На основу члана 65.

Закона о здравственом осигурању „Службени гласник РС“, број 107/2005 и

109/2005 - исправка

ПОТВРДА О ЗДРАВСТВЕНОМ СТАЊУ ЗА ЛИЦА

КОЈА ОДЛАЗЕ У ИНОСТРАНСТВО

ПРЕЗИМЕ И ИМЕ: ________________________________________________________

ДАТУМ РОЂЕЊА: ________________________________________________________

ПОСЛОДАВАЦ: ___________________________________________________________

ЗДРАВСТВЕНА УСТАНОВА: _______________________________________________

ОБОЉЕЊА (АКУТНА И ХРОНИЧНА У ПОСЛЕДЊИХ 12 МЕСЕЦИ )

НАЛАЗ О ЗДРАВСТВЕНОМ СТАЊУ

- Извод из здравственог картона изабраног лекара

- Потврда изабраног лекара-стоматолога о стању зуба

ПОТПИС ИЗАБРАНОГ ЛЕКАРА

Датум:____________
_____________________________
 УПУТСТВО

Ова потврда служи за издавање посебне потврде о

коришћењу здравствене заштите за време
привременог боравка у иностранству, коју на основу
члана 65. Закона о здравственом осигурању („Службени
гласник РС“, број 107/2005) издаје матична филијала
Републичког завода за здравствено осигурање на захтев
осигураника пре његовог одласка у иностранство.
У потврду се уносе сви неопходни подаци, о
здравственом стању, нарочито уколико постоје акутне или
хроничне болести и други поремећаји здравственог стања
због којих је потребно дуже лечење или стални лекарски
надзор.
У случају да обољење није постојало то је неопходно
и назначити, јер је та чињеница од посебног значаја за
издавање потврде о коришћењу здравствене заштите за
време привременог боравка у иностранству.

РЕПУБЛИЧКИ ЗАВОД ЗА ЗДРАВСТВЕНО

ОСИГУРАЊЕ