FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : Januari
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2018
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

27-Dec-17 1 TN. EDI 39 ISPA 1 1 0 5 GLISERIL GUAICOLAT 3X1

PARACETAMOL 3X1
AMOXCICILLIN 3X1
ANTACIDA 3X1
VIT C 250 MG 1X1
28-Dec-17 2 AN. SRIYANDI YANI 5 BLN ISPA 1 1 0 4 PARACETAMOL SYR 3X1/4 CTH
CTM 3X1
GLISERIL GUAICOLAT 3X1
VIT C 50 MG 3X1

12/30/2017 3 AN. SENCI 9 BLN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL DROPS 3X0,6Ml

GLISERIL GUAICOLAT 3X1
CTM 3X1
BCOMPLEKS

1/1/2018 4 AN. MIRANDA 4 THN ISPA 1 0 0 5 PARACCETAMOL SYR 3X1 CTH

DEXAMETHASONE 3X1
CTM 3X1
PREDNISONE 3X1
VIT C 50 MG 1X1
1/3/2018 5 AN. SRI 8 BLN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL SYR 3X1 CTH
CTM 3X1
GG 3X1
VIT C 50 MG 1X1
 1/4/2018 6 AN. ALRAUZAN 4 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL SYR 3X1 CTH
GG
CTM BUNGKUS
VIT C 50 MG

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

1/6/2018 7 AN. HAFIZAH 10 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL SYR 3X1 CTH

LORATADIN BUNGKUS
CTM
GG

1/8/2018 8 AN. EXEL 7 THN ISPA 1 1 0 4 AMOX SYR 3X1 CTH

PCT BUNGKUS
GG
DEXA

1/12/2018 9 AN. METHA 9 BLN ISPA 1 1 0 4 AMOX SYR 3X1/2 CTH

PCT BUNGKUS
CTM
VIT B COMP

1/21/2018 10 AN. ANJAS 5 BLN ISPA 1 1 0 2 AMOX SYR 3X1/4 CTH

 PCT DROP 3X0,5 ML

1/27/2018 11 AN. PAFAAL 8 BLN ISPA 1 0 0 3 PCT DROP 3X0,5 ML

GG BUNGKUS
V VITAMIN B COM

1/29/2018 12 AN.LILA 9 BLN ISPA 1 0 0 1 PARACETAMOIL SYR 3X1/4 CTH

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

1/30/2018 13 AN. ANDIRA 1 THN ISPA 1 1 0 2 AMOX SYR 3X1/2 CTH

PCT SYR 3X1/2 CTH

1/30/2018 14 TN. MUHAMAD 41 THN ISPA 1 0 0 2 DEXAMETASONE 3X1

ANTASIDA TAB 3X1 AC

TOTAL 1302 A=87 B =7 C =1 D =86

n = 23 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=87 B =7 C =1 D =86
n RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=87 B =7 C =1 D =86
n RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14 Yaba, JANUARI 2018
Keterangan : Yang Melaporkan
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia Pengelola Obat Puskesmas
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik GIBSTON A. MAPADA, S.Far
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi NRPK. 28. 7. 0500904
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 Ya
10 Ya
10 Ya
10 C
1 Ya
2 Ya
2 Ya
2 Ya

1 Ya
2 Ya
2 Ya

1
3
3
3
2
1
2
2
1
 1
3
3
1

sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
1
4
4
4

1
2
2
2

1
1
1
1

1
1

1
2
1

1
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
1
1

10
10

a, JANUARI 2018
g Melaporkan
ngelola Obat Puskesmas

STON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

PK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : Februari
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2018
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

26/1/2018 1 TN. Elias 24 THN ISPA 1 0 0 3 GLISERIL GUAICOLAT 3X1

CTM 3X1
VITAMIN B COMPLEKS 1X1

28/01/2018 2 AN. SAHMI 2,6 BLN ISPA 1 1 0 5 AMOXICILIN SYR 3X1/4 CTH
GG 3X1
CTM 3X1
VIT C 50 MG 3X1
VIT B COMP 3X1 BKS
2/2/2018 3 TN. IDRIS 67 THN ISPA 1 1 0 4 CEFADROXYL 3X1
PREDNISON 3X1
AMBROXOL 3X1
VIT B COMP 1X1

5/2/2018 4 NY. NURLAILA 30 THN ISPA 1 1 0 4 GG 3X1

AMOX 3X1
VIT C 250 1X1
PARACETAMOL 3X1

8/2/2018 5 AN. PUTRA 4 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL SYR 3X1 CTH

CTM 3X1/2
GG 3X1/2
VIT B COMP 1X1
 10/2/2018 6 BY. YONATAN 6 BLN ISPA 1 0 0 4 CTM 3X1 BKS
CIT C 50 MG 3X1 BKS
DEXA BUNGKUS
GG 3X1 BKS

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

13/2/2018 7 AN. SANDROI 2,1 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL SYR 3X1 CTH
CTM BUNGKUS
GG 3X1 BKS
B COMP 3X1 BKS

14/2/2018 8 AN. FANA 2 THN ISPA 1 0 0 4 VIT C 50 3X1 CTH

PCT BUNGKUS
GG
DEXA

16/2/2018 9 AN. ALFATIH 3 THN ISPA 1 0 0 4 VIT C 50 3X1/2 CTH

PCT BUNGKUS
CTM
VIT B COMP

20/2/2018 10 TN. MEYER 29 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL 3X1

 DEXA 3X1
CTM 3X1

21/2/2018 11 NY. ATY 22 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA 3X1

GG 3X1
V VIT C 250 3X1

22/2/2018 12 AN.FELIX 9 BLN ISPA 1 0 0 1 PARACETAMOIL SYR 3X1/4 CTH

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

24/2/2018 13 TN. NOVA 35 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL TAB 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1

27/2/2018 14 TN. HADAT 41 THN ISPA 1 0 0 2 DEXAMETASONE 3X1

ANTASIDA TAB 3X1 AC

TOTAL 1302 A=45 B =2 C =0 D =47

n = 14 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=45 B =2 C =0 D =47
n RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=45 B =2 C =0 D =47
n RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14 yaba, 28 februari 2018
Keterangan : Yang Melaporkan
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia Pengelola Obat Puskesmas
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik GIBSTON A. MAPADA, S.Far
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi NRPK. 28. 7. 0500904
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 Ya
10 Ya

