You are on page 1of 2

Bank bjb Deposit/transfer Form

TANGGAL (DATE)
CABANG (BRANCH)
JENIS TRANSAKSI (TYPE TRANSACTION)
☒KLIRING/LLG/SKNBI ☐TELEGRAPICH TRANSFER ☐SETORAN KE REKENING BANK BJB
(CLEARING) (SWIFT) (DEPOSIT TO BJB’S BANK ACCOUNT)

☐RTGS ☐PEMINDAH BUKUAN ☐LAINNYA...........................


ANTAR REKENING BANK BJB (OTHER)
(OVER BOOKING)
PENERIMA (BENEFICIARY) BIAYA BANK KORES PONDEN DIBEBANKAN KEPADA(CORRESPONDENT’S BANK CHARGES ARE FOR)
NAMA (NAME) : PURI ARDELIA ☒PENGIRIM (REMITTER/OUR) ☐PENERIMA (BENEFICIARY) ☐.......................

DI ISI OLEH NASABAH


ALAMAT (ADDRESS) : JL.BUAH BATU
NO.TELP (PHONE) : 08111321121 MATA UANG (CURRENCY)
STATUS PENDUDUK ☒PENDUDUK ☐ NON-PENDUDUK ☒RUPIAH (IDR) ☐VALAS (FOREIGN CURRENCY)
(RESIDENT STATUS) (RESIDENT) (NON-RESIDENT)
RINCIAN VALAS KURS RUPIAH
DETAILS FOREIGN CURRENCY RATE IDR
NO REKENING (ACCOUNT NO) : 13011221134231
JUMLAH DIKIRIM/DISETOR RP. 50.000.000,00
(AMMOUNT
NAMA BANK (BANK’S NAME) : MANDIRI
TRANSFERRED/DEPOSIT)
KOMISI
ALAMAT BANK (BANK’S ADDRESS) : JL. ASIA AFRIKA (COMMISION)
BIAYA PENGIRIMAN RP. 5.000,00
KODE BANK (BANK’S CODE)*) : (SWIFT/RTGS/SKN)
BIAYA KORESPONDEN
TUJUAN TRANSAKSI : (CORRESPONDENT CHARGE)
(PURPOSE OF TRANSACTION) TOTAL RP. 50.005.000,00

*)DAPAT BERUPA KODE SWIF, NO ABA(FEDWIRE),CHIPS UID,BLZ(GERMANY),BSC(UKI), ATAU KODE KLIRING LAINNYA)
PENYETORAN/PENGIRIM (DEPOSITOR/REMITTER)

NAMA (NAME) : SABRINA IMANI

ALAMAT (ADDRES) : JL.PADJAJARAN


TERBILANG (IN WORD) LIMA PULUH JUTA LIMA RIBU RUPIAH
NO IDENTITAS (KTP/SIMPASSPORT) : 32062343234001
(ID CARD)
BERITA (MESSAGE) PEMBAYARAN DP MOBIL
NO. TELP (PHONE) : 081222255562

SUMBER DANA (SOURCE OF FOUND) : PRIBADI TRANSAKSI TUNAI OLEH NON-NASABAH ≥ RP. 100.000.000 (SERATUS JUTA RUPIAH) ATAU EKUIVALENNYA (AKUMULASI DALAM SATU HARI
CARA PEMBAYARAN (PAYMENT) KERJA) WAJIB MENGISI FORMULIR PMIN (PRINSIP MENGENAL NASABAH) CASH TRANSACTION BY NON-CUSTOMERS ≥ RP. 100,000,000
(ONE MILLION RUPIAH) OR EQUIVALENTS (ACCUMULATE IN ONE WORKING DAY) TO COMPLETE THE PMIN FORM (KNOWING PRINCIPLES
☐TUNAI OF CUSTOMERS)
(CASH)
TRANSAKSI TUNAI OLEH NON-NASABAH ≥ RP. 500.000.000 (SERATUS JUTA RUPIAH) ATAU EKUIVALENNYA (AKUMULASI DALAM SATU HARI
KERJA) WAJIB MENGISI FORMULIR PMIN (PRINSIP MENGENAL NASABAH) CASH TRANSACTION BY NON-CUSTOMERS ≥ RP. 500,000,000
☐DEBET REKENING
(FIVE MILLION RUPIAH) OR EQUIVALENTS (ACCUMULATE IN ONE WORKING DAY) TO COMPLETE THE PMIN FORM (KNOWING PRINCIPLES
(DEBET ACCOUNT)
OF CUSTOMERS)
☐CEK/BG/PO
(CHQUE/BILYET/PAYMENT ORDER) SAYA ATAU KAMI MENYETUJUI SEPENUHNYA SYARAT-SYARAT YANG TERCANTUM PADA HALAMAN BELAKANG DAN MENGAKUI
DENGAN KETENTUAN SEBAGAI BERIKUT PERMOHONAN INI SAH SETELAH DI VALIDASI // I OR WE APPROVE THE FULLEST TERMS CONTAINED ON THE BACK AND RECOGNIZE THIS
(WITH DETAILS FOLLOWS) APPLICATION AFTER IN VALIDATION

BANK TERTARIK NO CEK/BG/PO VALUTA NOMINAL (AMOUNT) PENYETOR / PENGIRIM DI ISI OLEH BANK / BANK USE ONLY
(DRAWEE) (CHQUE/BILYET/PO) (CCY) (DEPOSITOR / REMITTER)
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA BARAT DAN BANTEN

KASIR (TELLER) PEJABAT BANK (BANK’S


OFFICIAL)

You might also like