Format Lampiran PPHP Murni 2019

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
DAK BIDANG KEFARMASIAN

PENGADAAN OBAT E-KATALOG PAKET 13
Nomor : 440/2946/BAPP/Dinkes-PPHP/2017
Tanggal : 22 Agustus 2017
KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN HARGA JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH HARGA KET
VOLUME SATUAN ONGKIR (Rp) (Rp) VOLUME TERKECIL ONGKIR (Rp) (Rp)
TERKECIL (Rp) (Rp)
1 JAWA BARAT Rivanol 300 cc JAYAMAS Onemed PT. Jayamas Medica Botol 300 ml 500 3,000.00 75,000.00 1,575,000.00 500 3,000.00 75,000.00 1,575,000.00 Sesuai
2 JAWA BARAT Alkohol 70% 1L JAYAMAS Onemed PT. Jayamas Medica Botol 200 25,000.00 250,000.00 5,250,000.00 200 25,000.00 250,000.00 5,250,000.00 Sesuai
3 JAWA BARAT Lysol 1 liter JAYAMAS Onemed PT. Jayamas Medica Botol 50 41,000.00 102,500.00 2,152,500.00 50 41,000.00 102,500.00 2,152,500.00 Sesuai
4 JAWA BARAT Surgical Mask Tie On JAYAMAS Onemed PT. Jayamas Medica Box/50 200 16,500 99,000.00 3,399,000.00 200 16,500.00 99,000.00 3,399,000.00 Sesuai
5 JAWA BARAT Exam Non Powder S JAYAMAS Maxter PT. Jayamas Medica Box/100 30 58,300.00 52,470.00 1,801,470.00 30 58,300.00 52,470.00 1,801,470.00 Sesuai
6 JAWA BARAT Exam Non Powder M JAYAMAS Maxter PT. Jayamas Medica Box/100 50 58,300.00 87,450.00 3,002,450.00 50 58,300.00 87,450.00 3,002,450.00 Sesuai
7 JAWA BARAT Exam Non Powder L JAYAMAS Maxter PT. Jayamas Medica Box/100 30 58,300.00 52,470.00 1,801,470.00 30 58,300.00 52,470.00 1,801,470.00 Sesuai
8 JAWA BARAT Urine Bag Sterile JAYAMAS Onemed PT. Jayamas Medica Pcs 1,000 3,000.00 90,000.00 3,090,000.00 1,000 3,000.00 90,000.00 3,090,000.00 Sesuai
9 JAWA BARAT Object Glass 7101, box isi 72 JAYAMAS Onelab PT. Jayamas Medica Pcs 230 17,604.15 121,468.00 4,170,422.50 230 17,604.15 121,468.00 4,170,422.50 Sesuai
10 JAWA BARAT Safety Box JAYAMAS Onemed PT. Jayamas Medica Pcs 2,000 15,715.35 942,900.00 32,373,600.00 2,000 15,715.35 942,900.00 32,373,600.00 Sesuai
11 JAWA BARAT Box Object Gelas'50, grey and orange JAYAMAS Onelab PT. Jayamas Medica Pcs 60 37,716.84 56,574.00 2,319,584.40 50 37,716.84 56,574.00 1,942,416.00 Sesuai
12 JAWA BARAT Sputum Pot Onemed PT. Jayamas Medica Pcs 20,000 2,728.00 1,636,800.00 56,196,800.00 20,000 2,728.00 1,636,800.00 56,196,800.00 Sesuai
13 JAWA BARAT IV. Catheter no. 20 STERA PT. Jayamas Medica Box/50 5,000 3,800.00 570,000.00 19,570,000.00 5,000 3,800.00 570,000.00 19,570,000.00 Sesuai
JUMLAH TOTAL 136,702,296.90 JUMLAH TOTAL 136,325,128.50
PRSENTASE 99.72
Penyedia Yang Mengadakan pemeriksaan

PT. Alphatirta Medica Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan
ANDRIANA ARIH
Penanggung Jawab Mengetahui, N. ADE ENTIN SURTINI S.Farm.,Apt
KPA Selaku Pejabat Pembuat Komitmen NIP : 19670619 199003 2 007
Dinas Kesehatan Kab. Kuningan
1
dr. Hj. SUSI LUSIYANTI, MM
NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN KET
NIP : 19690505 200212 2 004
2
DAK BIDANG KEFARMASIAN
PENGADAAN OBAT E-KATALOG PAKET 06
Nomor : 440/2938/BAPP/Dinkes-PPHP/2017
Tanggal : 11 Agustus 2017
KONTRAK/SPK KONTRAK/SPK
HARGA HARGA
NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME SATUAN (Rp) VOLUME TERKECIL HARGA (Rp)
TERKECIL (Rp) (Rp)
1 JAWA BARAT Aminofilin tablet/kapsul/kaplet 200 mg GENERIK PT. MARIN LIZA FARMASI botol @ 100 tablet salut selap 10,000 91 910,000 10,000 91 910,000 Sesuai
2 JAWA BARAT Antifungi DOEN Salep, Kombinasi: Asam Benzo GENERIK PT. MARIN LIZA FARMASI pot plastik 30 g 3,000 4,323 12,969,000 3,000 4,323 12,969,000 Sesuai
3 JAWA BARAT Salep 2-4, kombinasi: asam salisilat 2% + bel GENERIK PT. MARIN LIZA FARMASI pot @ 30 gram 5,000 2,527 12,635,000 5,000 2,527 12,635,000 Sesuai
4 JAWA BARAT Lidokain injeksi 2% (HCL) GENERIK PT. LUCAS DJAJA Dus, 100 ampul @ 2 ml 2,000 1,111 2,222,000 2,000 1,111 2,222,000 Sesuai
5 JAWA BARAT Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI GENERIK PT. LUCAS DJAJA botol plastik @ 50 kapsul luna 100,000 508 50,800,000 100,000 508 50,800,000 Sesuai
6 JAWA BARAT Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi 500 mcg GENERIK PT. LUCAS DJAJA Dus, 100 ampul @ 1 ml 2,000 1,087 2,174,000 2,000 1,087 2,174,000 Sesuai
JUMLAH TOTAL 81,710,000 JUMLAH TOTAL 81,710,000

PT. Marin Liza Farmasi Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan
SLAMET SUHARTO, SE
Manajer Distribusi Mengetahui, N. ADE ENTIN SURTINI S.Farm.,Apt
KPA Selaku Pejabat Pembuat Komitmen NIP : 19670619 199003 2 007
Dinas Kesehatan Kab. Kuningan
dr. Hj. SUSI LUSIYANTI, MM

NIP : 19690505 200212 2 004
3
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP UPTD PUSKESMAS MALEBER
Nomor : 442/ /PKM-MLBR

Tanggal : 26 DESEMBER 2018
NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN HARGA JUMLAH HARGA
VOLUME SATUAN (Rp) VOLUME
TERKECIL (Rp)
1 JAWA BARAT Antitusiva Syrup GENERIK PT.RAJAWALI NUSINDO Botol 60 ml 0 11,400 0 0
2 JAWA BARAT Bromheksin 8 mg GENERIK PT.RAJAWALI NUSINDO Strip 30 x 10 Tablet 9,900 250 2,475,000 9,900
3 JAWA BARAT Klorpomazin Hcl Tablet Salut 25 mg GENERIK PT.RAJAWALI NUSINDO Dus 10 x 10 Tablet 500 213 106,500 500
4 JAWA BARAT Multivitamin + Mineral Tablet GENERIK PT.RAJAWALI NUSINDO Dus 10 x 10 Tablet 10,000 793 7,930,000 10,000
5 JAWA BARAT Anestesi Injeksi GENERIK PT.RAJAWALI NUSINDO Vial 0 3,100 0 0
6 JAWA BARAT Simetidin 200mg Tablet GENERIK PT.RAJAWALI NUSINDO Dus 10 x 10 Tablet 2,000 160 320,000 2,000
JUMLAH TOTAL 10,831,500 JUMLAH TOTAL
PRESENTASE

PT. RAJAWALI NUSINDO Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan
HINU BANARWAN
Kepala Cabang Mengetahui, Sheila Jullyan,S.Farm.,Apt
Kuasa Pengguna Anggaran SIPA: 503/KPTS.54-SIPA/X/2018
UPTD Puskesmas Maleber
SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP : 19670220 198902 1 001
4
REALISASI
HARGA
SATUAN JUMLAH KET
TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
11,400 0
250 2,475,000 Sesuai
213 106,500 Sesuai
793 7,930,000 Sesuai
3,100 0
160 320,000 Sesuai
JUMLAH TOTAL 10,831,500 Sesuai
100 Sesuai
Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan
SIPA: 503/KPTS.54-SIPA/X/2018
5

