LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG

DAK BIDANG KEFARMASIAN

PENGADAAN OBAT E-KATALOG PAKET 13

Nomor : 440/2946/BAPP/Dinkes-PPHP/2017
Tanggal : 22 Agustus 2017

KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH HARGA KET
VOLUME
TERKECIL (Rp) ONGKIR (Rp)
VOLUME TERKECIL ONGKIR (Rp)
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 JAWA BARAT Rivanol 300 cc JAYAMAS Onemed PT. Jayamas Medica Botol 300 ml 500 3,000.00 75,000.00 1,575,000.00 500 3,000.00 75,000.00 1,575,000.00 Sesuai
2 JAWA BARAT Alkohol 70% 1L JAYAMAS Onemed PT. Jayamas Medica Botol 200 25,000.00 250,000.00 5,250,000.00 200 25,000.00 250,000.00 5,250,000.00 Sesuai
3 JAWA BARAT Lysol 1 liter JAYAMAS Onemed PT. Jayamas Medica Botol 50 41,000.00 102,500.00 2,152,500.00 50 41,000.00 102,500.00 2,152,500.00 Sesuai
4 JAWA BARAT Surgical Mask Tie On JAYAMAS Onemed PT. Jayamas Medica Box/50 200 16,500 99,000.00 3,399,000.00 200 16,500.00 99,000.00 3,399,000.00 Sesuai
5 JAWA BARAT Exam Non Powder S JAYAMAS Maxter PT. Jayamas Medica Box/100 30 58,300.00 52,470.00 1,801,470.00 30 58,300.00 52,470.00 1,801,470.00 Sesuai
6 JAWA BARAT Exam Non Powder M JAYAMAS Maxter PT. Jayamas Medica Box/100 50 58,300.00 87,450.00 3,002,450.00 50 58,300.00 87,450.00 3,002,450.00 Sesuai
7 JAWA BARAT Exam Non Powder L JAYAMAS Maxter PT. Jayamas Medica Box/100 30 58,300.00 52,470.00 1,801,470.00 30 58,300.00 52,470.00 1,801,470.00 Sesuai
8 JAWA BARAT Urine Bag Sterile JAYAMAS Onemed PT. Jayamas Medica Pcs 1,000 3,000.00 90,000.00 3,090,000.00 1,000 3,000.00 90,000.00 3,090,000.00 Sesuai
9 JAWA BARAT Object Glass 7101, box isi 72 JAYAMAS Onelab PT. Jayamas Medica Pcs 230 17,604.15 121,468.00 4,170,422.50 230 17,604.15 121,468.00 4,170,422.50 Sesuai
10 JAWA BARAT Safety Box JAYAMAS Onemed PT. Jayamas Medica Pcs 2,000 15,715.35 942,900.00 32,373,600.00 2,000 15,715.35 942,900.00 32,373,600.00 Sesuai
11 JAWA BARAT Box Object Gelas'50, grey and orange JAYAMAS Onelab PT. Jayamas Medica Pcs 60 37,716.84 56,574.00 2,319,584.40 50 37,716.84 56,574.00 1,942,416.00 Sesuai
12 JAWA BARAT Sputum Pot Onemed PT. Jayamas Medica Pcs 20,000 2,728.00 1,636,800.00 56,196,800.00 20,000 2,728.00 1,636,800.00 56,196,800.00 Sesuai
13 JAWA BARAT IV. Catheter no. 20 STERA PT. Jayamas Medica Box/50 5,000 3,800.00 570,000.00 19,570,000.00 5,000 3,800.00 570,000.00 19,570,000.00 Sesuai
JUMLAH TOTAL 136,702,296.90 JUMLAH TOTAL 136,325,128.50
PRSENTASE 99.72

Penyedia Yang Mengadakan pemeriksaan

PT. Alphatirta Medica Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

ANDRIANA ARIH
Penanggung Jawab Mengetahui, N. ADE ENTIN SURTINI S.Farm.,Apt
KPA Selaku Pejabat Pembuat Komitmen NIP : 19670619 199003 2 007
Dinas Kesehatan Kab. Kuningan

1
 KONTRAK/SPK REALISASI
dr. Hj. SUSI LUSIYANTI, MM
NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN KET
NIP : 19690505 200212 2 004

2
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP UPTD Puskesmas Mandirancan

