Rumah Sakit BaliMed Buleleng

Jl. Gunung Lempuyang, Banjar Tegal Singaraja - Bali

Telp. (0362) 3307788 / Fax. - https://balimedbuleleng.com

No Pembayaran : K-231223-098 Kelas Pelayanan : Kelas I

Cara Bayar : BPJS Kelas Tanggungan : Kelas I
Penjamin : Bpjs Kesehatan Banyaknya : 1.708.223,09
Terbilang : SATU JUTA TUJUH RATUS DELAPAN RIBU DUA RATUS DUA PULUH TIGA KOMA SEMBILAN RUPIAH

No. Rekam Medik : 004564 Tgl. Pendaftaran : 22 Des 2023 05:23:14

Nama Pasien : Tn. I KETUT SELOKA ARIAWAN No. Pendaftaran : RD2312220011
Tanggal Lahir : 15 / June /1945 Ruangan : Kelas I
Alamat : BANJAR DINAS KETUG-KETUG JINANGDALEM
Dokter : dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. Tgl Masuk : 22 Des 2023
Tgl Keluar : 23 Des 2023
Uraian Dokter Tgl Transaksi Jml Harga Diskon (%) Diskon (Rp) Sub Total
UGD
*. HYPAFIX 10 X 5M dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 30 427,00 0,00 0,00 12.810,00
*. LEUKOFIK HARTRANS SURGICAL dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 30 43,00 0,00 0,00 1.290,00
*. ALKOHOL SWAB GIDCARE dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 3 118,00 0,00 0,00 354,00
*. Pemeriksaan Dokter Umum dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 45.000,00 0,00 0,00 45.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Observasi 1 - 3 Jam dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 12.000,00 0,00 0,00 12.000,00
*. Konsul Dr. Spesialis Via Telepon dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 1 20.000,00 0,00 0,00 20.000,00
*. Pasang Infus Dewasa dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 7.000,00 0,00 0,00 7.000,00
TOPAZ
*. Administrasi Rawat Inap dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 50.000,00 0,00 0,00 50.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
*. Pelayanan Kamar dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 1 125.000,00 0,00 0,00 125.000,00
*. Nursing dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Tindakan Extra Dr. Spesialis dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 1 552.000,00 0,00 0,00 552.000,00
*. Nursing dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 23/12/2023 1 30.000,00 0,00 0,00 30.000,00
*. Visite Dokter Spesialis dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 23/12/2023 1 60.000,00 0,00 0,00 60.000,00
*. Injeksi Iv / Im dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 23/12/2023 1 5.000,00 0,00 0,00 5.000,00
LABORATORIUM
*. Gula Darah Acak dr. I KOMANG ADI WIDANA , Sp.PK. 22/12/2023 1 22.960,00 0,00 0,00 22.960,00
APOTEK
*. INFUSAN RL 500ML SP dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 11.238,75 0,00 0,00 11.238,75
*. INFUSSET DEWASA OM dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 5.379,62 0,00 0,00 5.379,62
*. 3WAY BEREKOR dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 20.103,88 0,00 0,00 20.103,88
*. ABBOCATH INFLO 22 dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 6.470,52 0,00 0,00 6.470,52
*. KETOROLAC 30MG/ML INJ dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 3.596,40 0,00 0,00 3.596,40
*. NEUROBAT FORTE INJ dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 24.050,93 0,00 0,00 24.050,93
*. RANITIDIN 50MG/2ML INJ dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 2.697,30 0,00 0,00 2.697,30
*. METHYLPREDNISOLON 125MG INJ dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 20.249,99 0,00 0,00 20.249,99
*. PANTOPRAZOL 40MG INJ dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 25.174,80 0,00 0,00 25.174,80
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 971,03 0,00 0,00 971,03
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 4 866,13 0,00 0,00 3.464,52
*. GELANG BIRU DWS dr. NI MADE STITHAPRAJNA PAWESTRI 22/12/2023 1 1.270,73 0,00 0,00 1.270,73
*. INFUSAN RL 500ML SP dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 2 11.238,75 0,00 0,00 22.477,50
*. RANITIDIN 50MG/2ML INJ dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 2 2.697,30 0,00 0,00 5.394,60
*. KETOROLAC 30MG/ML INJ dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 2 3.596,40 0,00 0,00 7.192,80
*. NEUROBAT FORTE INJ dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 1 24.050,93 0,00 0,00 24.050,93
*. PANTOPRAZOL 40MG INJ dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 2 25.174,80 0,00 0,00 50.349,60
*. METHYLPREDNISOLON 125MG INJ dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 2 20.249,99 0,00 0,00 40.499,98
*. SPUIT 10CC ONEMED dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 3 1.497,00 0,00 0,00 4.491,00
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 2 971,03 0,00 0,00 1.942,06
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 3 866,13 0,00 0,00 2.598,39
*. TRILAC 40 MG/ML INJ dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 1 130.549,32 0,00 0,00 130.549,32
*. LIDOCAIN 20MG/ML INJ dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 2 1.798,20 0,00 0,00 3.596,40
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 3 971,03 0,00 0,00 2.913,09
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 1 866,13 0,00 0,00 866,13
*. NEEDLE 23G OM dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 3 284,72 0,00 0,00 854,16
*. MAXTER 7,5 GLOVES dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 1 8.575,17 0,00 0,00 8.575,17
*. KETOROLAC 30MG/ML INJ dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 1 3.596,40 0,00 0,00 3.596,40
*. SPUIT 5CC ONEMED dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 4 971,03 0,00 0,00 3.884,12
*. SPUIT 3CC ONEMED dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 22/12/2023 4 866,13 0,00 0,00 3.464,52
*. CELECOXIB 200 MG TAB dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 23/12/2023 10 5.994,00 0,00 0,00 59.940,00
*. ALLOPURINOL 100MG TAB dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 23/12/2023 5 437,95 0,00 0,00 2.189,75
*. OSKOM TAB dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 23/12/2023 5 11.238,75 0,00 0,00 56.193,75
*. GABAPENTIN 300 MG dr. IGN KUSUMA YADNYA, Sp.OT. 23/12/2023 5 3.304,19 0,00 0,00 16.520,95
Gizi Sentral
*. Menu Pasien Menu 2 - 22/12/2023 1 74.000,00 0,00 0,00 74.000,00
*. Menu Pasien Menu 3 - 23/12/2023 1 74.000,00 0,00 0,00 74.000,00
Jumlah 0,00 1.708.223,09
Total 1.708.223,09
Dibayar Oleh Pasien 0,00
 Buleleng, 05 Februari 2024
Yang membayar Kasir

__________________ I Putu Arby Parwatha