Aanvraag verlofstelsel onderwijzend

en ondersteunend personeel –
schooljaar 2019-2020

Dienst Personeelsbeheer
Bezoekadres
Franklin Rooseveltlaan 1
9000 Gent
Infopunt.personeel@stad.gent

Belangrijke informatie voor de aanvrager

Dit formulier is geldig sinds april 2019

Waarvoor dient dit formulier?

Met dit formulier vraag je een verlofstelsel aan voor het schooljaar 2019-2020.

Aan wie bezorg je dit formulier?

Bezorg dit formulier aan de Dienst Personeelsbeheer of per e-mail aan je dossierbeheerder.

In te vullen door de medewerker

Persoonlijke gegevens
1. Vul jouw persoonlijke gegevens in.

voornaam: An
achternaam: Maeyaert
rijksregisternummer: 81011924025
e-mailadres
straat en nummer/bus: Ekenbekedreef 8
postcode en gemeente: 9880 Aalter
school/dienst/centrum: Atheneum Wispelberg
statuut: ☐ vast benoemd ☐ tijdelijk
Voorbeeld rijksregisternummer: 80.01.03-231.05.
Je vindt dit nummer op de achterkant van jouw identiteitskaart.

Gegevens verlofaanvraag
2. Vul de duur van je verlofaanvraag in.

duur vanaf: / / tot en met / /

Aanvraag verlofstelsel onderwijzend en ondersteunend personeel – schooljaar 2019-2020– p.1 van 3

3. Kruis het gewenst verlofstelsel aan.

Advies/
Verlofstelstel Vermindering met
kennisneming
Vlaams Zorgkrediet ☐ 1/5de ☐ 1/2de ☐ FT kennisneming
Motief:
☐ zorg voor kind tot en met 12 jaar
Geboortedatum kind: / /
☐ zorg voor een zwaar ziek persoon
☐ zorg voor palliatief persoon
☐ zorg voor kind met handicap
☐ opleiding
Thematische loopbaanonderbreking voor ☐ 1/5de ☐ 1/2de ☐ FT kennisneming
ouderschapsverlof
Geboortedatum kind: / /
Thematische loopbaanonderbreking voor ☐ 1/5de ☐ 1/2de ☐ FT kennisneming
medische bijstand
Thematische loopbaanonderbreking voor ☐ 1/5de ☐ 1/2de ☐ FT Kennisneming
palliatieve zorgen
Verlof voor verminderde prestaties ☐ 1/5de ☐ 1/2de ☐ FT kennisneming
Verlof voor verminderde prestaties ☐ advies
 ander volume
 andere begin- of einddatum
Verlof voor verminderde prestaties vanaf de ☐ 1/5de ☐ 1/2de kennisneming
leeftijd van 55 jaar
Verlof voor verminderde prestaties vanaf de ☐ advies
leeftijd van 55 jaar (ander volume)
Afwezigheid voor verminderde prestaties ☐ advies
Onbezoldigd ouderschapsverlof ☐ advies
Geboortedatum kind: / /

4. Vul het voorstel van je arbeidsduurvermindering in (indien reeds gekend).

Ondertekening
5. Onderteken je aanvraag.
Datum: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Handtekening

Aanvraag verlofstelsel onderwijzend en ondersteunend personeel – schooljaar 2019-2020– p.2 van 3

In te vullen door de directeur
Persoonlijke gegevens
6. Vul jouw persoonlijke gegevens in.

voornaam: Hilde
achternaam: Van Beveren
functie: directeur
school/dienst/centrum: Atheneum Wispelberg, Wispelbergstraat 2, 9000 Gent

7. Geef je advies of kennisneming.

☐kennisneming
☐gunstig advies
☐ongunstig advies

8. Motiveer indien advies ongunstig.

Ondertekening
9. Onderteken deze aanvraag.
Datum: Handtekening:

/ /2019

Aanvraag verlofstelsel onderwijzend en ondersteunend personeel – schooljaar 2019-2020– p.3 van 3