Nomor : 440/ /PKM-MDR/2017

Tanggal : 19 Desember 2017

KONTRAK/SPK KONTRAK/SPK
HARGA
NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME TERKECIL HARGA (Rp)
TERKECIL (Rp) (Rp)
(Rp)
1 JAWA BARAT Gliseril Guayakolat Sirup GENERIK PT. MARIN LIZA FARMASI botol 100 ml 500 7,000 3,500,000 500 7,000 3,500,000 Sesuai
2 JAWA BARAT Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,1 GENERIK PT. MARIN LIZA FARMASI Dus 10x10 tablet 600 420 252,000 600 420 252,000 Sesuai
JUMLAH TOTAL 3,752,000 JUMLAH TOTAL 3,752,000

Penyedia Yang Mengadakan pemeriksaan

PT. Marin Liza Farmasi Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

SLAMET SUHARTO, SE
Manajer Distribusi Mengetahui, Vera Triningwulan S.Farm.,Apt
Kuasa Pengguna Anggaran SIPA. 503/KPTS.56-SIPA/VIII/2017
UPTD Puskesmas Mandirancan

Hj. ADMI SKM

NIP. 19640311 198412 2 004

3
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP ........................

Nomor :
Tanggal :

KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME TERKECIL (Rp) (Rp) VOLUME TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
1 0 0 0 0 Sesuai
2 0 0 0 0 Sesuai
3 0 0 0 0 Sesuai
4 0 0 0 0 Sesuai
5 0 0 0 0 Sesuai
6 0 0 0 0 Sesuai
JUMLAH TOTAL 0 JUMLAH TOTAL 0

Penyedia Yang Mengadakan pemeriksaan

PT. .......................... Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

....................................
Kepala Cabang Mengetahui, ..........................................
Kuasa Pengguna Anggaran SIPA...............................
UPTD Puskesmas...................................

...............................................
NIP : .................................

4
KEPADA YTH BAPA/IBU APOTEKER DAN PETUGAS OBAT
1. MOHON MEMBUAT BERITA CARA PEMERIKSAAN SETIAP KONTRAK (PBF)
2. TITIK TITIK DIIDI SESUAI KONTRAK YANG ADA.
3. BERITA ACARA INI DIPERLUKAN UNTUK DOKUMENTASI PENERIMAAN KETIKA PEMERIKSAAN.
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/6187/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 22-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

1 Ambroksol 30 mg
JAWA BARAT Ambroksol Tablet 30mg Tablet pt. Kimia farma td Box 10 x10
Oksitetrasiklin Salep
JAWA BARAT Oksitetrasiklin Salep 3% 3% tube 5mg pt. Kimia farma td Tube 5mg
3 JAWA BARAT Piroksikam Tablet 20mg Piroksikam 20mg pt. Kimia farma td Box 10 x10
4 JAWA BARAT Salbutamol Tablet 4mg Salbutamol 4 mg pt. Kimia farma td Box 10 x10
5 Siprofloksain tablet
JAWA BARAT Siprofloksasin 500mg 500mg pt. Kimia farma td Box 10 x10
6 JAWA BARAT
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. KIMIA FARMA,TD

ROY ANDRIANTO
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
165 Sesuai
2,500 165 412,500 2,500 412,500
2,640 Sesuai
350 2,640 924,000 350 924,000
20,000 165 3,300,000 20,000 165 3,300,000 Sesuai
1,000 99 99,000 1,000 99 99,000 Sesuai
528 Sesuai
1,000 528 528,000 1,000 528,000
0 0 0 0 Sesuai
5,263,500 JUMLAH TOTAL 5,263,500

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/6188/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 22-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

1 JAWA BARAT Anastesi Injeksi Pehacain Injeksi PT. RAJAWALI NUSINDO Box 20 Ampul

JAWA BARAT Bromheksin 8mg Hustab Tablet PT. RAJAWALI NUSINDO Box 30 x 10

3 JAWA BARAT Kaptopril 25 mg Tablet Vapril 25 PT. RAJAWALI NUSINDO Box 10 x10
4 JAWA BARAT Multivitamin+ Mineral Tab;et Hemafort PT. RAJAWALI NUSINDO Box 10 x10
5 JAWA BARAT Thiamfenikol Kapsul 500mg Thiamfenikol Kapsul PT. RAJAWALI NUSINDO Box 10 x10
500mg
6 JAWA BARAT PT. RAJAWALI NUSINDO
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. RAJAWALI NUSINDO

