FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur DiagnosisJumlah R/ Generik
1/0 1/0
2/1/2020 1 Nn. Mulyati 20 thn 0 4 1 0 3

2/3/2020 2 An. Putri 2,1 thn ISPA 4 0 0 4

2/4/2020 3 Ny. Sitti 31 thn ISPA 2 0 0 0

2/5/2020 4 Tn. Ahyani 28 thn ISPA 4 1 0 3

2/6/2020 5 An. Nuraisya 1,8 thn ISPA 5 0 0 5

2/7/2020 6 Tn. Irsan 27 thn ISPA 4 1 0 4

2/8/2020 7 An. Nasrullah 4 thn ISPA 3 1 0 3

2/10/2020 8 An. Gibran 2 thn ISPA 6 1 0 6

2/11/2020 9 An. M Azka 2 thn ISPA 6 1 0 4

2/12/2020 10 Tn. Rizal 51 thn ISPA 3 1 0 3

2/13/2020 11 A. M. Iso 9 bln ISPA 5 1 0 5

2/14/2020 12 An. Sahrul 3 thn ISPA 5 1 0 5

2/15/2020 13 Ny. Yulia 44 thn ISPA 2 0 0 2

2/17/2020 14 An. Tiara 3 thn ISPA 6 1 0 6

2/18/2020 15 An. Marta 12 thn ISPA 3 1 0 3

2/19/2020 16 Nn. Nadira 17 thn ISPA 3 1 0 3

2/22/2020 17 An. Dude 5 thn ISPA 4 0 0 4

2/24/2020 18 An. Nasrullah 4 thn ISPA 6 1 0 6

2/26/2020 19 An. Dude 5 thn ISPA 6 1 0 5

2/27/2020 20 Ny. Kamaria 33 thn ISPA 2 0 0 1

2/28/2020 21 An. Bazil 2 thn ISPA 5 1 0 5

2/29/2020 22 An. Samsul 8 thn ISPA 3 1 0 3

2/29/2020 24 An. Abla 12 thn ISPA 4 0 0 4

TOTAL 1302 97 5 0 78
RATA-RATA 1302 3.6
PERSENTASE 1302 0.55% 0% 1.00%
TOTAL 0102 A B C D
n RATA-RATA 0102 E
PERSENTASE 0102 F% G% H%
TOTAL 21 A B C D
n RATA-RATA 21 E
PERSENTASE 21 F% G% H%
NDIKATOR PERESEPAN

Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
Ya / Tidak
a. GG 3x1 10
b. Methyl prednisolon 4 mg 3x1 10
c. Noza 3x1 10
d. Amoxillin 500 mg 3x1 10
a. Vit. C 50 mg 2
b. Paracetamol 500 mg 2
c. Cetirizine 2
d. Ambroxol 30 mg 2
3 x 1 Pulvus 10
a. Noza 3x1 10
b. Caviplex 1x1 10
a. Ambroxol sirup 3 x 2 cth 1
b. Methyl prednisolon 4 mg 3x1 10
c. Cefadroxyl 500 mg 2 x 1 dihabiskan 10
d. Noza 3x1 10
a. Vit. C 50 mg 3
b. Ambroxol 30 mg 1
c. Cetirizine 1
d. Salbutamol 2 mg 4
e. Paracetamol 500 mg 2
3 x 1 Pulvus 10
a. GG 3x1 10
b. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
c. Vit. C 50 mg 3x1 10
d. amoxillin 500 mg 3x1 10
a. Amoxillin sirup 3 x 1 cth 1
b. Ambroxol sirup 3 x 1 cth 1
c. Paracetamol sirup 3 x 1 cth 1
a. Amoxillin sirup 3x1 1
b. CTM 4 mg 3x1 2
c. Paracetamol 500 mg 3x1 3
d. Prednison 3x1 4
e. Vitamin C 50 mg 2 x 1 a.c 3
f. Vit. BI 3x1 2
3x1 campur dalam sirup
a. Amoxillin sirup 3x1 1
b. CTM 4 mg 2
c. Prednisone 5 mg 4
d. Paracetamol 500 mg 2
e. Vitamin C 50 mg 3
f. Vit. BI 2
3x1 campur dalam sirup
a. Cefadroxyl 500 mg 2x1 10
b. GG 100 mg 2x1 7
c. Prednisone 5 mg 2x1 10
a. Cefadroxyl sirup 2 x 1 dihabiskan 1
b. Ambroxol 30 mg 1
c. Cetirizine 1
d. Salbutamol 4 mg 3
e. Paracetamol 500 mg 3
3 x 1 Pulvus 10
a. Cefadroxyl sirup 2 x 1/2 cth 1
b. GG 100 mg 4
c. Cetirizine 10 mg 2
d. Salbutamol 2 mg 5
e. Paracetamol 500 mg 3
3 x 1 Pulvus 10
a. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
b. Cetirizine 10 mg 1x1 10
a. Amoxillin sirup 3 x 1 cth 1
b. CTM 4 mg 2
c. Prednisone 5 mg 4
d. Paracetamol 500 mg 3
e. Vitamin C 50 mg 3
f. Vit. BI 3
3x1 campur dalam sirup
a. Amoxillin 250 mg 3x1 10
b. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 5
c. Vit. B compleks 3x1 10
a. Amoxillin 500 mg 3x1 10
b. Ranitidine 150 mg 3x1 10
c. Vit. B compleks 1x1 10
a. Paracetamol sirup 3 x 1/2 cth 1
b. GG 100 mg 5
c. CTM 4 mg 4
d. Vitamin C 50 mg 5
3 x 1 Pulvus 10
a. Amoxillin sirup 3 x 1/2 cth 1
b. GG 100 mg 2
c. CTM 4 mg 3
d. Vitamin C 50 mg 3
e. Dexametasone 0,5 mg 2
f. Prednisone 5 mg 2
 3 x 1 Pulvus 10
a. Amoxillin sirup 3 x 1 cth 1
b. Caviplex sirup 1 x 1 cth 1
c. CTM 4 mg 3
d. GG 100 mg 3
e. Prednisone 5 mg 2
f. Vit. C 50 mg 3
3 x 1 Pulvus 10
a. Demacolin 3x1 10
b. Vit. C 50 mg 3x1 10
a. Amoxillin sirup 3 x 1 cth 1
b. Domperidone sirup 2 x 1 cth 1
c. GG 100 mg 2
d. CTM 4 mg 2
e. Vitamin C 50 mg 2
3 x 1 Pulvus 10
a. Amoxillin 250 mg 3 x 1 dihabiskan 10
b. Demacolin 3 x 1/2 7
c. Livron B plex 3x1 10
d. Dexametasone 2x1 10
e. Vitamin C 50 mg 2x1 10
f. Ibuprofen 400 mg 2x1 10
a. Ambroxol sirup 3x1 1
b. CTM 4 mg 3 x 1/2 10
d. Dexametasone 3 x 1/2 10
e. Paracetamol 500 mg 3 x 1/2 10

n = Jumlah pasien (sampel)

A = Jumlah item obat
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
D = Jumlah generik
1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEP

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik
1/0 1/0

2/3/2020 1 An. Marlinda 1,9 thn Diare 3 1 0 3

2/10/2020 2 By. M ilham 3 bln Diare 3 1 0 3

2/11/2020 3 An. Martin 7 thn Diare 1 1 0 1

2/17/2020 4 Ny. Marlin 30 thn Diare 5 1 0 4

2/26/2020 5 Nn. Susi 14 thn Diare 4 1 0 4

1/28/2020 6 An. Rifsal 14 thn Diare 6 1 0 4

TOTAL 1302 44 6 0 43
RATA-RATA 1302 2.5
PERSENTASE 1302 0.20% 0% 0.75%
TOTAL 0102 A B C D
n RATA-RATA 0102 E
PERSENTASE 0102 F% G% H%
TOTAL 21 A B C D
n RATA-RATA 21 E
PERSENTASE 21 F% G% H%
DIKATOR PERESEPAN

Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
Ya / Tidak
a. Paracetamol sirup 3 x 1 cth 1
b. Zink dispesible 1 x 1 dihabiskan 10
d. Garam oralit 1 bks setiap BAB 6
a. Paracetamol sirup 3 x 1/2 cth 1
b. Zink dispesible 1 x 1 dihabiskan 10
c. garam oralit 1 bks setiap BAB 6
a. Cotrymoxazole sirup 2 x 1 cth 1
a. Cotrymoxazole 3 x 1 dihabiskan 10
b. Zink dispesible 1 x 1 dihabiskan 10
c. Domperidone 2x1 10
d. Livron B plex 2x1 10
e. Garam Oralit 1 bks setiap BAB 6
a. Cotrymoxazole 480 mg 2x2 10
b. Loperamid 2x1 10
c. Paracetamol 500 mg 3x1 10
d. Loperamid
a. Papaverin 2x1 10

n = Jumlah pasien (sampel)

A = Jumlah item obat
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
D = Jumlah generik
1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara

Antibiotik Injeksi Jumlah

Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik
1/0 1/0

2/7/2020 1 Tn. Jamsil 24 thn Myalgia 3 0 0 3

2/10/2020 2 Tn. Andi 46 thn Myalgia 3 0 0 2

2/11/2020 3 Tn. Hamid 89 thn Myalgia 3 0 0 3

12/02.1010 4 Ny. Kuraisin 47 thn Myalgia 2 0 0 2

2/14/2020 5 Ny. Kamaria 38 thn Myalgia 2 0 0 2

2/17/2020 6 Tn. Suleman 36 thn Myalgia 5 0 0 4

2/18/2020 7 Ny. Kuraisin 47 thn Myalgia 3 0 0 3

2/19/2020 8 Ny. Senarul 31 thn Myalgia 3 1 0 3

2/24/2020 9 Tn. La aba 32 thn Myalgia 3 0 0 3

2/25/2020 10 Tn. Yusuf 76 thn Myalgia 3 0 0 3

2/27/2020 11 Tn. Yusuf 48 thn Myalgia 3 0 0 3

2/28/2020 12 Ny. Nursanti 28 thn Myalgia 3 0 0 3

2/29/2020 13 Ny. Salima 37 thn Myalgia 2 0 0 2

 TOTAL 1302 44 1 0 40
RATA-RATA 1302 3.07
PERSENTASE 1302 0.07% 0% 0.97%
TOTAL 0102 A B C D
RATA-RATA 0102 E
PERSENTASE 0102 F% G% H%
TOTAL 21 A B C D
RATA-RATA 21 E
PERSENTASE 21 F% G% H%
IKATOR PERESEPAN

Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
Ya / Tidak
a. Methyl prednisolo 4 mg 3x1 10
b. Natrium diclofenak 50 mg 3x1 10
c. Asam mefenamat 500 mg 3x1 10
a. Ibuprofen 400 mg 2x1 10
b. Vitamin B compleks 2x1 10
c. Asam Folat 1 mg 2x1 10
a. Asam folat 1 mg 2x1 10
b. Prednisone 5 mg 2x1 10
c. Vitamin B compleks 2x1 10
a. Asam folat 1 mg 3x1 10
b. Vitamin B compleks 3x1 10
a. Ibuprofen 400 mg 3x1 10
b. Vitamin B1 2x1 10
a. Ranitidine 150 mg 2x1 10
b. Asam mefenamat 500 mg 2x1 10
c. Livron B plex 1x1 10
d. Betametasone Cream 2x1 2
a. Asam folat 1 mg 2x1 10
b. Vit. B Compleks 2x1 10
c. Prednisone 5 mg 2x1 10
a. Amoxillin 500 mg 3x1 10
b. Asam mefenamat 500 mg 3x1 10
c. Vit. C 50 mg 2x1 10
a. Meloxicam 2x1 10
b. Livron B plex 2x1 10
c. Asam Folat 1 mg 2x1 10
a. Ibuprofen 400 mg 3x1 10
b. Asam folat 1 mg 3x1 10
c. Vit. C 50 mg 3x1 10
a. Ibuprofen 400 mg 3x1 10
b. Dexametasone 0,5 mg 3x1 10
c. Vit. B compleks 2x1 10
a. Ibuprofen 400 mg 3x1 10
c. Paracetamol 500 mg 3x1 10
d. Vit. B compleks 2x1 10
a. Asam folat 1 mg 2x1 10
b. Vit. B Compleks 2x1 10
 n = Jumlah pasien (sampel)
A = Jumlah item obat
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
D = Jumlah generik
1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
E = A/n
F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia