FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai
Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
10/2/2017 1 Tn. Sabran 41 thn ISPA 4 1 0 4 a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b. Ibuprofen 400 mg 2x1 10
c. Vitamin C 2x1 10
d. Vitamin B'Comp 2x1 10
10/3/2017 2 Tn. Litno 28 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b. GG 3x1 10
c. Ctm 3x1 10
d. Vitamin B'Comp 2x1 10
e. Asam mefenamat 3x1 10
10/4/2017 3 Tn. Ferlin 23 Thn ISPA 6 1 0 6 a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b. Paracetamol 3x1 10
c. GG 3x1 10
d. Ctm 3x1 10
e. Dexa 0,5 mg 3x1 10
f. Domperidon 3 x 1,ac 10
10/5/2017 4 Ny. Sukarsi 33 Thn ISPA 6 1 0 6 a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b. Paracetamol 3x1 10
c. GG 3x1 10
d. Ctm 3x1 10
e. Dexa 0,5 mg 3x1 10
f. Vitamin C 2x1 10
10/6/2017 5 An. Ester 13 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1/2 5
b. Paracetamol 3 x 1/2 5
c. GG 3 x 1/2 5
 d. Ctm 3 x 1/2 5
e. Dexa 0,5 mg 3 x 1/2 5
10/7/2017 6 Ny. Merlin 29 Thn ISPA 4 1 0 4 a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b. Paracetamol 3x1 10
c. GG 3x1 10
d. Vitamin B1 2x1 10
10/9/2017 7 Tn. Agustinus F 40 Thn ISPA 4 1 0 4 a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b. Ctm 3x1 10
c. Dexa 0,5 mg 3x1 10
d. Vitamin C 2x1 10
10/10/2017 8 Tn. Baban 46 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b. Ctm 3x1 10
c. Dexa 0,5 mg 3x1 10
d. Vitamin C 2x1 10
e. Paracetamol 3x1 10
10/11/2017 9 Tn. Zakir 30 thn ISPA 6 1 0 6 a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1,dihabiskan 10
b. Paracetamol 3x1 10
c. Dexa 0,5 mg 3x1 10
d. Loratadin 2x1 10
e. GG 3x1 10
f. Vitamin B12 2x1 10
10/12/2017 10 Ny. Sukarsi 33 Thn ISPA 4 1 0 4 a. Ciprolaxacin 500 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. GG 3x1 10
c. Dexa 0,5 mg 3x1 10
d. Vitamin c 2x1 10
10/13/2017 11 Ny. Sifa 60 Thn ISPA 6 1 0 6 a. Ciprolaxacin 500 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. Paracetamol 3x1 10
c. GG 3x1 10
d. Dexa 0,5 mg 3x1 10
e. Ctm $ mg 3x1 10
f. Vitamin B'comp 2x1 10
10/14/2017 12 an. Nadia 3 Thn ISPA 6 1 0 6 a. Amoxicillin syr 3 x 1 c,dihabiskan 1
b. Paracetamol syr 3x1C 1
 c. gg 5
d. Dexa 0,5 mg m.f.Pulv.No.X 3
e. Ctm 4 mg 3 x 1 Bks 4
f. Vitamin C 5
10/16/2017 13 An. Noviyanti 11 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxicillin syr 3x2c 1
b. Paracetamol 3 x 1/2 5
c. GG 3 x 1/2 5
d. Ctm 3 x 1/2 5
e. Dexa 0,5 mg 3 x 1/2 5
10/17/2017 14 An. Feronika 1,6 Thn ISPA 4 1 0 4 a. Amoxicillin syr 3 x 1/2 cth, dihabiskan 1
b. Paracetamol Drop's 3 x 0,8 cc 1
c. GG m.f.Pulv.No.X 3
d. Vitamin C 3 x 1 Bks 3
10/18/2017 15 Tn. Nehemia 49 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Ciprolaxacin 500 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. GG 3x1 10
c. Ctm 3x1 10
d. Ibuprofen 400 mg 2x1 10
e. Dexa 0,5 mg 3x1 10
10/19/2017 16 Nn. Sukarsi 17 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b. Paracetamol 3x1 10
c. GG 3x1 10
d. Ctm 3x1 10
e. Vitamin B'Comp 2x1 10
10/20/2017 17 An. Revilken 3 Thn ISPA 6 1 0 6 a. Amoxicillin syr 3 x 1c, dihabiskan 1
b. Paracetamol 5
c. GG m.f.Pulv.No.X 4
d. Ctm 3 x 1 Bks 4
e. Dexa 0,5 mg 4
f. Vitamin C 5
10/21/2017 18 Tn. Mansur 37 Thn ISPA 4 1 0 4 a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b. Paracetamol 3x1 10
c. GG 3x1 10
d. Vitamin c 2x1 10
10/23/2017 19 Tn. Lukas 46 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
b. Paracetamol 3x1 10
c. GG 3x1 10
d. Ctm 3x1 10
e. Dexa 0,5 mg 3x1 10
10/24/2017 20 Ny. Oktofina 42 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Ciprolaxacin 500 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. Paracetamol 3x1 10
c. GG 3x1 10
d. Dexa 0,5 mg 3x1 10
e. Ctm 3x1 10
10/25/2017 21 Tn. Faisal 48 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Ciprolaxacin 500 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. Paracetamol 3x1 10
c. Loratadin 2x1 10
d. GG 3x1 10
e. Dexa 0,5 mg 3x1 10
10/26/2017 22 Nn. Nela 16 Thn ISPA 6 1 0 6 a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1,dihabiskan 10
b. Paracetamol 3x1 10
c. GG 3x1 10
d. Ctm 3x1 10
e. Dexa 0,5 mg 3x1 10
f. Vitamin C 2x1 10
10/27/2017 23 By. Dahlia 1,4 Thn ISPA 6 1 0 6 a. Amoxicillin syr 3 x 1 cth, dihabiskan 1
b. Paracetamol syr 3 x 1 cth 1
c. GG 3
d. Ctm m.f.Pulv.No.X 3
e. Vitamin C 3 x 1 Bks 3
10/28/2017 24 An. Mutiara 11 Thn ISPA 6 1 0 6 a. Cefixime syr 2 x 1c 1
b. Paracetamol 3x1 10
c. Dexa 0,5 mg 3x1 10
d. GG 3x1 10
e. Loratadin 2x1 10
f. Antasida 3 x 1ac 10
10/30/2017 25 Ny. Nurlita 26 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1, dihabiskan 10
 b. Paracetamol 3x1 10
c. Dexa 0,5 mg 3x1 10
d. Loratadin 2x1 10
e. Vitamin C 2x1 10
10/31/2017 26 Ny. Dina 44 Thn ISPA 5 1 0 5 a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1,dihabiskan 10
b. GG 3x1 10
c. Ctm 3x1 10
d. Paracetamol 3x1 10
e. Vitamin C 2x1 10
26 TOTAL 1302 133 26 0 133 n = Jumlah pasien (sampel)
RATA-RATA 1302 5,11 A = Jumlah item obat
PERSENTASE 1302 1.00% 0% 1.00% B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
TOTAL 0102 A B C D C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
n RATA-RATA 0102 E D = Jumlah generik
PERSENTASE 0102 F% G% H% 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
TOTAL 21 A B C D 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
n RATA-RATA 21 E E = A/n
PERSENTASE 21 F% G% H% F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara
Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai
Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
10/2/2017 1 An. Amelia 1,10 Thn DIARE 4 1 0 4 a. Amoxicillin syr 3 x 1 cth, dihabiskan 1
b. Paracetamol syr 3 x 1cth 1
c. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
d. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
10/3/2017 2 Nn. Sulfa 17 Thn Diare Akut 4 1 0 3 a. Cotry 480 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. Loperamid 3x1 10
c. Antasid 3 x 1, ac 10
d. Domperidon 3 x 1,ac 10
10/4/2017 3 An. Mushari 6 Thn Diare Akut 4 1 0 4 a. Cotry syr 2 x 1 C,dihabiskan 1
b. Paracetamol syr 3x1C 1
c. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
d. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
10/5/2017 4 An. Mika 2 Thn Diare Akut 4 1 0 4 a. Cotry syr 2 x 1 C,dihabiskan 1
b. Paracetamol syr 3x1C 1
c. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
d. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
10/6/2017 5 An. Brain 6 Thn Gea 4 1 0 4 a. Cotry syr 2 x 1 C,dihabiskan 1
b. Domperidon 3 x 1/2, ac 5
c. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
d. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
10/9/2017 6 An. Ririn 5 Thn Gea 4 1 0 4 a. Cotry syr 2 x 1 C,dihabiskan 1
b. Paracetamol syr 3x1C 1
c. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
d. Zinc Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
10/11/2017 7 Ny. Nursia 40 Thn GEA 5 1 0 4 a. Metronidazole 3 x 1, dihabiskan 10
 b. Loperamid 3x1 10
c. Papaverin 3x1 10
d. Antasida 3 x 1 ac, dikunyah 10
e. Domperidon 3 x 1 ac 10
10/12/2017 8 An. Aisya 3 Thn GEA 1 0 0 1 a. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
10/13/2017 9 An. Salsabila 1 Thn Diare Akut 3 1 0 3 a. Cotry syr 2 x 1 Cth,dihabiskan 1
b. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
c. Zink Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
10/14/2017 10 An. Afgan 13 Thn DIARE 3 1 0 2 a. Cotry 480 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. Domperidon 3 x 1, ac 10
c. Loperamid 3 x 1, 10
10/16/2017 11 An. Hafid 1,11 thn Diare 3 0 0 3 a. Paracetamol syr 3x1c 1
b. Zink Dispersible 1 x 1 dihabiskan 10
c. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
10/20/2017 12 An. Alfaraji 6 Bln GEA + OF 3 1 0 3 a. Amoxicillin syr 3 x 1/2 cth,dihabiskan 1
b. Paracetamol drop's 3 x 0,6 cc 1
c. Oralit 1/2 Tiap BAB 3
10/23/2017 13 Ny. Nuriyati 70 Thn Diare Akut 4 1 0 3 a. Cotry 480 mg 2 x 1, dihabiskan 10
b. Papaverin 3x1 10
c. Loperamid 3x1 10
d. Paracetamol 3x1 10
10/30/2017 14 An. Alif 1,6 thn DIARE 2 1 0 2 a. Cotry syr 2 x 1 Cth,dihabiskan 1
b. Oralit 1 Bks Tiap BAB 6
14 TOTAL 1302 48 12 0 44 n = Jumlah pasien (sampel)
RATA-RATA 1302 3,42 A = Jumlah item obat
PERSENTASE 1302 0,85% 0% 0,91% B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
TOTAL 0102 A B C D C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
n RATA-RATA 0102 E D = Jumlah generik
PERSENTASE 0102 F% G% H% 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