HINU BANARWAN
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
3,113 Sesuai
60 3,113 186,780 60 186,780
253 Sesuai
20,100 253 5,085,300 20,100 5,085,300
25,000 187 4,675,000 25,000 187 4,675,000 Sesuai
5,000 825 4,125,000 5,000 825 4,125,000 Sesuai
913 Sesuai
2,000 913 1,826,000 2,000 1,826,000
0 0 0 0 Sesuai
15,898,080 JUMLAH TOTAL 15,898,080

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/6189/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 22-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

1 JAWA BARAT Multivitamin Syrup Recovit Syrup PT. Kebayoran Pharma Botol 60ml

2 JAWA BARAT Vitamin Neurotropik Neurotropik Tablet PT. Kebayoran Pharma Box 10 x 10

JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. KEBAYORAN PHARMA

AGUS NUGROHO
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
7,603 Sesuai
600 7,603 4,561,920 600 4,561,920
866 Sesuai
10,000 866 8,657,000 10,000 8,657,000
13,218,920 JUMLAH TOTAL 13,218,920

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/6191/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 22-Nov-19

KONTRAK/SP

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

VOLUME

1 JAWA BARAT Gentamisin Salep Kulit 0,1% Gentalex Cream PT. Indofarma Global Tube 5gr
Medika
300
JAWA BARAT Ibuprofen Tablet 400mg Ibuprofen Tablet 400mg PT. Indofarma Global Box 10 x 10
Medika
10,000
3 JAWA BARAT Loperamid Tablet 2mg Loperamid Tablet 2mg PT. Indofarma Global Box 10 x 10
Medika 500
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

HELMY NOVIAN
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)

2,376 Sesuai
2,376 712,800 300 712,800

308 Sesuai
308 3,080,000 10,000 3,080,000
80 Sesuai
80 40,150 500 40,150
3,832,950 JUMLAH TOTAL 3,832,950

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/6192/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 22-Nov-19

KONTRAK/SPK

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

VOLUME

1 Amoksisillin Dry
JAWA BARAT Amoksisillin Sirup Kering 125mg.5ml Syrup 125mg PT.Parit Padang Global Botol 700

JAWA BARAT Amoksisillin Drop Amoksisillin Drop PT.Parit Padang Global Botol 100
3 JAWA BARAT Metronidazol Tablet 500mg Metronidazol Tablet PT.Parit Padang Global Box 10 x 10 5,000
4 JAWA BARAT Sefadroksil Kaplet 500mg Sefadroksil Kaplet 5 PT.Parit Padang Global Box 10 x 10 15,000
5
JAWA BARAT Tablet Hepatoproktektor Curcuma Tablet PT.Parit Padang Global Pot @500 Tablet 10,000
6 JAWA BARAT
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. PARIT PADANG GLOBAL

VICTORINUS H.HANTANU
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
3,531 Sesuai
3,531 2,471,700 700 2,471,700
13,500 Sesuai
13,500 1,350,000 100 1,350,000
211 1,056,000 5,000 211 1,056,000 Sesuai
594 8,910,000 15,000 594 8,910,000 Sesuai
416 Sesuai
416 4,162,000 10,000 4,162,000
0 0 0 0 Sesuai
17,949,700 JUMLAH TOTAL 17,949,700

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/6193/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 22-Nov-19

KONTRAK/S

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

VOLUME

1 JAWA BARAT Etil Klorida Semprot Etil Klorida Spray PT.Central Bandung Raya Botol 100ml
100ml
60
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT.CENTRAL BANDUNG RAYA

TESY TJITNAWITA
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
246,000 Sesuai
246,000 14,760,000 60 14,760,000
14,760,000 JUMLAH TOTAL 14,760,000

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/6194/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 22-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

JAWA BARAT Antasida Plu Tablet Trianta Tablet PT. Pilar Citra Sejati Box 10 x 10
1
JAWA BARAT Kalium Diklofenak Tablet 50mg Kaditic 50mg Tablet PT. Pilar Citra Sejati Box 1 x 10
2
3 JAWA BARAT Simetidin 200mg Tablet Tridifar 200mg PT. Pilar Citra Sejati Box 10 x 10
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. PILAR CITRA SEJATI

SRI NINAWATI,SE
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
264 Sesuai
10,000 264 2,640,000 10,000 2,640,000
385 Sesuai
2,000 385 770,000 2,000 770,000
16,100 363 5,844,300 16,100 363 5,844,300 Sesuai
9,254,300 JUMLAH TOTAL 9,254,300

