АНКЕТНА КАРТА

Общ Обзор на Здравето

Дата: Име:

Възраст: Височина: Тегло: Пол:

Водеща диагноза и придружаващи заболявания:

Текущ Статус (Отбележи отговора и напиши коментар)

1) Чувства ли се енергичен/а и жизнен/а през целия ден?

Никога Рядко Понякога Често Постоянно Винаги
Коментар:

2) Спи ли добре нощем и чувства ли се отпочинал/а и свеж/а на сутринта?

Никога Рядко Понякога Често Постоянно Винаги
Коментар:

3) Има ли добра концентрация, фокус и внимание?

Никога Рядко Понякога Често Постоянно Винаги
Коментар:

4) Страда ли от главоболие и/или мигрена?

Никога Рядко Понякога Често Постоянно Винаги
Коментар:

5) Кожата му/й изглежда ли добре (текстура, влажност, еластичност)?

Много зле Не Не много Сравнително Доста Перфектно
Коментар:

6) Ежедневно и лесно ли ходи до тоалетна по голяма нужда?

Никога Рядко Понякога Често Постоянно Винаги
Коментар:

7) Има ли влечение към определени храни?

Никога Рядко Понякога Често Постоянно Винаги
Коментар:

8) Средно какво количество вода изпива на ден?

Отговор:

9) Имаше ли настинки/простуди последните 12 месеца?

Никога Рядко Понякога Често Постоянно Винаги
Коментар:

10) Общо здраве и жизненост- чувства ли се добре, във форма и спокоен/а?

Никога Рядко Понякога Често Постоянно Винаги
Коментар:

11) Друг коментар, който искам да направя за Здравето му/й: