FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Unit Pelayanan : Rawat Jalan Bulan : APRIL

Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah Antibiotik Lama Pedoman
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1 Tri M 3 Ya a. Amoksisilin 3x1 3 hari

b. GG 3x1 3 hari
c. Dexamethasone 3x1 3 hari

2 2 Temu 3 Ya a. Amoksisilin 3x1 3 hari

b. GG 3x1 3 hari
c. Dexamethasone 3x1 3 hari
d. Ibuprofen 3x1 3 hari

4 3 Sri Anik 4 Ya a. Kloramfenicol Syr 3x1 3 hari

b. GG 3x1/4 3 hari
c. Dexamethasone 3x1/4 3 hari
d. Paracetamol syr 3x1 3 hari

5 4 M. Abizar 4 Ya a. Kloramfenicol Syr 3x1 3 hari

b. GG 3x1/4 3 hari
c. Dexamethasone 3x1/4 3 hari
d. Paracetamol syr 3x1 3 hari

6 5 Gunadi 3 Ya a. OBH cair 3x1 3 hari

b. Kotrimoksazole 2x1 3 hari
c. Paracetamol 3x1 3 hari

7 6 Novita Sari 3 Ya a. GG 3x1 3 hari

b. Amoksilim 3x1 3 hari
c. Paracetamol 3x1 3 hari

8 7 Jasmi 3 Ya a. GG 3x1 3 hari

b. Amoksilim 2x1 3 hari
c. Paracetamol 3x1 3 hari

9 8 Nita Purniawat 3 Ya a. Amoksisilin 3x1 3 hari

b. GG 3x1 3 hari
c. Dexamethasone 3x1 3 hari
d. CTM 3x1 3 hari

10 9 Moh Reno 4 Ya a. Kloramfenicol Syr 3x1 3 hari

b. GG 3x1/4 3 hari
c. Dexamethasone 3x1/4 3 hari
d. Paracetamol syr 3x1 3 hari

11 10 Parni 3 Ya a. Amoksisilin 3x1 3 hari

b. GG 3x1 3 hari
c. Dexamethasone 3x1 3 hari
d. CTM 3x1 3 hari
13 11 M. Zaki 4 Ya a. Kloramfenicol Syr 3x1,5 3 hari
b. GG 3x1/2 3 hari
c. Dexamethasone 3x1/2 3 hari
d. Paracetamol syr 3x1/2 3 hari

15 12 M. Abizar 3 Ya a. Amoksisilin 3x1/2 3 hari

b. Paracetamol 3x1/4 3 hari
c. GG 3x1/4 3 hari
d. Dexamethasone 3x1/2 3 hari

18 13 Sumiah 4 Ya a. Amoksisilin 3x1 3 hari

 b. Paracetamol 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari
d. Dexamethasone 3x1 3 hari

20 14 Sit Suhermun 4 Ya a. Amoksisilin 3x1 3 hari

b. Paracetamol 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari
d. CTM 3x1 3 hari

22 15 Suparmi 3 Ya a. Amoksisilin 2x1 3 hari

b. Paracetamol 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari

23 16 M. Dylan 4 Ya a. Amoksisilin 3x1 3 hari

b. Paracetamol 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari

24 17 Sudarwi 4 Ya a. Amoksisilin 3x1 3 hari

b. Paracetamol 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari
d. Dexameethasone 3x1 3 hari

25 18 Enjel 3 Ya a. Amoksisilin syr 3x1 3 hari

b. Dexamethasone 3x1/4 3 hari
c. GG 3x1/4 3 hari

29 19 Revalina 3 Ya a. Amoksisilin 3x1/3 3 hari

b. Dexamethasone 3x1/3 3 hari
c. GG 3x1/3 3 hari
d. Obat batuk syr 3x1 3 hari

22 20 Ismi 4 Ya a. Amoksisilin 3x1/2 3 hari

b. Paracetamol 3x1/2 3 hari
c. GG 3x1/2 3 hari
d. Obat batuk syr 3x1/2 3 hari

24 21 Ilham ahmad 3 Ya a. Amoksisilin 3x1 3 hari

b. Paracetamol 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari

25 22 Saidatul M 3 Ya a. Amoksisilin 3x1 3 hari

b. Paracetamol 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari

26 23 Azril 4 Ya a. Amoksisilin syr 3x1 3 hari

b. Paracetamol 3x1/4 3 hari
c. GG 3x1/4 3 hari
d. CTM 3x1/4 3 hari

27 24 Sarjinah 3 Ya a. Amoksisilin 3x1 3 hari

b. Paracetamol 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari

29 25 Kaminah 3 Ya a. Amoksisilin 3x1 3 hari

b. Dexamethasone 3x1 3 hari
c. CTM 3x1 3 hari

N 25 Total Item Obat 85 25

Rerata Item
Obat/Lembar Resep 3.40
Presentase POR 100.00%

Petugas,
 ………………………………..
NIP.

