Cambios en el TNM a

aplicar el 1 de Enero
de 2018.
Cambios en
patología de mama

Belén Pérez Mies

 www.cancerstaging.org
Updated Breast Chapter for 8th Edition
November 10th, 2017

The decision to delay implementation of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual,
Eighth Edition to January 1, 2018 has provided the AJCC with an opportunity to take a careful look at the way it has
traditionally communicated cancer staging. Since the manual was published last fall, the AJCC has worked with the
surveillance community, the pathology community, and clinical decision support software developers to take a more
critical look at the content and make improvements and clarifications that will help everyone who uses this
information including the registrar, clinician, and the software developer.​
As part of this effort, the AJCC decided to validate and update the Eighth Edition breast cancer staging system
using an additional year's worth of data from the National Cancer Database (NCDB). The AJCC Breast Expert
Panel has recommended providing two breast cancer Prognostic Stage tables based on further analysis of the
NCDB data.
The Clinical Prognostic Stage Group will be used to assign stage for all patients based on history, physical
examination, imaging studies, and relevant biopsies. The Pathological Prognostic Stage Group will be used to
assign stage for patients who have surgical resection as the initial treatment of their cancer before any systemic or
radiation therapy. The Breast Expert Panel also recommended clinical, pathological, and post-therapy data
elements that cancer registries should record.
As science continues to evolve, the AJCC is committed to validating and incorporating important updates and
communicating them transparently. We understand the burden that these changes place on those who
purchased the first printing of the manual. To this end, the entire breast cancer chapter of the manual will be
publically available on November 10th through the AJCC website, and replacement pages for all updates and
corrections made to the entire manual will be available in December 2017. Future printings of the Staging Manual
will include the updated breast chapter as well as other minor updates and corrections issued to
date.​ ​
1. Cambios y Aclaraciones a la T

2. Cambios y Aclaraciones a la N y M

3. Neoadyuvancia: sistema TNM

4. Nuevo: Estadios pronósticos anatómicos y clínicos.

Ejemplos e Implicaciones APLICA A SÓLO CARCINOMAS.

E-cadherina
¿Cómo clasificaríamos estas lesiones
acorde a AJCC 8º ed?

1. pT0 ( no hay componente infiltrante).

2. pTis (ambas son carcinomas in situ)

3. pTis para el ca. intraductal y sin categoría para

el ca. lobulillar in situ (es una entidad benigna)

4. No hace falta clasificarlas. No hay componente

infiltrante.
 LCIS ya no se incluye en la categoría pTis

• El carcinoma lobulillar in situ no se trata como un

carcinoma.

• Considerada como un factor de riesgo para el desarrollo

de cáncer en esa mama y en la contralateral ( x 8-10).

E-cadherina
AJCC 8ªed. pp 604 ó pp36/97
 LCIS ya no se incluye en la categoria pTis

¿Qué pasa con las variantes pleomórfica y florida de

carcinoma lobulillar in situ?

• Lesions in which the LCIS cells show the cytological features of classic LCIS
(type A or B) but in which there is marked distention of involved spaces
with areas of comedo necrosis.

• Lesions that show marked nuclear pleomorphism (equivalent to that

seen in high-grade ductal carcinoma in situ (DCIS), with or without apo-
crine features and comedo necrosis (pleomorphic LCIS).

All lesions in these groups typically lack E-cadherin expression and display
genomic alterations typical of lobular lesions (16q losses and 1q gains)

Who classfication of tumor of the breast, Lyon 2012. pp78

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU FLORIDO
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU PLEOMÓRFICO

E-cadherina
 LCIS ya no se incluye en la categoria pTis

• El carcinoma lobulillar in situ pleomórfico tampoco se

clasifica como pTis.

• Aunque hay autores que recomienda un tratamiento

similar al del CDIS, no se encuentra suficiente evidencia
científica para establecer unas recomendaciones claras
de tratamiento y clasificarlo como pTis.

While anecdotal data suggest that these variants may have a

different clinical course than classical LCIS, the clinical
significance and appropriate management of these LCIS
variants is at this time uncertain.
Who classfication of tumor of the breast, Lyon 2012. pp78
AJCC 8ºed. p604 y p36/97
 LCIS ya no se incluye en la categoría pTis
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU PLEOMÓRFICO
 LCIS ya no se incluye en la categoría pTis

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU PLEOMÓRFICO

• EXCISIÓN

• 40-50% upgraded

• Si es una pieza quirúrgica: márgenes (2 mm como CDIS).

• Guías MIBB clasificado como categoria B5a.

• Maldiagnosticados. Khoury et al. Histopathology 2013, 47

casos, 36 casos diagnosticados como CDIS.E-cadherin.
 LCIS ya no se incluye en la categoria pTis

CATEGORIAS PARA CARCINOMA IN SITU

• pTis (Paget). Sólo Paget

• Si asocia CDIS pTis(CDIS)

• SI asocia Carcinoma infiltrante pT según
el tamaño del componente infiltrante

• pTis (CDIS).

Recomendaciones medición
www.cap.org
AJCC 8ºed. pp604
 Cambio en la categoría T

• Se miden el foco invasivo de mayor tamaño, contando areas de

fibrosis, si es posible de forma microscópica. No cuenta el CDIS

• Los pequeños focos satélites no deben de sumarse. No aportan

volumen.

• Si hay múltiples focos de invasión se informa el número de focos,

sus medidas y el de mayor tamaño es el que da pT. No se suman.
pT (m). Distancia entre focos > 5 mm y presencia de CDIS o no
asociado.

• Si son tumores bilaterales: estadio independiente.

AJCC 8º ed. pp597-598 y p 35 de 96

 Estadiaje de tumores múltiples

Royal College of Pathologist, guidelines, 2016

 Cambios en la categoria T

• AJCC 7º ed. Si la medida de un tumor esta en el límite de una

clasificación T, la medida se debe redondear al mm

4,9 mm = 5 mm
2,04 cm = 2 cm pT1c 2,06=2,1 pT2

• Todos los tumores que midan entre 1,1 y 1,4 mm, se redondean
hasta 2 mm para evitar clasificar tumores que miden entre 1,1 y
1,4 mm como microinfiltrantes.

• Carcinoma microinfiltrante mide 1.0 mm o menos (pT1mi)

• > 1 mm=pT1a

AJCC 8º ed. pp597-598 y p37 de 96

 El tamaño tumoral se redondeada al mm más
próximo, excepto para tumores entre 1 y 2 mm

0,578 mm: pTmi

1,6 mm=2 mm: carcinoma ductal

infiltrante: pT1a
¡¡NO!!
 Estadiaje de tumores pequeños tras BAG o BAV

• En tumores pequeños, puede que la mayor parte de la

lesión se haya ido con la Biopsia (BAV).

• Medir sólo el foco residual podría resultar en infra-

estimación de la T.

• Correlacionar macroscopia-microscopia y RX para dar

el pT más adecuado.

• No sumar ambos focos.

AJCC 8º ed. Pp 603-604

Estadiaje de tumores pequeños tras BAG o BAV

• Tumor de 16 mm en RX.

• BAV múltiples focos de mayor

tamaño mide 4 mm.

• Excisión: Tumor residual de

3mm.

• pT1c y no como pT1a.

 Estadiaje de tumores fragmentados

Correlación Rx

1,6 + 1 cm= pT2 1,6 cm =pT1c

Biopsia cutánea con afectación de linfáticos dérmicos.
 ¿Cómo clasificaríamos esta lesión acorde
a AJCC 8º ed.?

A)pT4d (invasión de linfáticos dérmicos= c. inflamatorio).

A) Depende de cómo sea la clínica de la paciente.

A)No hace falta clasificarla. No hay componente infiltrante en

la biopsia.
 Afectación de la piel: ca. inflamatorio

• Si no hay carcinoma inflamatorio clínico (eritema y edema de

1/3 de la piel de la mama), la presencia de trombos tumorales en
linfático dérmicos no es categoría pT4d.

• Sin clínica de c. Inflamatorio, estos tumores se categorizan

en función del tamaño del tumor primario.

• cT4d, No hace falta confirmar con biopsia de piel si

clínicamente lo es claro.

• cT4d, tras neoadyuvancia sigue siendo ypT4d aunque pCR

AJCC 8º ed. pp599

 Afectación de la piel: pT4b

• Un foco satélite de la piel tiene que identificarse

macroscópicamente y estar separado del tumor
primario.

• Extensión directa a la piel y afectación cutánea sólo

microscópica sin presencia de nódulo, ulceración o piel
de naranja clínica no se categorizan como pT4b.

• Estos casos se categorizan en función de la T del tumor.

AJCC 8º ed. pp 599

Ca. Cáncer J Clin 2017. 67 290-303
1. Cambios y Aclaraciones a la T

2. Cambios y Aclaraciones a la N y M

3. Neoadyuvancia: sistema TNM

4. Nuevo: Estadios pronósticos anatómicos y clínicos.

Ejemplos e Implicaciones
 Categoria N: aclaraciones
• Nidos de tumor infiltrante en grasa axilar, sin presencia de
ganglio residual se considera ganglio afecto.

AJCC 8º ed. pp 599-600

 (f) Y (sn) se añade a la categoria N

• (f) Indica un diagnóstico realizado por PAAF o por aguja gruesa.

Se considera macrometástasis.

• Se aplica a la cN antes de la resección definitiva o antes del

tratamiento neoadyuvante. La sospecha clínica ha sido
demostrada

• (sn) Aplica al resultado del ganglio centinela (sentinel node).

• Se aplica también cuando la pN no está basada en una disección

axilar (< 6 ganglios).

AJCC 8º ed. Pp 599

 (f) y (sn) se añade a la categoria N
• Paciente con tumor de 1,8 cm y ganglios no palpables, que se le
hace una eco-PAAF de ganglio axilar por sospecha ecográfica.

• cN1 (f). Aplica al estadio clínico.

• Operada: pT, pN

Carcinoma de mama de 1,8 cm

con 2 ganglios centinelas positivos

pT1c, pN1a (sn)

 Categoria N: aclaraciones

• Es aconsejable incluir ganglios enteros en secciones no más

gruesas de 2 mm para no perder ninguna metástasis

• No es necesario seriarlos ni IHQ de rutina sin no son centinelas

AJCC 8ºed. pp 605

 AJCC 8ºed. pp 606-607 o pp 36-37 de 96

Categoria N: aclaraciones
Para valorar la afectación neoplásica se cuenta el foco
continuo de mayor tamaño, no el área total de la afectación.
Macrometástasis Micrometástais ITC

>0,2 mm ≤ 2mm o > ≤ 0,2 mm y no más de 200

Foco > 2mm 200 células. células
 Categoria N: aclaraciones

• ITC no cuentan como ganglio positivo. Micrometástasis si

Ejemplo:

 2 ganglios con macrometástasis y 2

con células tumorales aisladas=
dos ganglios afectos pN1a.

 Si sólo detectamos ITC

•En linfadenectomía: pN0 (i+)

•En GC o en estudio de < 6 ganglios:

pN0 (i+)(sn)

Hacer constar gg con ITC

AJCC 8ºed. pp 606-607
 Categoria N: aclaraciones

• OSNA. No demasiado contemplado.

“if histological negative lymph node are examined

for evidence of unique tumor or epithelial markers
using molecular methods and theses markers are
detected, the regional lymph nodes are classified as
pN0(mol+) or pN0 (mol+)(sn)”

• OSNA: posible mantener la N.

 Estadiaje de tumores múltiples

Ganglio
centinela

pT2 (m), pN1mi (sn)

Tumorectomía de mama
 Categoria M: aclaraciones

• La categoria pM0 no es válida.

• cM0: No hay signos clínicos de metástasis a

distancia.

• cM1: Signos, síntomas o pruebas de imagen de que

hay metástasis

• pM1: Confirmación microcópica de metástasis a

distancia. Hacerle los biomarcadores

AJCC 8º ed. pp590 y pp 601-602

 Categoria M: aclaraciones

DTCs. Clusters microscópicos tumorales diseminados.

cM0(i+)

< 0,2 mm

Biopsia líquida.
Decir qué técnica
hemos usado

Ca. Cáncer J Clin 2017. 67 290-303

AJCC 8ªed pp617 y pp620
1. Cambios y Aclaraciones a la T

2. Cambios y Aclaraciones a la N y M

3. Neoadyuvancia: sistema TNM

4. Nuevo: Estadios pronósticos anatómicos y clínicos.

Ejemplos e Implicaciones
 Aclaraciones en la Neoadyuvancia: ypT, ypN
ypT:
•Foco contiguo de mayor tamaño sin áreas fibrosas (ypT).

• Respuesta disgregada se añade un (m) porque quedan

múltiples focos.

ypN
•Para la N: foco celular contiguo de mayor tamaño.

•No se miden las áreas de fibrosis entre focos al contrario que

en Symans (RCB)

•CTA: se clasifica como ypN0 (i+), pero según no es respuesta

patológica completa

AJCC 8ªed. pp609-610

Nidos neoplásicos infiltrantes
residuales periféricos. Señalados con
el rotulador verde

Zona de fibrosis
respuesta.
 Aclaraciones en la Neoadyuvancia

 Sistema AJCC/UICC (8º Ed 2017)

 Respuesta completa (CR) : ausencia de carcinoma invasivo en
mama y ganglios axilares. ypT0, yN0 o pTis,pN0
 Respuesta parcial (RP): reducción en estadio ypT y/o ypN en
comparación con cT y cN antes del tratamiento (clínico)
 No respuesta (NR): sin cambios o incremento en ypT o ypN
con respecto al estadiaje clínico inicial
398 pacientes con cáncer de mama estadío II-III tratadas con TNA entre 2002 y 2008

AJCC 8ªed. pp609-610 Keam et al. Ann Surg Oncol 2013; 20: 2242-2249
 Aclaraciones en la Neoadyuvancia
Mencionado en la revisión del capítulo de mama

• Sistema RCB (Residual Cancer Burden) del MDACC (Symmans)

– Es el sistema de evaluación recomendado actualmente
– Cuantifica la CARGA TUMORAL RESIDUAL tras TNA en mama
y en axila
 http://www.mdanderson.org/breastcancer_RCB

Utilizar numeración americana 1.2 “puntos y no comas”

Mediaríamos el lecho
tumoral, estimamos el
porcentaje de celularidad
residual estableciendo qué
procentaje es in situ

Zona de fibrosis
respuesta.
Número de ganglios positivos
y diámetro mayor
 Aclaraciones en la Neoadyuvancia

M1 y T4d siguen siendo

yM1 y yT4d aunque haya
pCR.

Dar las medidas del lecho tumoral, el porcentaje de

celularidad residual y el foco contiguo de mayor tamaño.

3 cm x 2 cm (area de tumor residual con una densidad de 25%) Symans

1,4 cm (múltiples focos, el mayor de..) TNM

Respuesta parcial a neoadyuvancia con ganglio centinela
postneoadyuvancia con células tumorales aisladas.

• Lecho Tumoral de 3,2x 2,8 cm con

respuesta disgregada.

• Porcentaje de celularidad residual

del 18% con 0% de CDIS.

• Foco contiguo de mayor tamaño

de 1,6 cm

Valoración de respuesta a neoadyuvancia:

• Sistema Miller y Payne: G3 reducción de la celularidad entre un

30-90%
• RCB-II (carga tumoral 2,54)
• ypT1c (m),ypN0 (i+)(sn),cM0PR
Están preparando un Estadio pronóstico post-
Neoadyuvancia que tendrá en cuenta yTNM,
ER,PR y HER2
1. Cambios y Aclaraciones a la T

2. Cambios y Aclaraciones a la N y M

3. Neoadyuvancia: sistema TNM

4. Nuevo: Estadios pronósticos anatómicos y clínicos.

Ejemplos e Implicaciones
 Estadio grupo pronóstico

Estadio Anatómico: Tamaño (T), estado ganglionar (N), Metástasis (M)

Ya no se debe de informar. Tenemos

disponibles biomarcadores y plataformas

Ca. Cáncer J Clin 2017. 67 290-303

AJCC 8ªed pp620
 Estadio grupo pronóstico

Estadio Pronóstico (en todos los cánceres de US).Revisión

de múltiples publicaciones.

• Tamaño (T), estado ganglionar (N), Metástasis (M)

• Grado histológico
• Resultado de biomarcadores (estrógenos,
progesterona y HER2)
• Resultado de plataformas multigenes.
Estadio grupo
pronóstico

3728
QX
Grade
ILV
RE
RP
HER2
 Estadio Anatómico.

AJCC 8º ed. Bis pp59 de 96

 Estadio grupo pronóstico

Grado 3, ER-,HER2 -
Estadio Anatómico
Grado 1-2, ER+,HER2 +

AJCC 8ªed pp590 y pp611-612 y pp 59 de 96

 Estadio grupo pronóstico

AJCC 8ªed pp 77 de 96
 Estadio grupo pronóstico
Pacientes con:
•ER/PR Positivos, HER2 Negativo y N0
•Tamaño ≤5 cm
•Combinado con cualquiera de las plataformas:
•OncotypeDx® recurrence score < 11 (nivel de evidencia I)
•Mamaprint ® low risk score
•Endopredict ® low risk score
•PAM50 ® risk recurrence score in low range
•Breast Cancer indez in low range.

• Estadio grupo pronóstico IA. Misma categoria T1a-T1b N0 M0 con

ER+ y HER2-
AJCC 8º ed. pp621
 When T is… And N is… And M is… And G is… And HER2 And ER And PR Then the Prognostic
Status is… Status is… Status is… Stage Group is…
Tis N0 M0 1-3 Any Any Any 0
T1 N0 M0 1 Positive Any Any IA
T1 N0 M0 1-2 Negative Positive Positive IA
T1 N0 M0 2 Positive Positive Positive IA
T1 N0 M0 3 Positive Positive Any IA
T0-1 N1mi M0 1 Positive Any Any IA
T0-1 N1mi M0 1-2 Negative Positive Positive IA
T0-1 N1mi M0 2 Positive Positive Positive IA
T0-1 N1mi M0 3 Positive Positive Any IA

MultiGene Panel** - Oncotype DX Recurrence Score Less Than 11

T1-2 N0 M0 1-3 Negative Positive Any IA

T1 N0 M0 1 Negative Positive Negative IB

T1 N0 M0 1 Negative Negative Positive IB
T1 N0 M0 2 Positive Positive Negative IB
T1 N0 M0 2 Positive Negative Any IB
T1 N0 M0 2 Negative Negative Positive IB
T1 N0 M0 3 Positive Negative Any IB
T1 N0 M0 3 Negative Positive Positive IB
T0-1 N1mi M0 1 Negative Positive Negative IB
T0-1 N1mi M0 1 Negative Negative Positive IB
T0-1 N1mi M0 2 Positive Positive Negative IB
AJCC 8ª edición, págs 621 - 624
 Estadio grupo pronóstico

• Impacto: 41% reasignados a nuevas categorías ya

sean más altas o más bajas. Agrupa en pronósticos
similares.
• Es el estadiaje que deberemos emplear.
Estadio grupo pronóstico
 Estadio Clínico Grupo pronóstico: Nuevísimo

• Basado en la historia, el examen físico, las pruebas de imagen y

los biomarcadores (Grado, ER,PR y HER2 de BAG)

• Aplica a todos los pacientes incluidos los que van a recibir

tratamiento neoadyuvante (QT y/o RT)

• Se determina antes de cualquier tratamiento

• Permite ver cambios entre la situación de base y los

tratamientos pre-quirúrgicos.

• Permite comparar pacientes con diferentes tratamientos.

 EJEMPLOS

• 58 AÑOS, a la exploración nódulo de 4 x 3,5 cm. Por imagen 3,6

x 3,2 cm, sin ganglios palpables en axila
• BAG: CDI GH2, ER+, PR-, HER2-

 Estadio Pronóstico Clínico: IIA

• CC: CDI GH2, 3,5 x 3 cm, ganglio centinela negativo

• Oncotype® recurrence score de 9

 Estadio Anatómico II A (pT2,pN0(sn) M0)

 Estadio pronóstico patológico: IIA
 Con modificación genómica: IA
Muchas gracias.