HARGA
VOLUME SATUAN VOLUME SATUAN
(Rp) TERKECIL
TERKECIL (Rp) (Rp)
1 JAWA BARAT Antihistamin Tablet Kombinasi GENERIK PT.SAPTA SARI TAMA Dus 20 x 10 Tablet 20,000 185 3,700,000 20,000 185
2 JAWA BARAT Gliseril Guaikolat Tablet 100mg GENERIK PT.SAPTA SARI TAMA Dus 10 x 10 Tablet 15,000 86 1,290,000 15,000 86
PRESENTASE
PT.SAPTA SARI TAMA
KUMAEDI
Kuasa Pengguna Anggaran SIPA: 503/KPTS.54-SIPA/XI/2018
SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP : 19670220 198902 1 001
REALISASI
JUMLAH KET
HARGA (Rp)
3,700,000 Sesuai
1,290,000 Sesuai
4,990,000 Sesuai
100.00 Sesuai


HARGA
(Rp) TERKECIL
TERKECIL (Rp) (Rp)
1 JAWA BARAT Kloramfenikol Tetes Mata -5ml GENERIK PT. KEBAYORAN PHARMA Botol 5 ml 1,500 6,402 9,603,000 1,500 6,402
2 JAWA BARAT Kloramfenikol Tetes Telinga 3% -5ml GENERIK PT. KEBAYORAN PHARMA Botol 5 ml 2,000 6,402 12,804,000 2,000 6,402
3 JAWA BARAT Multivitamin Sirup GENERIK PT. KEBAYORAN PHARMA Botol 60 ml 420 6,793 2,853,060 420 6,793
4 JAWA BARAT Vitamin Neurotropik Tablet GENERIK PT. KEBAYORAN PHARMA Dus 10 x 10 Kaplet 2,800 648 1,814,400 2,800 648
PROSENTASE
PT.KEBAYORAN PHARMA Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan
AGUS NUGROHO, SP.

SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP : 19670220 198902 1 001
REALISASI
JUMLAH KET
HARGA (Rp)
9,603,000 Sesuai
12,804,000 Sesuai
2,853,060 Sesuai
1,814,400 Sesuai
27,074,460 Sesuai
100 Sesuai


VOLUME SATUAN VOLUME
(Rp)
TERKECIL (Rp)
1 JAWA BARAT Gliseril Guaikolat Syrup GENERIK PT.MARIN LIZA FARMASI Botol 60 ml 500 7,800 3,900,000 500
2 JAWA BARAT Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml GENERIK PT.MARIN LIZA FARMASI Botol 60 ml 1,500 5,000 7,500,000 1,500
PROSENTASE

PT. MARIN LIZA FARMASI Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan
SLAMET SUHARTO, SE
SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP : 19670220 198902 1 001
REALISASI
HARGA
SATUAN JUMLAH KET
TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
7,800 3,900,000 Sesuai
5,000 7,500,000 Sesuai
100 Sesuai

SIPA: 503/KPTS.54-SIPA/XI/2018

(Rp)
TERKECIL (Rp)
1 JAWA BARAT Antasida Plus Tablet GENERIK PT.HASIL KARYA SEJAHTERA Dus 10 x 10 Tablet 5,000 187 935,000 5,000
2 JAWA BARAT Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg GENERIK PT.HASIL KARYA SEJAHTERA Dus 10 x 10 Tablet 0 0 0 0
3 JAWA BARAT AntispasmodikTablet GENERIK PT.HASIL KARYA SEJAHTERA Dus 10 x 10 Tablet 10,000 1,188 11,880,000 10,000
4 JAWA BARAT Kalium Diklofenak Tablet 50mg GENERIK PT.HASIL KARYA SEJAHTERA Dus 5 x 10 Tablet 15,000 275 4,125,000 15,000
5 JAWA BARAT Loperamid Tablet 2 mg GENERIK PT.HASIL KARYA SEJAHTERA Dus 10 x 10 Tablet 2,000 120 240,000 2,000
6 JAWA BARAT Meloksikam Tablet 15mg GENERIK PT.HASIL KARYA SEJAHTERA Dus 10 x 10 Tablet 12,500 700 8,750,000 12,500
7 JAWA BARAT Piroksikam Tablet 20 mg GENERIK PT.HASIL KARYA SEJAHTERA Botol 60ml 2,000 200 400,000 2,000
8 JAWA BARAT Salep Luka Bakar GENERIK PT.HASIL KARYA SEJAHTERA Tube 100 11,500 1,150,000 100
PERSENTASE

PT.HASIL KARYA SEJAHTERA Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan
....................................
SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP : 19670220 198902 1 001
REALISASI
HARGA
SATUAN JUMLAH KET
TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
187 935,000 Sesuai
0 0
1,188 11,880,000 Sesuai
275 4,125,000 Sesuai
120 240,000
700 8,750,000 Sesuai
200 400,000 Sesuai
11,500 1,150,000 Sesuai
JUMLAH TOTAL 27,480,000
100.00

KEPADA YTH BAPA/IBU APOTEKER DAN PETUGAS OBAT
1. MOHON MEMBUAT BERITA CARA PEMERIKSAAN SETIAP KONTRAK (PBF)
2. TITIK TITIK DIIDI SESUAI KONTRAK YANG ADA.
3. BERITA ACARA INI DIPERLUKAN UNTUK DOKUMENTASI PENERIMAAN KETIKA PEMERIKSAAN.