Keterangan:
1 : Diisi tanggal
2 : Diisi nomor urut
3 : Diisi nama pasien
4 : Diisi Umur pasien
5 : Diisi jumlah item obat pada tap lembar resep
6 : Diisi Ya atau tdak
7 : Diisi Nama Obat
8 : Diisi dosis obat
9 : Diisi lama pemakaian obat
10 : Diisi Ya atau tdak
Warna Kuning otomats
Warna Hijau diisi manual
Warna biru diisi jumlah Ya
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Unit Pelayanan : RAWAT JALAN Bulan : APRIL

Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah Antibiotik Lama Pedoman
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1 Sasri 2 ya a. Attapulgit tab 3x1 3 hari

b. Metronidazole 3x1 3 hari

5 2 Fauziah 1 Tidak a. Kaolin Pectn syr 3x1 3 hari

6 3 Gunadi 2 ya a. Attapulgit tab 3x1 3 hari

b. Cotrimoksazol 480mg 3x1 3 hari

9 4 Sawi 3 ya a. Attapulgit tab 3x1 3 hari

b. Cotrimoksazol 480mg 2x2 3 hari
c.Paracetamol 3x1 3 hari

10 5 Maura 3 ya a. Kaolin Pectn syr 3x1 3 hari

b. Amoksilin 3x1/2 3 hari
c.Paracetamol 3x1/2 3 hari

13 6 Rais 4 ya a. Attapulgit tab 3x1 3 hari

b. Cotrimoksazol 480mg 2x2 3 hari
c. Paracetamol 3x1 3 hari

15 7 Rustamaji 3 ya a. Attapulgit tab 3x1 3 hari

b. Cotrimoksazol 480mg 2x2 3 hari
c. Paracetamol 3x1 3 hari

24 8 Lasiman 4 ya a. Attapulgit tab 3x1 3 hari

b. Cotrimoksazol 480mg 2x2 3 hari

29 9 Ina 4 Tidak a. Attapulgit tab 3x1 3 hari

c. Paracetamol 3x1 3 hari

N 9 Total Item Obat 26 7

Rerata Item
Obat/Lembar Resep 2.89
Presentase POR 77.78%

Petugas,

………………………………..
NIP.

Keterangan:
1 : Diisi tanggal
2 : Diisi nomor urut
3 : Diisi nama pasien
4 : Diisi Umur pasien
5 : Diisi jumlah item obat pada tap lembar resep
 6 : Diisi Ya atau tdak
7 : Diisi Nama Obat
8 : Diisi dosis obat
9 : Diisi lama pemakaian obat
10 : Diisi Ya atau tdak
Warna Kuning otomats
Warna Hijau diisi manual
Warna biru diisi jumlah Ya
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Unit Pelayanan : RAWAT JALAN Bulan : APRIL

Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah Injeksi Lama
Dosis Pedoman
Tgl No Nama Pasien Umur Item Nama Obat Pemakaian
Obat Obat (hari)
Ya/Tidak Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1 Sulari 3 Tidak a. Asam Mefenamat 2x1 3 hari