1 Ya
2 Ya
1 Ya
1 Ya
1 YA
10 Ya
10 Ya
10 Ya
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

1 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 1 YA
2 YA
2 YA
2 YA

sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
1 YA
2 YA
2 YA
2 YA

1 YA
2 YA
2 YA
2 YA

1 YA
1 YA
1 YA
1 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA

1 YA
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA

a, 28 februari 2018
g Melaporkan
ngelola Obat Puskesmas

STON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

PK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : Maret
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2018
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

27/3/2018 1 NY. DELIMA 43 THN ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL 3X1

CTM 3X1
VITAMIN B COMPLEKS 1X1
DEXAMETHASON 3X1

28/3/2018 2 TN. JEFERSON 26 THN ISPA 1 0 0 4 DEXAMETHASONE 3X1

GG 3X1
CTM 3X1
VITAMIN C 250 3X1

29/3/2018 3 AN. ANTRI 7 THN ISPA 1 0 0 2 GG 3X1

PREDNISON 3X1

31/3/2018 4 AN. SISILIA 5 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

DEXA 3X1
VIT C 50 1X1
IBUPROFEN SYR 3X 1 CTH

5/3/2018 5 AN. ARDA 4 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL SYR 3X1 CTH

CTM 3X1/2
GG 3X1/2
VIT B COMP 1X1
 7/3/2018 6 NY. MARINA 45 THN ISPA 1 0 0 4 CTM 3X1
DEXA 3X1
AMBROXOL 3X1
VITAMIN C 250 1X1

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

10/3/2018 7 TN. SOFYAN 76 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

CTM 3X1
GG 3X1
B COMP 1X1

11/3/2018 8 AN. FELIX 1 THN ISPA 1 0 0 5 VIT C 50 3X1

PCT BUNGKUS
GG
DEXA
CTM
14/3/2018 9 TN ROBERTO 38 THN ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL 3X1
DEXA 3X1
CTM 3X1
VIT B COMP 1X1

17/3/2018 10 NY MASANA 29 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL 3X1

 DEXA 3X1
CTM 3X1
GG 3X1

19/3/2018 11 NY. MIRAN 30 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA 3X1

GG 3X1
V VIT C 250 3X1

20/3/2018 12 TN. MENAS 34 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1

PARACETAMOL 3X1
VITAMIN C 250 3X1

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

21/3/2018 13 NY NORPE 25 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL TAB 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1

22/3/2018 14 NY HELMI 24 THN ISPA 1 0 0 3 DEXAMETASONE 3X1

CTM 3X1
AMBROXOL 3X1

24/3/2018 15 NY. SULFINAH 33 THN ISPA 1 0 0 GG 3X1

CTM 3X1
VIT C 250 3X1

TOTAL 1302 A=55 B =0 C =0 D =55

n = 15 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=55 B =0 C =0 D =55
n RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=55 B =0 C =0 D =55
n RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14 yaba, 01 April 2018
Keterangan : Yang Melaporkan
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia Pengelola Obat Puskesmas
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik GIBSTON A. MAPADA, S.Far
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi NRPK. 28. 7. 0500904
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 Ya
10 Ya
10 YA

10 Ya
10 Ya
10 Ya
10 Ya

10 Ya
10 Ya

3 YA
2 YA
1 YA
1 YA

1 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

1 YA
2 YA
2 YA
2 YA
1
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA

a, 01 April 2018
g Melaporkan
ngelola Obat Puskesmas

STON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

PK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : MEI
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2018
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

27/4/2018 1 NY. SARNI 23 THN ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL 3X1

CTM 3X1
VITAMIN B COMPLEKS 1X1
DEXAMETHASON 3X1

28/4/2018 2 NY. MARIA 66 THN ISPA 1 0 0 3 DEXAMETHASONE 3X1

GG 3X1
CTM 3X1

30/4/2018 3 TN. MUSTAFA 35 THN ISPA 1 0 0 2 GG 3X1

PREDNISON 3X1

1/5/2018 4 AN. DESTIAN GALELA 4 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

DEXA 3X1
VIT C 50 1X1
IBUPROFEN SYR 3X 1 CTH

3/5/018 5 AN. REVA 8 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL 3X1/2

CTM 3X1/2
GG 3X1/2
4/5/2018 6 NY. RUSNAH 25 THN ISPA 1 0 0 3 CTM 3X1
DEXA 3X1
AMBROXOL 3X1
7/5/2018 7 NY. RINI 20 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1
DEXA 3X1
CTM 3X1

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

9/5/2018 8 TN. ALLAN 30 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

CTM 3X1
GG 3X1
DEXA 3X1

10/5/2018 9 AN. PUPUT 7 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1/2

PCT 3X1/2
DEXA 3X1/2

12/5/2018 10 NY. HALIMAH 38 THN ISPA 1 0 0 3 AMBROXOL 3X1

DEXA 3X1
CTM 3X1
14/5/2018 11 NY ASMIYATI 26 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL 3X1
DEXA 3X1
GG 3X1
VIT C 250 1X1

15/5/2018 12 AN. SRI 2 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA 3X1 BKS

GG
VIT C 50

17/5/2018 13 TN. TYSON 25 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

PARACETAMOL 3X1
VITAMIN C 250 3X1
DEXAMETHASON 3X1

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

19/5/2018 14 NY. BENING 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1
CTM 3X1

21/5/2018 15 TN. FRANSISCO 67 THN ISPA 1 0 0 4 DEXAMETASONE 3X1

CTM 3X1
AMBROXOL 3X1
VITAMIN C 250

22/5/2018 16 NN. EWI 18 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

CTM 3X1
VIT C 250 3X1
ASAM MEFENAMAT 3X1
23/5/2018 17 NN.YUNI 20 THN ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL 3X1
PREDNISON 3X1
VIT C 250 1X1
PIROXICAM 3X1
24/5/2018 18 AN. SAVANAH 2 THN 1SPA 1 0 0 3 DEXA 3X1 BKS
GG (12 BKS)
VIT C 50
TOTAL 1302 A=62 B =0 C =0 D =62
n = 18 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=62 B =0 C =0 D =62
n = 18 RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=62 B =0 C =0 D =62
 n = 18 RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14 yaba, 30 Mei 2018
Keterangan : Yang Melaporkan
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia Pengelola Obat Puskesmas
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik GIBSTON A. MAPADA, S.Far
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi NRPK. 28. 7. 0500904
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 Ya
10 Ya
10 YA

10 Ya
10 Ya
10 Ya

10 Ya
10 Ya

3 YA
2 YA
1 YA
1 YA

1 YA
10 YA
10 YA
 10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

5 YA
5 YA
5 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

2 YA
2 YA
2 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
2 YA
2 YA
2 YA
 a, 30 Mei 2018
g Melaporkan
ngelola Obat Puskesmas

