FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 1-Aug-2019 620214107880033 KUSMAWATI

2 1-Aug-2019 6202111011800001 SURADI
3 2-Aug-2019 6202116608780001 RAYA
4 2-Aug-2019 6202110503670002 ARMIJAN
5 2-Aug-2019 6202114107600015 NAWIYAH
6 4-Aug-2019 6202114703860001 MAULIDAH
7 4-Aug-2019 6202085412260003 ARBATINA
8 5-Aug-2019 3318034107500147 RATMI
9 6-Aug-2019 6202115411070002 HALIMATUS
10 6-Aug-2019 6202110101020001 TOTO ALFIANUR
11 8-Aug-2019 6202111201580001 DARMANSYAH
12 8-Aug-2019 6202110107470012 INDAR
13 10-Aug-2019 620211440680001 WINARSIH
14 10-Aug-2019 6202114102080001 ARSINAH
15 12-Aug-2019 620202550790002 RENI HALISA
16 13-Aug-2019 62021115001920001 ERNA WARDANI
17 17-Aug-2019 000237099424 RADIAH
18 20-Aug-2019 0000884615275 HALIYAH
19 24-Aug-2019 6202112209010001 DANDI
20 24-Aug-2019 6202110707380001 IMBRAN
21 26-Aug-2019 6202115704480001 SALMAH
22 27-Aug-2019 6202113112550001 DARMAWI
23 28-Aug-2019 6202110107600016 ADUL
24 28-Aug-2019 6202110907650001 ANA
25 30-Aug-2019 6202110306760001 DARMAWAN
26 1-Aug-2019 6202115210470001 ROHMAH
27 2-Aug-2019 6202110401790001 ERNAWATI
28 2-Aug-2019 6202111012650001 NORMANSYAH
29 2-Aug-2019 6202114107500015 SANTI
30 3-Aug-2019 6202114603910001 IKA SAFITRI
31 3-Aug-2019 6202110107880038 RAHMAN
32 5-Aug-2019 6202116106520001 ROHAYAH
33 6-Aug-2019 6202116003560001 HJ.JALEHA
34 6-Aug-2019 6202113011530001 H.BADRI
35 8-Aug-2019 6202115701720001 SUPIAH
36 8-Aug-2019 6202116707040001 YUYUN MASRUROH
37 11-Aug-2019 6202114107820024 NOR HABIBAH
38 13-Aug-2019 6202114603910001 IKA SAFITRI
39 12-Aug-2019 6202116504736001 ASMATI
40 13-Aug-2019 6202115708840001 NOR LAILI
41 19-Aug-2019 6202114110760001 MUTMAINAH
42 20-Aug-2019 6202114107750017 DAHLIANI
43 24-Aug-2019 6202114909130001 SEPTA AULIA
44 24-Aug-2019 6202114107670001 JUMARIYAH
45 26-Aug-2019 6202116401790001 ERNAWATI
46 27-Aug-2019 6202114704520001 JAHRIAH
47 28-Aug-2019 6202110101950001 MAHUT ANAS
48 28-Aug-2019 6202114801570001 UMI KALSUM
49 13-Aug-2019 6202116311620001 NUR JENAH
50 13-Aug-2019 6202114107400003 HJ.SITI AMINAH
 Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

Kab.
Kalimantan_Teng
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
LAKI-LAKI Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
LAKI-LAKI Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
LAKI-LAKI Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
LAKI-LAKI Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
LAKI-LAKI Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
LAKI-LAKI Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
LAKI-LAKI Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
LAKI-LAKI Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
LAKI-LAKI Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
LAKI-LAKI Kotawaringin ISLAM
ah Timur
 Kab.
PEREMPUAN Kalimantan_Teng ISLAM
Kotawaringin
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
LAKI-LAKI Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
LAKI-LAKI Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
LAKI-LAKI Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
LAKI-LAKI Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
LAKI-LAKI Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Kab.
Kalimantan_Teng Timur
PEREMPUAN Kotawaringin ISLAM
ah Timur
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

IBU RUMAH
DESA KUIN PERMAI SMP TANGGA
DESA KUIN PERMAI SD PETANI
TIDAK IBU RUMAH
DESA KUIN PERMAI SEKOLAH TANGGA
DESA KUIN PERMAI SMP PETANI
DESA KUIN PERMAI TIDAK IBU RUMAH
SEKOLAH TANGGA
DESA KUIN PERMAI SMA IBU RUMAH
TANGGA
DESA KUIN PERMAI SMP IBU RUMAH
TANGGA
DESA KUIN PERMAI SD IBU RUMAH
TANGGA
DESA KUIN PERMAI SMA IBU RUMAH
TANGGA
DESA KUIN PERMAI SD IBU RUMAH
TANGGA
DESA KUIN PERMAI SD IBU RUMAH
TANGGA
DESA KUIN PERMAI SD IBU RUMAH
TANGGA
IBU RUMAH
DESA KUIN PERMAI SD
TANGGA
IBU RUMAH
DESA KUIN PERMAI SMA
TANGGA
TIDAK IBU RUMAH
DESA KUIN PERMAI
SEKOLAH TANGGA
TIDAK IBU RUMAH
DESA KUIN PERMAI
SEKOLAH TANGGA
TIDAK IBU RUMAH
DESA KUIN PERMAI
SEKOLAH TANGGA
TIDAK IBU RUMAH
DESA KUIN PERMAI
SEKOLAH TANGGA
DESA KUIN PERMAI SD PETANI
PEDAGANG /
DESA KUIN PERMAI SMP
WIRASWASTA
PEDAGANG /
DESA KUIN PERMAI SMA WIRASWASTA
TIDAK
DESA KUIN PERMAI PETANI
SEKOLAH
DESA KUIN PERMAI SMA PETANI
IBU RUMAH
DESA KUIN PERMAI SMP TANGGA
DESA KUIN PERMAI SMA LAINNYA
DESA PAREBOK SD IBU RUMAH
TANGGA
DESA PAREBOK TIDAK IBU RUMAH
SEKOLAH TANGGA
DESA PAREBOK TIDAK PETANI
SEKOLAH
DESA PAREBOK SMA IBU RUMAH
TANGGA
IBU RUMAH
DESA PAREBOK SMA
TANGGA
DESA PAREBOK SD PETANI
IBU RUMAH
DESA PAREBOK SD
TANGGA
IBU RUMAH
DESA PAREBOK SD
TANGGA
PEDAGANG /
DESA PAREBOK SD
WIRASWASTA
IBU RUMAH
DESA PAREBOK SMP
TANGGA
DESA PAREBOK SMA PELAJAR
IBU RUMAH
DESA PAREBOK SMA
TANGGA
IBU RUMAH
DESA PAREBOK AMP TANGGA
IBU RUMAH
DESA PAREBOK SMA TANGGA
IBU RUMAH
DESA PAREBOK SD TANGGA
IBU RUMAH
DESA PAREBOK SD TANGGA
DESA PAREBOK TK PELAJAR
TIDAK IBU RUMAH
DESA PAREBOK SEKOLAH TANGGA
IBU RUMAH
DESA PAREBOK SMP TANGGA
PEDAGANG /
DESA PAREBOK SD WIRASWASTA
PEDAGANG /
DESA PAREBOK SMA WIRASWASTA
TIDAK IBU RUMAH
DESA PAREBOK SEKOLAH TANGGA
TIDAK IBU RUMAH
DESA BASAWANG
SEKOLAH TANGGA
IBU RUMAH
DESA BASAWANG SD TANGGA
DESA BASAWANG SD PETANI
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pa

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
JANDA/DU TIDAK YA TIDAK
DA
H POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menula

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit

Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaa

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

110 80 156 63 68
150 80 154 45 70
150 90 156 55 76
120 80 155 45 60
100 80 155 55 59
160 90 155 65 60
100 70 158 62 60
150 90 160 62 60
170 110 159 60 68
160 90 167 49 56
130 80 165 67 80
190 80 165 60 70
150 90 168 60 70
160 100 165 70 80
90 70 165 63 69
130 80 165 65 77
140 80 160 60 60
180 100 165 58 80
130 80 165 65 78
100 70 160 75 72
130 80 165 55 68
170 100 159 60 75
100 70 167 72 85
110 80 165 70 88
100 70 172 66 78
140 90 165 68 90
130 80 165 78 90
130 80 160 58 78
156 98 145 43 70
110 70 150 60 76
150 100 162 56 77
140 90 155 75 90
180 80 150 65 90
160 80 165 68 80
130 80 148 55 79
100 60 150 45 78
110 70 160 80 102
110 70 150 60 89
130 80 157 60 88
110 70 150 58 80
120 80 155 60 80
90 60 112 14 65
130 90 148 50 80
120 80 155 80 95
120 80 145 39 60
120 80 168 70 88
140 90 160 75 90
130 80 150 45 70
183 91 146 73 104
140 90 142 54 82
 Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 D

Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA

BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
 BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
BELUM PERNAH
TIDAK DITEMUKAN DIPERIKSA TIDAK TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

REMATOID
TIDAK ARTRITIS
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
REMATOID
TIDAK ARTRITIS
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK REMATOID
ARTRITIS
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
REMATOID
TIDAK ARTRITIS
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
REMATOID
TIDAK
ARTRITIS
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
REMATOID
TIDAK ARTRITIS
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
 Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali

YA YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
 Tanggal
No Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien *

51 13-Aug-2019 6202114906720001 RUSMANIAH

52 13-Aug-2019 6202117010450001 BARIAH

53 13-Aug-2019 6202115202480001 HATMAH

54 13-Aug-2019 6202115210500001 SANIAH

55 13-Aug-2019 6202114808600001 HJ.NURIAH

56 13-Aug-2019 6202074607930002 RIYA SUSANTI

57 13-Aug-2019 6202114701610007 MARYANI

58 13-Aug-2019 1103095009800004 ANIS HIDAYATUL

59 13-Aug-2019 62021146084800001 MISRAH

60 13-Aug-2019 620211712530001 MARIAH

61 13-Aug-2019 6202114107550020 SAWIAH

62 13-Aug-2019 6202114710470001 HARMINI

63 13-Aug-2019 6202115504370001 HJ.JELEHA

64 13-Aug-2019 6202115208740001 HERLINA

65 13-Aug-2019 6202115201400001 HJ.KAMARIAH

66 13-Aug-2019 62021148024840001 NURBAITI

67 13-Aug-2019 6202115310830001 SITI ROHANI

68 13-Aug-2019 6202110304850001 KIFTIAH

69 13-Aug-2019 6202115901980001 RAHIMATUL M

70 13-Aug-2019 6202115209910002 ANITA MAULIDIANI

71 13-Aug-2019 66202114310940001 MUSLIPAH.U

72 13-Aug-2019 6202114310940001 RARA NILAWATI

73 13-Aug-2019 6202114603830001 RUSDIANA

74 13-Aug-2019 6202117112800002 ANDIANA

75 13-Aug-2019 6202115011510001 SANIAH

76 13-Aug-2019 6202111404500001 SAMSURI

77 13-Aug-2019 6202066302780002 JUMATI

78 13-Aug-2019 6202116008900001 NUBAYAH

79 6-Aug-2019 6202113103700001 ABDUL HADI

80 7-Aug-2019 6202115605840001 ERNI

81 14-Aug-2019 6202114510840001 HARIDE

82 16-Aug-2019 6202111212760001 M YUNAN

83 16-Aug-2019 6202116311790001 ARBAINAH

84 17-Aug-2019 6202116404800001 SRI YANTI

85 20-Aug-2019 6202112504550001 SUWARNO

86 21-Aug-2019 6202115111850001 LASMI

87 22-Aug-2019 6202114508890001 SUMIATI

88 23-Aug-2019 6202114106570001 IHAT

89 23-Aug-2019 6202114905790001 ISNAWATI

90 26-Aug-2019 6202110107650026 KADRI

91 26-Aug-2019 6202113112710001 BAHAR

92 26-Aug-2019 6202114712870002 RABIATUL

93 26-Aug-2019 6202112106890001 ABDUL FATAH

94 26-Aug-2019 6202114107920033 ENDANG

95 27-Aug-2019 6202110506760001 NAYO

96 27-Aug-2019 6202114202800001 NIRWANA WATI

97 28-Aug-2019 620209470570001 HATMI

98 28-Aug-2019 6202110902680001 AHMAD ASWAN

99 28-Aug-2019 6202114107650026 NORMAH

100 29-Aug-2019 6202114804730002 RUSDIANI

29-Aug-2019 620211203560001
101 MUHRI

30-Aug-2019 6202115003780001
102 ATUN

31-Aug-2019 6202110509680001
103 ABDUL GANI

1-Aug-2019 6202110907780001
104 ALI WARKANI

1-Aug-2019 6202116008800002
105 MULIYANA

2-Aug-2019 6202110310000002
106 AHMAD AZMI

2-Aug-2019 6202110502910001
107 MAHYUNI

2-Aug-2019 6202114509000001
108 NORILAH
3-Aug-2019 6202110507850002
109 UDIYANUR

5-Aug-2019 6202110507830002
110 ABDUL HALIM
5-Aug-2019 620211640994547
111 NIAH
 5-Aug-2019 62020197112770009
112 SUNATI

