_______________________________ Prilog broj: 1.

(ime i prezime podnosioca zahtjeva)

_______________________________
(mjesto, ulica i broj)
_______________________________
( datum podnošenja)
Z A H T J E V
ZA DODJELU STIPENDIJA STUDENTIMA I, II ili III
CIKLUSA VISOKOŠKOLSKOG OBRAZOVANJA U BIH ZA
AKADEMSKU 2018/2019. KOJI SU SA PODRUČJA BRČKO
DISTRIKTA BOSNE I HERCEGOVINE

Podaci o studentu
Ime (ime jednog roditelja) i prezime

Datum i mjesto rođenja

JMB

Adresa prebivališta
___________________________________________
(Prilog br: 1- uvjerenje nadležnog organa da kandidat ili
roditelji kandidata imaju prebivalište na području Brčko
distrikta BiH duže od pet godina, obrazac PBA 4)
Broj telefona/mobitela

Državljanstvo __________________________________________
(Prilog br: 2 - dostaviti uvjerenje o državljanstvu, kojim se
dokazuje da je kandidat državljanin Bosne i Hercegovine)

Podaci o školovanju
Naziv obrazovne ustanove i mjesto sjedišta
ustanove
Obrazovni program za koji se kandidat školuje
u navednoj ustanovi
Godina/ciklus redovnog studija u akademskoj
godini koju kandidat trenutno pohađa u _______________________________________
navedenoj ustanovi i godina prvog upisa u (Prilog br. 3 – uvjerenje školske ili visokoškolske
navedenu obrazovnu ustanovu ustanove o redovnom upisu u školsku/akademsku
godinu)
Prosjek ocjena prethodnih školskih
godina/Prosjek ocjena prethodne školske ___________________________________.
godine za studente I. godine/Prosjek ocjena (Prilog br: 4 – uvjerenje školske/visokoškolske
prethodnih akademskih godina za studente II i ustanove o prosjeku ocjena)
viših godina I ciklusa i studente II i III ciklusa
Za kandidate koji su osvojili jedno do prva tri
mjesta na opštinskom, entitetskom, državnom ________________________________________
ili međunarodnom takmičenju (navesti koje (Prilog br. 5 – dokaz o osvojenom mjestu)
mjesto je osvojeno)
Podaci o materijalnom, socijalnom i zdravstvenom statusu kandidata
Materijalni status
(Prosjek primanja po članu porodice za
period od 01.01.2018 do 31.12.2018.godine)
Zaposleni članovi zajedničkog
domaćinstva
(zaokružiti slovo ispred odgovora)
Broj članova porodičnog domaćinstva koji
redovno pohađaju osnovnu, srednju školu
ili fakultet
Socijalni status
(zaokruži slovo ispred ogovarajuće
tvrdnje)
Zdravstveni status
(zaokruži slovo ispred odgovarajuće
tvrdnje)
Da li je korisnik stipendije, kredita ili
drugog vida novčane naknade koja ima
obilježje stipendije od drugog pravnog ili
fizičkog lica (i koga).
(zaokružiti slovo ispred odgovora)
Broj članova porodičnog domaćinstva
Za kandidate koji su volontirali ili
obavljali drugi aktivni rad u Opštinskom
društvu Preporod Brčko
Uvjerenje o nekažnjavanju i uvjerenje
da se ne vodi krivični postupak protiv
podnosioca zahtjeva
__________________________________ KM
Prilog br. 6 – Potvrde/Uvjerenja kao dokaz tvrdnjama
materijalnog statusa
a) nijedan
b) jedan
c) dva i više
_____________________
Prilog br: 7 - uvjerenje školske/visokoškolske ustanove
za uže članove porodice koji redovno pohađaju osnovnu
školu, srednju školu ili fakultet
a) kandidat je dijete bez oba roditelja
b) kandidat je dijete šehida
c) kandidadat je dijete bez jednog roditelja
d) kandidat je dijete ratnog vojnog invalida
e) kandidat je dijete roditelja učesnika u ratu
(najmanje 24 mjeseca)
Prilog br: 8 – Potvrde/uvjerenja/rješenja kao dokaz o
socijalnom statusu
a) kandidat s tjelesnim oštećenjem ili težim hroničnim
bolestima (60% i više invaliditeta)
b) kandidat sa posebnim potrebama
c) kandidat čiji roditelj je s tjelesnim oštećenjem ili
težim hroničnim bolestima (80% i više invaliditeta).
Prilog br. 9 – Potvrda/uvjerenje/rješenja kao dokaz o
zdravstvenom stanju.
a) NE (pismena izjava)
b) DA (od koga i koliko)
Prilog br:10 – za NE - pismena izjava
Prilog br: 11 – za DA - potvrda o primanjima koja
imaju obilježje stipendije
_____________________________________
Dostaviti ovjerenu kućnu listu
Prilog br: 12 – ovjerena kućna lista
Prilog br: 13 – potvrda/uvjerenje BZK „Preporod“ o
volontiranju ili dr.vidu aktivnosti
Prilog br. 14 - uvjerenje o nekažnjavanju izdato od
nadležnog organa za unutrašnje poslove;
Prilog br. 15 - uvjerenje da se ne vodi krivični postupak
protiv podnosioca zahtjeva, izdato od Osnovnog suda
Brčko distrikta Bosne i Hercegovine.
Prilozi zahtjevu za javni poziv (zaokružiti priloženo):
1. uvjerenje o državljanstvu, kojim se dokazuje da je kandidat državljanin Bosne i
Hercegovine, ne starije od 6 mjeseci;
2. uvjerenje nadležnog organa o prebivalištu kandidata ili roditelja kandidata, kojim se
dokazuje prebivalište u Distriktu duže od pet godina, ne starije od 6 mjeseci;
3. uvjerenje o nekažnjavanju izdato od nadležnog organa za unutrašnje poslove, ne starije
od 6 mjeseci;
4. uvjerenje da se ne vodi krivični postupak protiv podnosioca zahtjeva, izdato od
Osnovnog suda Brčko distrikta Bosne i Hercegovine, ne starije od 6 mjeseci
5. uvjerenje visokoškolske ustanove o redovnom upisu u tekuću školsku/akademsku
godinu;
6. za kandidate studente viših godina studija - uvjerenje visokoškolske ustanove o
položenim ispitima i prosječnoj ocjeni ostvarenoj u svakoj akademskoj godini, kojim se
dokazuje da je student u prethodnim akademskim godinama ostvario prosjek ocjena
najmanje 8,0 ili ekvivalent na skali ocjena od 1 do 5, a za kandidate studente prve
godine, ovjerena fotokopija diplome završnog razreda srednje škole kojom se dokazuje
da je student u završnom razredu srednje škole ostvario prosjek od najmanje 4,51;
7. ovjerenu kućnu listu;
8. uvjerenje školske/visokoškolske ustanove za uže članove porodice koji redovno
pohađaju osnovu školu, srednju školu ili fakultet
9. dokaz o ukupnim mjesečnim primanjima/prihodima za punoljetne članove porodičnog
domaćinstva (osim onih koji imaju status redovnog učenika ili studenta) po osnovu:
a) radnog odnosa (potvrdu ili uvjerenje poslodavca o prosjeku plate svih zaposlenih
članova domaćinstva u posljednja tri mjeseca, ili posljednje tri platne liste. ),
b) penzije (ček od penzije za posljednji mjesec),
c) samostalne djelatnosti (dokaz da punoljetni članovi porodičnog domaćinstva, osim
onih koji imaju status redovnog učenika/studenta, nemaju ili imaju samostalnu
privrednu djelatnost sa iskazanim mjesečnim odnosno godišnjim primanjima –
uvjerenje od Poreske uprave Brčko distrikta Bosne i Hercegovine, ne starije od dana
objavljivanja javnog poziva),
d) invalidske ili boračko - invalidske zaštite (ček o uplati za posljednji mjesec ili drugi
materijalni dokaz iz kojeg se može utvrditi visina primanja);
e) potvrdu ili uvjerenje Zavoda za zapošljavanja za nezaposlene članove domaćinstva,
a ukoliko se ne vodi u evidenciji nezaposlenih dostaviti uvjerenje iz poslovnice
MIO/PIO da se ne vodi kao osigurano lice po osnovu radnog odnosa ili ovjerenu
fotokopiju zdravstvene knjižice iz koje se mogu vidjeti podaci o osiguranom licu,
osnovu osiguranja i srodstvu sa osiguranikom, ne starije od dana objavljivanja javnog
poziva
10. za kandidata koji je dijete šehida i poginulog borca - uvjerenje tijela javne uprave, za
kandidata bez jednog ili oba roditelja-izvod iz matične knjige umrlih, kandidat koji je
dijete RVI, civilne žrtva rata ili logoraša – uvjerenje nadležnog organa, udruženja ili
organizacije, dokaz o učešću u ratu roditelja tokom agresije na RBiH (najmanje 24
mjeseca), dokaz o invaliditetu roditelja (preko 80%),
11. dokaz o ličnom invaliditetu kandidata za dodjelu stipendije (preko 60%),
12. dokaz da je student sa posebnim potrebama (rješenje o kategorizaciji)
13. pisanu izjavu kandidata da li je do sada bio korisnik stipendije, kredita ili drugog oblika
novčane naknade koja ima obilježje stipendije od drugog pravnog ili fizičkog lica;
 14. pisanu izjavu kandidata da niko od članova porodičnog domaćinstva nije korisnik
stipendije ove Fondacije;
15. dokaz za kandidata koji je osvojio jedno od prva tri mjesta na opštinskom, entitetskom,
državnom ili međunarodnom takmičenju;
16. potvrda BZK “Preporod” Brčko o volontiranju ili drugoj vrsti aktivnog članstva;

Napomena: Potvrda/uvjerenje kao dokaz iz tačke 5, i 6. mogu biti na jednoj potvrdi/uvjerenju.

NEBLAGOVREMEN I ZAHTJEV SA NEPOTPUNOM DOKUMENTACIJOM NEĆE

SE RAZMATRATI.

VLASTORUČNIM POTPISOM POTVRĐUJEM DA SU GORE NAVEDENI PODACI

TAČNI I ISTINITI TE DAJEM IZRIČITU SAGLASNOST NADLEŽNOM ORGANU
FONDACIJE PORODICE BEĆIREVIĆ DA PREDUZIMA SVE RADNJE VEZANE UZ
OBRADU I OBJAVU LIČNIH PODATAKA (PROVJERE) U SVRHU DODJELE
STIPENDIJE.

U _______________,
Dana ____________2019.godine
Podnositelj zahtjeva

______________________________
(svojeručni potpis kandidata)