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/6195/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 22-Nov-19

KONTRAK/SP

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

VOLUME

1 JAWA BARAT Obat Batuk Herbal Herbakof Syrup PT. Anugram Argon Medica Botol 60ml
1,800
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. ANUGRAH ARGON MEDICA

AMBAR SANTOSO
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
9,680 Sesuai
9,680 17,424,000 1,800 17,424,000
17,424,000 JUMLAH TOTAL 17,424,000

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/6196/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 22-Nov-19

KONTRAK/SP

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

VOLUME

1 JAWA BARAT Parasetamol tablet 500mg Tropigesic tablet Pt.Forta Mitra Sejati Botol 60ml
500mg
150,000
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. FORTA MITRA SEJATI

RUDY MARTONO G.SAPUTRA

Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
165 Sesuai
165 24,750,000 150,000 24,750,000
24,750,000 JUMLAH TOTAL 24,750,000

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5910/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 8-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

JAWA BARAT Stik Pemeriksaan Gula Darah "Benecheck" Stik Pemeriksaan Gula PT. MUARA SAKTI Pot @25 Strip
Darah "Benecheck"
1

JAWA BARAT Stik Pemeriksaan Kolestrol "Benecheck" Stik Pemeriksaan PT. MUARA SAKTI Pot @10 Strip
Kolestrol "Benecheck"

2
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. MUARA SAKTI

HERAWATI
DIREKTUR

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)

162,419 Sesuai
5 162,419 812,095 5 812,095

251,633 Sesuai
10 251,633 2,516,330 10 2,516,330
3,328,425 JUMLAH TOTAL 3,328,425

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5911/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 8-Nov-19

KONTRAK/SP

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

VOLUME

1 JAWA BARAT Cetirizin Hcl Syrup 5mg/5ml Cetirizin Hcl Syrup PT.Rajawali Nusindo Botol 60ml
5mg/5ml
1,500
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. RAJAWALI NUSINDO

HINU BANARWAN
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
2,915 Sesuai
2,915 4,372,500 1,500 4,372,500
4,372,500 JUMLAH TOTAL 4,372,500

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5912/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 22-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

JAWA BARAT Acetylsistein Tablet 200mg Acetylsistein Tablet PT. Indofarma Global Medika Box 5 x 10
1 200mg
JAWA BARAT Lansoprazole 30mg Kapsul Lansoprazole 30mg PT. Indofarma Global Medika Box 3 x 10
2 Kapsul
JAWA BARAT Parasetamol Drops 100mg/15ml Parasetamol Drops PT. Indofarma Global Medika Botol
3 100mg/15ml
4 JAWA BARAT Zinc tablet 20mg Zinc tablet 20mg PT. Indofarma Global Medika Box 10 x 10
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

HELMY NOVIAN
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
22,920 Sesuai
5 22,920 114,600 5 114,600
6,460 Sesuai
580 6,460 3,746,800 580 3,746,800
6,649 Sesuai
1,480 6,649 9,840,520 1,480 9,840,520
60 52,400 3,144,000 60 52,400 3,144,000 Sesuai
16,845,920 JUMLAH TOTAL 16,845,920

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5913/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 8-Nov-19

KONTRAK/SPK
NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN HARGA SATUAN
VOLUME
TERKECIL (Rp)

1
JAWA BARAT Anti Hemoroid Anti Hemoroid pt. Kimia farma td Box @12 supp 960 3,167
Fenobarbital Tablet
JAWA BARAT Fenobarbital Tablet 30mg 30mg pt. Kimia farma td Box 10 x 10 500 171
3 JAWA BARAT Garam Oralit Garam Oralit pt. Kimia farma td Dus @100pcs 5,000 274

4 JAWA BARAT Hidrokortison Cream Hidrokortison Cream pt. Kimia farma td Tube 5gr 94 2,475
5 Salbutamol 2mg
JAWA BARAT Salbutamol 2mg Tabllet Tabllet pt. Kimia farma td Box 10 x 10 1,000 67
6 JAWA BARAT Kaptopril 12,5mg Kaptopril 12,5mg pt. Kimia farma td Box 10 x 10 20,000 66
7 JAWA BARAT Domperidon Tablet Domperidon Tablet pt. Kimia farma td Box 10 x 10 13,000 91
8 JAWA BARAT Kloramfenikol Suspensi Kloramfenikol Suspensipt. Kimia farma td Botol 60ml 100 5,015
Klorfeniramin Maleat
9 JAWA BARAT Klorfeniramin Maleat 4mg 4mg pt. Kimia farma td Box 10 x 10 100,000 23

10 JAWA BARAT Thiamin 50mg Tablet Thiamin 50mg Tablet pt. Kimia farma td Box 10 x 10 30,000 91

11 JAWA BARAT Nistatin Tablet Vagina Nistatin Tablet Vagina pt. Kimia farma td Box 10 x 10 200 598

12 JAWA BARAT Nistatin Tablet Salut Nistatin Tablet Salut pt. Kimia farma td Box 10 x 10 1,000 843

13 JAWA BARAT Tablet Tambah Darah Tablet Tambah Darah pt. Kimia farma td Box 3 x 10 1,200 353
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. KIMIA FARMA,TD

ROY ANDRIANTO
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
JUMLAH HARGA JUMLAH KET
VOLUME SATUAN
(Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
3,167 Sesuai
3,040,320 960 3,040,320
171 Sesuai
85,500 500 85,500
1,370,000 5,000 274 1,370,000 Sesuai
2,475 Sesuai
232,650 94 232,650
67 Sesuai
67,000 1,000 67,000
1,320,000 20,000 66 1,320,000 Sesuai
1,183,000 13,000 91 1,183,000
501,500 100 5,015 501,500

23
2,300,000 100,000 2,300,000

91
2,730,000 30,000 2,730,000
598
119,600 200 119,600
843
843,000 1,000 843,000
353
423,600 1,200 423,600
14,216,170 JUMLAH TOTAL 14,216,170

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5914/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 8-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

JAWA BARAT Salep 2-4 Kombinasi Salep 2-4 Kombinasi PT. Marin Liza Farmasi Dus@24 Pot
1
JAWA BARAT Antasida Doen Suspensi Antasida Doen PT. Marin Liza Farmasi Dus @50 botol
2 Suspensi
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. MARIN LIZA FARMASI

SLAMET SUHARTO,SE
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
2,797 Sesuai
600 2,797 1,678,200 600 1,678,200
2,129 Sesuai
500 2,129 1,064,500 500 1,064,500
2,742,700 JUMLAH TOTAL 2,742,700

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5916/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 8-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

JAWA BARAT Betahistine Mesilate 6mg Betahistine Mesilate PT. Anugrah Argon Medica Box 10 x 10
1
JAWA BARAT Clozapine 25mg Clozapine 25mg PT. Anugrah Argon Medica Box 5 x 10
2
JAWA BARAT Bisoprolol 2,5mg Bisoprolol 2,5mg PT. Anugrah Argon Medica Box 10 x 10
3
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. ANUGRAH ARGON MEDIKA

AMBAR SANTOSO
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
110 Sesuai
2,800 110 308,000 2,800 308,000
1,121 Sesuai
200 1,121 224,200 200 224,200
626 Sesuai
300 626 187,800 300 187,800
532,200 JUMLAH TOTAL 532,200

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5917/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 8-Nov-19

KONTRAK/SP

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

VOLUME

1 JAWA BARAT Alat Suntik Sekali Pakai 3ml Alat Suntik Sekali PakaPT. Karima Farma Box @ 100pcs
500
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT.KARIMA FARMA

DIAN M.SOFIAN
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
653 Sesuai
653 326,255 500 326,255
326,255 JUMLAH TOTAL 326,255

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5918 /KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 8-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

JAWA BARAT Alopurinol 100mg Alopurinol 100mg PT. MERAPI UTAMA PHARMA Bok 10 x 10
1
JAWA BARAT Antasida Doen Tablet Antasida Doen TabletPT. MERAPI UTAMA PHARMA Bok 10 x 10
2
JAWA BARAT Kalsium Laktat Kalsium Laktat PT. MERAPI UTAMA PHARMA Box 10 x 10
3
JAWA BARAT Parasetamol Syrup Parasetamol Syrup PT. MERAPI UTAMA PHARMA Botol 60ml
4
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. MERAPI UTAMA PHARMA

VINCENTIUS TOMY SIDHARTA

Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
105 Sesuai
1,500 105 157,500 1,500 157,500
58 Sesuai
2,000 58 116,000 2,000 116,000
63 Sesuai
20,000 63 1,260,000 20,000 1,260,000
1,181 Sesuai
500 1,181 590,500 500 590,500
273,500 JUMLAH TOTAL 273,500

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5919/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 8-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

JAWA BARAT Loratadin 10mg Loratadin 10mg PT.Enseval Putra Megatrading Bok 5 x 10
1
JAWA BARAT Alkohol SWAB Alkohol SWAB PT.Enseval Putra Megatrading Bok @100pcs
2
JAWA BARAT Catgut 2,0 Chromic Catgut 2,0 Chromic PT.Enseval Putra Megatrading Bok @12pcs
3
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. ENSEVAL PUTRA MEGATRADING

EKO KURNIAWAN
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
131 Sesuai
1,000 131 131,000 1,000 131,000
197 Sesuai
20,000 197 3,936,000 20,000 3,936,000
2 Sesuai
320,000 2 320,000 640,000
4,067,000 JUMLAH TOTAL 4,067,000

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5920/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 8-Nov-19

KONTRAK/SP

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

VOLUME

1 JAWA BARAT Bisturi No.15 Bisturi No.15 PT. Parit Padang Global Box @ 100pcs
5
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. PARIT PADANG GLOBAL

VICTORINUS H.HANTANU
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
279,000 Sesuai
279,000 1,395,000 5 1,395,000
1,395,000 JUMLAH TOTAL 1,395,000

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5921/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 8-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

JAWA BARAT Zinc Syrup 25mg/5ml Zinc Syrup PT. TEMPO Botol 60ml
1 25mg/5ml
JAWA BARAT Simvastatin 20mg Tablet Simvastatin 20mg PT. TEMPO Bok 3 x 10
2 Tablet
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. TEMPO CIREBON

HENRI SUSILO
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
3,171 Sesuai
1,000 3,171 3,171,000 1,000 3,171,000
217 Sesuai
1,500 217 325,500 1,500 325,500
3,496,500 JUMLAH TOTAL 3,496,500

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5923/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 8-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

JAWA BARAT Bisakodil Suppositoria 5mg Bisakodil PT. Anugrah Pharmindo Lestari Supp
1 Suppositoria 5mg

JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. ANUGRAH PHARMINDO LESTARI

PRIYO UTOMO
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
6,000 Sesuai
102 6,000 612,000 102 612,000
612,000 JUMLAH TOTAL 612,000

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5924/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 8-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

JAWA BARAT Permetrim Krim Permetrim KRIM Pt. Antar Mitra Sembada Tube 5gr
1

JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. Antar Mitra Sembada

BERNARD H PANGARIBUAN
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
11,825 Sesuai
835 11,825 9,873,875 835 9,873,875
9,873,875 JUMLAH TOTAL 9,873,875

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5925/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 8-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

JAWA BARAT Stik HB Stik Hb PT. Mitra Bahagia Citra Medika Bok @50strip
1

JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. Mitra Bahagia Citra Medika

HARIJANTU TANUDJAJA
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
405,000 Sesuai
1 405,000 405,000 1 405,000
405,000 JUMLAH TOTAL 405,000

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5926/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 8-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

JAWA BARAT Pharmafix Wound Dressing 10cmx500cm Pharmafix Wound Pt. Millenium Pharmacon Roll
1 Dressing International.Tbk
10cmx500cm
JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. Millenium Pharmacon International

DEDE SUNANDI
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
30,000 Sesuai
20 30,000 600,000 20 600,000
600,000 JUMLAH TOTAL 600,000

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
PENGADAAN OBAT KAPITASI FKTP PUSKESMAS MALEBER

Nomor : 442/5927/KPA PUSKESMAS/2019

Tanggal : 8-Nov-19

NO PROVINSI NAMA GENERIK NAMA DAGANG NAMA PENYEDIA KEMASAN

JAWA BARAT StiK Gula Darah One Touch Verio StiK Gula Darah One Pt Wicaksana Bok @50strip
1 Touch Verio

JUMLAH TOTAL

Penyedia
PT. Wicaksana Overseas International

…………………………………………………………….
Kepala Cabang

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Maleber

H. SODIK,SKM.,MM.Kes
NIP. 19670220 198902 1 001
 KONTRAK/SPK REALISASI
HARGA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH KET
VOLUME VOLUME
TERKECIL (Rp) (Rp) TERKECIL HARGA (Rp)
(Rp)
3,582 Sesuai
850 3,582 3,045,108 850 3,045,108
3,045,108 JUMLAH TOTAL 3,045,108

Yang Mengadakan pemeriksaan

Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Sheila Jullyan,s.Farm.,Apt
SIPA. 503/kpts.54-sipa/XI/2018