7-Aug-2019 6202112307710001
113 IMARAN

7-Aug-2019 6202114101740002
114 MAIMUNAH
8-Aug-2019 6206107010020001
115 FITRIKA DAYANTI
9-Aug-2019 620211670488001
116 SARINAH
9-Aug-2019 6203075306960001
117 YANI EKA SARI
9-Aug-2019 620211440770001
118 JAMILAH
9-Aug-2019 6202114107330018
119 TIMAH
10-Aug-2019 6202115607910001
120 NOR HASANAH
12-Aug-2019 6202112811580001
121 MARLI
12-Aug-2019 0000883201074
122 RUDI
12-Aug-2019 000883201131
123 ARBAINAH
14-Aug-2019 6202115801720002
124 SITIROKIAH
16-Aug-2019 6202110510550001
125 ARDIYANSYAH
17-Aug-2019 6202110811000001
126 M NAIRIL
17-Aug-2019 6202113810830001
127 SANTI DEWI
19-Aug-2019 6202113112670001
128 SURYA AMINUDIN
19-Aug-2019 6202112711570001
129 SURIIN
20-Aug-2019 6202113005900001
130 IRWANSYAH
20-Aug-2019 6202110107730023
131 MUH MUHTARAM
20-Aug-2019 620211111720001
132 KARYABUDIN
21-Aug-2019 6202116906950001
133 RENI WULANDARI
 22-Aug-2019 6202114204870001
134 HATIMAH
23-Aug-2019 6202112609820001
135 KIPSIDI
24-Aug-2019 6202110201800001
136 SUPRIADI
26-Aug-2019 6202065604010008
137 RAPIKA NURULITA

29-Aug-2019 620211650400001
138 MARNI
29-Aug-2019 6202116208990001
139 AGUSTINI
30-Aug-2019 6202112101890001
140 LAPRI
 Identitas Peserta

Provinsi Kota /
Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Asal Kab Asal Agama
Pasien* Pasien*

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah
gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah
gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah
gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur
 Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur
 Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI ISLAM
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
 Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN
n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur

Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
 Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
 Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
PEREMPUAN n_Tengah gin Timur
Kab.
Kalimanta Kotawarin
LAKI-LAKI n_Tengah gin Timur
Identitas Peserta

