADA 38 Thn 3 Tdk c. Scopma 10 3 hari ya
d.
e.
a. Zink 5 3 hari ya
b. Metro 3 3 hari ya
20/4/2017 6 HASAN OHI 1,3 Thn 3 Ya c. Antasida 3 3 hari ya
d.
e.
a. Pct 2 3 hari ya
b. Zink 5 3 hari ya
21/4/2017 7 FAHRI MUSTAFA 7 Bln 4 Tdk c. Oralit 5 3 hari ya
d. Antasida 2 3 hari ya
e.
a. Pct 10 3 hari ya

25/4/2017 8 IBRAHIM P MOHA 55 Thn 3 Ya

 b. Omeprazole 10 3 hari ya
25/4/2017 8 IBRAHIM P MOHA 55 Thn 3 Ya c. Loperamid 10 3 hari ya
d.
e.
a. Pct Drop 1 3 hari ya
b. Cotri Syr 1 3 hari ya
26/4/2017 9 SAFIRA THALIB 7 Bln 4 Ya c. Zink 5 3 hari ya
d. Oralit 4 3 hari ya
e.
a. Amox 2 3 hari ya
b. Zink 5 3 hari ya
14/3/2017 10 8 Bln 3 Ya c. Pct 2 3 hari ya
d.
e.
a. Pct 10 3 hari ya
b. Ranitidin 6 3 hari ya
15/3/2017 11 26 Thn 3 Tdk c. Loperamid 10 3 hari ya
d.
e.
a. Pct 10 3 hari ya
b. Ranitidin 6 3 hari ya
15/3/2017 12 43 Thn 3 Tdk c. Loperamid 10 3 hari ya
d.
e.
a. Pct 10 3 hari ya
b. Ranitidin 6 3 hari ya
16/3/2017 13 38 Thn 3 Tdk c. Loperamid 10 3 hari ya
d.
e.
a. Vit C 10 3 hari ya
b. Ranitidin 6 3 hari ya
20/3/2017 14 23 Thn 3 Tdk c. Loperamid 10 3 hari ya
d.
e.
a. Pct 10 3 hari ya
b. Ranitidin 6 3 hari ya
20/3/2017 15 16 Thn 3 Tdk c. Loperamid 10 3 hari ya
d.
e.
a. Antasida 10 3 hari ya
b. Ranitidin 6 3 hari ya
22/3/2017 16 63 Thn 3 Tdk c. Bcom 10 3 hari ya
d.
e.
a. Loperamid 10 3 hari ya

23/3/2017 17 47 Thn 4 Tdk

 b. Dexa 10 3 hari ya
23/3/2017 17 47 Thn 4 Tdk c. GG 10 3 hari ya
d. Oralit 6 3 hari ya
e.
a. Zink 5 3 hari ya
b. Ctm 2 3 hari ya
24/3/2017 18 1 Thn 5 Ya c. Oralit 4 3 hari ya
d. Amox 2 3 hari ya
e. Bcom 2 3 hari ya
a. Metro 6 3 hari ya
b. Bcom 10 3 hari ya
24/3/2017 19 47 Thn 4 Ya c. Loperamid
d. Oralit
e.
Total Item Obat (A) 59
Reretan Item Obat A/N 61/19= 3,21 PETUGAS
N= 19 B= 7
Lembar Resep 19
Presentase Injeksi 7/25x100% =28%

Nur Riscah Mangga S.Farm