Professional Documents
Culture Documents
Lekatkan gambar
ukuran passport
(Gunakan gam)
Affix passport
sized photo
(Use glue)
NAMA /
NAME : ______________________________________________________
NO. K/P /
PASSPORT NO. : ______________________________________________________
PROGRAM /
PROGRAMME : ______________________________________________________
SESI /
SESSION : ______________________________________________________
NO. MATRIK /
MATRIC NO : ______________________________________________________
Catatan : Calon dikehendaki mengisi lengkap semua maklumat dan menyerahkannya semasa Hari
Pendaftaran.
1
UniSHAMS
1. Nama :______________________________________________________
Name
4. Program : ____________________________________________________
Programme
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2
UniSHAMS
2. Bangsa : _________________
Ethnic Origin
3. Pekerjaan : ________________
Occupation
6. Alamat ( R ) : ______________________________________________________
Address (H)
____________________________________________________
____________________________________________________
_____________________________________________________
3
UniSHAMS
6. Alamat ( R ) : _______________________________________________________
Address (Home)
_______________________________________________________
Alamat ( P ) : _______________________________________________________
Address (Office)
_______________________________________________________
6. Alamat ( R ) : _______________________________________________________
Address (Home)
_______________________________________________________
Alamat ( P ) : _______________________________________________________
Address (Office)
_______________________________________________________
4
UniSHAMS
Pengesahan / Confirmation
______________________
(Tandatangan)
Signature
Nama : ___________________________________________
Name
Tarikh : ___________________
Date
5
UniSHAMS
3. Sejarah / History
4. Matematik / Mathematics
5. Sains / Science
10.
11.
12.
6
UniSHAMS
MATAPELAJARAN MATAPELAJARAN
PERINGKAT/ GRED /
(STAM) / (STPM) /
LEVEL GRADE
SUBJECT (STAM) SUBJECT (STPM)
10. Balaghah
7
UniSHAMS
SEMESTER 1 SEMESTER 1
SEMESTER 2 SEMESTER 2
SEMESTER 3 SEMESTER 3
KEPUTUSAN
8
UniSHAMS
Pendaftar
Universiti Islam Antarabangsa Sultan Abdul Halim Mu’adzam Shah
09300 Kuala Ketil,
Kedah Darul Aman.
Tuan,
Saya____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
yang akan mengikuti pengajian di Universiti Islam Antarabangsa Sultan Abdul Halim Mu’adzam Shah
(UniSHAMS) bersetuju menjadi PENJAMIN KEWANGAN kepada pelajar yang tersebut di atas.
Saya dengan ini berjanji akan bertanggungjawab bagi apa-apa bayaran yang dikenakan oleh
UniSHAMS terhadap pelajar tersebut sepanjang tempoh pengajian.
*Saksi mestilah terdiri daripada Pegawai Kerajaan dari Kumpulan Pengurusan Professional
(Kumpulan A) / Penghulu/ Ketua Kampung/ Pengerusi JKKKP dan tidak mempunyai hubungan
kekeluargaan dengan penjamin kewangan.
**Penjamin kewangan diminta melampirkan Penyata Pendapatan Bulanan bagi 3 bulan terkini yang
telah disahkan.
9
UniSHAMS
Pendaftar
Universiti Islam Antarabangsa Sultan Abdul Halim Mu’adzam Shah
09300 Kuala Ketil,
Kedah Darul Aman.
Tuan,
Saya____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
yang akan mengikuti pengajian di Universiti Islam Antarabangsa Sultan Abdul Halim Mu’adzam Shah
(UniSHAMS) dengan ini :
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang terhadap
UniSHAMS sekiranya berlaku sebarang kemalangan ke atas pelajar berkenaan.
10
UniSHAMS
Pendaftar
Universiti Islam Antarabangsa Sultan Abdul Halim Mu’adzam Shah
09300 Kuala Ketil,
Kedah Darul Aman.
Tuan,
Saya_________________________________________No.K/P:_____________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan sekiranya perlu atau yang lain
sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum biasa,
pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa jua untuk tujuan ini.
Tidak ada jaminan yang telah diberikan kepada saya bahawa pembedahan ini akan dijalankan oleh
mana-mana Pengamal Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu akan
11