APPENDIX 2

Confidential
Employment Application Form Rahasia
MME
Formulir Lamaran Kerja
Position Applied :
1. 2.
Posisi yang dilamar

Personal Data Data Pribadi

Full Name
Nama Lengkap Nationality
Warga Negara

Nick Name Male Female Blood Type

Nama Panggilan Laki-Laki Perempuan Golongan Darah Place Photo
Here
Date of Birth Weigh Kg. Height Cm.
Tanggal Lahir d d mmy y y y Berat Badan Tinggi Badan

Place of Birth Marital Status Please tick one in the box

Tempat Lahir Status Perkawinan Pilih salah satu

Country of Birth Single Married Divorced Widowed

Negara Kelahiran Lajang Menikah Duda Janda

Religion Since
Agama Sejak ddmmy yy y

Province Origin Hobby

Asal Daerah Kegemaran

Ethnic Origin Healthy Eyesight Normality Body part

Suku Normalitas Penglihatan Yes No Normalitas Fungsi & Anggota Tubuh
Yes No
Address Alamat
Permanent Address Alamat Tetap Emergency Address Alamat Darurat

Street/House No. Street/House No.

Jalan / Nomor Rumah Jalan / Nomor Rumah

City / Province City / Province

Kota/Propinsi Kota/Propinsi

Postal Code Postal Code

Kode Pos Kode Pos

Telphone & Hp Telphone & Hp

No. Telephone No. Telephone

E-mail E-mail
Surat Elektronik Surat Elektronik

ID Data Data Identitas

ID Card No. Driving License Type
No. KTP Jenis SIM A B1 B2 C

Place of Issued Driving License No.

Dikeluarkan di No. SIM

Country of Issued Date of Issued

Dikeluarkan di Negara Tanggal Dikeluarkan d d mmy y y y

Date of Issued Valid to

Tanggal Dikeluarkan
d d mmyy y y Berlaku sampai d d mmyy y y
Valid to
Berlaku sampai
d d mmyy y y
Language Kemanpuan bahasa
E = Excellent Sangat Baik G = Good Baik A = Average Sedang P = Poor Kurang
Conversation Written Reading
LANGUAGE
E G A P E G A P E G A P
Indonesia
English
Mandarin
Other : 1
Other : 2

Employee Application Form/HR/01.09.2006 Page 1/3

 Confidential
Rahasia

Family Data Data Keluarga

Relationship * Full Name Place of Birth Date of Birth Occupation Nationality

Hubungan * Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Warga Negara

1.
d d mmy y y y

2.
d d mmy y y y

3.
d d mmy y y y

4.
d d mmy y y y

5.
d d mmy y y y

6.
d d mmy y y y

7.
d d mmy y y y

8.
d d mmy y y y
* Relationship : Grandfather / Grandmother / Father / Mother / Father in Law / Mother in Law / Spouse / Child / Sister / Brother
Please fill with the data your existing family starting with the oldest one, e.g.: Grandfather, Grandmother, etc.
If you need more space, please use an extra page.

* Hubungan : Kakek / Nenek / Ayah / Ibu / Ayah Mertua / Ibu Mertua / Pasangan / Anak / Saudara Perempuan / Saudara Laki-Laki
Diisi dengan data keluarga yang masih hidup dan dimulai dari yang tertua, misal : Kakek, Nenek, dll.
Jika Jumlah keluarga melebihi dari jumlah baris yang disediakan silahkan tulis dilembar yang kosong.

Previous Employers Riwayat Pekerjaan

Please start with the most recent employment

Company Name
Nama Perusahaan

From / To (dd/mm/yyyy) / / /
Mulai / Sampai (hh/bb/tttt)

Business Nature
Jenis Usaha

Job / Position
Pekerjaan

City / Country
Kota / Negara

Salary
Gaji

Department
Departemen

Reason of Leaving
Alasan berhenti

Please describe in detail the taks / responsibility area of your last job !
Uraikan secara rinci tugas / tanggung jawab Saudara pada jabatan yang terakhir !

Reference Referensi
Name Telephone / Company Position / Relationship
Nama Hp Name Hubungan
Telpon / Hp Nama Perusahaan Dept
Posisi / Departemen

Employee Application Form/HR/01.09.2006 Page 2/3

 Confidential
Rahasia

Education Pendidikan
Level of School * From / To (dd/mm/yyyy) Name of Institute City Major GPA
Tingkatan Sekolah * Mulai / Sampai (hh/bb/tttt) Nama Institusi Kota Jurusan IPK

1. /

2. /

3. /
* Level of School : Elementary School / Junior High School / Senior High School / Academy /
University * Tingkatan Sekolah : SD / SMP/ SMU / Akademi / Universitas

Training Pelatihan
Please fill only job related courses/trainings
Course Name Institute / Location From / To (dd/mm/yyyy)
Nama Pelatihan Penyelenggara / Lokasi Mulai / Sampai (hh/bb/tttt)

1. /

2. /

3. /

Activity & Organization Aktifitas & Organisasi

Name of Organization Organization Type Position From / To (dd/mm/yyyy)
Nama Organisasi Jenis Organisasi Jabatani Mulai / Sampai (hh/bb/tttt)

Others Lain - lain

What do you know about our company ?
Apa yang anda ketahui tentang perusahaan kami ?

What are your expectation from our company if you are employed ?
Apa yang anda harapkan dari perusahaan kami apabila diterima bekerja ?

Do you have any relatives who are currently working for our company ?
Apakah anda mempunyai anggota keluarga/saudara yang bekerja di perusahaan kami ?

Have you ever suffered from a serious illness ?

Apakah anda pernah menderita penyakit yang serius ?

Do you have a part-time job right now ?

Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan saat ini ?

Are you willing to travel ?

Apakah anda bersedia melakukan perjalanan dinas ? Yes No

Are you willing to be relocated ? Yes No

Apakah anda bersedia direlokasikan ? If yes, please write here your location preference
Jika ya, silahkan tulis lokasi yang anda inginkan

Expected salary Notice Periode Avalaible Date

Gaji yang diharapkan Masa Pemberitahuan Tgl. Mulai bekerja d d mmy y y y

I hereby certify that information provided here in is true to the best of my knowledge. In the event of
employment, I understand that false or misleading information provided in my application may result in
termination of my employment without receiving severance/service and/or compensation of any kind.
Dengan ini saya menyatakan behwa data di atas ditulis dengan benar. Apabila dalam masa kerja nanti diketahui bahwa
data tersebut tidak benar/dipalsukan maka Perusahaan dapat memutuskan hubungan kerja tanpa harus membayar
uang pesangon/jasa maupun ganti rugi dalam bentuk apapun.

Date
Employee Application Form/HR/01.09.2006
Page
d d m m y y y y Signature of 3/3
Employee