STON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

PK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : MEI
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2018
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

26-May-18 1 NY. Tantri 43 THN ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL 3X1

CTM 3X1
VITAMIN B COMPLEKS 1X1
DEXAMETHASON 3X1

27-May-18 2 NY. Laela 65 THN ISPA 1 0 0 3 DEXAMETHASONE 3X1

GG 3X1
CTM 3X1

5/28/2018 3 TN. Iqbal 35 THN ISPA 1 0 0 2 GG 3X1

PREDNISON 3X1

5/29/2018 4 AN. Deri 3 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

DEXA 3X1
VIT C 50 1X1
IBUPROFEN SYR 3X 1 CTH

30/05/018 5 AN. Gerald 8 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL 3X1/2

CTM 3X1/2
GG 3X1/2
6/2/2018 6 NY. Susi 22 THN ISPA 1 0 0 3 CTM 3X1
DEXA 3X1
AMBROXOL 3X1
6/3/2018 7 NY. RINI 20 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1
DEXA 3X1
CTM 3X1

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

6/4/2018 8 TN. Jubair 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

CTM 3X1
GG 3X1
DEXA 3X1

6/5/2018 9 AN. Putra 6 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1/2

PCT 3X1/2
DEXA 3X1/2

6/6/2018 10 NY. Ramlah 38 THN ISPA 1 0 0 3 AMBROXOL 3X1

DEXA 3X1
CTM 3X1

6/7/2018 11 NY ASMIYATI 26 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1
 VIT C 250 1X1

6/9/2018 12 AN. SRI 2 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA 3X1 BKS

GG
VIT C 50

6/10/2018 13 TN. TYSON 25 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

PARACETAMOL 3X1
VITAMIN C 250 3X1
DEXAMETHASON 3X1

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

6/23/2018 14 NY. BENING 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1
CTM 3X1

6/24/2018 15 TN. FRANSISCO 67 THN ISPA 1 0 0 4 DEXAMETASONE 3X1

CTM 3X1
AMBROXOL 3X1
VITAMIN C 250

6/25/2018 16 NN. EWI 18 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

CTM 3X1
VIT C 250 3X1
ASAM MEFENAMAT 3X1

24/5/2018

TOTAL 1302 A=62 B =0 C =0 D =62

n = 18 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=62 B =0 C =0 D =62
n = 18 RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=62 B =0 C =0 D =62
 n = 18 RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14 yaba, 30 Mei 2018
Keterangan : Yang Melaporkan
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia Pengelola Obat Puskesmas
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik GIBSTON A. MAPADA, S.Far
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi NRPK. 28. 7. 0500904
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 Ya
10 Ya
10 YA

10 Ya
10 Ya
10 Ya

10 Ya
10 Ya

3 YA
2 YA
1 YA
1 YA

1 YA
10 YA
10 YA
 10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

5 YA
5 YA
5 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

2 YA
2 YA
2 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 a, 30 Mei 2018
g Melaporkan
ngelola Obat Puskesmas

STON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

PK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : juli
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2018
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

26-Jun-18 1 NY. Detri 43 THN ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL 3X1

CTM 3X1
VITAMIN B COMPLEKS 1X1
DEXAMETHASON 3X1

27-Jun-18 2 NY. Siti 65 THN ISPA 1 0 0 3 DEXAMETHASONE 3X1

GG 3X1
CTM 3X1

6/28/2018 3 TN. Mursal 35 THN ISPA 1 0 0 2 GG 3X1

PREDNISON 3X1

6/29/2018 4 AN. Desi 3 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

DEXA 3X1
VIT C 50 1X1
IBUPROFEN SYR 3X 1 CTH

2 juli 2018 5 AN. Fana 8 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL 3X1/2

CTM 3X1/2
GG 3X1/2
3 juli 2018 6 NY. Susi 22 THN ISPA 1 0 0 3 CTM 3X1
DEXA 3X1
AMBROXOL 3X1
7 juli 2018 7 NY. RINI 20 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1
DEXA 3X1
CTM 3X1

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

10 juli 2018 8 TN. Jubair 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

CTM 3X1
GG 3X1
DEXA 3X1

12 juli 2018 9 AN. Putra 6 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1/2

PCT 3X1/2
DEXA 3X1/2

15 juli 2018 10 NY. Ramlah 38 THN ISPA 1 0 0 3 AMBROXOL 3X1

DEXA 3X1
CTM 3X1

17 juli 2018 11 NY ASMIYATI 26 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1
 VIT C 250 1X1

20 juli 2018 12 AN. SRI 2 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA 3X1 BKS

GG
VIT C 50

21 juli 2018 13 TN. TYSON 25 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

PARACETAMOL 3X1
VITAMIN C 250 3X1
DEXAMETHASON 3X1

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

22 juli 2018 14 NY. BENING 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1
CTM 3X1

23 juli 2018 15 TN. FRANSISCO 67 THN ISPA 1 0 0 4 DEXAMETASONE 3X1

CTM 3X1
AMBROXOL 3X1
VITAMIN C 250

24 juli 2018 16 NN. EWI 18 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

CTM 3X1
VIT C 250 3X1
ASAM MEFENAMAT 3X1

TOTAL 1302 A=62 B =0 C =0 D =62

n = 18 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=62 B =0 C =0 D =62
n = 18 RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=62 B =0 C =0 D =62
 n = 18 RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14 yaba, juli 2018
Keterangan : Yang Melaporkan
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia Pengelola Obat Puskesmas
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik GIBSTON A. MAPADA, S.Far
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi NRPK. 28. 7. 0500904
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 Ya
10 Ya
10 YA

10 Ya
10 Ya
10 Ya

10 Ya
10 Ya

3 YA
2 YA
1 YA
1 YA

1 YA
10 YA
10 YA
 10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

5 YA
5 YA
5 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

2 YA
2 YA
2 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 a, juli 2018
g Melaporkan
ngelola Obat Puskesmas

STON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

PK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : Austus
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2018
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

26-Jul-18 1 NY. Detri 43 THN ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL 3X1

CTM 3X1
VITAMIN B COMPLEKS 1X1
DEXAMETHASON 3X1

27-Jul-18 2 NY. Siti 65 THN ISPA 1 0 0 3 DEXAMETHASONE 3X1

GG 3X1
CTM 3X1

7/28/2018 3 TN. Mursal 35 THN ISPA 1 0 0 2 GG 3X1

PREDNISON 3X1

7/29/2018 4 AN. Desi 3 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

DEXA 3X1
VIT C 50 1X1
IBUPROFEN SYR 3X 1 CTH

8/2/2018 5 AN. Fana 8 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL 3X1/2

CTM 3X1/2
GG 3X1/2
8/3/2018 6 NY. Susi 22 THN ISPA 1 0 0 3 CTM 3X1
DEXA 3X1
AMBROXOL 3X1
8/7/2018 7 NY. RINI 20 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1
DEXA 3X1
CTM 3X1

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

8/10/2018 8 TN. Jubair 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

CTM 3X1
GG 3X1
DEXA 3X1

8/12/2018 9 AN. Putra 6 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1/2

PCT 3X1/2
DEXA 3X1/2

8/15/2018 10 NY. Ramlah 38 THN ISPA 1 0 0 3 AMBROXOL 3X1

DEXA 3X1
CTM 3X1

8/18/2018 11 NY ASMIYATI 26 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1
 VIT C 250 1X1

8/20/2018 12 AN. SRI 2 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA 3X1 BKS

GG
VIT C 50

8/21/2018 13 TN. TYSON 25 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

PARACETAMOL 3X1
VITAMIN C 250 3X1
DEXAMETHASON 3X1

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

8/22/2018 14 NY. BENING 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1
CTM 3X1

8/23/2018 15 TN. FRANSISCO 67 THN ISPA 1 0 0 4 DEXAMETASONE 3X1

CTM 3X1
AMBROXOL 3X1
VITAMIN C 250

8/24/2018 16 NN. EWI 18 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

CTM 3X1
VIT C 250 3X1
ASAM MEFENAMAT 3X1

TOTAL 1302 A=62 B =0 C =0 D =62

n = 18 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=62 B =0 C =0 D =62
n = 18 RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=62 B =0 C =0 D =62
 n = 18 RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14 yaba, agustus 2018
Keterangan : Yang Melaporkan
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia Pengelola Obat Puskesmas
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik GIBSTON A. MAPADA, S.Far
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi NRPK. 28. 7. 0500904
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 Ya
10 Ya
10 YA

10 Ya
10 Ya
10 Ya

10 Ya
10 Ya

3 YA
2 YA
1 YA
1 YA

1 YA
10 YA
10 YA
 10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

5 YA
5 YA
5 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

2 YA
2 YA
2 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 a, agustus 2018
g Melaporkan
ngelola Obat Puskesmas

STON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

PK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : September
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2018
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

26-Aug-18 1 NY. Detri 43 THN ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL 3X1

CTM 3X1
VITAMIN B COMPLEKS 1X1
DEXAMETHASON 3X1

27-Aug-18 2 NY. Siti 65 THN ISPA 1 0 0 3 DEXAMETHASONE 3X1

GG 3X1
CTM 3X1

8/28/2018 3 TN. Mursal 35 THN ISPA 1 0 0 2 GG 3X1

PREDNISON 3X1

8/29/2018 4 AN. Desi 3 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

DEXA 3X1
VIT C 50 1X1
IBUPROFEN SYR 3X 1 CTH

9/2/2018 5 AN. Fana 8 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL 3X1/2

CTM 3X1/2
GG 3X1/2
9/3/2018 6 NY. Susi 22 THN ISPA 1 0 0 3 CTM 3X1
DEXA 3X1
AMBROXOL 3X1
9/7/2018 7 NY. RINI 20 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1
DEXA 3X1
CTM 3X1

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

9/10/2018 8 TN. Jubair 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

CTM 3X1
GG 3X1
DEXA 3X1

9/12/2018 9 AN. Putra 6 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1/2

PCT 3X1/2
DEXA 3X1/2

9/15/2018 10 NY. Ramlah 38 THN ISPA 1 0 0 3 AMBROXOL 3X1

DEXA 3X1
CTM 3X1

9/18/2018 11 NY ASMIYATI 26 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1
 VIT C 250 1X1

9/20/2018 12 AN. SRI 2 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA 3X1 BKS

GG
VIT C 50

9/21/2018 13 TN. TYSON 25 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

PARACETAMOL 3X1
VITAMIN C 250 3X1
DEXAMETHASON 3X1

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

9/22/2018 14 NY. BENING 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1
CTM 3X1

9/23/2018 15 TN. FRANSISCO 67 THN ISPA 1 0 0 4 DEXAMETASONE 3X1

CTM 3X1
AMBROXOL 3X1
VITAMIN C 250

9/24/2018 16 NN. EWI 18 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

CTM 3X1
VIT C 250 3X1
ASAM MEFENAMAT 3X1

TOTAL 1302 A=62 B =0 C =0 D =62

n = 18 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=62 B =0 C =0 D =62
n = 18 RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=62 B =0 C =0 D =62
 n = 18 RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14 yaba, September 2018
Keterangan : Yang Melaporkan
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia Pengelola Obat Puskesmas
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik GIBSTON A. MAPADA, S.Far
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi NRPK. 28. 7. 0500904
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 Ya
10 Ya
10 YA

10 Ya
10 Ya
10 Ya

10 Ya
10 Ya

3 YA
2 YA
1 YA
1 YA

1 YA
10 YA
10 YA
 10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

5 YA
5 YA
5 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

2 YA
2 YA
2 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 a, September 2018
g Melaporkan
ngelola Obat Puskesmas

STON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

PK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : oktober
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2018
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

26-Sep-18 1 NY. Detri 43 THN ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL 3X1

CTM 3X1
VITAMIN B COMPLEKS 1X1
DEXAMETHASON 3X1

27-Sep-18 2 NY. Siti 65 THN ISPA 1 0 0 3 DEXAMETHASONE 3X1

GG 3X1
CTM 3X1

8/28/2018 3 TN. Mursal 35 THN ISPA 1 0 0 2 GG 3X1

PREDNISON 3X1

9/29/2018 4 AN. Desi 3 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

DEXA 3X1
VIT C 50 1X1
IBUPROFEN SYR 3X 1 CTH

10/2/2018 5 AN. Fana 8 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL 3X1/2

CTM 3X1/2
GG 3X1/2
10/3/2018 6 NY. Susi 22 THN ISPA 1 0 0 3 CTM 3X1
DEXA 3X1
AMBROXOL 3X1
10/7/2018 7 NY. RINI 20 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1
DEXA 3X1
CTM 3X1

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

10/10/2018 8 TN. Jubair 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

CTM 3X1
GG 3X1
DEXA 3X1

10/12/2018 9 AN. Putra 6 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1/2

PCT 3X1/2
DEXA 3X1/2

10/15/2018 10 NY. Ramlah 38 THN ISPA 1 0 0 3 AMBROXOL 3X1

DEXA 3X1
CTM 3X1

10/18/2018 11 NY ASMIYATI 26 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1
 VIT C 250 1X1

10/20/2018 12 AN. SRI 2 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA 3X1 BKS

GG
VIT C 50

10/21/2018 13 TN. TYSON 25 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

PARACETAMOL 3X1
VITAMIN C 250 3X1
DEXAMETHASON 3X1

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

10/22/2018 14 NY. BENING 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1
CTM 3X1

10/23/2018 15 TN. FRANSISCO 67 THN ISPA 1 0 0 4 DEXAMETASONE 3X1

CTM 3X1
AMBROXOL 3X1
VITAMIN C 250

10/24/2018 16 NN. EWI 18 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

CTM 3X1
VIT C 250 3X1
ASAM MEFENAMAT 3X1

TOTAL 1302 A=62 B =0 C =0 D =62

n = 18 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=62 B =0 C =0 D =62
n = 18 RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=62 B =0 C =0 D =62
 n = 18 RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14 yaba, oktober 2018
Keterangan : Yang Melaporkan
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia Pengelola Obat Puskesmas
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik GIBSTON A. MAPADA, S.Far
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi NRPK. 28. 7. 0500904
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 Ya
10 Ya
10 YA

10 Ya
10 Ya
10 Ya

10 Ya
10 Ya

3 YA
2 YA
1 YA
1 YA

1 YA
10 YA
10 YA
 10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

5 YA
5 YA
5 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

2 YA
2 YA
2 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 a, oktober 2018
g Melaporkan
ngelola Obat Puskesmas

STON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

PK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : november
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2018
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

26-Oct-18 1 ny. Maria 43 THN ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL 3X1

CTM 3X1
VITAMIN B COMPLEKS 1X1
DEXAMETHASON 3X1

27-Oct-18 2 tn. Jamal 65 THN ISPA 1 0 0 3 DEXAMETHASONE 3X1

GG 3X1
CTM 3X1

10/28/2018 3 tn. Furkan 35 THN ISPA 1 0 0 2 GG 3X1

PREDNISON 3X1

10/29/2018 4 an. Anjani 3 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

DEXA 3X1
VIT C 50 1X1
IBUPROFEN SYR 3X 1 CTH

11/2/2018 5 AN. Fitry 8 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL 3X1/2

CTM 3X1/2
GG 3X1/2
11/3/2018 6 NY. Jaenap 22 THN ISPA 1 0 0 3 CTM 3X1
DEXA 3X1
AMBROXOL 3X1
11/7/2018 7 NY. Lin 20 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1
DEXA 3X1
CTM 3X1

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

11/10/2018 8 tn. Salim 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

CTM 3X1
GG 3X1
DEXA 3X1

11/12/2018 9 AN. Azara 6 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1/2

PCT 3X1/2
DEXA 3X1/2

11/15/2018 10 NY. Lela 38 THN ISPA 1 0 0 3 AMBROXOL 3X1

DEXA 3X1
CTM 3X1

11/18/2018 11 NY. Sarnawati 26 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1
 VIT C 250 1X1

11/20/2018 12 AN. SRI 2 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA 3X1 BKS

GG
VIT C 50

11/21/2018 13 TN. Meyer 25 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

PARACETAMOL 3X1
VITAMIN C 250 3X1
DEXAMETHASON 3X1

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

11/22/2018 14 NY. Veronika 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1
CTM 3X1

11/23/2018 15 TN. Sulaiman 67 THN ISPA 1 0 0 4 DEXAMETASONE 3X1

CTM 3X1
AMBROXOL 3X1
VITAMIN C 250

11/24/2018 16 NN. Ela 18 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

CTM 3X1
VIT C 250 3X1
ASAM MEFENAMAT 3X1

TOTAL 1302 A=62 B =0 C =0 D =62

n = 18 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=62 B =0 C =0 D =62
n = 18 RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=62 B =0 C =0 D =62
 n = 18 RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14 yaba, november 2018
Keterangan : Yang Melaporkan
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia Pengelola Obat Puskesmas
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik GIBSTON A. MAPADA, S.Far
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi NRPK. 28. 7. 0500904
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 Ya
10 Ya
10 YA

10 Ya
10 Ya
10 Ya

10 Ya
10 Ya

3 YA
2 YA
1 YA
1 YA

1 YA
10 YA
10 YA
 10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

5 YA
5 YA
5 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

2 YA
2 YA
2 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 a, november 2018
g Melaporkan
ngelola Obat Puskesmas

STON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

PK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : desember
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2018
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

26-Nov-18 1 ny. Maria 43 THN ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL 3X1

CTM 3X1
VITAMIN B COMPLEKS 1X1
DEXAMETHASON 3X1

27-Nov-18 2 tn. Jamal 65 THN ISPA 1 0 0 3 DEXAMETHASONE 3X1

GG 3X1
CTM 3X1

11/28/2018 3 tn. Furkan 35 THN ISPA 1 0 0 2 GG 3X1

PREDNISON 3X1

11/29/2018 4 an. Anjani 3 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

DEXA 3X1
VIT C 50 1X1
IBUPROFEN SYR 3X 1 CTH

12/2/2018 5 AN. Fitry 8 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL 3X1/2

CTM 3X1/2
GG 3X1/2
12/3/2018 6 NY. Jaenap 22 THN ISPA 1 0 0 3 CTM 3X1
DEXA 3X1
AMBROXOL 3X1
11/7/2018 7 NY. Lin 20 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1
DEXA 3X1
CTM 3X1

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

12/10/2018 8 tn. Salim 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

CTM 3X1
GG 3X1
DEXA 3X1

12/12/2018 9 AN. Azara 6 THN ISPA 1 0 0 3 GG 3X1/2

PCT 3X1/2
DEXA 3X1/2

12/15/2018 10 NY. Lela 38 THN ISPA 1 0 0 3 AMBROXOL 3X1

DEXA 3X1
CTM 3X1

12/18/2018 11 NY. Sarnawati 26 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1
 VIT C 250 1X1

12/20/2018 12 AN. SRI 2 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA 3X1 BKS

GG
VIT C 50

12/21/2018 13 TN. Meyer 25 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

PARACETAMOL 3X1
VITAMIN C 250 3X1
DEXAMETHASON 3X1

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat Dosis

12/22/2018 14 NY. Veronika 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN 3X1

DEXA 3X1
GG 3X1
CTM 3X1

12/23/2018 15 TN. Sulaiman 67 THN ISPA 1 0 0 4 DEXAMETASONE 3X1

CTM 3X1
AMBROXOL 3X1
VITAMIN C 250

12/24/2018 16 NN. Ela 18 THN ISPA 1 0 0 4 GG 3X1

CTM 3X1
VIT C 250 3X1
ASAM MEFENAMAT 3X1

TOTAL 1302 A=62 B =0 C =0 D =62

n = 18 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=62 B =0 C =0 D =62
n = 18 RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=62 B =0 C =0 D =62
 n = 18 RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14 yaba, desember 2018
Keterangan : Yang Melaporkan
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia Pengelola Obat Puskesmas
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik GIBSTON A. MAPADA, S.Far
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi NRPK. 28. 7. 0500904
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 Ya
10 Ya
10 YA

10 Ya
10 Ya
10 Ya

10 Ya
10 Ya

3 YA
2 YA
1 YA
1 YA

1 YA
10 YA
10 YA
 10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

5 YA
5 YA
5 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA

2 YA
2 YA
2 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 sesuai
jumlah Pedoman
Ya/Tidak
10 Ya
10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA

10 YA
10 YA
10 YA
10 YA
 a, desember 2018
g Melaporkan
ngelola Obat Puskesmas

STON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

PK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : januari
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2019
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

26-Dec-18 1 ny. Herlina kader 23 tahun ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL

CTM
VITAMIN B COMPLEKS
DEXAMETHASON

27-Dec-18 2 tn. Julkifli 25 thn ISPA 1 0 0 3 DEXAMETHASONE

GG
CTM

12/28/2018 3 tn. Ikram 35 THN ISPA 1 0 0 2 GG

PREDNISON

12/29/2018 4 an. Savana 5 THN ISPA 1 0 0 4 GG

DEXA
VIT C 50
IBUPROFEN SYR

1/2/2019 5 AN. Fitra 8 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL

CTM
GG
1/3/2019 6 NY. Jeanne 26 THN ISPA 1 0 0 3 CTM
DEXA
AMBROXOL
1/7/2019 7 NY. Lin 20 THN ISPA 1 0 0 3 GG
DEXA
CTM

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

1/10/2019 8 tn. Sulaiman 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN

CTM
GG
DEXA

1/12/2019 9 AN. Azera 6 THN ISPA 1 0 0 3 GG

PCT
DEXA

1/15/2019 10 NY. Lela 38 THN ISPA 1 0 0 3 AMBROXOL

DEXA
CTM

1/18/2019 11 NY. Sarnawati 26 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL

DEXA
GG
 VIT C 250

1/20/2019 12 AN. Igi 4 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA

GG
VIT C 50

1/21/2019 13 TN. Tison 25 THN ISPA 1 0 0 4 GG

PARACETAMOL
VITAMIN C 250
DEXAMETHASON

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

1/22/2019 14 NY. Vero 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN

DEXA
GG
CTM

1/23/2019 15 TN. Skiwan 67 THN ISPA 1 0 0 4 DEXAMETASONE

CTM
AMBROXOL
VITAMIN C 250

1/24/2019 16 NN. Elisa 18 THN ISPA 1 0 0 4 GG

CTM
VIT C 250
ASAM MEFENAMAT

TOTAL 1302 A=62 B =0 C =0 D =62

n = 18 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=62 B =0 C =0 D =62
n = 18 RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=62 B =0 C =0 D =62
 n = 18 RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14
Keterangan :
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi
 sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 Ya
3X1 10 Ya
1X1 10 Ya
3X1 10 YA

3X1 10 Ya
3X1 10 Ya
3X1 10 Ya

3X1 10 Ya
3X1 10 Ya

3X1 3 YA
3X1 2 YA
1X1 1 YA
3X 1 CTH 1 YA

3X1/2 1 YA
3X1/2 10 YA
3X1/2 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1/2 5 YA
3X1/2 5 YA
3X1/2 5 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
 1X1 10 YA

3X1 BKS 2 YA
2 YA
2 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
 sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 Ya
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
yaba, januari 2019
Yang Melaporkan
Pengelola Obat Puskesmas

GIBSTON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

NRPK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : februari
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2019
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

26-Jan-19 1 ny. Sabrina 28 tahun ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL

CTM
VITAMIN B COMPLEKS
DEXAMETHASON

27-Jan-19 2 ny. Juleha 25 thn ISPA 1 0 0 3 DEXAMETHASONE

GG
CTM

1/28/2019 3 tn. Julfikar 50 THN ISPA 1 0 0 2 GG

PREDNISON

1/29/2019 4 tn. Iwan 45 THN ISPA 1 0 0 4 GG

DEXA
VIT C 50
IBUPROFEN SYR

2/1/2019 5 AN. Fitri 7 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL

CTM
GG
2/3/2019 6 NY. Jeniferr 29 THN ISPA 1 0 0 3 CTM
DEXA
AMBROXOL
2/6/2019 7 NY. Sumiati 26 THN ISPA 1 0 0 3 GG
DEXA
CTM

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

2/9/2019 8 tn. Sulaiman 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN

CTM
GG
DEXA

2/11/2019 9 AN. Azera 6 THN ISPA 1 0 0 3 GG

PCT
DEXA

2/15/2019 10 NY. Nurlela 38 THN ISPA 1 0 0 3 AMBROXOL

DEXA
CTM

2/18/2019 11 NY. Sarnawati 26 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL

DEXA
GG
 VIT C 250

2/20/2019 12 AN. Aji 4 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA

GG
VIT C 50

2/21/2019 13 TN. Albert 25 THN ISPA 1 0 0 4 GG

PARACETAMOL
VITAMIN C 250
DEXAMETHASON

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

2/22/2019 14 NY. Vero 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN

DEXA
GG
CTM

2/23/2019 15 TN. Skiwan 67 THN ISPA 1 0 0 4 DEXAMETASONE

CTM
AMBROXOL
VITAMIN C 250

2/24/2019 16 NN. Elisa 18 THN ISPA 1 0 0 4 GG

CTM
VIT C 250
ASAM MEFENAMAT

TOTAL 1302 A=62 B =0 C =0 D =62

n = 18 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=62 B =0 C =0 D =62
n = 18 RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=62 B =0 C =0 D =62
 n = 18 RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14
Keterangan :
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi
 sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 Ya
3X1 10 Ya
1X1 10 Ya
3X1 10 YA

3X1 10 Ya
3X1 10 Ya
3X1 10 Ya

3X1 10 Ya
3X1 10 Ya

3X1 3 YA
3X1 2 YA
1X1 1 YA
3X 1 CTH 1 YA

3X1/2 1 YA
3X1/2 10 YA
3X1/2 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1/2 5 YA
3X1/2 5 YA
3X1/2 5 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
 1X1 10 YA

3X1 BKS 2 YA
2 YA
2 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
 sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 Ya
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
yaba, februari 2019
Yang Melaporkan
Pengelola Obat Puskesmas

GIBSTON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

NRPK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : maret
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2019
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

26-Feb-19 1 ny. Sabrina 28 tahun ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL

CTM
VITAMIN B COMPLEKS
DEXAMETHASON

27-Feb-19 2 ny. Juleha 25 thn ISPA 1 0 0 3 DEXAMETHASONE

GG
CTM

3/1/2019 3 tn. Julfikar 50 THN ISPA 1 0 0 2 GG

PREDNISON

3/3/2019 4 tn. Iwan 45 THN ISPA 1 0 0 4 GG

DEXA
VIT C 50
IBUPROFEN SYR

3/4/2019 5 AN. Fitri 7 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL

CTM
GG
3/5/2019 6 NY. Jeniferr 29 THN ISPA 1 0 0 3 CTM
DEXA
AMBROXOL
3/6/2019 7 NY. Sumiati 26 THN ISPA 1 0 0 3 GG
DEXA
CTM

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

3/9/2019 8 tn. Sulaiman 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN

CTM
GG
DEXA

3/11/2019 9 AN. Azera 6 THN ISPA 1 0 0 3 GG

PCT
DEXA

3/15/2019 10 NY. Nurlela 38 THN ISPA 1 0 0 3 AMBROXOL

DEXA
CTM

3/18/2019 11 NY. Sarnawati 26 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL

DEXA
GG
 VIT C 250

3/20/2019 12 AN. Aji 4 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA

GG
VIT C 50

3/21/2019 13 TN. Albert 25 THN ISPA 1 0 0 4 GG

PARACETAMOL
VITAMIN C 250
DEXAMETHASON

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

3/22/2019 14 NY. Vero 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN

DEXA
GG
CTM

3/23/2019 15 TN. Skiwan 67 THN ISPA 1 0 0 4 DEXAMETASONE

CTM
AMBROXOL
VITAMIN C 250

3/24/2019 16 NN. Elisa 18 THN ISPA 1 0 0 4 GG

CTM
VIT C 250
ASAM MEFENAMAT

TOTAL 1302 A=62 B =0 C =0 D =62

n = 18 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=62 B =0 C =0 D =62
n = 18 RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=62 B =0 C =0 D =62
 n = 18 RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14
Keterangan :
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi
 sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 Ya
3X1 10 Ya
1X1 10 Ya
3X1 10 YA

3X1 10 Ya
3X1 10 Ya
3X1 10 Ya

3X1 10 Ya
3X1 10 Ya

3X1 3 YA
3X1 2 YA
1X1 1 YA
3X 1 CTH 1 YA

3X1/2 1 YA
3X1/2 10 YA
3X1/2 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1/2 5 YA
3X1/2 5 YA
3X1/2 5 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
 1X1 10 YA

3X1 BKS 2 YA
2 YA
2 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
 sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 Ya
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
yaba, maret 2019
Yang Melaporkan
Pengelola Obat Puskesmas

GIBSTON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

NRPK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : april
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2019
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

26-Mar-19 1 ny. Sandra 54 tahun ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL

CTM
VITAMIN B COMPLEKS
DEXAMETHASON

27-Mar-19 2 ny. Marina 27 thn ISPA 1 0 0 3 DEXAMETHASONE

GG
CTM

4/1/2019 3 tn. Gibston 30 THN ISPA 1 0 0 2 GG

PREDNISON

4/3/2019 4 tn. Mursal 26 THN ISPA 1 0 0 4 GG

DEXA
VIT C 50
IBUPROFEN SYR

4/4/2019 5 AN. Fitra 6 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL

CTM
GG
4/5/2019 6 NY. Jeanne 29 THN ISPA 1 0 0 3 CTM
DEXA
AMBROXOL
4/6/2019 7 NY. Sulatri 26 THN ISPA 1 0 0 3 GG
DEXA
CTM

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

4/9/2019 8 tn. Solihin 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN

CTM
GG
DEXA

4/11/2019 9 AN. Azarya 6 THN ISPA 1 0 0 3 GG

PCT
DEXA

4/15/2019 10 NY. Nurlela 38 THN ISPA 1 0 0 3 AMBROXOL

DEXA
CTM

4/18/2019 11 NY. ati 26 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL

DEXA
GG
 VIT C 250

4/20/2019 12 AN. Aliando 4 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA

GG
VIT C 50

4/21/2019 13 TN. Albert 25 THN ISPA 1 0 0 4 GG

PARACETAMOL
VITAMIN C 250
DEXAMETHASON

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

4/22/2019 14 NY. Vero 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN

DEXA
GG
CTM

4/23/2019 15 TN. Skiwan 67 THN ISPA 1 0 0 4 DEXAMETASONE

CTM
AMBROXOL
VITAMIN C 250

4/24/2019 16 NN. Elisa 18 THN ISPA 1 0 0 4 GG

CTM
VIT C 250
ASAM MEFENAMAT

TOTAL 1302 A=62 B =0 C =0 D =62

n = 18 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=62 B =0 C =0 D =62
n = 18 RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=62 B =0 C =0 D =62
 n = 18 RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14
Keterangan :
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi
 sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 Ya
3X1 10 Ya
1X1 10 Ya
3X1 10 YA

3X1 10 Ya
3X1 10 Ya
3X1 10 Ya

3X1 10 Ya
3X1 10 Ya

3X1 3 YA
3X1 2 YA
1X1 1 YA
3X 1 CTH 1 YA

3X1/2 1 YA
3X1/2 10 YA
3X1/2 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1/2 5 YA
3X1/2 5 YA
3X1/2 5 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
 1X1 10 YA

3X1 BKS 2 YA
2 YA
2 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
 sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 Ya
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
yaba, april 2019
Yang Melaporkan
Pengelola Obat Puskesmas

GIBSTON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

NRPK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : mei
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2019
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

26-Apr-19 1 tn. Sandro 54 tahun ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL

CTM
VITAMIN B COMPLEKS
DEXAMETHASON

27-Apr-19 2 tn. Marino 27 thn ISPA 1 0 0 3 DEXAMETHASONE

GG
CTM

5/1/2019 3 tn. Gaston 30 THN ISPA 1 0 0 2 GG

PREDNISON

5/3/2019 4 tn. Ajir 26 THN ISPA 1 0 0 4 GG

DEXA
VIT C 50
IBUPROFEN SYR

5/4/2019 5 AN. Fitri 6 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL

CTM
GG
5/5/2019 6 NY. Jeklin 30 THN ISPA 1 0 0 3 CTM
DEXA
AMBROXOL
5/6/2019 7 NY. Susana 26 THN ISPA 1 0 0 3 GG
DEXA
CTM

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

5/9/2019 8 tn. Solihin 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN

CTM
GG
DEXA

5/11/2019 9 AN. Amelia 6 THN ISPA 1 0 0 3 GG

PCT
DEXA

5/15/2019 10 NY. Nurlila 38 THN ISPA 1 0 0 3 AMBROXOL

DEXA
CTM

5/18/2019 11 NY. ati 26 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL

DEXA
GG
 VIT C 250

5/20/2019 12 AN. Aliando 4 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA

GG
VIT C 50

5/21/2019 13 TN. Albert 25 THN ISPA 1 0 0 4 GG

PARACETAMOL
VITAMIN C 250
DEXAMETHASON

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

5/22/2019 14 NY. Vero 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN

DEXA
GG
CTM

5/23/2019 15 TN. Skiwan 67 THN ISPA 1 0 0 4 DEXAMETASONE

CTM
AMBROXOL
VITAMIN C 250

5/24/2019 16 NN. Elisa 18 THN ISPA 1 0 0 4 GG

CTM
VIT C 250
ASAM MEFENAMAT

TOTAL 1302 A=62 B =0 C =0 D =62

n = 18 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=62 B =0 C =0 D =62
n = 18 RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=62 B =0 C =0 D =62
 n = 18 RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14
Keterangan :
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi
 sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 Ya
3X1 10 Ya
1X1 10 Ya
3X1 10 YA

3X1 10 Ya
3X1 10 Ya
3X1 10 Ya

3X1 10 Ya
3X1 10 Ya

3X1 3 YA
3X1 2 YA
1X1 1 YA
3X 1 CTH 1 YA

3X1/2 1 YA
3X1/2 10 YA
3X1/2 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1/2 5 YA
3X1/2 5 YA
3X1/2 5 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
 1X1 10 YA

3X1 BKS 2 YA
2 YA
2 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
 sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 Ya
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
yaba, mei 2019
Yang Melaporkan
Pengelola Obat Puskesmas

GIBSTON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

NRPK. 28. 7. 0500904
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
( ISPA )
Puskesmas : Yaba
Kabupaten : Halmahera Selatan Bulan : juni
Propinsi : Maluku Utara Tahun : 2019
Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

26-May-19 1 tn. Sagan 54 tahun ISPA 1 0 0 4 AMBROXOL

CTM
VITAMIN B COMPLEKS
DEXAMETHASON

27-May-19 2 tn. Maxi 27 thn ISPA 1 0 0 3 DEXAMETHASONE

GG
CTM

6/1/2019 3 tn. Galang 30 THN ISPA 1 0 0 2 GG

PREDNISON

6/3/2019 4 tn. Uchal 26 THN ISPA 1 0 0 4 GG

DEXA
VIT C 50
IBUPROFEN SYR

6/4/2019 5 AN. Fitra 6 THN ISPA 1 0 0 3 PARACETAMOL

CTM
GG
6/5/2019 6 NY. Jaenab 30 THN ISPA 1 0 0 3 CTM
DEXA
AMBROXOL
6/6/2019 7 NY. Marina 26 THN ISPA 1 0 0 3 GG
DEXA
CTM

Antibiotik Injeksi Jumlah

No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

6/9/2019 8 tn. Sadrak 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN

CTM
GG
DEXA

6/11/2019 9 AN. Amelia 6 THN ISPA 1 0 0 3 GG

PCT
DEXA

6/15/2019 10 NY. Akila 38 THN ISPA 1 0 0 3 AMBROXOL

DEXA
CTM

6/18/2019 11 NY. Sarna 26 THN ISPA 1 0 0 4 PARACETAMOL

DEXA
GG
 VIT C 250

6/20/2019 12 AN. Anugrah 4 THN ISPA 1 0 0 3 DEXA

GG
VIT C 50

6/21/2019 13 TN. Andrea 25 THN ISPA 1 0 0 4 GG

PARACETAMOL
VITAMIN C 250
DEXAMETHASON

* Antibiotika termasuk kemoterapi (Sulfa + Kotrimokzasol)

* Suntikan antibiotika Dicatat sebagai suntikan dan antibiotika
* jumlah R/ dibaca jenis obat
 Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosis jumlah R/ 1/0 1/0 Generik Nama Obat

6/22/2019 14 NY. Veronika 43 THN ISPA 1 0 0 4 ANTALGIN

DEXA
GG
CTM

6/23/2019 15 TN. iwan 67 THN ISPA 1 0 0 4 DEXAMETASONE

CTM
AMBROXOL
VITAMIN C 250

6/24/2019 16 NN. Erna 18 THN ISPA 1 0 0 4 GG

CTM
VIT C 250
ASAM MEFENAMAT

TOTAL 1302 A=62 B =0 C =0 D =62

n = 18 RATA-RATA 1302 E= 3,8
PERSENTASE 1302 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 0102 A=62 B =0 C =0 D =62
n = 18 RATA-RATA 0102 E= 3,8
PERSENTASE 0102 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
TOTAL 21 A=62 B =0 C =0 D =62
 n = 18 RATA-RATA 21 E= 3,8
PERSENTASE 21 F 0,5% G 0,06% H 5,7%
n= 14
Keterangan :
n= Jumlah pasien (sampel) E = A/n 1. ISPA non pneumonia
A= jumlah item obat F = B/n x 100% 2. Diare non spesifik
B= Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 3. Mialgia
C= Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D= Jumlah generik
1= Jika diberikan antibiotik atau injeksi
 sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 Ya
3X1 10 Ya
1X1 10 Ya
3X1 10 YA

3X1 10 Ya
3X1 10 Ya
3X1 10 Ya

3X1 10 Ya
3X1 10 Ya

3X1 3 YA
3X1 2 YA
1X1 1 YA
3X 1 CTH 1 YA

3X1/2 1 YA
3X1/2 10 YA
3X1/2 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1/2 5 YA
3X1/2 5 YA
3X1/2 5 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
 1X1 10 YA

3X1 BKS 2 YA
2 YA
2 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
 sesuai
Dosis jumlah Pedoman
Ya/Tidak
3X1 10 Ya
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA

3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
3X1 10 YA
yaba, juni 2019
Yang Melaporkan
Pengelola Obat Puskesmas

GIBSTON A. MAPADA, S.Farm.,Apt

NRPK. 28. 7. 0500904