b. Vit. B 1x1 3 hari
c. Simvastatn 1x1 3 hari

2 2 Lasjan 3 Tidak a. Na diclofenac 2x1 3 hari

b. Vit B1 1x1 3 hari
d. Dexamethason 3x1 3 hari

4 3 Kaspani 3 Tidak a. Asam Mefenamat 2x1 3 hari

b. Vit B1 1x1 3 hari
d. Dexamethason 3x1 3 hari

5 4 Pardi 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari

b. Dexamethason 1x1 3 hari
c. Allupurinol 100mg 3x1 3 hari

6 5 Kliwon aham 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari

b. Allupurinol 100mg 3x1 3 hari

8 6 Awi 3 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 hari

b. B1 1x1 3 hari
c. SF 1x1 3 hari

9 7 Suharno 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari

b. B1 1x1 3 hari

10 8 Karjinah 3 Tidak a. Dexamethasone 3x1 3 hari

b. B1 1x1 3 hari

11 9 Yohanes 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari

b. B1 1x1 3 hari

13 10 Sureni 3 Tidak a. Na Diclofenac 2x1 3 hari

b. Vit Bc 3x1 3 hari
d. Dexamethason 3x1 3 hari

15 11 Lasiyah 3 Tidak a. Ibuprofen 2x1 3 hari

b. Vit Bc 3x1 3 hari
d. Dexamethason 3x1 3 hari

18 12 Ngatmi 3 Tidak a. Ibuprofen 2x1 3 hari

b. Vit Bc 3x1 3 hari
 d. Antasida DOEN 3x1 3 hari

20 13 Suyat 3 Tidak a. Ibuprofen 2x1 3 hari

b. Vit Bc 3x1 3 hari
d. Na Diclofenac 3x1 3 hari

22 14 Painah 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari

b. B1 1x1 3 hari
c. Dexamethason 3x1 3 hari

23 15 Sut 3 Tidak a. Ibuprofen 2x1 3 hari

b. Vit Bc 3x1 3 hari
d. Na Diclofenac 3x1 3 hari

24 16 Mega Ayu 2 Tidak a. Piroxicam 20mg 1x1 3 hari

b. Paracetamol 3x1 3 hari

25 17 Sukart 3 Tidak a. Natrium Diklofenak 2x1 3 hari

b. Vit. B c 3x1 3 hari
c. Ibuprofen 3x1 3 hari

27 18 Sarimin 3 Tidak a. Natrium Diklofenak 2x1 3 hari

b. Vit. B c 3x1 3 hari
c. Allupurinol 100mg 3x1 3 hari

29 19 Kasmini 3 Tidak a. Natrium Diklofenak 2x1 3 hari

b. Ranitdin 2x1 3 hari
c. Ibuprofen 3x1 3 hari

26 20 Sarmi 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari

b. Vit. B c 3x1 3 hari
c. Allupurinol 100mg 3x1 3 hari

27 21 Sukatmi 3 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 hari

b. Amlodipin 1x1 3 hari
c. Vit. B c 3x1 3 hari

28 22 Kaminah 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari

b. Dexamethasone 3x1 3 hari
c. Vit. B c 3x1 3 hari

30 23 Kasmi 1 Tidak a. Natrium Diklofenak 2x1 3 hari

N 23 Total Item Obat 63 0

Rerata Item
Obat/Lembar Resep 2.73913
Presentase POR 0.00%
 Petugas,

………………………………..
NIP.

Keterangan:
1 : Diisi tanggal
2 : Diisi nomor urut
3 : Diisi nama pasien
4 : Diisi Umur pasien
5 : Diisi jumlah item obat pada tap lembar resep
6 : Diisi Ya atau tdak
7 : Diisi Nama Obat
8 : Diisi dosis obat
9 : Diisi lama pemakaian obat
10 : Diisi Ya atau tdak
Warna Kuning otomats
Warna Hijau diisi manual
Warna biru diisi jumlah Ya
Nama Unit Pelayanan : RAWAT JALAN Bulan
Tahun

Rerata
% ISPA Non % Diare Non % Injeksi Pada
No ISPA Non Diare Non Injeksi Pada
Pneumonia Spesifik Myalgia
Pneumonia Spesifik Myalgia

1 2 3 4 5 6 7

1 100 77.78 0 3.40 2.89 2.73

: APRIL
: 2019

% Capaian
Rata-Rata Kinerja POR

Perhitungan

75.17 49.03 0.00 24.15 101.01

70.95 196.11
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Jaken Bulan : JULI

Jenis Puskesmas : rawat Inap Tahun : 2019
Jumlah Apoteker :0
Jumlah AA/D3 :1
Farmasi :
Jumlah Dokter :3
Kabupaten/Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengah

Rerata
%
% Diare % Injeksi
No Unit Pelayanan % ISPA Non Non Pada ISPA Non Diare Injeksi Rata- Capaian
Pneumonia Rata Kinerja
Spesifik Myalgia Pneumon Non Pada
POR
ia Spesifik Myalgia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Rawat Jalan 88.00 9.09 - 3.08 2.73 2.63 70.29 74.93

2 Rawat Inap 40.00 30.00 40.00 4.00 4.00 2.00 83.33 64.83
3 Pusling 75.00 75.00 75.00 3.00 2.00 2.00 58.33 50.68
4 Pustu 0.00 155.11
5 PKD 1 0.00 155.11
6 PKD 2 0.00 155.11
7 0.00 155.11
8 0.00 155.11
9 0.00 155.11
10 0.00 155.11
11 0.00 155.11
12 0.00 155.11
13 0.00 155.11
14 0.00 155.11
15 0.00 155.11
16 0.00 155.11
17 0.00 155.11
18 0.00 155.11
19 0.00 155.11
20 0.00 155.11
21 0.00 155.11
22 0.00 155.11
23 0.00 155.11
24 0.00 155.11
25 0.00 155.11
26 0.00 155.11
27 0.00 155.11
28 0.00 155.11
29 0.00 155.11
30 0.00 155.11
31 0.00 155.11

JUMLAH % CAPAIAN KINERJA POR 146.24

N 31.00

Mengetahui,
Petugas, Kepala Puskesmas
…………………………

……………………………………. …………………………………….
NIP. NIP.
 Keterangan:
1 : diisi nomor urut
2 : diisi nama unit pelayanan
3 : diisi persentase penggunaan antbiotk pada ISPA Non Pneumonia
4 : diisi persentase penggunaan antbiotk pada Diare Non Spesifik
5 : diisi persentase penggunaan injeksi pada Myalgia
6 : diisi rata-rata resep pada kasus ISPA Non Pneumonia
7 : diisi rata-rata resep pada kasus Diare Non Spesifik
8 : diisi rata-rata resep pada kasus Myalgia
9 : otomats
10 : otomats
N : Jumlah Unit Pelayanan