Alamat * No Telp/ HP Pendidikan Terakhir Pekerjaan

DESA BASAWANG SD LAINNYA

DESA BASAWANG SD IBU RUMAH TANGGA

DESA BASAWANG TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA

DESA BASAWANG SMP IBU RUMAH TANGGA

DESA BASAWANG SMP IBU RUMAH TANGGA

DESA BASAWANG SMA IBU RUMAH TANGGA

DESA BASAWANG SMP IBU RUMAH TANGGA

DESA BASAWANG SD IBU RUMAH TANGGA

DESA BASAWANG SMA IBU RUMAH TANGGA

DESA BASAWANG SD NELAYAN

DESA BASAWANG SD IBU RUMAH TANGGA

DESA BASAWANG SD IBU RUMAH TANGGA

DESA BASAWANG SD LAINNYA

DESA BASAWANG SMA LAINNYA

DESA BASAWANG TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA

DESA BASAWANG TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA

DESA BASAWANG TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA

DESA BASAWANG TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA

DESA BASAWANG SD IBU RUMAH TANGGA

PEDAGANG /
DESA BASAWANG SMP WIRASWASTA

PEDAGANG /
DESA BASAWANG SD WIRASWASTA

DESA BASAWANG TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA

DESA BASAWANG SD PETANI

DESA BASAWANG SMP PETANI

DESA BASAWANG SD LAINNYA

DESA BASAWANG SD PETANI

DESA BASAWANG SD PETANI

DESA BASAWANG SD IBU RUMAH TANGGA

DESA LAMPUYANG SD PETANI

DESA LAMPUYANG SD IBU RUMAH TANGGA

DESA LAMPUYANG SMA IBU RUMAH TANGGA

DESA LAMPUYANG SMP PETANI

DESA LAMPUYANG SD IBU RUMAH TANGGA

DESA LAMPUYANG SD IBU RUMAH TANGGA

DESA LAMPUYANG TIDAK SEKOLAH NELAYAN

DESA LAMPUYANG SD IBU RUMAH TANGGA

DESA LAMPUYANG SMP IBU RUMAH TANGGA

DESA LAMPUYANG TIDAK SEKOLAH NELAYAN

DESA LAMPUYANG TIDAK SEKOLAH PETANI

DESA LAMPUYANG TIDAK SEKOLAH PETANI

DESA LAMPUYANG SD PETANI

DESA LAMPUYANG SMA IBU RUMAH TANGGA

DESA LAMPUYANG SMA NELAYAN

DESA LAMPUYANG SMP IBU RUMAH TANGGA

DESA LAMPUYANG SD PETANI

DESA LAMPUYANG SD IBU RUMAH TANGGA

DESA LAMPUYANG TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA

DESA LAMPUYANG TIDAK SEKOLAH PETANI

DESA LAMPUYANG TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA

DESA LAMPUYANG SMA IBU RUMAH TANGGA

DESA LAMPUYANG SD NELAYAN

DESA LAMPUYANG SD IBU RUMAH TANGGA

DESA LAMPUYANG SD PETANI

DESA UJUNG
PANDARAN SD NELAYAN

DESA UJUNG
PANDARAN SMP
DESA UJUNG
PANDARAN SMP
DESA UJUNG
PANDARAN SMP
DESA UJUNG
PANDARAN SMP
DESA UJUNG
PANDARAN SD

DESA REGEI LESTARI SMP

DESA UJUNG
PANDARAN SMA
DESA UJUNG
PANDARAN SD

DESA UJUNG
PANDARAN SD

DESA UJUNG
PANDARAN SMP
DESA UJUNG
PANDARAN SMP
DESA UJUNG
PANDARAN SD
DESA UJUNG
PANDARAN SMA
DESA UJUNG
PANDARAN SMP
DESA UJUNG
PANDARAN TIDAK SEKOLAH
DESA UJUNG
PANDARAN SMA
DESA UJUNG
PANDARAN TIDAK SEKOLAH
DESA UJUNG
PANDARAN TIDAK SEKOLAH
DESA UJUNG
PANDARAN SD
DESA UJUNG
PANDARAN TIDAK SEKOLAH
DESA UJUNG
PANDARAN TIDAK SEKOLAH
DESA UJUNG
PANDARAN SMA
DESA UJUNG
PANDARAN SMA
DESA UJUNG
PANDARAN TIDAK SEKOLAH
DESA UJUNG
PANDARAN TIDAK SEKOLAH
DESA UJUNG
PANDARAN SMA
DESA UJUNG
PANDARAN SMP
DESA UJUNG
PANDARAN SD
DESA UJUNG
PANDARAN SMA
DESA UJUNG
PANDARAN SMA
DESA UJUNG
PANDARAN SMP
DESA UJUNG
PANDARAN SMP
DESA UJUNG
PANDARAN SMA

DESA UJUNG
PANDARAN DIII
DESA UJUNG
PANDARAN SMA
DESA UJUNG
PANDARAN SMP
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarg

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

JANDA/DUDA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

i Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi

Kolesterol Merokok Aktivitas Berat
Sayur dan Alkohol Sistol Diastol Badan(CM Badan(Kg)
Tinggi Fisik Buah )