TOTAL 21 A B C D 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
n RATA-RATA 21 E E = A/n
PERSENTASE 21 F% G% H% F = B/n x 100%
G = C/n x 100%
H = D/A x 100%
1. ISPA nonpneumni
2. Diare non speisfik
3. Mialgia
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Babang
Kabupaten : Halmahera Selatan
Propinsi : Maluku Utara

Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai

Tgl No Nama Umur Diagnosis Jumlah R/ Generik Nama Obat Dosis Jumlah Pedoman
1/0 1/0
Ya / Tidak
10/2/2017 1 Tn. Ahmad 35 Thn MYALGIA 3 0 0 3 a. Natrium Diklofenak 2x1 10
b. Paracetamol 3x1 10
c. Vitamin B'Comp 2x1 10
10/4/2017 2 Tn. Alex 24 Thn MYALGIA 4 0 0 4 a. GG 3x1 10
b. Asam mefenamat 3x1 10
c. Vitamin B'Comp 2x1 10
d. Antasid 3 x 1,ac 10
10/5/2017 3 Tn. Sasfon 70 Thn MYALGIA 2 0 0 2 a. Natrium Diklofenak 2x1 10
b. Vitamin B'Comp 2x1 10
10/6/2017 4 Tn. Noce 42 Thn MYALGIA 3 0 0 3 a. Asam mefenamat 3x1 10
b. dexa 0,5 mg 3x1 10
c. Vitamin C 2x1 10
10/10/2017 5 Ny. Nuraini 26 Thn MYALGIA 2 0 0 2 a. Natrium Diklofenak 2x1 10
b. Vitamin B'Comp 2x1 10
10/12/2017 6 Ny. Murni 37 Thn MYALGIA 2 0 0 2 a. Natrium Diklofenak 2x1 10
b. Vitamin B'Comp 2x1 10
10/13/2017 7 Ny. Berta 29 Thn MYALGIA 3 0 0 3 a. Natrium Diklofenak 2x1 10
b. Paracetamol 3x1 10
c. Vitamin B'Comp 2x1 10
10/18/2017 8 Ny. Fransina 60 Thn MYALGIA 4 0 0 4 a. Piroxicam 2x1 10
b. Calsium Laktat 2x1 10
c. Vitamin B'Comp 2x1 10
d. Antasid 3 x 1 ac,dikunyah 10
10/19/2017 9 Tn. Azis 33 Thn MIAlGIA 4 0 0 4 a. Piroxicam 2x1 10
 b. dexa 0,5 mg 3x1 10
c. Vitamin B'Comp 2x1 10
d. Vitamin B12 2x1 10
10/20/2017 10 Ny. Masita 33 Thn MYALGIA 2 0 0 2 a. Natrium Diklofenak 2x1 10
b. Vitamin B'Comp 2x1 10
10/23/2017 11 Ny. Ruhana 41 Thn MYALGIA 5 0 0 5 a. Piroxicam 2x1 10
b. Paracetamol 3x1 10
c. Vitamin B12 2x1 10
d. Vitamin B'comp 2x1 10
e. Antasida 3 x 1,ac 10
10/24/2017 12 Ny. Mariana 40 Thn MYALGIA 3 0 0 3 a. Natrium Diklofenak 2x1 10
b. Paracetamol 3x1 10
c. Vitamin B'Comp 2x1 10
10/27/2017 13 Ny. Noni 37 Thn MYALGIA 2 0 0 2 a. Piroxicam 2x1 10
b. Vitamin B'Comp 2x1 10
10/28/2017 14 Ny. Susi 54 thn MYALGIA 2 0 0 2 a. Piroxicam 2x1 10
b. Vitamin B'Comp 2x1 10
10/31/2017 15 Tn. Ledo pukapuka 70 thn MYALGIA 2 0 0 2 a. Piroxicam 2x1 10
b. Vitamin B'Comp 2x1 10
15 TOTAL 1302 43 0 0 43 n = Jumlah pasien (sampel)
RATA-RATA 1302 2,86 A = Jumlah item obat
PERSENTASE 1302 0% 0% 1.00% B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik
TOTAL 0102 A B C D C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi
n RATA-RATA 0102 E D = Jumlah generik
PERSENTASE 0102 F% G% H% 1 = Jika diberikan antibiotik atau injeksi
TOTAL 21 A B C D 0 = Jika tidak diberikan antibiotik atau injeksi
n RATA-RATA 21 E E = A/n 1. ISPA nonpneumni
PERSENTASE 21 F% G% H% F = B/n x 100% 2. Diare non speisfik
G = C/n x 100% 3. Mialgia
H = D/A x 100%