(Rp)
TERKECIL (Rp)
1 JAWA BARAT Asiklovir Krim 5% GENERIK PT.HASIL KARYA SEJAHTERA Tube 5,000 2,997 14,985,000 5,000
2 JAWA BARAT Nipedifin Tablet 1o mg GENERIK PT.HASIL KARYA SEJAHTERA Dus 10 x 10 Tablet 3,000 190 570,000 3,000
3 JAWA BARAT Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5gr GENERIK PT.HASIL KARYA SEJAHTERA Tube 0 1,969 0 0
4 JAWA BARAT Obat Kumur GENERIK PT.HASIL KARYA SEJAHTERA Botol 100ml 192 16,962 3,256,704 192
5 JAWA BARAT Salep Klorampenikol + Hidrokortison GENERIK PT.HASIL KARYA SEJAHTERA Tube 500 13,200 6,600,000 500
6 JAWA BARAT Salaep Betametason + Neomisin GENERIK PT.HASIL KARYA SEJAHTERA Tube 500 12,793 6,396,500 500
PERSENTASE

PT. KIMIA FARMA TD Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan
ROY ANDRIANTO
SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP : 19670220 198902 1 001
REALISASI
HARGA
SATUAN JUMLAH KET
TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
2,997 14,985,000 Sesuai
190 570,000 Sesuai
1,969 0 Sesuai
16,962 3,256,704 Sesuai
13,200 6,600,000 Sesuai
12,793 6,396,500 Sesuai
100.00 Sesuai


HARGA
(Rp) TERKECIL
TERKECIL (Rp) (Rp)
1 JAWA BARAT Tablet Sirplus (Pemanis) GENERIK PT.PENTA PALEN Botol 400 34,000 13,600,000 400 34,000
2 0 0 0
PRESENTASE
PT. PENTA VALEN
NUR HIDAYAT
SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP : 19670220 198902 1 001
REALISASI
JUMLAH KET
HARGA (Rp)
13,600,000 Sesuai
0 Sesuai
13,600,000 Sesuai
100.00 Sesuai


(Rp)
TERKECIL (Rp)
1 JAWA BARAT Ambroksol Tablet 30 mg GENERIK PT. IGM Dus 10 x 10 Tablet 2,300 308 708,400 2,300
2 JAWA BARAT Ambroksol Sirup 15 mg/ 5 ml GENERIK PT. IGM Botol 60ml 50 3,627 181,350 50
3 JAWA BARAT Gentamisin Salep Kulit 0,1% GENERIK PT. IGM Tube 5 gr 400 1,830 732,000 400
PRESENTASE
Ppt. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan
AHMAD MARZUKI
SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP : 19670220 198902 1 001
REALISASI
HARGA
SATUAN JUMLAH KET
TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
308 708,400 Sesuai
3,627 181,350 Sesuai
1,830 732,000 Sesuai
100 Sesuai

Format Lampiran PPHP Murni 2019

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Format Lampiran PPHP Murni 2019

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG

DAK BIDANG KEFARMASIAN

Penyedia Yang Mengadakan pemeriksaan

Penyedia Yang Mengadakan pemeriksaan

dr. Hj. SUSI LUSIYANTI, MM

Nomor : 442/ /PKM-MLBR

Penyedia Yang Mengadakan pemeriksaan

Yang Mengadakan pemeriksaan

Nomor : 442/ /PKM-MLBR

PT.SAPTA SARI TAMA

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Nomor : 442/ /PKM-MLBR

AGUS NUGROHO, SP.

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Nomor : 442/ /PKM-MLBR

Penyedia Yang Mengadakan pemeriksaan

Yang Mengadakan pemeriksaan

Nomor : 442/ /PKM-MLBR

Penyedia Yang Mengadakan pemeriksaan

Yang Mengadakan pemeriksaan

Nomor : 442/ /PKM-MLBR

Penyedia Yang Mengadakan pemeriksaan

Yang Mengadakan pemeriksaan

Nomor : 442/ /PKM-MLBR

PT. PENTA VALEN

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Nomor : 442/ /PKM-MLBR

You might also like