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117 74 147 73

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 184 96 150 43

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 166 82 143 49

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129 72 142 38

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 229 107 136 51

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 116 84 145 64

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115 89 147 68

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124 75 151 80

TIDAK TIDAK YA TIDAK 168 96 158 46

TIDAK YA YA TIDAK 139 98 152 46

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 144 76 151 52

TIDAK TIDAK YA TIDAK 139 99 142 58

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 145 77 146 41

TIDAK TIDAK YA TIDAK 135 91 150 55

TIDAK TIDAK YA TIDAK 140 75 142 48

TIDAK TIDAK YA TIDAK 125 80 156 62

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 107 75 149 65

TIDAK TIDAK YA TIDAK 99 65 149 52

TIDAK TIDAK YA TIDAK 117 80 151 49

TIDAK TIDAK YA TIDAK 137 93 45 70

TIDAK TIDAK YA TIDAK 135 82 152 67

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 155 63

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 136 87 148 60

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 127 85 156 50

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 158 65

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 203 111 159 57

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 147 70

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115 84 151 75

TIDAK YA TIDAK TIDAK 160 100 150 65

TIDAK YA TIDAK TIDAK 150 100 155 70

TIDAK YA TIDAK TIDAK 160 100 160 70

TIDAK YA TIDAK TIDAK 130 80 158 60

TIDAK YA TIDAK TIDAK 170 90 150 58

TIDAK YA TIDAK TIDAK 150 90 150 60

TIDAK YA TIDAK TIDAK 140 90 155 58

TIDAK YA TIDAK TIDAK 150 100 155 60

TIDAK YA TIDAK TIDAK 150 100 162 65

TIDAK YA TIDAK TIDAK 150 100 155 58

TIDAK YA TIDAK TIDAK 150 100 158 70

TIDAK YA TIDAK TIDAK 160 90 160 60

TIDAK YA TIDAK TIDAK 160 100 165 75

TIDAK YA TIDAK TIDAK 160 110 155 65

TIDAK YA TIDAK TIDAK 150 100 158 60

TIDAK YA TIDAK TIDAK 160 100 150 82

TIDAK YA TIDAK TIDAK 170 100 160 65

TIDAK YA TIDAK TIDAK 160 100 158 75

TIDAK YA TIDAK TIDAK 150 100 155 65

TIDAK YA TIDAK TIDAK 170 100 160 75

TIDAK YA TIDAK TIDAK 160 100 167 65

TIDAK YA TIDAK TIDAK 180 100 168 68

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 155 58

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 160 62

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 158 60

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 160 65

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 155 60

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 160 58

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 155 65

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 156 62

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 158 62

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 90 156 58

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 150 60

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 154 64

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 160 68

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150 66

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 148 48

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 156 62

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 160 65

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 165 65

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 158 68

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 160 65

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 80 159 50

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 156 58

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 150 55

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 148 60

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 158 62

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 155 58

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 150 61

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 158 65

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 160 65

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 158 62

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 80 160 55

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 160 60

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 158 60

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 53

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 150 56

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 160 66

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150 60

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 158 65

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 158 58

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 58

 Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar Edukasi FKTP
Benjolan Gangguan Gangguan Abnormal
Perut(CM) Gula Kolesterol Payudara Penglihat Pendenga Payudara
an ran

94

66

76

77

80

87

87

99

70

72

83

87

85
72

73

80

90

72

70

75

90

81

78

80

90

85

103

100
90

90

95

86

46

85

80 353

85

92

78

88

86

110

88

86
110

90

92

88 350

92

90 352

90 300

85

88

85

90

88

85

85

89

85

84

85
90

96

67

78

88

89

98

89

90

78

88

89

85

88

83

86

88

92

90

85

88

85
86

87

90

89

98

85

75
 DIISI OLEH : FKTP

Riwayat Hasil Pap Curiga

Pemeriksa Periksa Krioterapi Kanker Anamnesa Terapi Farmakologi Diagnosa
Smear
an IVA IVA 1

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI
HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

DIABETES
MILITUS
TIPE 1
DIABETES
MILITUS
TIPE 1

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

DIABETES
MILITUS
TIPE 2
HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

DIABETES
MILITUS
TIPE 1

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI
HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

DIABETES
MILITUS
TIPE 1

HIPERTEN
SI

DIABETES
MILITUS
TIPE 1
DIABETES
MILITUS
TIPE 1

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI
HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI

HIPERTEN
SI
H : FKTP
DIAGNOSA
Pelayanan
Penyuluhan dilakukan
Diagnosa Diagnosa Diagnosa Diagnosa 1 Rujuk RS
Kesehatan tahun/sekali
2 3 4 5

YA YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK
YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK
YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK
YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK
YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK
YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK
YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura