PATOLOGIJA

ZAVRŠNI ISPIT
Skripta studenata medicinskog
fakulteta za internu upotrebu

Uredio: Hariz Alihodžić (C) Copyright (MedBook) Sva prava zadržana

POWERED BY:
Osteoporosis et osteomalatia
Spadaju u metaboličke bolesti koje uzrokuju strukturne promjene u kostima.

OSTEOPOROSIS
Osteopenija se definiše kao smanjenje koštane mase, dok se osteoporoza definiše kao osteopenija
dovoljno teška da postoji rizik od frakture. Osteoporoza je smanjenje koštane mase tokom kog dolazi
do ravnomjernog gubitka osteoida i minerala uz posljedično istanjenje gredica i kortikalnog dijela
kostiju.

Etiologija

Osteoporoza može biti:

1. Lokalizovana - ograničena na neku od kostiju ili dio tijela (osteoporoza usljed neupotrebe
ekstremiteta). Lokalizovana osteoporoza se najčešće pojavljuje zbog imobilizacije, kao npr. kod
preloma kostiju, a može se vidjeti i oko zglobova zahvaćenih reumatoidnim artritisom, kao i uz brojne
tumore (multipli mijelom dovodi do promjena u kostima).

2.Generalizovana - zahvata cio skelet (metaboličke bolesti kostiju):

I. Primarna (idiopatska) osteoporoza:

U ovu grupu se svrstava većina bolesnika(95%) nepoznate etiologije. Ovaj oblik osteoporoze se
pojavljuje kod starijih bolesnika i to u dva oblika:
a) Tip I (postmenopauzna osteoporoza) se sreće uglavnom kod žena u dobi od 50-70 godina,
odnos žena prema muškarcima je 6:1.
b) Tip II (senilna ili involuciona osteoporoza) pojavljuje se kod osoba preko 60 godina i
odnos žena i muškaraca je 2:1. Pored ova dva tipa postoje još i juvenilna i rana ali su one
dosta rijetke.

II. Sekundarna osteoporoza. Ovaj oblik bolesti je odgovoran samo za 5% bolesti. Uzroci
sekundarne osteoporoze su:
a) Manjak hormona (hipogonadizam ili deficit estrogena i androgena, hipopituitarizam,
hipotireoza, Adisonova bolest.
b) Prekomjerno lucenje hormona (akromegalija, prolaktinom, tireotoksikoža,
hiperparatireoidizam, hiperkorticizam).
c) Gastrointestinalne bolesti (intestinalna malapsorpcija,malnutricija,čiroza)
d) Genske bolesti (osteogenesis imperfecta,Gaucherova bolest,homocistinurija)
e) Novotvorevine (karcinomatoza,multipli mijelom,sistemska mastocitoza)
f) Lijekovi (citostatici,antikoagulansi,antikonvulzivi,litijum,kortikosteroidi)
g) Razni uzroci (imobilizacija,hronicne plucne bolesti, pusenje, alkoholizam, trudnoca, stanja
posle transplantacije).

Patogeneza

Patogeneza primarne osteoporoze nije razjašnjena, ali se smatra da je u pitanju neravnoteža između
stvaranja i reapsorpcije kosti. Najvažniji faktori koji mogu doprinijeti nastanku osteoporoze su:
1. Genetski faktori
2. Uzrast
3. Ishrana
 4. Tjelesna aktivnost
5. Hormonski uzroci

U normalnoj kosti, stvaranje kosti i resorpcija su međusobno povezani procesi koji se nalaze u
ravnoteži. Tokom rasta, do kraja puberteta rast nadmašuje resorpciju, ali nakon puberteta, čak i pod
normalnim uslovima, gubitak koštane mase se ne može u potpunosti nadoknaditi stvorenom kosti. U
normalnim uslovima se koštana masa smanjuje za 0,7%. Kod žena se nakon menopauze resorpcija
poveća oko 10 x, tako da se godišnje izgubi 3-5% koštane mase. U normalnom zivotu kod većine žena
dolazi do gubitka 50% trabekularne i 35% kortikalne kosti koja je postojala na kraju puberteta. Kod
muškaraca je gubitak manji za 1/3 od žena. Ovaj gubitak se teško može spriječiti jer je u pitanju
ireverzibilno stanje.

Senilnoj osteoporozi doprinosi smanjena fizička aktivnost udružena s godinama. Studije su pokazale
da opterećenje na kosti prilikom fizičkog rada stimulišu normalno remodeliranje kosti. Također su
pokazale da su efikasniji pokreti koji se rade pod opterećenjem, a ne oni sa više ponavljanja.
Deficijencija kalcija, sniženi nivop vitamina D i povišene koncentracije PTH mogu znatno utjecati na
progresiju osteoporoze.

Smanjeni nivoi estrogena nakon menopauze mogu dovesti do sinteze inflamatornih citokina od
strane monocita. Oni mogu dovesti do veće angažovanosti osteoklasta, aktivirajući gen kompleks
RANKL, zbog smanjenja njihove apoptoze.

Patologija

U postmenopauzalnoj osteoporozi se uočava porast u aktivnosti osteoklasta naročito kod kostiju ili
dijelova kostiju koji imaju veću površinu. Koštane gredice su posebno istanjene u kičmenim
pršljenovima, pa zbog toga dolazi do kompresivnih fraktura kičmenih pršljenova. Zbog klinaste
kompresije torakalnih kičmenih pršljenova, koji su više istanjeni u prednjem dijelu nego pozadi, dolazi
do cervikalno-torakalne lordoza (pogrbljenosti). Učestale su i frakture vrata femura i distalnog
radijusa. Rijeđe se pojavljuju frakture dugih kostiju.

Mikroskopski

Glavna značajka osteoporoze je histološki normalna kost čija je količina smanjena. Vide se u kostima
istanjene gredice i istanjena kortikalna kost. Odnos osteoida i mineralizirane kosti je normalan
(proporcionalan gubitak organskog i anorganskog matrixa). Uz gredice moguć smanjen broj
osteoblasta, a povećan broj osteoklasta. Česte su mikrofrakture, prepoznaju se po „kalusima“ koji se
stvaraju na tom mjestu

Klinička slika

U tipu I osteoporoze, frakture kičmenih pršljenova se nalaze u oko 50% simptoma bolesnika sa
osteoporozom. Zahvataju torakalne i sakralne, obično od 8TH naniže, i uzrokuju bol. Prelomi femura
su najopasniji, jer se bolesnik mora imobilizovati, pa se kod njih često nalaze tromboze,embolije i
zapaljenje pluća.

U tipu II osteoporoze zahvaćene su i trabekularna i kortikalna kost. Uz prelome kičmenih pršljenova i

femura vide se i prelomi proximalnog dijela humerusa i tibije, te karličnih kostiju.

Kad se ustanovi uzrok sekundarne osteoporoze potrebno je izliječiti primarnu bolest,jer se tako može
spriječiti dalja progresija bolesti ili poboljšati koštane promjene. Dijagnoza se postavlja klinički uz
radiološku dokumentaciju.
Radiološki/denzitometrija, ali se preporučuje i histomorfometrijski pregled bioptičkog uzorka
nedekalcifikovane kosti (criste illiace najčešće). Liječenje osteoporoze nije efikasno ali je najbolje sve
moguće napore usmjeriti na prevenciju.

OSTEOMALATIA
Osteomalacija je poremećaj kalcifikacije novostvorenog matriksa kostiju - osteoida prouzrokovanog
manjkom vitamina D ili poremećaja u apsorpciji, metabolizmu i aktivaciji ovog vitamina.
Osteomalacija kod djece se naziva rahitis.

Osnovnu promjenu predstavlja neodgovarajuća minaralizacija kosti usljed koje se stvara velika
količina nemineraliziranog osteoida. Ovo stanje je suprotno od osteoporoze, gdje je mineralni sastav
kosti normalan, ali je cjelokupna masa kosti smanjena.

Rahitis je poremećaj koji se javlja kod djece usljed poremećenog rasta kostiju sa posljedičnim
stvaranjem karakterističnih deformiteta, depozitima kostiju na mjestima okoštavanja. Osteomalacija
je odgovarajuća promjena kod odraslih - kost koja se stvara tokom procesa remodeliranja nedovoljno
je mineralizovana što za posljedicu ima nakupljanje nemineralizovanog matriksa.
Upale kostiju (osteomijelitis)
Pojam osteomijelitis označava zapaljenje (upalu) kostiju i koštane srži i obično podrazumjeva
infektivnu etiologiju. Osteomijelitis može biti i komplikacija neke sistemske infekcije, ali češće
predstavlja izolovano žarište bolesti. Može biti akutan proces, ali i hronična iscrpljujuća bolest. Iako
svaki mikroorganizam može da prouzrokuje osteomijelitis najčešći etiološki faktori su piogene
bakterije i micobacterium tuberculosis. Postoje 2 tipa osteomijelitisa:
1. Piogeni(purulentni) osteomijelitis
2. Tuberkulozni osteomijelitis

PIOGENI (PURULENTNI) OSTEOMIJELITIS

Etiologija i patogeneza

Gnojna infekcija kosti je gotovo uvijek prouzrokovana purulentnim bakterijama. Najčešći uzročnik je
Staphylococcus aureus, može se iz 85% bolesnika da izoluje iz gnoja. Infekcija nastaje zbog
sposobnosti ovih bakterija da se vežu za kolagen i ostale međućelijske supstance u kosti. Gram neg.
bakterije: Esherihia, Pseudomonas i Klebsiella važni su uzročnici, ali kod hospitalizovanih bolesnika.
Hemophylus influenzae i stafilococus agalactiae (grupa B) važni su uzročnici kod dojenčadi i kod male
djece.

Infekcija nastaje na jedan od sljedećih načina:

a. Direktnom inokulacijom bakterija - Tipično kod prostrjelne rane ili traume sa frakturom gdje
bakterija iz okoline prodre u krv. Tokom operacije može i hirurg da unese zarazne klice te
tako zarazi (ovo je najčešći oblik infekcije).
b. Hematogeno - Nastaje tokom sepse ili kratkotrajne bakterijemije nakon operacija ili vađenja
zuba. Bakterije prodiru iz arterijske krvi u kost, najčešće u području metafize, jer metafiza
najbrže raste pa je potrebno najviše krvi. Zapaljenje je lokalizovano na metafizu baš zato što
je to mjesto gdje nutritivne arterije ulaze u kost kroz otvore u kortikalnom dijelu kosti.
Hematogene infekcije mogu i da zahvate područja asepticne nekroze.
c. Direktnim širenjem iz zglobova ili periostalnog mekog tkiva - Osteomijelitis može da nastane
kao komplikacija gnojnog artritisa ili apscesa u mišićima.

Patologija

Promjene udružene sa osteomijelitisom zavise od stadija i lokalizacije infekcije. U akutnoj fazi

bakterija proliferiše i inducira neutrofilnu inflamaciju. Bakterija se zatim širi kroz Haversov sistem,
pravo i radijalno, a ako se javi periostalno kod djece, širi se cijelom dužinom kosti.

Hematogeni gnojni osteomijelitis kod djece i mladih obično počinje u metafizi dugih kostiju. Ta
metafiza je dobro prokrvljena jer raste i bakterije ulaze u nju iz nutritivne arterije. Bakterije uđu u
kost, razore spongiozu i stvore apcesnu šupljinu, koja je ispunjena gnojem.

Kod djece, najčešće, epifizna infekcija se spušta niz artikularnu površinu, odnosno artikularnu
površinu zajedno sa kaspularnom i tendoligamentoznom insercijom, pa prodire do unutrašnjosti
zgloba. Tu stvara septički ili supurativni artritis, koji može biti uzrokom destrukcijom artikularne
hrskavice i trajne nepokretnosti.
Kroz par prvih sedmica, ćelije hronične upale otpuštaju citokine koji poboljšavaju osteoklasnu
reapsorpciju, dolazi do urastanja fibroznog tkiva i stvaranja depozita reaktivne kosti na periferiji. Tek
stvoreni depozit kosti, poznat kao involucrum, oko prostora infekcije kosti pravi oklop od živog tkiva.

U djece je periost slabo vezan za korekst, tako da ga upalni infiltrat još više može udaljiti, čime se
prekida vaskularizacija kosti. Slabljenje vaskularizacije u inficiranom području doprinosi nekrozi, koja
može započeti i unutar prvih 48h od infekcije, tako da dio koštanih gredica plivaju u gnoju, što se
naziva sekvestar (odvojen). Ponekad gnoj prodre kroz involukrum ili kroz ostatke kortikalne kosti pa
nastaju gnojni sinusi. Kroz te sinuse gnoj se dugo drenira. Patološke frakture su česte, a zapaljenje se
može proširiti i na druge okolne organe. Koštani apcesi mogu biti uzrok sepse.

Mikroskopski

Histološka istraživanja otkrivaju fibrozu srži, sekvestrum i inflamacijski infiltrat limfocita i plazma
ćelija.

Klinička slika

Gnojni osteomijelitis se manifestuje klasičnim znakovima zapaljenja: groznica, otok, bol, crvenilo
cijelog područja zapaljenja i mehaničkim tegobama pri kretanju. Bez hirurške intervencije i antibiotika
osteomijelitis može da traje godinama i da se nikad ne izliječi. Amiloidoza je česta komplikacija ovih
hroničnih gnojnih zapaljenja kostiju.

TUBERKULOZNI OSTEOMIJELITIS
Tuberkuloza kostiju je rijetka bolest u kojoj do infekcije dolazi pri hematogenoj diseminaciji klica iz
pluća u druge organe tokom sekundarne tuberkuloze. U kostima dolazi do stvaranja kazeoznih
granuloma koji razaraju koštane gredice. Može da bude zahvaćen bilo koji dio skeletnog sistema, ali
najčešće dolazi do tuberkulozne infekcije kičmenih pršljenova. Fraktura kičmenih pršljenova može da
prouzrokuje grbu i ostale tjelesne deformacije. Ovaj oblik tuberkuloze kostiju se naziva Potova bolest
(po eng. ljekaru iz 18. vijeka koji ju je prvi opisao).
Benigni tumori kostiju
Dobroćudne, benigne neoplazme kosti su dosta česte. Obično su ti tumori bez simptoma, rijetko
izazivaju kliničke simptomemkao što su lomovi, pa stalna učestalost nije poznata. Benigni tumori se
javljaju unutar prve tri decenije života, dok su maligni tumori češći u starijem životnom dobu.

• Tumori koji stvaraju kost:

1. OSTEOM
2. OSTEOIDNI OSTEOM
3. OSTEOBLASTOM
• Tumori koji stvaraju hrskavicu:
1. OSTEOHONDROM
2. HONDROM
3. HONDROBLASTOM i HONDROMISKOIDNI FIBROM (rijetki)
• Ostali tumori kosti:
1. FIBROZNA DISPLAZIJA

Klinička slika

Benigni tumori su obično asimptomatski, ali za dijagnozu su vrlo važne ove karakteristike za svakog
pojedinog bolesnika i tumora:
o Starost bolesnika
o Lokalizacija
o Radiološki izgled tumora - benigni tumori su oštro ograničeni od okolne kosti. Rastu sporo pa
zbog toga postepeno dovode do reakcije okolne kosti u obliku osteoskleroze koja stvara
kapsulu oko tumora.
o Patološki nalaz
OSTEOM
Osteomi su benigni spororastući tumori građeni od osteocita i koštanih gredica.

Epidemiologija

Pojavljuju se u starijem životnom dobu, većinom solitarni a mogu biti i multipli. Multipli su dio
Gardnerovog sindroma (autosomno dominantna bolesti u kojoj se još nalaze i tumori mekih tkiva
kože i GIT lipoza)

Patologija

Uglavnom su to solitarna, polukuglasta, sesilna izbočenja najčešće pljosnatih kostiju lobanje ili vilice.
Većina su kompaktni, građeni od čvrste lamelarne kosti, koja liči na kortikalnu kost. Rijetko su
sastavljeni od kortikalnih i medularnih elemenata sa kostnom srži.

Klinička slika

Rastu sporo i rijetko izazivaju kliničke simptome, te ih nije potrebno uklanjati. Jedino sinonazalni i
orbitalni osteomi mogu da izazovu opstrukciju ili pritisak na susjedne organe pa onda moraju se
hirurški ukloniti.
 OSTEOIDNI OSTEOM
To je benigni tumor, građen od osteoblasta i osteoida kao i osteoblastom. Pojavljuje se kod mladih
ljudi od 5-25 godine života.

Patologija

Osteoidni osteom i osteoblastom su okrugle do ovalne formacije hemoragičnog, tamnog tkiva. Kod
50% oboljelih osteoidni osteomi nastaju u femuru i tibiji. Češće u kortexu nego srži. Obično su mali,
manji od 2cm u prečniku. Radiološka slika je karakeristična: izrazita skleroza okružuje centralnu
prozirnu zonu tzv. nidus. Ovo žarište je okruženo debelom reaktivnom sklerotičnom koštanom
masom.

Mikroskopski

Neoplazmatske formacije (nidusi) su dobro okružene i sačinjene od nepravilno međuspajajućih,

čipkastih tračaka novostvorenih koštanih gredica okruženih krupnim osteoblastima. Između gredica
je porozna, obilno vaskularizirana, sa proširenim i našikanim kapilarima, vezivna stroma.

Mala veličina, dobro utvrđene granice i benigne citološke karakteristike neoplastičnih osteoblasta
pomažu u razlikovanju ovih tumora od osteosarkoma.

Klinička slika

To su tumori koji rastu polako i pri tome postepeno razaraju kosz. Karakteristično je da luče velike
količine prostaglandina E2, što izaziva jake noćne bolove koji se smiruju nakon uzimanja aspirina.

OSTEOBLASTOM
Kao i osteoidni osteom i osteoblastom je građen od osteoblasta i osteoida. Javlja se kod mladih
takođe, od 5-25 godine.

Patologija

Iste je mikroskopske građe kao i osteoidni osteom samo se međusobno razlikuju po veličini,
lokalizaciji i simptomima. Osteoblastom je 2-3 x veći od osteoidnog osteoma, u prečniku 4-6cm.
Najčešće se pojavljuju u kičmi. Mikroskopski liče na osteoidni osteom, od koga se razlikuju samo po
tome što osteoblastom nije okružen sklerotičnom kosti.

Klinička slika

Izazivaju bol, ali ti bolovi ne popuštaju na salicilate kao kod osteoidnog osteoma. Liječenje je hirurško.
Nakon nepotpunog hirurškog uklanjanja mogu da recidiviraju, ali zloćudna transformacija ne nastupa
gotovo nikad, osim kod bolesnika koji su liječeni zračenjem.

OSTEOHONDROM
Osteohondromi koji se nazivaju još i egzostoze su benigni tumori, koji se manifestiraju kao koštane
izrasline pokrivene hrskavicom. Osteohondromi su najčešći benigni tumori kosti, no njihova
učestalost nije poznata.

Mogu biti solitarni ili multipli. Solitarni se najčešće pojavljuju kod adolescenata i kod mlađe dobi, a
multipli se obično sreću u djetinjstvu, u sklopu naslijedne autosomno dominantne multiple
egzostoze. Muškarci oboljevaju 3 x češće nego žene.
 Patologija

Makroskopski to su gljivaste izbočine različite veličine koje izrastaju iz metafize dugih kostiju udova,
naročito oko koljena. Mikroskopski građeni su od nepravilnio raspoređenih ćelija hrskavice koje
pokrivaju koštane gredice.

Klinička slika

Obično su usputan nalaz, ali ponekad zbog pritiska na nerv ili preloma mogu zrokovati bol. Mogu
maligno alterisati, ali se to dešava rijetko u solitarnim egzostozama. Multipli alterišu kod oko 10%
oboljelih.

HONDROM
Hondrom je benigni tumor građen od ćelija koje stvaraju zrelu hijalinu hrskavicu. Najčešće je
smješten intramedularno unutar kostiju - enhondrom. Mogu se dijagnostifičirati u bilo kom uzrastu,
ali najčešće između 20 i 50 godina. Mogu biti solitarni i multipli. Predominantni su jednostrani i
multipli koji su poznati kao Ollierova bolest, a katkad se uz brojne enhondrome nalaze i multipli
hemangiomi i onda je to Maffucijev sindrom. Hrskavičavi tumori na površini kosti koji se zovu
subperiostni ili jukstakortikalni hondromi su rijetkost.

Patologija

Tipično se pojavljuju u kratkim tubularnim kostima šaka i stopala, a rijeđe u rebrima i dugim kostima.
Obično su prozirni, sivkasto plavi, hrskavičavi čvorići manji od 3cm. Jasno su ograničeni od okolne
kosti, za razliku od hondrosarkoma koji urastaju u kost i razaraju je.

Građeni su od nodularnih nakupina zrele, ali neorganizovane hrskavice. Ćelije hrskavice su

pojedinačne u lakunama i imaju mala jednolična jedra. Ponekad se mogu naći i žarišta miksoidne
degeneracije, nekroze, kalcifikacije i enhondralne osifikacije. Multipli enhondromi mogu da pokažu
veću celularnost i ćelijsku atipiju, a ponekad i da maligno alterišu u invazivne hondrosarkome.

Klinička slika

Mogu se dijagnosticirati u bilo kom uzrastu, najčešće od 20-50 godina. Solitarni su obično bez
simptoma ali mogu da izazovu i bol i prelome kostiju. Multipli mogu da stvore deformacije.
Radiološki: dobro ograničena, ovalna, litična žarišta okružena tankim koštanim rubom - 'znak
prstena'. Solitarni rijetko alterišu u maligne osteosarkome.

FIBROZNA DISPLAZIJA
To je benigni tumor građen od fibroblasta, nezrelih koštanih gredica i nakupina hrskavice. Učestalost
fibrozne displazije ne može tačno da se odredi jer su ove novotvorine uglavnom bez simptoma i tek
se otkriju na rendgenskom pregledu kosti.

Patologija

Pojavljuje se u 2 oblika:
a) Monostotični oblik koji čini više od 70%
b) Poliostotični oblik koji čini 30% svih slučajeva

Monostotični oblik se pojavljuje u doba puberteta kad tumori počnu da rastu u rebrima, dugim
kostima udova,vilicama i kalvariji. Nakon puberteta prestaju rasti.
Poliostotični oblik se javlja u dugim kostima ali i u kostima karlice i ramena a kod 50% bolesnika u
kostima glave i lica. Ovi poliostotični nastave rasti i u odraslom dobu. I jedni i drugi mogu dovesti do
malformacija kostiju, ali češće su u poliostotičnom obliku.

Makroskopski: oštro ograničeni od kosti iako mogu da deformišu i prošire normalnu kost.
Mikroskopski: građeni su od fibroblasta koji ne pokazuju znakove malignosti. U tumoru se vide
razbacane koštane gredice obrubljene osteoblastima i rijetke nakupine hrskavice.

Klinička slika

Monostotične lezije prouzrokuju male ili nikakve simptome i obično se nađu slučajno, pri rengenskim
snimcima. Ponekad mogu uzrokovati vidljive deformacije ili frakture. Poliostotična fibrozna displazija
je progresivna bolest, uzrokuje frakture, bol i deformacije kostiju. Maligna transformacija može da
nastane, ali je rijetkost osim kod onih koji su ozračeni.
Maligni tumori kostiju
Svi maligni tumori mogu da se podjele u 2 grupe:
a. PRIMARNE TUMORE (kost, hrskavica, osteoklasti, fibroblasti, nediferencirane
neuroektodermalne matične ćelije, hematopoetske ćelije) i
b. METASTAZE

U svakoj od ovih grupa dalje se mogu klasifikovati na tumore građene od:

1. Koštanih ćelija,
2. Hrskavičavih ćelija,
3. Hematopoetskih ćelija,
4. Ostalih ćelija (fibroblasti, makrofagi, osteoklasti i nediferentovane neuroendokrine
matične ćelije).

Osim hematopoetskih tumora kao što je multipli mijelom, svi ostali primarni koštani tumori su
rijetkost.

Etiologija

 Egzogeni faktori:
Zloćudni tumori kostiju nastaju nešto učestalije kod osoba koje imaju hronični osteomijelitis, koštane
infarkte ili su bili izloženi radioaktivnom zračenju. Za razliku od tumora kojima se uzrok ne zna, ovi
sekundarni tumori su rijetkost. Npr. kod žena osteosarkomi mogu biti prouzrokovani lokalnim
zračenjem (žene koje su radile sa radioaktivnim fosforom).

 Endogeni faktori:
Osteosarkomi se učestalije pojavljuju kod bolesnka s mutacijom retinoblastomskog supresorskog
gena RB1 i u Li-Fraumenijevom sindromu koji je povezan sa mutacijom tumor-supresorskog gena
P53. Učestalost osteosarkoma je oko 30 x veća kod osoba koje imaju Pagetovu bolest kostiju (osteitis
deformans je hronična bolest nepoznate etiologije tokom koje dolazi do lokalizovane pregradnje
kostiju, koji započinje prekomjernom resorpcijom, a završava prekomjernim stvaranjem zadebljalih
koštanih gredica sa sklerozom kosti).

Klinička slika

Zloćudni tumori stvaraju izrasline koje su bolne i otežavaju kretanje. Patološke frakrure su česte.
Zloćudni tumori razaraju kosti, šire se u okolna meka tkiva i metastaziraju najčešće hematogeno u
pluća uz dosta veliku smrtnost. Za dijagnozu su bitne ove karakteristike svakog bolesnika i tumora:
 Starost bolesnika - npr. osteosarcom ili Ewingov sarkom se javljaju kod mladih, a
hondrosarkom je tumor odraslih.
 Lokalizacija - neki nastaju u dugim, neki u kratkim kostima.
 Radiološki izgled kosti - za razliku od benignih tumora, maligni razaraju kost i šire se u okolna
tkiva.
 Patološki nalaz - mikroskopski i makroskopski opisi imaju bitnu važnost za konačnu
dijagnozu,ali ni ti podaci ne mogu da se razmatraju odvojeno od ostalih podataka.

• TUMORI KOJI STVARAJU KOST

1. Osteosarkom
• TUMORI KOJI STVARAJU HRSKAVICU
1.Hondrosarkom
 • Ostali tumori:
1. Gigantocelularni tumor
2. Maligni fibrozni histiocitom
• Hematopoetski tumori:
1. Ewingov sarkom
2. Multipli mijelom
3. Limfomi
4. Leukemije

OSTEOSARKOM
Osteosarkom je zloćudni mezenhimalni tumor građen od neoplastičnih osteoblasta koji aktivno
stvaraju osteoid ili kalcifikovanu kost. Ako se izuzmu zloćudne neoplazme koštane srži (multipli
mijelom, leukemija i limfom) osteosarkom je najčešći primarni zloćudni koštani tumor, 20% svih
koštanih tumora. Najčešće se pojavljuju u starosnoj dobi od 10-20 godina. Muškarci oboljevaju nešto
češće nego žene u odnosu 1,6:1. Kod starijih, nastaju kod bolesnika sa Pagetovom bolešću, onih koji
su bili ozračeni ili imali osteomijelitis i infarktne bolesti. Osteosarkomi vilice se takođe pojavljuju kod
starijih.

Etiologija i patogeneza

Uzroci osteosarkoma nisu poznati, ali se smatra da genski faktori imaju bitnu ulogu u patogenezi ovih
tumora. Tako npr. učestalost osteosarkoma je 1000 x više učestala kod bolesnika koji imaju mutaciju
ili deleciju RB1 gena u germinativnoj liniji, ili npr. kod onih koji su bili izliječeni od nasljednog
retinoblastoma oka. Mutacije gena RB1 nalaze se u oko 65% svih osteosarkoma, a mutacije P53 i
cijelog niza onkogena mogu da se nađu kod većine osteosarkoma.

Patologija

Većina osteosarkoma se razvija u metafizi dugih kostiju, gdje je mitotička aktivnost najizraženija.
Najčešće zahvataju: koljeno, proksimalni dio humerusa. Većinom su veoma agresivni tumori koji
razaraju srž, probiju kroz korteks i šire se u okolna meka tkiva. Uz osnovnu tumorsku masu nađu se i
satelitski čvorići, a udaljene metastaze su česte, hematogeno se šire i najprije pogode pluća.

Mikroskopski: građen je od neoplastičnih osteoblasta koji produkuju osteoid i nezrelu kost. Postoje
brojni podtipovi kao što su: osteoblastični, fibroblastični, hondrobastični, teleangiektatični,
sitnoćelijski i gigantocelularni osteosarkomi, ali ove subklasifikacije nisu klinički važne.

Klinička slika

Manifestuju se kao bolna, rastuća masa koja onemogućava normalnu pokretljivost. Rijetko je fraktura
prvi patološki simptom. Rengenski snimak obično pokazuje veliku, destruktivnu litičko blastičku
tumorsku tvorevinu nejasnih rubova. Ako postoji invazija u meka tkiva na granici tumora i probijenog
korteksa, nalazi se karakterističan trougao koji označava odignuti periost Codmanovim trouglom.
Često se vide i zrakasti koštani tračci poput izlazećeg sunca. Zbog izrazito agresivnog biološkog
ponašanja, u vrijeme postavljanja dijagnoze oko 20% bolesnika već ima razvijene metastaze, u
plućima, mozgu ili drugim kostima. Dugogodišnje preživljavanje uspijeva se postići kod 60%
bolesnika, zahvaljući usavršavanju kombinovanja hirurške, radioterapije i hemoterapije.

HONDROSARKOM
Hondrosarkom je maligni tumor ćelija hrskavice. Nakon osteosarkoma to je najučestaliji primarni
tumor kosti. Najčešće u dobi između 40-60 godina. Uglavnom su zahvaćene karlične kosti, ali može se
pojaviti i u dugim kostima, rebrima i kičmi. Rijetkost su hondrosarkomi koji se pojavljuju u mekim
tkivima i nekim unutrašnjim organima (larinx i traheja).

Patologija

Obično zahvataju medularni dio kosti iz kojeg se prošire u kortikalni i na kraju probiju van kosti i u
meka tkiva. Makroskopski: Lobularna, sivobijela, ponekad prozirna, sjajna masa s mjestimičnim
kalcifikacijama ili sluzavim područjima. Spororastući, dobro diferencirani hondrosarkomi prouzrokuju
reaktivno zadebljanje korteksa, dok agresivniji, slabije diferencirani tumori razaraju kortex i šire se u
okolna tkiva.
Mikroskopski: Građen je od atipičnih ćelija, u različitim stadijumima sazrijevanja. S obzirom na
stepen deferentovanosti hondrocita mogu se podjeliti u 3 grupe:
a. Dobro diferentovani
b. Srednje diferentovani
c. Slabodiferentovani
Tumor koji je građen od dobro diferentovanih hondrocita, teško je razlikovati od hondroma. Slabo
diferencirani tumor se sastoji od vrlo guste mase, izrazitih polimorfnim i bizarnih tumorskih ćelija s
brojnim tumorskim džinovskim ćelijama i mitozama.

Klinička slika

Tumor izaziva bol u kostima, a ponekad se manifestuje i kao progresivno rastuća tvorevina.
Radiološki kao litična oštro ograničena masa. Imaju izgled mjehurića sapunice, periferna kapsula od
koje se prema unutrašnjosti tumora protežu tračci kosti i žarišta kalcifikacije daju takav izgled.

Prognoza im varira, s veličinom i stepenom diferencijacije. Dobro diferentovani hondrosarkomi

pokazuju petogodišnje preživljavanje do 90% dok je kod slabo diferentovanih preživljavanje oko 40%.
Metastaze su većinom u plućima.

GIGANTOCELULARNI TUMOR
Koštani tumor, niskog stepena zlućudnosti, građen od mononuklearnih ćelija koje liče na fibroblaste
ili makrofage i od multinuklearnih ćelija koje imaju sve osobine osteoklasta. Rijetki su, pojavljuju se
najčešće kod mlađih odraslih, u dobi između 20 i 40 godina.

Patologija

Tipično se nalaze u epifizama i metafizama dugih kostiju, većina oko koljena u distalnom dijelu
femura ili u proksimalnom djelu tibije i fibule.

Makroskopski: Oštro su ograničeni od okolne kosti, na presjeku liče na cističnu tvorevinu ispunjenu
mnogobrojnim manjim cistama. Takve ciste su okružene rastresitim vezivom koje je crveno od krvi ili
smeđe od hemosiderina, a sadrži brojne fragmente koštanih gredica. Tumor lokalno razara kost, ali
na spoljašnjoj površini se skoro uvijek vidi tanak sloj preostalog korteksa ili novostvorene kosti koji
stvara kapsulu.

Mikroskopski: Građeni su od ovalnih do izduženih mononuklearnih stromalnih ćelija i brojnih

multinuklearnih dzinovskih ćelija. Mononuklearne ćelije liče na fibroblaste, te kao i normalni
fibroblasti luče kolagen. S druge strane ove ćelije su fagocitno aktivne i imaju osobine makrofaga, te
kao i normalni makrofazi kosti međusobno fuzionišu i tako stvaraju multinuklearne dzinovske ćelije
koje imaju sve osobine osteoklasta.
 Klinička slika

Izaziva bol u kostima, a pošto se nalazi u blizini zgloba, obično izaziva i artritične tegob, a ponekad i
patološki prelom. Radiološki se prikazuje kao litična, velika, ekcentrična lezija, koja često razara
korteks, ali je ipak okružena reaktivnom koštanom ljuskom. Recidiviraju kod oko 30% bolesnika, pa se
zato smatraju lokalnim invazivnim tumorima, niskog malignog potencijala. Zloćudni koji metastaziraju
su rijetkost u manje od 5% oboljelih.

EWING SARKOM (JUINGOV SARKOM)

Zloćudni tumor građen od nediferentovanih ćelija za koje se smatra da su matične,
neuroektodermalne. Ima iste biološke osobine kao i primitivni neuroektodermalni tumor mekih tkiva,
pa je zbog toga uobičajeno da se ova dva tumora združe za dijagnostičke i terapijske upotrebe.

Nakon osteosarkoma i hondrosarkoma, 3. je po učestalosti primitivni zloćudni tumor kosti. Pojavljuje

se u dobi od 5-20 godina, rijeđi je kod odraslih, a izuzetno rijetko kod djece mlađe od 5 godina.

Patogeneza

Nije u potpunosti razjašnjena. Ewingov sarkom liči na primitivni neuroektodermalni tumor mekih
tkiva (PNET). S obzirom da se PNET diferencira jasno u ćelije koje imaju neuralne i epitelne markere,
zbog toga se smatra da svi ovi tumori nastaju iz neuroektodermalnih ćelija. Pretpostavlja se da ove
ćelije tokom fetalnog razvoja 'zalutaju' u kosti i meka tkiva.

Kod 85% svih Ewingovih sarkoma i PNET nalazi se karakteristična hromosomska translokacija
t(11;22)(24;q12) koja prouzrokuje fuziju EWS gena s genom za transkripcijski faktor FLI-1. Ovaj
fuzionisani gen EWS-FLI-1 funkcioniše kao onkogen koji stimulise rast tumorskih ćelija. Kod preostalih
15% tumora koji ne pokazuju ovu patogenomoničnu translokaciju, nalaze se slične translokacije koje
dovode do stvaranja onkogena koji potiču rast tumorskih ćelija.

Patologija

Tumor se razvija u medularnoj šupljini i širi se kroz kost i periost u meka tkiva. Najčešće se nalaze u
dijafizi dugih kostiju udova ali i u karličnim kostima, skapuli, te rebrima. Multipla žarišta su česta, jer
se brzo širi i sklon je metastazama.
Makroskopski: tumor je na presjeku bjeličasto siv, tumorsko tkivo je mekano pa se često cijedi s
površine presjeka kao gnoj. Tumorske ćelije prozimaju kost, što dovodi do reaktivnog stvaranja nove
kosti, naročito ispod periosta. Često metastaze u lobanjskim kostima, plućima, jetri, ali i u druge
kosti. Rijetke su metastaze u limfne čvorove.

Mikroskopski: tumor je građen od guste mase monomorfnih, sitnih, okruglih do ovalnih ćelija, sa
malo između međućelijskog matriksa. Obilne nekroze, a bez obzira na malignost mitoze su rijetke.

Klinička slika

Primarni simptom je bol u kostima kod polovine bolesnika. Zahvaćeno područje može biti otečeno,
toplo te bolno na dodir. Klinička slika oponaša infekciju, groznica, leukocitoza, povišena
sedimentacija. Anemija je čest nalaz. Metastaze su česte.

Radiološki se prikazuju kao litične promjene u dijafizi, koje su nejasnih rubova, a povezane sa
reaktivnom periostalnom reakcijom u obliku novostvorenih koštanih lamela. U liječenju se
kombinuju hirurška intervencija i hemoterapija (petogodišnje preživljavanje u 75% stanovnika, i
potpuno izlječenje u 50%)

METASTAZE (METASTATSKI TUMORI)

Mnogo su češće od primarnih zloćudnih tumora kosti. Najčešći tumori koji pogađaju kosti su
metastaze, najčešće:
o Karcinoma dojke
o Karcinoma pluća
o Karcinoma bubrega
o Karcinoma štitne žlijezde
Kod djece metastaze potiču od:
• Neuroblastoma
• Wilmsovog tumora
• Osteosarkoma
• Ewingovog sarkoma
• Rabdomiosarkoma

Zahvatanje kosti metastazama najčešće je hematogeno, ali može i direktnim širenjem, limfogeno ili
intraspinalnim venskim spletom. Koštane metastaze su uglavnom multiple, ali za karcinom bubrega i
štitnjače su karakteristične solitarne metastaze. Na rengenu metastaze se prepoznaju kao
osteolitična ili osteoblastična žarišta.

Osteolitična žarišta nastaju kad tumorske ćelije produkuju materije koje stimulišu osteoklastičnu
resorpciju kosti(prostaglandini, interleukini, parathormon).

Osteoblastične metastaze nastaju zbog pojačane stimulacije osteoblasta. Najčešće u bolesnika koji
imaju karcinom dojke ili prostate iako većina tumora podstiču mješovitu litičko-blastičku reakciju.

MULTIPLI MIJELOM
To je zloćudna plazma-ćelijska multifokalna neoplazma, koja zahvata kostanu srž, a karakteriše se
pojavom monoklonalnog vrška u serumu i razaranjem skeleta u obliku osteolitičkih lezija, patoloških
fraktura,bolova u kostima,hiperkalciemije i anemije.

Često nastaju i ponavljane bakterijske infekcije, bubrežna insuficijencija, hipertenzija i generalizovana

amiloidoza. Bolest se pojavljuje u starijem životnom dobu-70 godina podjednako u oba pola.
Predisponirajući faktori su genetski, jonizirajuće zračenje i nadražaj.
Najčešće se vide multiple lezije u kostima koje sadrže hematopoeznu kostanu srž, kao što su
pršljenovi, rebra, lobanja, karlična kost, butna kost, clavicula i scapula.

Elektroforetskom analizom se može dokazati monoklonalni vrh (IgG,IgA te laki lanci Ig). Zbog male
molekulske mase, laki lanci imunoglobulina dospiju u mokraću gdje se nazivaju Bence-Jonesovim
preoteinima-a najčešći uzrok smrti kod ovih bolesnika je hronično zatajenje bubrega. Bolest se
smatra neizlječivom, medijana preživljavanje je 3 godine, iako 10% bolesnika preživi i 10 god. od
uspostavljanja dijagnoze.

TUMORIMA SLIČNA STANJA

1. Solitarna koštana cista - dobroćudna šuplja tvorba, multilokularna, ispunjena tečnošću, kod
djece, češća kod dječaka u proksimalnom djelu femura ili humerusa. Mikroskopski zid ciste
građen od veziva, prožet je multinuklearnim upalnim ćelijama, siderofagima i džinovskim
ćelijama tipa osteoklasta.
2. Aneurizmatska koštana cista - liči na tumor, a posljedica je najvjerovatnije intraosealnog
krvarenja, pri nekrozi tumora kostiju. U prve 3 decenije života se pojavljuje prvo u metafizi
dugih kostiju, onda u kičmi. Mikroskopski brojni krvni prostori razmaknuti granulacijskim
tkivom sa džinovskim ćelijama tipa osteoklasta, te novostvorene koštane lamele.

3. Fibrozni kortikalni defekt - hamartrozna promjena kod 20-50% djece prvih godina života,
poznata je kao kortikalni fibrom ili neosifikujuci fibrom. Na lateralnom djelu metafize ispod
epifize, jasno ograničena septirana, često litična, lezija okružena tankom sklerotičnom
zonom. Mikroskopski se vide vrtložno isprepletani fibroblasti.
Upale zglobova
Bolesti zglobova se nazivaju artropatije, a dijele se na osnovu etiologije i patogeneze u promjene koje
nastaju zbog:
a) Zapaljenja (upale) - artritisi
b) One koje su multifaktorske, neupalne – artroze ili degenerativne artropatije.
I artritisi i artroze se mogu podjeliti na primarne i sekundarne, zavisno od toga da li su ograničene
samo na zglobove ili se javljaju tokom sistemskih bolesti.

INFEKTIVNI ARTRITIS
Infekcija zglobova koja je nastala zbog dejstva mikroba, najčešće bakterija, i zahvata sve tipove
zglobova, može da nastane na 3 načina:
a. Hematogeno
b. Direktnom invazijom pri operaciji ili traumi
c. Širenjem zapaljenskog procesa iz kosti ili okolnih mekih tkiva

Uzroke infekcija možemo da svrstamo u nekoliko grupa ali najčešće je riječ o bakterijskoj infekciji.
Važno je i spomenuti artritis koji se pojavljuje u Lajmskoj bolesti, spirohetom borrelia burgdoferi.
Takođe neki virusi, npr. rubeolla virus, raste u sinovijalnim ćelijama te može prouzrokovati artritis. U
drugim virusnim bolestima, HBV, dolazi do stvaranja kompleksa između virusnih antigena i antitijela,
pa se ovi imunokompleksi odlože u zglobovima te dovedu do zapaljenja.

GNOJNI ARTRITIS
Etiologija

Najčešći uzročnici su staphyloccocus aureus, streptococcus, neisseria gonorhoae i gram – bacili kao
npr. esherichia colli i pseudomonas aeruginoza. Haemophylus influenzae je takođe važan uzročnik
artritisa kod male djece i dojenčadi.

Patogeneza
Bakterije koje dospiju u zglob prouzrokuju ekskudaciju neutrofila u zglobni prostor. Neutrofili
fagocituju bakterije, a u isto vrijeme stradaju i raspadaju se. Enzimi iz leukocitnih granula djeluju
litično na zglobne površine i dovode do erozije sinovijalnih površina i hrskavice. Također, litički enzimi
iz ćelija bakterija vrše digestiju kolagena. Makrofazi prepoznaju ove bakterije zahvaljujući njihovim
PAMP-ovima (Pathogen Associated Molecular Patterns) i zatim luče proinflamatorne citokine
(interleukin 1 i TNF α). To su signalne molekule za više ćelija imunog sistema, ali i aktivatori mast
ćelija koje će vezanjem za njih dovesti do lučenja histamina. Posljedično nastaje vazodilatacija i
povećanje vaskularnog permeabiliteta u zahvaćenom zglobu.

Patologija

Obično je zapaljenje monoartikularno, a najčešće zahvata zglob koljena ili kuk. Zglob je otečen ali i
hiperemičan, u zglobnoj šupljini se nalazi gnoj. Hrskavica postaje erodirana, a u uznapredovalim
slučajevima može potpuno da nestane. To se dešava pri povećanju intrartikularnog pritiska, čime se
vrši pritisak na zidove krvnih sudova u zglobu, što uvjetuje nekrozu. Ispodležeća kost postaje
osteosklerotična ili istanjena, prožeta granulacijskim tkivom. Nakon nekog vremena u zglobni prostor
urasta granulacijsko tkivo koje se naziva panus. Ako se artritis ne izliječi, nastupa ograničena
pokretljivost zgloba ili čak njegova potpuna ukočenost - ankiloza. Pri izrazito teškim infekcijama bez
obzira na hirurško otklanjanje, trajne deformacije su moguće.

Klinička slika

Infektivni artritis se klinički dijeli u 2 grupe:

• Gonoroični artriti s- ovaj oblik se nalazi u dobi od 20-40 godina, učestaliji kod žena nego kod
muškaraca.
• Negnonorični artritis - u 70% slučajeva kod djece. Kod odraslih je riječ o infekciji bolesnika
koji ima neku predisponirajuću bolest ili oslabljen imuni sistem. Naročito skloni bolesnici sa
zglobnim protezama, takođe kod znatnog broja bolesnika nalazi se reumatoidni artritis koji je
liječen kortikosteroidima. Infekcija kod zavisnika od droge je često lokalizovana na aksijalni
dio skeleta.
 TUBERKULOZNI ARTRITIS
Patogeneza

Tuberkuloza je obično progresivna monoartrikularna bolest koja nastaje hematogenom

diseminacijom tokom sekundarne tuberkuloze. Infekcija zgloba može da bude i posljedica širenja
infekcije iz tuberkuloznog osteomijelitisa u susjedni zglob. Danas se tuberkuloza zglobova rijetko
sreće.

Patologija

Bolest počinje neprimjetno prouzrokujući progresivnu bol najprije najopterećenijih zglobova kuka,
koljena i skočnog zgloba. Sinovijalna membrana je hiperemična i edematozna, prekrivena sivkastim
eksudatom. Ponekad je pretvorena u nekrotičnu bezstrukturnu masu, a hrskavica može da bude
pokrivena umnoženim granulacijskim tkivom poput panusa (prekrivač) ili se komadići hrskavice mogu
otkinuti. Mikroskopski se nalaze konfluirajući epiteloidni granulomi s centralnom kazeoznom
nekrozom.

Klinička slika

Razvija se postepeno pri čemu bolest postaje sve izraženija. Neliječena bolest sa zahvatanjem
hrskavice i kosti dovodi do potpune destrukcije s obliteracijom i ankilozom zgloba.

REUMATOIDNI ARTRITIS
Epidemiologija

Hronična, sistemska imuna bolest koja može zahvatiti mnoga tkiva i organe a naročito zahvata
periferne sinovijalne zglobove. Učestalost je oko 1% kod odraslog stanovništva, a trostruko češće
oboljevaju žene. Najčešće u 3 i 4 deceniji života.

Etiologija i patogeneza

Važnu ulogu u etiopatogenezi imaju:

I. Genski faktori: genska predospozicija pokazuje jasno izraženu korelaciju pojave artritisa kod
osoba sa HLA-DR4, HLA-DR1 ili oba haplotipa,
II. Imuni faktori: centralnu ulogu u progresivnom razaranju zglobova ima autoimuna reakcija.
III. Faktori okoline: uzrok aktivacije imunog sistema nije poznat, ali se smatra da je riječ o nekoj
virusnoj ili bakterijskoj infekciji koja na neki način izaziva imunu rekaciju.

Uslijed prisustva gena HLA-DR1 i HLA-DR4 nastaje modifikacija sopstvenih antigena, kao što je IgG ili
drugi proteini poput kolagena tipa 2 ili vimetina. To se dešava samo ako je iz vanjske sredine došao
neki „okidač“ poput pušenja cigareta ili patogena iz digestivnog trakta. Ćelije imunog sistema ne
raspoznaju takve antigene kao sopstvene, pa ih zbog toga APC (Antigen Presenting Cells) preuzimaju i
nose do limfnih čvorova. Tamo dolazi do aktivacije CD4 limfocita, odnosno T helper ćelija koje
stimulišu proliferaciju B ćelija u plazma ćelije, a one luče antitijela na ove antigene. T helper ćelije,
zajedno sa antitijelima, ulaze u krvotok, a zatim u zglobove gdje luče citokine koji privlače makrofage.
Umnožene sinovijalne ćelije i imune ćelije luče proteaze, elastaze i kolagenaze, a sve to zajedno
dovodi do razaranja hrskavice i inhibicije sinteze proteoglikana i proliferacije fibroblasta aktivacijom
faktora rasta porijeklom iz trombocita, te do formiranja granulacijskog tkiva (panusa), koje s rubova
potiskuje i razara hrskavicu. T limfociti imaju RANKL vezujući protein kojim se vežu za osteoklaste, pa
odatle stimulacija za veću razgradnju hrskavice i kosti.

Kao primjer aktivacije B limfocita je da se kod većine bolesnika nalaze antiidiotipska antitijela koja se
nazivaju reumatoidnim faktorom. To su uglavnom IgM antitijela, koja reaguju sa Fc fragmentom
sopstvenog IgG i tako stvore komplekse Ag-At i koji se odlazu u sinoviju zglobova. Odlaganje
kompleksa antigen-antitijelo u zglobu dovodi do aktivacije komplementa. Komplement djeluje
hemotaksično na leukocite koji luče litičke enzime i citokine što još više pojača upalu.
 Patologija

Najčešće su simetrično pogođeni interfalangealni zglobovi ruku i donji dio podlaktice, stvarajući
proliferisani sinovitis koji često progredira do destrukcije zglobne hrskavice i ankiloze zgloba. U
ranom stadiju, zglobovi su bolni i otečeni, a koža iznad njih crvena i topla. Uzrok tome je znatna
angiogeneza koja uvjetuje veće doplavljanje inflamatornih ćelija.

Makroskopski: Sinovijalna membrana je zadebljana s umnoženim zdepastim resicama.

Mikroskopski: Vezivna stroma sinovije je prožeta umnoženim zastojnim sudovima okruženim gustim
perivaskularnim mononuklearnim zapaljenskim infiltratom sa stvaranjem limfaticnih folikula (od
zapaljenskih ćelija dominiraju CD4+ limfociti, makrofagi i plazma ćelije). Površinu umnoženih resica
pokrivaju hiperplastične sinovijalne ćelije, a ima ih i multinukleusnih. Na površini resica nalaze se
sitne nodularne nakupine fibrina koje izgledaju kao zrna pirinča, a sinovijalna tečnosti je mutna,
smanjene viskoznosti, prožeta brojnim neutrofilima koji rijetko prodiru u dublje slojeve sinovijalne
membrane.

U kasnijem stadijumu granulacijsko tkivo (panus) sa rubova zgloba prerasta hrskavicu, pa dolazi do
karakteristične periferne erozije kosti. Konačno dolazi do destrukcije zgloba, fibroznog prožimanja i
ankiloze. Ovo nisu patogenomonične promjene za RA jer se sreću još i kod Rajterovog sindorma,
psorijatičnog i enteropatskog artritisa, ankilozirajućeg spondilitisa.

Jedino što je karakteristično samo za RA su reumatoidni čvorići. U svim organima se mogu naći,
potkožnom tkivu, a ponekad i u sinoviji zglobova. Ovi čvorići se mogu naći kod 25% bolesnika s
uznapredovalom bolešću a manifestuju se kao ovalni, čvrsti, pomični, elastični, bezbolni potkožni
čvorići. Prvo se javljaju u koži izloženoj pritisku (ulnarna strana podlaktice, lakat, lumbosakralna
regija).

Mikroskopski reumatoidni čvorić je granulom u čijem centralnom dijelu se nalazi homogena

eozinofilna fibrinoidna nekroza, okružena palisadno poredanim histiocitima oko kojih je sloj limfocita
i plazma ćelija.

Klinička slika

Može se manifestirati u svim organskim sistemima u obliku nespecifične zapaljenske

reakcije,vaskulitids ili reumatoidnih čvorića. Kod više od polovine bolesnika bolest počne lagano sa
opštom malaksalosalošću i slabosti. Dijagnoza vjerovatnog,sigurnog i klasičnog RA se bazira na
postojanju bar 4 od sljedeićih kliničkih znakova, jer nema ni kliničkih ni labaratorijskih dijagnostičkih
parametara. To su sljedeći znaci:
• Jutarnja ukočenost
• Artritis 3 ili više zglobova
• Zahvaćenostzglobova šake
• Simetična zahvaćenost zglobova
• Reumatoidni čvorići vidljivi u bioptičkom uzorku zgloba ili mekih tkiva
• Pozitivni reumatoidni faktor
• Karakteristične radiografske promjene na zglobovima

Reumatoidni faktor je serološki dokaziv u krvi većine ali ne svih bolesnika. Nije specifičan samim tim
ni pouzdan. Tok bolesti varijabilan, spor ili brzodjelujući, sa remisijom ili bez, čak može biti i
progresivan. Rengenska slika pokazuje suženje zglobnih prostora, bočnu osteopeniju, eroziju kosti i
gubitak hrskavice. Destrukcija zglobne kapsule, tetiva i ligamenata na kraju dovodi do karakterističnih
deformacija šake s ulnarnom devijacijom prstiju i ankilozom zgloba.

JUVENILNI REUMATOIDNI ARTRITIS (Stillova bolest)

Pojavljuje se prije 16 godine života,češće kod djevojčica. Morfološki se ne razlikuje od RA odraslih, ali
je klinička slika blaža i oporavak vjerovatniji. Klinički se od RA razlikuje po tome što obično
pojedinačno zahvata veće zglobove češće nego male, izraženije su sistemske manifestacije:
perikarditis, miokarditis, plućna fibroza, serozna membrana i glomerulonefritis, a reumatoidni faktor i
reumatoidni čvorići obično nisu prisutni.

SERONEGATIVNE SPONDILOARTROPATIJE

Ovdje se ubrajaju posebni oblici poliartropatija koji imaju preklapajuće kliničke slike, negativan
reumatoidni faktor, a više od 90% bolesnika posjeduje HLA-B27 antigen. Ove bolesti uljkučuju:

a) Ankilozirajuci spondilitis (Marie Strumpell-Bechterewljeva bolest): hronična zapaljenska

bolest kičmenih zglobova posebno sacroilijačnih zglobova, kod dječaka adolescenata. Dolazi
do destrukcije zglobne hrskavice, osifikacije fibroznih prstenova kao i koštana ankiloza zgloba
s posljedičnom imobilacijom kičme i karakterictičnim rengenskim snimkom izgleda
bambusova štapa. Javlja se jaka kifoza,a pršljenovi se spajaju pretvarajući kičmu u jednu
kost.

b) Reiterov sindrom - Trijas asimetirčnog artritisa najprije donjih udova, negonokoknog

uretritisa i konjuktivitisa. Najčešće mlađe muškarce pogađa.

c) Psorijatični artritis - javlja se kod oko 5% bolesnika s psorijazom i nije povezan sa HLA-B27
antigenom. Najčešće su zahvaćeni zglobovi šake, blaža je bolest od RA.

d) Artritis udružen sa idiopatskom inflamatornom bolešću crijeva.

OSTEOARTRITIS (OSTEOARTROZA)

Etiologija

Osteoartroza je multifaktorijalna bolest nepoznate etiologije. Pretpostavlja se da su osnovne

promjene u hrskavici zglobova uzrokovane vaskularnim, biokemijskim i mehaničkim poremećajima
koji dovode do suženja zglobnoga prostora, zadebljanja subhondralne kosti i napokon do
nefunkcionalnoga, bolnoga zgloba.

Patogeneza

U sinovijalnoj se membrani nađe blaga upalna infiltracija limfocita, koja je neke navela da bolest
nazovu osteoartritisom. Upala je vjerojatno sekundarne naravi i reakcija na oštećenje hrskavice, no
sama po sebi nema neku važniju ulogu u nastanku patoloških promjena u zglobu.

Osnova poremećaja je u nemogućnosti hondrocita da normalno luče ekstracelularne elemente, pa

smanjuju lučenje proteoglikana, a povećavaju lučenje kolagena tipa 2 ili čak tipa 1, što smanjuje
elasticitet hrskavice. Tokom godina u ovom stanju, hondrociti se istroše i podliježu apoptozi,
smanjuje se i viskozitet, što uvjetuje većem oštećenu hrskavice, jer biva mekša. Zbog toga u hrskavici
nastaju sitne pukotine i žarišta nekroze, što dovodi do sinteze citokina koji dalje sprječavaju
regeneraciju hrskavice, rezultirajući u hondromalaciji.
Degeneracijom hrskavice opterećenje se sve više prenosi na subhondralnu kost, koja postaje
sklerotična poput bjelokosti, što se naziva eburnizacijom. Uz to vrlo često se nalaze i poremećaji
cirkulacije koji dovode do žarišta osteonekroze u podležećoj kosti, a katkad dolazi do stvaranja većih
defekata u obliku pseudocista. Međuodnos, odnosno dinamika vaskularnih promjena i promjena u
površinskoj hrsakvici nije potpuno jasan. Djelići razorene hrskavice i kosti često se nađu u zglobnome
prostoru, stvarajući slobodna zglobna tijela, što izaziva reakciju tipa stranoga tijela u sinoviji, pa
nastaje sinovitis. U postranim dijelovima zgloba dolazi do metaplazije sinovijalnoga mezenhima u
osteoblaste i hondroblaste, pa nastaju koštana izbočenja prekrivena hrskavicom - osteofiti. Osteofiti
uzrokuju podražaj u vezivu oko zgloba pa čak i sekundarnu nespecifičnu upalu.

Patologija

Makroskopski: hrskavica je u početku baršunasta, a poslije razorena, prekrivena hiperplastičnom

sinovijom. U uznapredovalom se stadiju periferna mogu naći osteofiti i fibrozirana sinovija koja stvara
panus.

Mikroskopski: u ranoj fazi bolesti se u hrskavici nalaze žarišne nekroze s ispražnjenim lakunama, oko
kojih su nakupine reaktivnih umnoženih hondrocita. Slijedi fibrilacija kolagena te destrukcija
hrskavice s ogoljelom sklerotičnom subhondralnom kosti. U podležećoj kosti mogu se naći područja
osteonekroze zauzeta granulacijskim tkivom ili novostvorenim vezivom, katkad u formi
pseudocističnih šupljina. S obzirom na opseg destrukcije hrskavice, promjene sinovijalne membrane
relativno su oskudne. Proliferacija sinovije karakterizirana je umnoženim, različito krupnim resicama,
čija je vezivna stroma edematozna, slabo vaskularizirana te često vezivno, miskoidno ili masno
promijenjena, prožeta oskudnim mononuklearnim upalnim infiltratom. Oko eventualnih otkinutih
djelića hrskavice i kosti nalazi se reakcija na strano tijelo, sa stvaranjem granuloma i orijaških stanica
tipa stranoga tijela. Katkad kombinacijom oštećenja kosti i proliferacijom sinovije može nastati
intraosealna sinovijalna cista, gdje se proliferirajuća sinovija utiskuje u oštećeno tkivo subhondralne
kosti.
Virusne bolesti kože
Virusi mogu da izazovu kožne promjene:
a. Tokom sistemskih virusnih infekcija(dječije egzantemalne bolesti; ospice ili boginje),
b. Nakon lokalne infekcije kože.

Među ovim dermatotropnim virusima najvažniji su:

• Herpes virus
• Papiloma virusi
• Poks virus

Najčešće virusne bolesti koje zahvataju kožu su:

1. Ospice
2. Rubeola
3. Vodene boginje
4. Herpes zoster
5. Herpes simpleks
6. Infekcija HPV-om
7. Molluscum contagiosum

OSPICE (Morbili)
Ova virusna dječija bolest je prouzrokovana virusom morbila, koji sa virusom zauški pripadaju
porodici paramiksovirida. Bolest se manifestuje groznicom, konjuktivitisom, rinitisom, crvenim
osipom po koži lica i tijela koji se širi kraniokaudalno. Mikroskopski vidi se spongioza epiderma, uz
apoptozu pojedinih keratinocita. U dermi se vide blagi perivaskularni infiltrati limfocita, hiperemija,
blaga ekstravazacija eritrocita i edem derma. Bolest prolazi bez posljedica.

VODENE BOGINJE (Varicella)

Ova virusna dječija bolest je prouzrokovana virusom varicella zoster koji se ubraja u grupu herpes
virida. Sistemska je bolest dječijeg doba, manifestuje se pojavom brojnih makula, koje se pretvore u
vezikule koje liče na kapljice rose. Vezikule zarastaju bez posljedica. Ako se kožni mjehurići inficiraju,
stvaraju se ulcusi i kraste sa posljedičnim stvaranjem ožiljka. Bakterijska superinfekcija dovodi do
stvaranja pustula.

U tipičnim slučajevima vezikule se nalaze unutar epiderma. Dolazi do akantolize epiderma i

nakupljanja serozne tekućine u međućelijskim prostorima. U zaraženim keratinocitima vide se
virusne inkluzije, koje su najupečatljivije pod elektronskim mikroskopom. Virus izaziva i stvaranje
multinuklearnih ćelija.

HERPES ZOSTER
Ovu kožnu bolest odraslih uzrokuje isti virus kao i vodene boginje. Nakon preboljelih vodenih boginja,
virus se nastani u ganglijama i tamo ostane u latentnom obliku tokom cijelog života. Kod odraslih
virus može da se reaktivira i iz ganglija spusti u kožu duž nerava. Na koži virus izaziva vezikule u
području dermatoma (u području kože koju taj nerv inerviše). Bolest prestaje spontano nakon
nekoliko dana ali kod imunosupresiranih bolesnika može da potraje dugo.

Mikroskopski ove vezikule liče na one kod vodenih boginja.

 HERPES SIMPLEX
Ova zapaljenska bolest kože i sluznica je uzrokovana virusom herpex simpleksa. HSV-1 uzrokuje
zapaljenje usana, dok je HSV-2 povezan sa genitalnom infekcijom. Bolest se manifestuje pojavom
malih vezikula koje se tipično pojavljuju u grupama. Vezikule se pretvore u ulcuse, a na njima se
stvori krasta. Vezikule zarastaju bez stvaranja ožiljka, osim u slučaju superponiranog bakterijskog
zapaljenja. HSV-1 se nakon primarne infekcije preseli u trigeminalnu gangliju, gdje ostaje do kraja
života. Kad se ponovo aktivira prenosi se opet u usne preko n. facialisa. HSV-2 se na sličan način
preseli u presakralni ganglion i reaktivira slično.

Mikroskopski se vide intraepidermalne vezikule koje nastaju zbog akantolize keratinocita. Najprije se
opažaju promjene na jedrima epidermalnih ćelija, a one uključuju zgrudnjavanje hromatina na
periferiji, homogenizaciju poput brušenog stakla i baloniranje jedara. Multinuklearne ćelije se vide u
nekim slučajevima. Virus može da se vidi elektonskomikroskopski ili da se dokaže
imunohistohemijski.

INFEKCIJA HUMANIM PAPILOMA VIRUSOM (HPV)

Infekcija ovim virusom uzrokuje nastanak bradavica koje djelimo u nekoliko grupa:
- obična bradavica (verruca vulgaris)
- ravna bradavica (verruca plana)
- šiljasti kondilom (condyloma acuminatum)

Makroskopski obična bradavica se manifestuje u obliku papula koje su obično male, ali mogu biti i
velike posebno u genitalnog regiji.

Mikroskopski riječ je o proliferaciji epitela koji je zadebljan, akantotičan uz stvaranje papila koje na
površini imaju zadebljani zrnati sloj i debeli sloj keratina. U površnim slojevima papiloma se vide
koilociti (ćelije vakuolizirane citoplazme sa blijedim poljima inficiranih jedara). Inficirane ćelije
posjeduju keratohijalinske i eozinofilne granule proteina zbog poremećaja sazrijevanja.

Ovaj tip reakcije je nešto drugačiji u ostalim vrstama bradavica:

a) U ravnoj nema papilomatoze, nego je površni epitel ravan,
b) U šiljatim genitalnim kondilomima papilomatoza je izražena tako da papile mogu da se uoče i
pri mikroskopskom pregledu.

MOLUSCUM CONTAGIOSUM
Kožna bolest prouzrokovana pox virusom. Manifestuje se pojavom solitarnih malih papula koje imaju
udubljeni centar. Mikroskopski u keratinocitima imaju brojne virusne inkluzije.
Bulozne bolesti kože
Iako se vezikule i bule (plikovi) pojavljuju kao sekundarni fenomeni u nekoliko nevezanih stanja
(infekcije virusom herpesa, spongiotični dermatitis); postoji i grupa poremećaja gdje su plikovi
primarna i najkarakterističnija promjena.

Plikovi mogu da se jave na više nivoa u koži, a određivanje njihove lokalizacije u koži je ključno za
adekvatnu histološku dijagnozu. Oba pemfigusa su izazvani reakcijom preosjetljivosti tipa II.
o Pemphigus (vulgaris i foliaceus)
o Bulozni pemfigoid
o Dermatitis herpetiformis

PEMPHIGUS
To je autoimuna bolest kože i sluznica u kojoj dolazi do stvaranja intraepidermalnih bula i posljedica
je ljuštenja kože zbog oštećenja epiderma antitijelima usmjerenim na površinske antigene
keratinocita. To je rijetka bolest koja se javlja u nekoliko kliničkih oblika. Bolest podjednako često
pogađa muškarce i žene, najčešće od 40-60 godina. Rijetko se pojavljuje kod djece i starijih.

Etiologija i patogeneza

Bolest počinje stvaranjem antitijela koja specifično reaguju sa dezmozomima keratinocita kože i
sluznica pokrivenih pločastim epitelom (usta, jednjak, vagina). Uzrok stvaranja IgG autoantitijela nije
utvrđen ali zna se da su neki dezmozomski proteini kao što su dezmoglein 1 i 3 najčešći antigeni koji
stimulišu produkciju tih autoantitijela. Oba ova proteina se nalaze u koži, dok se u mukozi nalazi
samo dezmoglein 3. Ukoliko dođe do stvaranja specifičnih antitijela samo na dezmoglein 3, doći će do
formiranja bula u mukozi, ali ne i u koži, s obzirom da dezmoglein 1 može nadoknaditi nedostatak
drugog proteina.

Nakon vezivanja autoantitijela za dezmozome dolazi do aktivacije komplementa i nastaje oštećenje

površine keratinocita koji se razdvoje jedni od drugih uslijed lize adhezivnih spojeva (akantoliza). U
proširenim međućelijskim prostorima dolazi do transudacije seruma i tako se stvore intaepidermalne
bule, za razliku od stvaranja subepidermalnih bula u bulozna pemphigoidu.

Patologija

Pojam pemfigus obuvata nekoliko bolesti, koje je moguće podijeliti u 2 velike grupe:
1. Pemfigus sa suprabazalnim bulama (duboko smjestenim) - pemfigus vulgaris.
2. Pemfigus sa subkornealnim, površinskim bulama - pemfigus foliaceus i eritematosus.

PEMPHIGUS VULGARIS
Spada u grupu pemfigusa sa suprabazalnim bulama. U ovoj bolesti koja čini oko 80% svih pemfigusa,
patogenetski antigen je dezmoglein 3. Ovaj ćelijski adhezivni protein smješten u dezmozomima je
važan za međusobno povezivanje keratinocita. Ovaj protein se manifestuje više u donjim djelovima
kože, pa bule nastaju zbog cijepanja međućelijskih veza između bazalnih i suprabazalnih ćelija.

Imunoflorescencijom u međućelijskim prostorima može da se dokaže prisutnost IgG. IgG se može

vidjeti i u epidermu iznad bula kao i na nezahvaćenim područjima kože i sluznica. Kod 50% oboljelih
može da se dokaže i prisutnost C3.
 Klinička slika

Manifestuje se pojavom mjehura u ustima, vlasištu, licu, pazuhu i na drugim djelovima tijela. Bule su
mlitave, lako pucaju nakon čega nastaju plitke erozije koje zarastaju bez ožiljka. Ako se primjeni
Nikolskyjev test tj. neoštećena koža protrlja prstom dolazi do razdvajanja epiderma od bazalnog sloja
kože.

Tzankov test u kojem se injekcijom aspitira tečnosti iz bula može da se primjeni za analizu ćelija. U
pemfigusu se tipično vide okrugli keratinociti jer akantoliza pretvori keratinocite u okrugle ćelije koje
imaju kontrahovanu citoplazmu. Iako ovaj test nije patognomonican, ipak pridonosi dijagnozi i tako
se isključuju virusne i bakterijske bolesti. Smrt nastaje u oko 15%oboljelih zbog infekcija kod bolesnika
koji su imunosuprimirani kortikosteroidima ili imaju teške bakterijske kožne superinfekcije na mjestu
napuklih bula.

PEMPHIGUS SA SUBKORNEALNIM BULAMA

Najbolji predstavnici ove grupe su pemfigus foliaceus (listati) i pemfigus erythematosus
(eritematozni). U ovim pemfigusima antigen je dezmoglein 1; koji je najizraženiji u površinskim
slojevima epiderma. Zbog djelovanja antitijela na keratinocite stvaraju se bule u površinskim
djelovima epiderma. Direktnom imunoflorescencijom može da se dokaže prisutnost IgG i nešto rijeđe
komplementa na površini keratinocita.

Klinička slika

Listasti pemfigus je dobroćudni oblik pemfigusa. Bule su znatno manje. Iako pucaju i dovode do
ljuštenja kože. Eritematozni pemfigus je isto tako blage prirode, a pojavljuje se u obliku
eritematoznog osipa po licu. Klinički liči na sistemski eritematozni lupus.

BULOZNI PEMPHIGOID
Bulozni pemfigoid je hronična autoimuna bolest, u kojoj se stvaraju subepidermalne bule. Bule
nastaju zbog djelovanja autoantitijela na epidermodermalni kompleks i djelove bazalne membrane.

Patogeneza

Kod bolesnika sa buloznim pemfigoidom nalaze se cirkulirajuća IgG antitijela koja se vežu za
glikoproteine u epidermo-dermalnom kompleksu. Dva antigena su odgovorna za većinu slučajeva:
- 230kDa protein iz hemidezmozoma koji se zove BPAg1
- 180kDa transmembranski protein koji se proteze iz hemidezmozoma u laminu lucidu bazalne
membrane i zove se BPAg2

Kompleksi tog antigena i antitijela mogu da prouzrokuju oštećenje ćelijske membrane u bazalnom
sloju epiderma. Mada od većeg je značaja stvaranje anafilatoksina C3a i C3b koji prouzrokuju
degranulaciju mastocita pri čemu se oslobađaju hemotaksični faktori za eozinofile, neutrofile,
limfocite. Oslobođene proteaze iz ovih ćelija dovode do odvajanja epiderma od derma i do stvaranja
bula.

Patologija

Bulozni pemfigoid je bolest starijih osoba. Bule se pojavljuju na normalnoj koži, pune debljine i
intaktnih međućelijskih spojeva, koja može da djeluje eritematozno, a karakteristično nema
akantolize. Bule mogu da budu male ili velike, bistrog sadržaja, da imaju napetu površinu i obično ne
pucaju lako. Najčešće su zahvaćene noge i ruke. Sluznice su obično pošteđene, no ponekad mogu biti
zahvaćene. Takođe se mogu naći i eritematozne makule, plakovi i kraste.

Mikroskopski: nalaze se unilokularne, subepidermalne bule koje nastaju zbog razdvajanja bazalnog
sloja epiderma i ispodležeće bazalne membrane, a u dermu se nalaze eozinofili. Imunoflorescentnom
metodom na epidermo-dermalnoj granici mogu se naći linearni depozitiu IgG ili C3.

DERMATITIS HERPETIFORMIS
To je rijedak poremećaj koga odlikuju urtikarija i grupisane vezikule. Bolest pogađa pretežno
muškarce, često u 3 i 4 deceniji života. Nekad se može javiti udruženost sa celijaklijom (reaguje na
ishranu bez glutena).

Patogeneza

Povezanost sa celijaklijom pruža ključ za njegovu patogenezu. Osobe sa genetskom sklonošću da

stvaraju IgA antitijela na gluten iz hrane. Ta antitijela unakrsno reaguju sa retikulinom, komponentom
pričvršćujućih vlakana koja vezuju bazalnu membranu epiderma za površni derm. Posljedično
oštećenje i zapaljenje stvaraju subepidermalni plik.

Morfologija

Rano u razvoju bolesti dolazi do selektivnog nakupljanja neutrofila u vrhovima dermalnih papila, sa
stvaranjem mikroapscesa. Ćelije bazalnog sloja iznad tih mikroapscesa su vakuolizirane, a više se
uočava odvajanje derma i epiderma, odnono pravi subepidermalni plik. Direktnom
imunoflorescencijom u ovoj bolesti se nalaze isprekidani zrnati depoziti IgA koji se selektivno
nakupljaju u vrhovima dermalnih papila.

Klinička slika

Urtikarijalni plakovi i vezikule u praćeni izrazenim svrabom. Lezije su obostrane i grupisane, pretežno
zahvataju lakat, koljeno, gorni dio leđa i zadnjice (ekstenzorne površine).
Psorijaza
Epidemiologija

Psorijaza je hronična zapaljenska bolest koja se manifestuje pojavom ljuspastih plakova zbog
hiperproliferacije epiderma. Psorijaza je vrlo rasprostranjena bolest koja zahvata oko 2% cjelokupnog
stanovništva. Za nju ne postoji porodična sklonost, ali mehanizam nasledjivanja nije jasan. Najčešće
se pojavljuje oko 25. godine života.

Etiologija i patogeneza

Najranije promjene kod psorijaze zahvataju krvne sudove papilarnog derma. Dilatacija krvnih sudova
i neovaskularizacija olakšavaju dolazak T limfocita u kožu. Nakon limfocita sudove napuštaju i
neutrofili koji migriraju u rožnati sloj. Prije izlaska iz krvnih sudova leukociti se vežu za endotel
kapilara, a cio taj proces je pod nadzorom adhezionih molekula. Povećano oslobađanje adhezionih
molekula u psorijazi podstiču različiti citokini (IL-1,TNF-alfa, interferon gama i IL-4).

Egzogeni i endogeni faktori imaju važnu ulogu i mogu da prouzrokuju pojavu lezija kao na primjer:
• Trauma lezije se pojavljuju na mjestima koji su pod pritiskom pa se kasnije oštećuju (laktovi ili
koljena). Nakon oštećenja kože mogu da se pojave plakovi-Kόbnerov fenomen.
• Stres i uzrujavanje mogu izazvati pogoršanje bolesti i da dovedu do plakova na koži.
• Klimatski uslovi - tokom ljeta mogu se lezije povući, a za vrijeme zime i hladnog vremena da
se pogoršaju.
• Infekcije, virusna zapaljenja grla ili tuberkuloza mogu da precipitiraju pojavu lezija.
• Lijekovi - neki lijekovi mogu da izazovu pojavu plakova.

Patologija

Makroskopski se vide jasno ograničene, pink, boje lososa, prebojeni plakovi koji su pokriveni tipičnim
srebrnkastim, slabo spojenim ljuskama.

Mikroskopski se nalaze akantoza, dugački interpapilarni nastavci epiderma, mitoze iznad bazalnog
sloja, istanjen ili isčezao zrnati sloj, usljed nedostatka sazrijevanja ćelija, sa parakeratotičnim slojem
na površini. Karakterističan je nalaz mikroapscesa u parakeratotičnom sloju. U gornjem dijelu derma
oko kapilara se nalaze infiltrati mononukleara. Također se primjeti istanjenost epiderma iznad papila
derma i dilatirani krvni sudovi u papilama. Kada se ljuske s površine plaka uklone, ovi krvni sudovi
krvare, pa se to tačkasto krvarenje naziva Aušpicovim znakom. Zajednička karakteristika gljivičnih
infekcija i psorijaze jesu mali agregati neutrofila u bazalnom i parakeratoičnom stratum corneumu, pa
se u dijagnostici od njih mora odvojiti primjenom karakterističnih bojenja.

Klinička slika

Psorijaza je hronična bolest koja se manifestuje povremenim pojavljivanjem plakova na raznim

djelovima kože. Najčešće na ekstenzornim dijelovima ruku i nogu: koljena,l akat, a mogu i na leđima
ili vlasištu. Plakovi variraju u veličini, ali su svi tipično prekriveni srebrnkastim ljuspicama. Nakon
ljuštenja ljuspica se pojavljuje karakteristično tačkasto krvarenje (Auspitzov fenomen). U oko 5%
slučajeva psorojaze razvije se poliartritis koji nije moguće razlikovati od reumatoidnog artritisa.
Tumori kože
SEBOROIČNA KERATOZA
Benigni tumor epidermalnih ćelija koji izrasta spontano najčešće na trupu i najčešće kod osoba
srednje životne dobi. Smatra se da je razlog nastanka mutacija u putu signalizacije rasta ćelija, tačnije
u FGR3 (fibroblastni faktor rasta).

Makroskopski: plakovi su okrugle, egzofitičke, promjene nalik na kovanicu i izgledaju kao da su

zalijepljene na kožu. Imaju granuliranu površinu i tamno prebojenje, što sugeriše prisustvo
melanocita.

Mikroskopski: seboroični keratoze su sastavljene od monotonih slojeva keratinocita koji podsjećaju

na male, gusto zbijene, bazalne ćelije normalnog epidermisa. Varijabilne melaninske granule su
prisutne unutar ovih bazaloidnih ćelija što daje i makroskopski vidljivo tamno prebojenje.
Hiperkeratoza je prisutna na površini, a uz prisustvo malih cista napunjenih keratinom i širenjem
traka keratina dublje u tumorsku masu, zaključuje se karakterističan mikroskopski izgled ovog
benignog tumora.

Mogu se pojaviti u sklopu paraneoplastičnog sindroma kod osoba sa rakom digestivnog trakta, a
često budu zamijenjene za melanom, pa to bude razlog za hirurško uklanjanje.

AKTINIČKA KERATOZA
Benigni tumor sa obilježjima prekanceroze koji se javlja usljed ponavljanog i dugotrajnog izlaganja
suncu, što uvjetuje oštećenje DNK u keratinocitima (od strane UV zračenja). Do promjena dolazi zbog
posljedične aktivacije onkogena i degranulacije gena koji kontrolišu proliferaciju i diferencijaciju
keratinocita.

Makroskopski: promjene su u dijametru manje od 1cm, smeđkaste ili crvene, grube površine koja je
na dodir poput brusnog papira.

Mikroskopski: donje partije epidermisa pokazuju citološku atipiju (hiperhromatske ćelije) koja je
udružena sa hiperplazijom bazalnih ćelija ili sa proširenjem i spongiozom spinoznog sloja. Stratum
corneum pokazuje hiperkeratozu i parakeratozu, odnosno prekomjerno nakupljanje jedara u tom
sloju. Dermis sadrži fragmentisane, debele, plavičasto sive elastične trake (solarna elastoza) i
nakupine limfocita.

Kada se radi o atipiji čitave debljine epiderma, takva lezija se smatra karcinomom in situ skvamozne
ćelije.

BAZOCELULARNI KARCINOM
Maligni, lokalno invazivni, tumor s malim rizikom za nastanak metastaza. Nastaje usljed aktiviranja
„hedgehog“ (jež) signalizacije rasta ćelija, najčeće usljed mutiranja supresorskog gena PTCH. Ovaj gen
se uočava u autosomno dominantnom Gorlinovom sindromu, koji se očituje prisustvom multiplih
bazocelularnih tumora udruženih sa postojanjem razvojnih malformacija ili tumora poput fibroze
jajnika ili meduloblastoma malog mozga.

Makroskopski: prisutne su perlaste papule sa prominentnim i proširenim subepidermalnim krvnim

sudovima (teleangiektazija), istanjenom kožom i često uz prisutne duboke ulceracije. Neki tumori
imaju melanin, pa zbog toga izgledaju kao melanomi.
Mikroskopski: ćelije karcinoma, koje potiču iz epidermisa ili epitela dlačnih folikula, se ne
diferenciraju prilikom proliferacije. Prema rasporedu ćelija može se javiti:

- multifokalni superficijalni rast, kada ćelije potiču iz epidermisa i na samoj površini su

raspoređene palisadno, tako da su jedra ćelija poredana na periferiji;
- rast u obliku nodularnih lezija, kada dolazi do rasta bazofilnih ćelja, sa hiperhromatskim
jedrima uklopljenih u mukoznu stromu, u dermis.

PLANOCELULARNI KARCINOM
Maligni tumor pločastog epitela sa rizikom za nastanak metastatskih promjena. Nastaje najčešće
uslijed dejstva UV zračenja, ali i radioterapija može aktivirati mutacije u putevima signalizacije rasta.

Makroskopski: karcinom je oštro ograničen, crven, nodularan, često ulceriran a može i da bude nešto
izdignutiji u odnosu na prekanceroze.

Mikroskopski: visoko atipične ćelije u nivou epiderma, sa pretrpanošću nukleusima i

dezorganizacijom, da li u stepenu sa lobularno raspoređenim ćelijama uz hiperkeratizaciju ili u
stepenu anaplastičkih ćelija sa žarištima nekroze i diskeratoze.

Pojava metastaza obično zavisi od dubine zahvatanja subkutisa, najčešće zahvatajući regionalne
limfne čvorove, a inače su agresivnije lezije koje nisu uzrokovane UV zračenjem i koje se javljaju na
submukozama.

MELANOCITNI MADEŽ
Za razliku od termina madež, ili nevus, koji označava svaku kongenitalnu leziju kože, melanocitni
madež se odnosi na svaku benignu, kongenitalnu ili stečenu, neoplazmu melanocita. Nastaje usljed
mutacija u BRAF ili RAS kompleksima, a potiče od bazalnih ćelija na dermoepidermalnom spoju šireći
se, ne u svim slučajevima, u dermis. Na osnovu vrste rasta se može podijeliti na:
- Dermalni madeži - u takvih madeža melanociti su smješteni u dermisu,
- Junkcijski madeži - melanociti se nalaze na granici između dermisa i epidermisa,
- Složeni madeži - ti madeži imaju dermalnu i junkcijsku komponentu.

Superficijalne ćelije nevusa su veće i teže da produkuju melaninski pigment dok rastu i gnijezdima,
dok su dublje ćelije manje, s manje pigmenta, rastući zasebno ili u trakama. Najdublji nevusi imaju
fuziformne konture i rastu u fascikulusima.

Makroskopski: nevusi su tamno smeđi, uniformno pigmentisani i u vidu malih papula sa jasno
ograničenim ivicama. Složeni i dermalni nevusi su obično više uzdignuti iznad nivoa kože za razliku od
junkcijskih.

Mikroskopski: Rane lezije su građene od okruglih do ovalni ćelija koje rastu u gnijezdima duž
dermoepidermalne granice, a imaju nejasno vidljiva jedarca sa malo ili nikako mitotske aktivnosti. To
su junkcijski nevusi, dok složeni nevusi nastaju širenjem u dermis u vidu traka. Dermalni nevus je
lezija kod koje ne postoje gnijezda ćelija u epidermalnom sloju, nakon što se iz tog dijela proširila
lezija.

Klinički značajno je da postoje još i tipovi poput: urođeni orijaški nevus, modri nevus, Spitz nevus.

DISPLASTIČKI MADEŽ
Mogu se javiti sporadično, ali češće su nasljedni oblici koji imaju povećan rizik za nastanak melanoma,
a sve zbog mutacuja u RAS ili BRAF kompleksima.
Makroskopski: ovi nevusi su veći od svih stečenih nevusa i mogu biti prisutni po čitavom tijelu, na
dijelovima tijela koji i nisu izloženi suncu, pa čak u brojnosti do stotinu. To su ravne makule ili malo
izdignuti plakovi koji imaju „šljunkastu“ strukturu i neravne ivice.

Mikroskopski: gnijezda neoplastičnih ćelija su uvećana u epidermicu i uočava se abnormalna fuzija

između susjednih gnijezda. Dolazi do pojave lentignozne hiperplazije, kada neoplastične ćelije
mijenjaju normalne, bazalne, epidermalne ćelije na dermoepidermalnom spoju. Citološka atipija se
ogleda u prisustvu nepravilnih kontura jedra i hiperhromazije. U dermisu postoji limfocitni infiltrat,
otpuštanje melanina koji je bio fagocitovan od strane dermalnih makrofaga i linearna fibroza koja
okružuje gnijezda melanocita. Ove promjene u dermisu su ustvari reakcija organizma na postojeće
lezije u epidermisu.

MELANOM
Melanomi nastaju malignom pretvorbom melanocita. U najranijem stadiju bolesti epidermis sadržava
pojedinačne maligne melanocite ili male skupine ovih stanica u bazalnome sloju i neposredno poviše
bazalnoga sloja. Ovaj oblik bolesti naziva se melanoma in situ. Iz ovoga stadija melanomske stanice
mogu se širiti lateralno putem papilarnog dermisa - govorimo o radijalnoj fazi rasta. Nakon nekog
vremena zloćudne stanice počnu invadirati dublji (retikularni) dermis - riječ je o vertikalnoj fazi rasta.

S obzirom da često nastaju iz benignih promjena, u etiologiji možemo navesti da se prvo pojavljuju
aktivirajuće mutacije, usljed nekog okidača egzogene prirode, u BRAF i RAS kompleksima, mutacije
koje smanjuju ekspresiju telomeraze, a vertikalni rast i metastaziranje se očituje tek kada dođe do
mutacije u CDNK2A, PTEN kompleksu i tumor supresorskim genima p16 i TP53. Melanomi koji nastaju
na mukoznim površinama i površinama koje nisu izložene suncu prate drugačiji patogenetski put.

Klinički bitni oblici melanoma su: lentignozni zloćudni melanom, površinsko šireći melanom,
nodularni melanom, akralni lentignozni melanom.

Makroskopski: za razliku od benignog nevusa, melanomi često pokazuju jake varijacije u pigmentaciji
koje uključuju razne nijanse crne, smeđe, sive, crvene i plave. Ivice su nejasne i ulcerirane.

Mikroskopski: maligne ćelije imaju slabo formirana gnijezda ili se nalaze pojedinačno u svim
dijelovima epidermisa sa širenjem u vidu dermalnih nodula. Ćelije su uglavnom veće nego ćelije
običnih nevusa, s većim jedrom nepravilnog oblika, hromatina koji je karakteristično sklupčan na
periferiji nukleusne membrane i sa prominentnim jarko eozinofilnim jedarcima. Površinsko šireći
melanom obično je povezan sa limfocitnim infiltratom u dermisu, pojavom koja je ustvari reakcija
domaćina na tumor-specifične antigene.

Breslovo zadebljanje je znak pogoršanja biološkog ponašanja melanoma koje se ogleda u pojačanom
vertikalnom rastu i infiltraciji tumora od vrha stratum granulosum u dubinu.
 Neuropatije
Neuropatije su oboljenja perifernih živaca. Zavisno od toga koji dio nerva zahvataju dijelimo ih na:
1. Neuronopatije (primarno oštećenje perikariona nerva)
2. Aksonopatije (primarno oštećenje aksona)
3. Demijelinizacijske neuropatije (primarno oštećenje mijelinskog omotača)

Klinički se mogu svrstati u 3 grupe, zavisno od toga da li je bolest zahvatila 1 ili više pojedinačnih
nerava ili je generalizirana i zahvata sve nerve:
1. Mononeuropatije - samo 1 nerv (ulnarni nerv u karpalnom sindromu)
2. Mononeuropatija multipleks - zahvata nekoliko nerava različitih regija (nodozni poliarrteritis)
3. Polineuropatije - zahvata sve ili gotovo sve nerve u tijelu:
a. Motorna (Guillain-Barreov sindrom)
b. Senzorna (kanceromatozna neuropatija)
c. Kombinovana s autonomnom neuropatijom (dijabetesna neuropatija)

Etiološki i patogenetski podjela:

1. Zapaljenske,
2. Nasljedne,
3. Stečene (metaboličke, toksične, nutritivne, paraneoplastične),
4. Traumatske i mehaničke.
Neuropatije udružene sa malignitetima
Direktna infiltracija ili kompresija perifernih nerava tumorom je uobičajen uzrok mononeuropatija.
- Brahijalna plexopatija - tumori vrha pluća;
- Obturatorna paraliza - maligni tumori zdjelice;
- Paraliza kranijalnih nerava - intrakranijalni i tumori baze lobanje;
- Poliradikulopatija donjih ekstremiteta - zahvatanje caude equinae u meningealnoj
karcinomatozi.

Difuzna, simetrična, periferna neuropatija može nastati u oboljelih sa udaljenim karcinomom kao
paraneoplastični fenomen. Senzomotorna neuropatija sa slabošću i senzornim deficitom
najizraženijim u donjim ekstremitetima.
• Najčešće udružena sa sitnoćelijskim karcinomom pluća (2-5% oboljelih od karcinoma pluća).
• Nekada paraliza i parestezije prethode 6-15 mjeseci dijagnozi tumora.
• Inflamatorni infiltrat u ganglijama dorzalnih korjenova i prisustvo cirkulirajućih poliklonalnih
antitijela.

Izravna oštećenja perifernih živaca

Izravna oštećenja perifernih živaca su posljedica lokalne propagacije tumora ili metastaze u periferne
živce i/ili pleksuse, npr. karcinom dojke, karcinom vrška pluća ili limfomoni supraklavikularne regije i
područja gornje aperture toraksa i oštećenje pleksusa brahijalisa ili tumori zdjelice i abdomena sa
propagacijom i zahvaćanjem lumbosakralnog pleksusa. Lokalno oštećenje daje simptome lokalno
zahvaćenih živaca. Ponekad su oštećenja živaca praćena bolnim senzacijama, koja se tretiraju
lijekovima za neuropatsku bol.

Neuropatije kao posljedica zračenja

Periferni živci su relativno rezistenti na iradijaciju, ali brahijalni i lumbosakralni pleksus su osjetljiviji.
Postiradijacijske pleksopatije se mogu javiti od nekoliko mjeseci do 20 godina nakon zračenja. Kod
brahijalne pleksopatije je ponekad teško razlikovati da li se radi o redicivu maligne bolesti ili o
postiracijacijskom oštećenju. Neki izvještaji govore da je kod zahvaćanja donjeg dijela pleksusa češća
invazija malignoma, a kod oštećenja gornjeg postiradijacijsko oštećenje. Bol je češća i jača kod
maligne invazije. Rijetki sindrom selektivnog oštećenja donjih motornih neurona može se javiti
nakon spinalne iradijacije zbog meduloblastoma, limfoma ili testikularnih tumora. Bolesnici razvijaju
slabost i hipotrofiju/atrofiju mišića nogu, bez ispada osjeta ili oštećenja kontrole sfinktera. Simptomi
postupno progrediraju kroz nekoliko mjeseci, nakon toga progresija stane, ali nema znantijeg
oporavka. Nije jasno da li je oštećenje u prednjim rogovima, proksimalnim motornim aksonima ili
motornim korijenima

Neuropatije kao posljedica kemoterapije

Većina lijekova koji se koriste u kemoterapiji su neurotoksična, djeluju toksično na središnji i

periferni živčani sustav. Neuropatija može biti limitirajući faktor za primjenu citostatika. Incidencija
neuropatija uzrokovanih citostaticima je različita, uglavnom između 30-40%. Mnogi faktori utječu na
pojavnost toksične neuropatije: dob bolesnika, doza citostatika, kumulativna doza, trajanje terapije,
primjena drugih neurotoksičnih lijekova, prethodna stanja kao diabetes mellitus ili konzumacija
alkoholnih pića.
 Paraneoplastičke polineuropatije

Paraneoplastički sindromi su rijetki, javljaju se u manje od 1% bolesnika s karcinomom, ali su važni,

jer njihovo prepoznavanje pomaže ranijem otkrivanju tumora, a rano otkrivanje i otklanjanje tumora
važno je za ishod. Paraneoplastički sindrom se može razviti prije, za vrijeme ili nakon
dijagnosticaranja karcinoma.

Paraneoplastički sindrom nije posljedica širenja karcinoma niti metastaze, to je „udaljeno djelovanje
karcinoma“. U zadnje 1-2 dekade je otkriveno da su paraneoplastički sindromi udruženi s antitijelima
direktno protiv antigena koji je prisutan na tumorskim stanicama i u živčanom tkivu (onkoneuralna
antitijela), što upućuje na autoimuni proces. Najčešće se paraneoplastički sindromi javljaju kod
mikrocelularnog karcinoma pluća. Od neuroloških paraneoplastičkih sindroma najčešće su
polineuropatije, a može se još javiti limbički encefalitis, subakutna cerebelarna degeneracija,
opsoklonus-mioklous.

Incidenciju neuropatija kod karcinoma je teško odrediti. 2,5-5% bolesnika s karcinomom pluća ili
karcinomom dojke ima klinički evidentnu neuropatiju, a do 28% bolesnika s različitim neoplazmama
ima elektrofiziološke znakove neuropatije. Za vrijeme primanja kemoterapije se paraneoplastička
neuropatija više ne može razlučiti od toksične neuropatije.

Subakutna senzorna neuronopatija je najčešća paraneoplastična manifestacija. Manifestira se s

oštećenjem osjeta, bolovima i trncima koji se razvijaju kroz nekoliko tjedana, česte su smetnje osjeta
i po tijelu i licu. Smetnje se mogu prvo javiti na rukama, ali se brzo prošire na sve ekstremitete. Kako
bolest progredira, razvija se senzorna ataksija, nesigurnost u hodu, bolovi. Najčešće je udružena s
mikrocelularnim karcinomom pluća, ali se može javiti kod karcinoma dojke, ovarija, pankreasa,
mjehura, prostate. Dominira oštećenje neurona s debelim živčanim vlaknima u senzornim
ganglijama, ali i u dorzalnim kolumnama, te distalno u perifernim živcima. MR mozga i kralješničke
moždine je obično uredna, osim kod oštećenja malog mozga ili limbičkog encefalitisa. EMNG
upućuje na senzornu neuropatiju/neuronopatiju, bez znatnijeg usporenja brzina provodljivosti, uz
redučirane senzorne potencijale.

Slične polineuropatije se mogu javiti i kod nekih autoimunih bolesti.

Neuropatije se obično javljaju 3-8 mjeseci prije otkrivanja karcinoma. Mnogi bolesnici imaju
pozitivna anti-Hu antitjela!

Bolesnici sa subakutnom senzornom neuronopatijom ne pokazuju znatnije poboljšanje ni nakon

uspješnog tretmana tumora.

Senzomotorna neuropatija se manifestira sa oštećenjem osjetnih i motoričkih vlakana. Može imati

pozitivna antiHu antitjela.

Paraneoplastička neuromiotonija ili hiperekscitabinost perifernih motornih neurona manifestira se

kao sindrom grčeva i fascikulacija ili sindrom kontinuirane mišićne kontrakcije. Opisane su kod
timoma, mikrocelularnog karcinoma pluća, limfoma, plazmacitoma. Grčevi i miokimije se mogu
smanjiti upotrebom antiepileptika.

Paraneoplastične neuropatije uz vaskulitis manifestiraju se kao bolne senzomotorne neuropatije ili

kao mononeuropatije multipleks. Može biti udružena s mikrocelularnim karcinomom pluća, rjeđe
debelog crijeva, bubrega, žućnih vodova, želuca, prostate.

Bolest motornih neurona (amiotrofična lateralna skleroza, progresivna spinalna amiotrofija) su

opisane uz limfoprolioferativne bolesti. Tijek bolesti je karakteriziran subakutnim razvojem slabosti.
Neuropatije uzrokovane imunim
mehanizmima
Inflamatorne neuropatije se karakterišu inflamatornim ćelijskim infiltratima u perifernim nervima,
korjenovima, senzornim i autonomnim ganglijama. Uzročnici mogu biti infektivni agensi ili autoimuni
mehanizmi.
Gullain-Barré syndroma
Akutna inflamatorna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija je jedna od najčešćih po život opasnih
bolesti perifernog nervnog sistema. Učestalost 1-3/100.000. Počinje kao slabost u distalnim
ekstremitetima sa rapidnim zahvatanjem proksimalne muskulature (ascedirajuća paraliza). Histološki
je prisutna inflamacija i demijelinizacija perifernih nerava i spinalnih nervnih korjenova
(radikuloneuropatija). 2/3 slučajeva ima historiju akutne influenci slične bolesti, obično virusne, od
koje se oboljeli oporavio u momentu kad je neuropatija postala manifestna.

Etiologija i patogeneza

Akutna zapaljenska demijelinizacijska poliradikuloneuropatija je autoimuna bolest koja se kod većine

bolesnika pojavljuje nakon neke akutne infekcije. Epidemioloski podaci povežuju nastanak tog

sindroma sa infekcijom bakterijama campylobacter i mycoplasma pneumoniae, te virusima kao CMV,

EBV. Tacna patogeneza nije poznata ali se pretpostavlja da je u pitanju ćelijska reakcija u kojoj
ucestvuju T limfociti i prouzrokuju demijelinizaciju perifernih nerava. Pojavljuju se i antitijela protiv
mijelinskih omotača nerava, ali nije jasno kako ona doprinose nastanku lezija.

Patologija

Guillain-Barreov sindrom je radikuloneuropatija koja je morfoloski obelezena zapaljenjem i

segmentom demijelinizacijom perifernih nerava i spinalnih korijena. Patohistoloskom slikom
dominiraju perivenularni i endoneuralni infiltrati limfocita, makrofaga i malobrojnih plazma ćelija. Za
segmentnu demijelinizaciju su odgovorni makrofazi koji se svojim citoplazmatskim izdancima uvlace
među lamele mijelina, u visini Ranvierovih čvorova, koje potom razgradjuju. Iako je primarno riječ o
demijelinizaciji, dolazi i do sekundarnog oštećenja aksona. Remijelinizacija nastupa nakog nekog
vremena, a prati je potpuni oporavak aksona.

Klinička slika

Ovo je jedna od najcescih ali i za zivot opasnih bolesti perifernog sistema. Kod oko 2/3 slučajeva
prethodi akutna virusna bolest respiratornog ili digestivnog sistema. Bolest najčešće započinje
distalnom misicnom slaboscu, koja se potom brzo širi na sve proksimalne misicne grupe i dovodi do
paralize. Zbog zapaljenskim procesom povecane permeabilnosti krvno-nervne barijere spinalnih
nerava dolazi do porasta proteina ali ne i broja ćelija u cerebrospinalnom likvoru.(albumino-citoloska
disocijacija). Mnogi bolesnici ostanu paralizovani nedeljama pa čak i mjesecima, no većina se na kraju
potpuno oporavi. Smrtnost 2-5%. Smrtni slucajevi su uglavnom uzrokovani respiratnornom
paralizom.
Infektivne neuropatije
Mycobacterium leprae
U lepromatoznoj lepri Švanove ćelije su invadirane uzročnicima. Segmentalna demijelinizacija i
remijelinizacija. Gubitak mijeliniziranih i nemijeliniziranih aksona. Kasnije endoneuralna fibroza i
višestruko zadebljanje perineuralnih ovojnica. Simetrična polineuropatija sa gubitkom senzitiviteta.
Tuberkuloidna lepra zahvata nerve u koži u susjedstvu kožnih granulomatoznih promjena.

Diphtheria
Endotoksin difterije oštećuje periferne nerve izazivajući parestezije i slabost, uz rani gubitak
propriocepcije i vibratornih senzacija. Rane promjene nalaze se u senzornim ganglijama u vidu
demijelinizacije aksona prednjih i stražnjih korjenova i mješanih senzomotornih nerava.

Varicella-Zoster virus
Latentna infekcija neurona u senzornim ganglijama kičmenog stuba i moždanog stabla nakon
varičele. Reaktivacija vodi nastanku bolne vezikularne kožne erupcije u distribuciji senzornih
dermatoma. Najčešće na grudnom košu ili u trigeminusnoj regiji. Virus se može transportovati duž
senzornih nerava u kožu gdje izaziva aktivnu infekciju epidermalnih ćelija. Smanjeni ćelijski imunitet.
U ganglijama neuronalna destrukcija, mononuklearni infiltrat, hemoragije, u nervima aksonalna
degeneracija i gubitak osjetnih živčanih vlakana.
Hereditarne neuropatije
Nasljedne neuropatije mogu biti primarne kao direktna posljedica mutacije gena koji kodira jedan ili
više konstituenata mijelina ili aksona ili sekundarne kod primarnih nasljednih metabolikih bolesti.

Prevalenca se krece oko 1-4/10 000 stanovnika. Najveci broj ovih bolesti ima relativno benigan i
sporo progresivni tok, mnogi bolesnici žive normalan život. Prvi put su opisane od strane J. M.
Charcot, P. Marie i H. H. Tooth 1886 godine i po njima nose naziv Charcot-Marie-Tooth
(CMT)sindrom. Prvu klasifikaciju nasljednih neuropatija dali su Dyck i Lambert 1968:

1. Hereditarne motorne i senzitivne neuropatije (HMSN)

2. Hereditarne senzitivne i autonomne neuropatije (HSAN)
3. Hereditarne motorne neuropatije (HMN)
4. Hereditarne rekurentne fokalne neuropatije (sa sklonošu ka kompresivnim paralizama -
HNPP)
5. Hereditarna neuralgicna amiotrofija

Kliničke karakteristike HMSN (CMT)

Sporo progresivne slabosti i atrofije distalnih mišica ekstremiteta, primarno peronealnih i mišica
stopala, a kasnije i mišica šaka i podlaktica. U isto vrijeme nastaje simetrično distalno oštecenje svih
modaliteta senzibiliteta po tipu “carapa i rukavica.”

Kod većine nastaju deformacije stopala, pes cavus, tzv.cekicasti prsti i kandžasta deformacija prstiju
šaka. Mišicni refleksi su ugašeni, najprije Ahilov. U odmakloj fazi bolesti cirkularne hipotrofije
potkoljenica i donje trecine natkoljenica daju sliku “izvrnute šampanjske boce” ili “rodinih nogu” i
karakteristični peronealni “pijetlov hod”.

HMSN-1

Najcesca je nasledna, demijelinizacijska neuropatija koja se nasledjuje autosomno dominantno.

Genski je bolest heterogena i može da nastane zbog mutacija jednog od nekoliko gena koji kodiraju
proteine mijelinskog omotača nerva.
Najpoznatija je promjena prekomjerno izrazavanje perifernog mijelinskog proteina 22 (PMP22) zbog
segmentalne trizomije tj. reduplikacije dijela hromosoma 17.11.2-p12.

Mikroskopski se nalazi gubitak mijelinizovanih aksona koji prati stvaranje brojnih lukovicastih
tvorevina gradjenih od Švanovih ćelija. Te tvorevine dovode do hipertroficke neuropatije pa se
zadebljani zivci mogu palpirati. Bolest obično nastaje kao senzorna-motorna neuropatija u prvoj ili
drugoj deceniji života.

HMSN-2

Također se nasledjuje autosomno dominantno i ovo je aksonski oblik bolesti. Nastaje zbog mutacija
mitofuzin (MFN2) gena, koji se očituje u neuralnim mitohondrijama i čija funkcija biva poremećana
prilikom ove mutacije.

Mikroskopski se vidi gubitak mijeliniziranih aksona, uz česte aksonske regenerate, bez stvaranja
lukovicastih struktura, ali i smrt neurona u potpunosti. Nema hipertrofije nerva, dok su brzine
sprovodljivosti normalne ili umjereno smanjene. Klinička slika je blaža od HMSN1 je ali i pojavljuje se
u nešto starijem dobu.

HMSN-3

Sporo progresivna, hipomijelizacijska neuropatija koja se najčešće naslijeđuje autosomno recesivno.

Genski je riječ o heterogenoj bolesti koja ponekad nastaje čak zbog de novo mutacija gena koji su
odgovorni i za HMSN-1.

Mikroskopski se vidi gubitak mijeliziranih aksona uz stvaranje brojnih lukovicastih struktura. Ovakve
promjene uzrokuju zadebljanje nerva (hipertroficna neuropatija). Bolest započinje u ranom
djetinjstvu i manifestuje se usporenim motornim razvojem te različitim smanjenjem brzina
sprovodljivosti. Misicna atrofija se nalazi u svim djelovima tijela. Zadebljani periferni nervi se mogu
palpirati pa čak i vidjeti pri pregledu bolesnika.
Stečene metaboličke i toksične
neuropatije
Neuropatije mogu da budu prouzrokovane cijelim nizom endogenih i egzogenih faktora pa se tako
mogu dijagnostikovati kao:
• Metaboličke neuropatije
• Toksične neuropatije
• Nutritivne neuropatije
• Paraneoplastične neuropatije

METABOLIČKE NEUROPATIJE
Takve neuropatije se mogu razviti u secernoj bolesti, kod hronicne bubrezne i jetrene insuficijencije,
u hronicnoj respiratornoj insuficijenciji i kod disfunkcije štitnjače. U ovim bolestima dolazi do
oštećenja aksona što se u bioptičkom uzorku nerva manifestuje kao gubitak mijelinizovanih i
nemijelizovanih aksona. Ako se primarna bolest izliječi (transplatacija) aksoni se mogu regenerisati,
uz potpuni oporavak nervne sprovodljivosti.

Dijabetesna polineuropatija

Ovu metabolicku neuropatiju izdvajamo ovdje jer je ona najcesca u klinickoj praksi. Dijabeticari koji
boluju 25 godina ili više pokazuju znakove oštećenja perifernih nerava a bar polovina njih ima neke
kliničke simptome.

Klinički se obično manifestuje kao senzorno motorna polineuropatija, koju karasterisu distalni ispadi
osecaja uz nešto slabije izrazene motorne ispade. Kod takvih bolesnika se zbog gubitka osjecaja bola i
dodatnih poremećaja cirkulacije mogu razviti ulceracije na koži stopala. Ove su promjene često
povezane sa autonomnom neuropatijom i gubitkom funkcija autonomnog nervnog sistema
(inkontinencija urina ili erektilna disfunkcija i impotencija).

Mikroskopski: aksonska degeneracija s posljedičnim gubitkom mijeliniziranih i nemijeliziniranih

aksona. Uz to se nalaze i izrazito zadebljale bazalne membrane endoneuralnih kapilara i Švanovih
ćelija.

Toksicke neuropatije

Ove neuropatije su prouzrokovane različitim hemikalijama (olovo, arsen, talijum), toksinima ili
lijekovima. Među zagadjivacima okoline po neurotoksicnosti su posebno važni teski metali (olovo i
arsen). Morfološki većinu toksicnih neuropatija karakteriše aksonska degeneracija.

Nutritivne neuropatije

Najčešće je riječ o manjku vitamina skupine B: vitamina B1 (tiamina), neuropatski beriberi, vitamina
B12 (kobalamina) i vitamina B6 (piridoksina). I ovdje su posrijedi degenerativna oštećenja aksona i
gubitak mijeliniziranih i nemijeliniziranih aksona. Kronični alkoholizam uzrokuje manjak tiamina pa se
također očituje neuropatijom. Klinički je riječ o senzorno-motoričkoj polineuropatiji.
Traumatske i mehaničke neuropatije
Neurapraksija

Riječ je o ostecenju nerva npr. blagom kompresijom, što dovodi do prolazne disfunkcije nervnog
vlakna, ali ne i do strukturnog oštećenja aksona. Hronični pritisak spolja kao npr. u karpalnom
sindromu zbog pritiska veziva oko tetiva može prouzrokovati bol i gubitak motorike, ali se nerv može
u potpunosti oporaviti nakon dekompresije hirurskim putem. Odlaganje amiloida u perineuralnom
vezivu ili unutar samih nerava može da prouzrokuje takodjer neurapraksiju.

Aksonotmeza

Riječ je o prekidu kontinuiteta aksona npr. nagnjecenjem, uz ocuvanje kontinuieta njegovih vezivnih
omotača. Kod aksonotmeze i neurotmeze dio nerva distalno od mjesta oštećenja degenerise
(Welerova degeneracija), a proksimalni neosteceni dio aksona stvara regeneratorne izdanke.

U slučaju askonotmeze, nakon uklanjanja mijelinskog i aksonskog detritusa proliferacijom

Schwanovih ćelija, nastaju cilindri Schwanovih ćelija unutar intaktne bazalne membrane. Ti cilindri
omogucavaju pravilno urastanje i mijelinizaciju aksonskih regenerata i njihovo vodjenje do izvršnog
organa.

Neurotmeza

Posredi je kompletni prekid kontinuiteta perifernog nerva (aksona i vezivnih omotača) pri čemu
oporavak zavisi od uspjesnosti uspostavljanja kontinuiteta nerva hirurskom reanastomozom.

Pošto su vezivni omotaci nerava osteceni, regeneratorni aksoni u odsutnosti korektno pozicioniranih
distalnih segmenata ne uspjevaju da pronadju svoje cilindre Švanovih ćelija i nastaje nakupina
izvijuganih, dezorjentisanih aksona okruženih organizovanim slojevima Švanovih ćelija, fibroblasta i
perineurijalnih ćelija. Nastala tvorevina se naziva traumatskim neuronom (pseudoneurom ili
amputacioni neurom).
Spinalna misicna atrofija
Spinalne misicne atrofije su autosomno recesivne genske bolesti koje karakerise gubitak neurona
prednjih rogova kičmene mozdine, uz posledicnu atrofiju skeletnog misica.

Patologija

S obzirom na doba pocetka bolesti, distribuciju i tezinu misicne slabosti razlikujemo 3 oblika spinalne
misicne atrofije: SMA tip I, II, III. Sva tri tipa SMA posljedica su delecije dijela hromosoma 5, koji sadrži
gen za preživljavanje motornih neurona (SMN1) i gen koji inhibise apoptozu neuralnih ćelija (NAIP).

Patohistoloski u sva tri oblika SMA nalazi se simetrican gubitak neurona prednjih rogova kičmene
mozdine uz posledicnu reaktivnu gliozu i izrazitu atrofiju prednjih korjenova. Gubitak motornih
neurona prati panfascikularna atrofija misica.

Klinička slika

SMA se klinički karakteriše simetričnom misicnom slaboscu koja zahvata noge prije nego ruke i
proksimalne misicne grupe prije nego distalne.

SMA tipa I je akutni, infatilni tezak oblik SMA, koji započinje prije 3. mjeseca života i prouzrokuje smrt
zbog respiratorne paralize najčešće do 18. mjeseca života.

SMA tipa II počinje nešto kasnije, a karakterise je slabost respiratornih misica, pracena resp.
infekcijama što može da prouzrokuje smrt u djetinjstvu, ali u blazim slučajevima mogu da prezive i
odraslo doba.

SMA tipa III je juvenilni/adultni i ujedno najblazi oblik SMA. Bolest započinje najčešće kod mlađih
odraslih osoba sporom, progresivnom proksimalnom misicnom slaboscu koja klinički liči na pojedine
misicne distrofije.
Mišićne distrofije
Misicne distrofije su heterogena grupa naslednih miopatija koje se klinicki razlikuju s obzirom na
doba pocetka bolesti, brzinu progresije, te distribuciju misicne slabosti i atrofije, a dijele se na:
1. Distrofinopatije
2. Pojasne misicne distrofije
3. Fascioskapulohumeralnu misicnu distrofiju
4. Urodjenu misicnu distrofiju
5. Miotonicnu distrofiju

Najčešće mišićne distrofije su X vezane i uzrokovane mutacijama koje remete funkciju velikog
strukturalnog proteina zvanog distrofin. Misicne distrofije su rijetke bolesti, na sta ukazuju slijedeci
podaci:
• Incidencija Duchenneove misicne distrofije je 1:3500 novorodjene muske djece
• Incidenca Beckerove misicne distrofije je 1:18000 novorodjene muske djece
• Incidenca urodjene misicne distrofije je 1:10000 novorodjene djece oba pola
• Prevalencija fasciculoscapulohumeralne misicne distrofije je 1:20000 osoba.

DISTROFINOPATIJE
To su misicne distrofije prouzrokovane abnormalnostima distrofinskog gena koje dovode do
potpunog deficita distrofina (Ducheneova misicna distrofija) ili do stvaranja disfunkcionalnog
skracenog proteina (Beckerova misicna distrofija).

Patogeneza

Distrofinski gen se nalazi na Xp21 i jedan je od najvecih gena humanog genoma. Najčešće mutacije
koje prouzrokuju distrofinopatije su delecije distrofinskog gena, dok su tackaste mutacije znatno
rijeđe. Priblizno je trecina slučajeva Ducheneovih misicnih distrofija prouzrokovana novim
mutacijama-sporadicni slucajevi, dok se ostali prenose X recesivno.
Pretpostavlja se da manjak ili disfunkcija distrofina prouzrokuje slabljenje distrofinske ose (kompleks
međusobno povezanih proteina koji povezuju intraćelijski aktinski citoskelet s laminom vancelijske
bazalne membrane) uz posljedično oštećenje sarkoleme tokom procesa kontrakcije i relaksacije što
prouzrokuje nekrozu i propadanje ostecenih misicnih vlakana.

Patologija

Morfoloske promjene odrzavaju odnos destrukcije i regeneracije misicnih vlakana i zavise od faze
bolesti, odnosno njenog trajanja. Ducheneova misicna distrofija (DMD) ima prilicno karakteristicnu
mikroskopsku sliku koju obiljezavaju:
- Izrazita varijabilnost veličine mišićnih vlakana, zbog njihove neravnomjerne regeneracije;
- Prisutnost hiperkontrahovanih vlakana (krupna, na poprecnom prejeku okrugla vlakna,
hijalizovane sarkoplazme);
- Razlicito brojna nekroticna i regeneratorna misicna vlakna;
- Abnormalno smješteni nukleusi unutar vlakana (internalizacija jezgara);
- Srčani mišić – hipertrofija i inersticijalna fibroza vode u kardiomiopatiju.

U zavrsnim fazama bolesti kada je bolesnik već nepokretan, nalazi se obilno intersticijalno vezivo i
masno tkivo uz mali broj preostalih misicnih vlakana.

Beckerova misicna distrofija (BMD) blaži je oblik od DMD i rezultuje nespecificnim morfološkim
promenama koje karakterisu sve sporo progresivne misicne distrofije. Nekroticna i regeneratorna, te
hiperkontrahovana vlakna su ili malobrojna ili ih nema uopste.

Imunohistohemijski kod DMD nema ekspresije distrofina, dok je kod BMD ekspresija distrofina
prisutna, ali pokazuje varijabilnost i na pojedinacnim vlaknima i među njima.

Klinička slika

DMD je najtezi i najčešći oblik misicne distrofije. Bolest karakteriše pojasna distribucija misicne
slabosti koja započinje u karličnim mišićima obično oko 3.godine života a nepokretnost nastupoa
između 10 u 13.godine.

Većina bolesnika umire do 20 godine zbog respiratorne insuficijencije plucne infekcije ili srcane
dekompenzacije.

BMD počinje kasnije i pokazuhje velike razlike u brzini i tezini progresije, ali uglavnom ima bolju
klinicku sliku tako da mnogi bolesnici imaju normalan zivotni vijek.

POJASNE MISICNE DISTROFIJE

Pojasne misicne distrofije cine grupu misicnih distrofija obiljezenih pojasnom raspodjelom misicne
slabosti koje nastaju zbog mutacija gena koji kodiraju pojedine proteine u citoplazmatsko
membranskom kompleksu misicnih ćelija.

Patogeneza

Pojasne misicne distrofije nasledjuju se autosomno dominantno ili recesivno, a prouzrokovane su

uglavnom mutacijama gena koji kodiraju pojedine proteine citoplazmatsko-membranskog kompleksa
misicnih ćelija kao što su: sarkoglikani, kaveolin, kalpain itd.
 Patologija

U ranim fazama u bioptičkom materijalu često su prisutna nekroticka i regenaratorna misicna vlakna
dok u kasnijim fazama bolesti nekroticnih vlakana nema, ili su malobrojna, a dominiraju varijabilnost
veličine misicnih vlakana, internalizacija jezgara, cijepanje vlakana i endomizijumska fibroza. Ovi
nalazi upucuju na primarno oštećenje misica ali nisu dijagnosticki pa se dijagnoza mora postaviti na
osnovu genetickih istrazivanja.

Klinička slika

Pojasne misicne distrofije mogu da počnu u djetinjstvu i u odraslom dobu, a pokazuju cio spektar
progresije od sporo progresicnih do onih cija je brzina progresije kao kod DMD.

FASCIKULOSKAPULOHUMERALNA MISICNA DISTROFIJA

Fasciculoscapulohumeralna misicna distrofija je grupa autosomno dominantnih misicnih distrofija
koje karakteriše sporo progresivna misicna slabost i atrofija koja zahvata misice lica, misice ramenog
pojasa i proksimalno misice ruku.

Patogeneza

Bolest je prouzrokovana mutacijama koje dovode do delecije u subtelomernom području hromozoma

4q, odnosno aktivacije DUX4 gena, koji je inhibisan u zrelim tkivima.

Patologija

Mikroskopske promjene upucuju na oštećenje misica ali su nepatognomonicne i ne razlikuju se od

promjena u pojasnim misicnim distrofijama.

Klinička slika

Bolest uglavnom počinje između 10 i 30 godine a klinička slika pokazuje spektar od asimptomatskih
do najtezih oblika bolesti.

UROĐENA MISICNA DISTROFIJA

CMD (urodjena misicna distrofija) je heterogena grupa autosomno recesivnoh misicnih distrofija koje
se pojavljuju pri rodjenju ili u ranom dojenackom dobu.

Patogeneza

CMD najčešće je prouzrokovana mutacijama laminin alfa 2 gena (merozina) koje dovode do manjka
ovog proteina u bazalnoj membrani misicnih ćelija.

Patologija

Morfoloske promjene CMD liče na DMD i karakterisu se izrazitom varijabilnoscu veličine misicnih
vlakana i opseznom endomizijumskom fibrozom, ali se ne nalaze nekroze ili regeneracije misicnih
vlakana.
 Klinička slika

Uprkos teškim patoloskim promjenama misicna slabost je sporo progresivna ili neprogresivna. Svi
slucajevi prouzrokovani mutacijama merozinskog gena pokazuju promjene mozdane bjele mase na
magnetnoj rezonanci.

MIOTONICKA DISTROFIJA
Miotonicka distrofija je multisistemska bolest koja zahvata skeletne misice i različite druge organe, a
ona je ujedno najcesca distrofija odraslog doba.

Patogeneza

Miotonicka distrofija se nasledjuje autosomno dominantno. Genski lokus se nalazi na hromozomu

19q13 i kodira miotonin proteinsku kinazu. Patogenetski mehanizam djelovovanja ove kinaze nije
poznat.

Pojava bolesti je povezan sa povecanjem broja tripleta (CTG)n, a tezina bolesti zavisi od broja tripleta
(5-30) dok se kod teskih bolesnika nalazi i do 50 hiljada tripleta. Mutacija nije stabilna pa se na
svakom novom generacijom nakuplja sve više tripleta (sa svakom generacijom teza i prije započinje -
fenomen anticipacije)

Patologija

Miotonicna distrofija ima nespecificnu prilicno karakteristicnu histološku sliku obiljezenu brojnim
internalizovanim jedrima, prestenastim misicnim vlaknima i subsarkolemnim masama. Degeneracija i
regeneracija misicnih vlakana se obično nalazi samo u rijetkim slučajevima.

Klinička slika

Vodeci simptom bolesti je miotonija koju karakteriše spora relaksacija misica nakon voljne
kontrajkcije. Doba u kojem počinje i tezina kl.slike su razkliciuti.

Pridruzene abnormalnosti su: ceona celavost, endokrine disfunkcije, kardiomiopatija, srcane aritmije,
katarakta, nagluhost itd.
Inflamatorne miopatije
Zapaljenske miopatije mogu da budu infektivne (virusne, bakterijske, parazitske) i neinfektivne
(polimiozitis, dermatozitis, miozitis inkluzionih tjelasaca).

POLIMIOZITIS I DERMATOMIOZITIS
Polimiozitis je autoimuna bolest koja se najčešće pojavljuje kod žena iznad 40 godina, a karakteriše je
zapaljenje koje obicno zahvata više misica istovremeno. Dermatomiozitis se pojavljuje u svim dobnim
grupama, zahvatajući najviše djecu i odrasle u sklopu paraneoplastičkog sindroma nekog tumora, a
od polimiozitisa se razlikuje prisutnoscu kožnih promjena.

Patologija

Morfološki polimiozitis (PM), i dermatomiozitis (DM) karakterisu mononuklearni zapaljenski infiltrati i

destrukcija skeletnih misicnih vlakana i, u dugotrajnim slučajevima, intersticijalna fibroza.

Različiti patogenski mehanizmi rezultuju i određenim morfološkim razlikama.

Polimiozitis je prouzrokovan destrukcijom misicnih vlakana citotoksicnim limfocitima T, zbog

povećane ekspresije molekula MHC klase I na miofibrilama, te se morfoloski nalaze endomizijumski
infiltrati u kojim dominiraju CD8+ limfociti i makrofagi. Uz to se nalaze morfoloski znaci destrukcije
misicnih vlakana (nekroza, miofagocitoza i regeneracija).

Dermatomiozitis je mikrovaskulopatija prouzrokovana humoralnim imunim odgovorom usmjerenim

na antigenske komponente endotela perimizijumskih krvnih sudova (antiendotelna antitijela) ili na
solubilne antigene koji su nastali razgradnjom mišića ili kože. Morfološki se nalaze perimizijumski i
perivaskularni zapaljenski infiltrati u kojim dominiraju limfociti B i pomocni CD4+ limfociti T. U zidu
endomizijuma još se nalaze i depoziti IgG, IgM, C3 komponente komplementa. Mikroangiopatija
dovodi do gubitka krvnih sudova, ishemije tkiva, pa zato i do atrofije misicnih vlakana na periferiji
snopova.
 Klinička slika

PM i DM prezentuju se postepeno subakutnim razvojem slabosti misica karlicnog i ramenog pojasa

koja se potom širi na udove i vratne fleksore. DM se od PM razlikuje po prisutnoscu kotnih promjena
(liče, oko ociju, ekstenzorne strane zglobova). Juvenilni DM od DM odraslih se razlikuje o cescim
ektstramuskularnim manifestacijama bolesti (srcane abnormalnostu, intersticijalna plućna bolest,
kontrakture zglobova,crevne ulceracije). Kod manjeg broja bolesnika s dermatomiozitisom, a rijeđe
sa polimiozitisom, nalazi se i zloćudna neoplazma.

MIOZITIS INKLUZIONIH TJELASACA (IBM)

To je najcesca miopatija starijih osoba. Patogeneza bolesti nije poznata. Od PM i DM se razlikuje
otpornoscu na steroidnu i imunomodulacijsku terapiju (što govori protiv autoimune prirode ove
bolesti).

Morfološki je zapaljenska miopatija, karakterom i distribucijom zapaljenskog infiltrata identicna PM,

ali za razliku od PM nalaze se citoplazmatske, nepravilne vakuole koje cine velike autofagolizozome
obrubljene bazofilnim zrnatim materijalom. Unutar vakuola ili u njihovoj blizimi nalaze se i male,
blijede eozinofilne inkluzije građene od nakupine filamenata karakterističnih za IBM. Smatra se da su
te inkluzije ustvari napunjene amiloidnim proteinima, slični onima koji se nakupljaju u moždanoj masi
starijih ljudi, pa se pretpostavlja da je ovaj miozitis neki vid promjene uslijed starenja.
Miastenia gravis
Miastenia gravis je periodična progresivna slabost misica prouzrokovana autoantitijelima protiv
acetilholinskih receptora koji blokiraju prenos impulsa sa aksonskog terminala na misicnu celiju.

Etiologija

Ima učestalost od 2:100.000. U dobi do 40 godine češće se pojavljuje kod žena, dok je u dobi iznad 60
godina češća kod muškaraca. Kod mlađih osoba se nalazi povećan timus koji u 65% slučajeva
pokazuje znakove hiperplazije, a u starijem dobu i u 15% slučajeva je prisutan timom.

Patogeneza

To je autoimuna bolest prouzrokovana destrukcijom acetilholinskih receptora postsinapticke

membrane. Autoantitijela oštećuju receptore za vezanje AchR (direktno ili aktiviranjem
komplementa) sprecavaju vezanje AchR za receptor ili ubrzavaju katabolizam receptora. Timične
lezije su, prepostavlja se, razlog netolerancije na sopstvene antigene, zajedno sa bronhogenim ca.

Patologija

Mikroskopski se ne vide nikakve promjene u mišićima, ali se histohemijski mogu prikazati antitijela na
misicnoj celiji neuromuskularne veze. Ta antitijela sprecavaju prenos neuralnih impulsa na misic. U
teškim slučajevima može se naći selektivna atrofija misicanih vlakana tipa 2.

Klinička slika

Vodeci simptom je abnormalna zamorljivost voljno inervisanih misica. Bolest najčešće započinje na
spoljasnjim ocnim mišićima pojavom ptoze (spustanje kapaka) i diplopije, ali poslije se generalizuje i
može zahvatiti i bilo koju drugu misicnu skupinu. Slabost progredira srazmjerno umoru tako da je
mnogo izraženija nakon napora i na kraju dana.
Urođene mane mozga
Učestalost malformacija CNS-a koje dovode do mentalne retardacije,cerebralne paralize ili defekta
neuralne cijevi iznosi 1-2%. Malformacije mozga su češće u sklopu multiplih urođenih defekata.
Prenatalna i perinatalna oštećenja za posledicu mogu da imaju poremećaj normalnog razvoja CNS-a
ili razaranja tkiva.

S obzirom na to da se anatomski djelovi mozga razvijaju u različitim periodima gestacije, kao i nakon
nje, poremećaj u građi mozga zavisi od vremena kad je doslo do njegovog oštećenja. Iako
patogeneza i etiologija mnogih od njih ostaje nepoznata, jasno je da su od značaja i geneticki i faktori
sredine. Mutacije koje zahvataju molekule na razvojnom putu neurona i glije migracije i povezivanja
leze u osnovi malformacija CNS-a. Uz to sve, i neke toksicke supstance i infektivni agensi poznati su
po svom teratogenom dejstvu.

DEFEKTI NEURALNE CIJEVI

Jedan od prvih stadijuma razvoja mozga je nastanak neuralne cijevi u kojoj ce nastati komorni sistem,
a iz cijeg ce se zida razviti mozak i kičmena mozdina. Ako se dio neuralne cijevi ne zatvori, ili se
ponovo otvori poslije uspjesnog zatvaranja, mogu nastati brojne malformacije. Za njih su
karakteristicni poremećaji koji u različitim kombinacijama uključuju nervno tkivo, mozdanice, kosti ili
meko tkivo. Defekti neuralne cijevi su najčešći tip malformacija CNS-a.

Budući da se prednji i stražnji dio neuralne cijevi posljednji zatvaraju, to su ti dijelovi najviše izloženi
oštećenju i zbog toga se patološke promjene najčešće nalaze u području glave ili lumbalnog dijela
kralježnične moždine. Prema tome, disrafije klinički dijelimo na one s kranijalnom prezentacijom i
ne sa spinalnom prezentacijom. Poremećaji zatvaranja neuralne cijevi mogu biti povezani s
abnormalnim razvojem koštanog dijela glave i kralježnice, moždanih ovojnica te mekih tkiva i kože,
koji pokrivaju taj dio tijela. Prema tome, poremećaji se mogu podijeliti u dvije skupine:

Otvoreni defekti neuralne cijevi nastaju zbog poremećaja primarne neurulacije i obično zahvaćaju
kranijalni dio neuralne cijevi. Neuralna cijev ostane otvorena, a CSL se pri tome izlijeva u amnijsku
šupljinu.

Zatvoreni defekti neuralne cijevi nastaju zbog poremećaja sekundarne neurulacije i obično zahvaćaju
lumbalni dio kralježnične moždine. Mozak obično nije zahvaćen. Defekt neuralne cijevi pokriven je
mekim tkivima i kožom.

Deficit folne kiseline tokom ranih nedelja gestacije predstavlja faktor rizika, pa je cilj prenatalne
primjene vitamina da se taj rizik smanji.

Otvorena bifidna spina

U ovoj se anomaliji ne zatvori kaudalni dio neuralne cijevi. Budući da se ne stvore ni stražnji dijelovi
kralježaka ni koža, otvorena neuralna cijev izložena je vanjskom okolišu.

Skrivena bifidna spina

Ovo je najblaži oblik disrafije u kojoj nedostaju stražnji lukovi kralježaka. Kralježnična je moždina
intaktna, a koža pokriva defekt. Često se na mjestu defekta nalazi čuperak kose.
 Meningokela

Ovo je nešto teži oblik anomalije koji se nalazi u skrivenoj bifidnoj spini. Kroz defekt stražnjih lukova
kralježaka u toj se anomaliji izbočuju moždane ovojnice pa nastane potkožna cista koja sadržava CSL.
Ako u tu cističnu tvorbu protrudira i dio moždine, onda se anomalija naziva meningomijelokela

Anencefalija

Zahvata prednji kraj neuralne cijevi, sa karakteristicnim nedostatkom mozga i krova lobanje.

Kraniorahishiza

U ovoj otvorenoj anomaliji, koja je obično kombinirana s anencefalijom, nedostaje kalvarija, a

cervikalni ili torakalni dio kralježničnoga kanala i kralježnične moždine nisu se zatvorili

Encefalokela

Predstavlja divertikulozno malformisano tkivo CNS koje prolabira kroz defekt na lobanji. Najčešće
zahvata okcipitalni dio ili zadnju lobanjsku jamu, pa taj dio mozga protrudira. Kada nastane u
prednjem djelu lobanje, tkivo mozga može se proširiti u supljine paranazalnih sinusa.

Kraniostenoze

Kraniostenoze podrazumevaju prerano srastanje kostiju lobanje (pre 8. meseca) zbog čega mozak ne
može dobro da se razvija posle rodjenja i trpi pritisak.

MALFORMACIJE PREDNJEG MOZGA

Zapremina mozga može da bude abnormalno velika (megalencefalija)ili mala (mikroencefalija).
Mikroencefalija koja je znatno češća, obično je povezana sa malom glavom (mikrocefalija). Može da
nastane iz različitih razloga; hromozomske aberacije, fetalni alkoholni sindrom, intrauterino stečene
infekcije HIV-om. Svi ti uzroci su povezani sa smanjenim brojem neurona u kori velikog mozga.

Prekid normalne migracije neurona i njihove diferencijacije tokom razvoja prouzrokuje prekid u
normalnom formiranju mozdanih vijuga i sestoslojne građe neokorteksa. Lizencefaliju (agiriju) ili ako
je samo fokalno ispunjena (pahigiriju) karakteriše odsustvo normalne naboranosti i glatka površina
mozga.

Polimikrogiriju karakteriše povećan broj nepravilno formiranih vijuga, pa se formira neujednacena

neravna ili kaldrmasta površina mozga. Te promjene mogu da budu fokalne ili siroko rasprostranjene.
Normalna arhitektonika kore mozga može da bude poremecena na razne načine, a obično su
povrsinski molekularni slojevi kore.

Holoprozencefalija predstavlja prekid u normalnom razdvajanju mozdanih struktura po srednjoj liniji.

U blagim oblicima postoji samo odustvo olfaktornog bulbusa i susjednih struktura (arinencefalija). U
tezim oblicima mozak uospte nije podjeljen u hemisfere ili lobuse. Teze forme mogu da budu
povezane sa defektima srednje linije lica - ciklopijom.

DEFEKTI ZADNJE LOBANJSKE JAME

Najčešće malformacije ove regije mozga nastaju ili zbog poremećaja u anatomskom smjestaju malog
mozga ili zbog njegovog nedostatka. Obično su povezane sa hidrocefalusom.
 Arnold-Kijarijeva malformacija

U tipu II ove malformacje nalazi se smanjenje zadnje lobanjske jame i lose oblikovan sredisnji dio
cerebeluma, sa spustanjem vermisa prema dole kroz veliki potiljacni otvor. Često se javljaju
hidrocefalus i lumbalna meningomijelokela. U kičmenoj moždini obično se nalazi siringomijelija ili
sirings (uz centralni kanal postoji još jedna pseudocistična šupljina obložena glioznim tkivom). Te
lezije su povezane sa razaranjem susjedne sive i bijele mase i okružene su gustom mrezom reaktivne
glioze. Najčešće je zahvacena vratna kičmena mozdina.

Kod malformacije tipa I nisko su postavljene malomozdane tonzile utiskuju se kroz veliki potiljacni
otvor na bazi lobanje. To dovodi do opstrukcije u protoku likvora i kompresije na produženu
mozdinu, što se manifestuje glavoboljama ili ispadom funkcije kranijalnih nerava. Simptomi se mogu
ublaziti porosirivanjem prostora za nervno tkivo neurohirurskim putem.

Dendi-Vokereva malformacija

Karakteristična je veoma siroka zadnja lobanjska jama. Vermis malog mozga nedostaje ili je razvijen
samo njegov prednji rudimentarni dio. Na mjestu vermisa nalazi se velika cista oblozena ependimom,
a u kontinuitetu je sa mekim mozdanicama na njenoj spoljnoj površini. Displazija jedara mozdanih
živaca je često prisutna uz ovu malformaciju.

PERINATALNO OŠTEĆENJE MOZGA

Brojni spoljasnji faktori mogu da ostete mozak u razvoju. Oštećenja koja nastaju u ranoj fazi gestaciji
mogu da razore tkivo mozga bez provočiranja uobicajenih reaktivnih promjena u parenhimu i stoga ih
je teško razlikovati od malformacija. Oštećenja mozga koja nastaju u perinatalnom periodu su važan
uzrok neuroloskih poremećaja u djetinjstvu.

Cerebralna paraliza je pojam koji se koristi za neprogresivne neuroloske motorne deficite za koje su
karakteristicni: spazam, distonija, ataksija/atenoza i pareze prouzrokovane ostecenjima tokom
prenatalnog i perinatalknog perioda. Znaci i simptomi moraju biti uocljivi na rodjenju i pojavljuju se
tek u kasnijem periodu razvoja.

Dva glavna tipa oštećenja koja nastaju u perinatalnom periodu su krvarenje i/ili infarkt. Te promjene
su drugacije od slicnih lezija kod odraslih po lokalizaciji i po načinu reakcije okolnog tkiva. Kod
prevremeno rodjene djece postoji povećan rizik za nastanak inaparenhimskih krvarenja u
germinativnom matriksu u blizini granice između talamusa i nc. caudatusa. Krvarenje može da se
prosiri u komorni sistem te subarahnoidni prostor ponekad prouzrokujući hidrocefalus.

Infarkti mogu da nastanu u supratentorijalnoj periventrikularnoj bijeloj masi (periventrikularna

leukomalacija) narocito kod prijevremeno rođene djece. Ostatak tih infarkata predstavljaju kredasti
zuti plakovi nastali mineralizacijom nekroticnih fokusa bele mozdane mase. Kad su dovoljno veliki i
zahvataju sivu i bijelu masu, nastaju velike cisticne lezije koje se pružajku kroz cijelu hemisferu. Ta
promjena se naziva multicisticna encefalopatija.
Oedema cerebri, herniationes
MOŽDANI EDEM
Epidemiologija i etiologija

Mozdani edem predstavlja nakupljanje tečnosti u mozdanom tkivu koje izaziva povecanje
intrakranijalnog pritiska. Edem mozga je vrlo česta patoloska promjena koja se pojavljuje kao reakcija
na brojne patološke promjene u CNS-u od kojih su najvaznije: tumori, zapaljenja, traume, infarkti ili
krvarenja.

Patogeneza

Nakupljanje tečnosti u mozdanom tkivu može da bude posljedica: povecane propustljivosti krvnih
sudova (vazogeni edem), poremecene celijske regulacije tečnosti (citotksicni edem) ili transudacije
tečnosti iz komornog sistema mozga preko ostecenog ependimalnog sloja (intersticijski edem).
Vazogeni i citotoksicni edem se često pojavljuju zajedno, ali intersticijalni edem je obično bolest koja
se pojavljuje nepovezano s drugim vrstama edema.

• Vazogeni edem – kod njega dolazi do nakupljanja vancelijske tečnosti uglavnom u bijeloj
masi. Najveca količina tečnosti i serumskih bjelancevina prelazi u tkivo iz ostecenih krvnih
sudova u području infarkta ili traumatske povrede unutar prva 24 sata. Efekti edema su
pojačani zbog odsutnosti limfnog sistema koji bi odvodio nakupljenu edemsku tečnosti iz
intersticijuma. Tokom sledece 1-2 nedjelje ponovo se uspostavlja kapilarna krvno-mozdana
barijera.
• Citotoksicni edem – u ovom obliku edema dolazi do prekomjernog intracelijskog nakupljanja
tečnosti. Ovo jace zahvata sivu nego bijelu masu, a pojavljuje se kao posljedica procesa kao
što su ishemija ili intoksikacije koji prouzrokuju oštećenje funkcije celijeske membrane ili
jonske pumpe, pa time dopustaju nekontrolisani ulazak vode ili drugih molekula u celiju.
• Intersticijalni edem – takav edem nastaje zbog ulaska tečnosti iz ventrikularnog prostora u
mozdano tkivo. To je najrjeđi oblik mozdanog edema koji nastaje kao posljedica
hidrocefalusa s povecanim intrakranijalnim pritiskom.

Patologija

Lokalni edem je tipično najizraženiji oko velikih nekroticnih oštećenja ili pak područja koja
prouzrokuju znatnu proliferaciju kapilara (apscesi), jer novostvoreni kapilari nemaju sposobnost da
odrze funkcionalnu krvno-mozdanu barijeru. Difuzni edem prouzrokuje povecanje mozga.

Makroskopski: Mozak je nabubrio i ima spljostene, prosirene kortikalne vijuge i plitke brazde.
Mozdane komore djeluju suzeno i imaju smanjen volumen. Bijela masa može da nakupi mnogo veću
kolicinu tečnosti od mozdane kore. Dio edemske tečnosti može se duž bijele mase drenirati u CSL, a
dio uklanjaju astrociti.

Mikroskopski: U kori se nalazi bubrenje perivaskularnih nozica astrocita zbog pinocitoze tečnosti.
Kako se količina tečnosti koja izlazi iz krvnih sudova povećava, može doci do kidanja astrocitnih
nozica. U bijeloj mozdanoj masi tečnosti se nakuplja u međućelijskim prostorima između mijeliziranih
nervnih vlakana.

Klinička slika

Edem vecih područja mozdanih hemisfera prouzrokuje povecanje intrakranijalnog pritiska s

posljedičnim pomjeranjima mozdanog tkiva i nastankom hernijacija. Edem kičmene mozdine u
ogranicenom prostoru kičmenog kanala zbog kompresije krvnih sudova pojačava ishemijsko
oštećenje tkiva.

HERNIJACIJA MOZGA
Komplikacija koja nastaje kada zarisno povecanje volumena tkiva pomjera mozak iz njegovog
normalnog smjestaja i potiskuje ga kroz odredjeni otvor u lobanji.

Patogeneza i patologija

Postoje 4 glavna tipa hernijacija mozga: subfalksna, transtentorijalna, tonzilarna i transkalvarijalna

• Subfalksna (cingularna) hernijacija – kod ovog oblika cerebralne hernije dolazi do prolapsa
cingularnog girusa ispod cerebralnog falksa.
• Transtentorijalna hernijacija – ova hernija se još naziva uncinatnom ili unkalnom
manifestuje se pomjeranjem unkusa i parahipokampalnog girusa sljepoocnog reznja
medijalno i prema dole kroz incizuru tentorija. Daljna posljedica bubrenja mozdanih
hemisfera kod ove hernijacije je pomjeranje mozdanog stabla prema dole što prouzrokuje
kidanje penetrirajucih ogranaka bazilarne arterije koji snabdjevaju mozdano stablo i nastaje
krvarenje u bazalnom dijelu mozdanog stabla (Duretovo krvarenje).
• Tonzilarna hernijacija – manifestuje se premjestanjem tonzila malog mozga kroz foramen
magnum. Posljedica tog pomjeranja je pritisak na mozdinu i njen respiratorni centar što
dovodi do respiratornih nepravilnosti, a na kraju do apneje i smrti.
• Transkalvarijalna hernijacija – u njoj nastaje prolaps mozdanog tkiva kroz defekte na
kostima krova ili baze lobanje. Otvor može da nastane kao posljedica traume ili hir. zahvata.

Klinička slika

Hernijacija mozga se manifestuje povecanjem

intrakranijalnog pritiska, a uz to dolazi do
specificnih neuroloskih poremećaja. Npr. kod
transtentorijalne hernijacije nastaje nekoliko vaznih
kliničkih simptoma kao što su poremećaji svijesti
koji progrediraju do kome nakon kompresije
mezencefalona, istezanje ipsilateralnog i
kompresija kontralateralnog okulomotornog nerva
sa prosirenjem i kocenjem zjenice, kompresija
kontralateralnog mozdanog pedunkula na ostri
tvrdi rub tentorija sa posljedicnom hemiparezom
na strani lezije mozga, kompresija silvijevog
akvedukta sa pojavom hidrocefalusa i daljnim
povecanjem intrakranijalnog pritiska, kompresija
zadnjih mozdanih arterija s hemoragicnim
infarktom okcipitalnih reznjeva.
Traume mozga i vaskularne lezije
Traumatska oštećenja mozga i kičmene mozdine su značajan uzrok smrti i invaliditeta. Tezina i
anatomska lokalizacija povrede odredjuju ishod. Povreda nekoliko cm kubnih tkiva mozga može da
bude klinički zanemarljiva (ako je u ceonom reznju), ali i veoma onesposobljavajuca ako je
lokalizovana u kičmenoj mozdini, ili čak fatalna ako je lokalizovana u mozdanom stablu.

Tezina i prosirenost traumatskih lezija mozga zaviše od oblika predmeta s kojim je povreda nanijeta,
siline udarca, od toga da li je glava u tremnutku udarca bila pokretna. Udarac u glavu može da bude
penetrirajuci, perforirajući (ostar predmet) i tup. Može da nastane otvorena i zatvorena povreda.
Teska oštećenja mozga mogu da se razviju i kada su odsutni spoljasnji zraci traume glave i, suprotno
tome, velike laceracije. Pa čak i prelome kostiju lobanje ne mora uvijek da prati oštećenje mozga u
područje te povrede. Uz prelom kostiju lobanje ili kičmenog kanala trauma može da izazove i
oštećenje parenhima ili vaskularnog sistema a kombinovane povrede su vrlo česte.

TRAUMATSKA OŠTEĆENJA PARENHIMA

Prilikom kontakta nekog predmeta sa glavom, povreda može da nastane usljed sudara mozga sa
lobanjom na mjestu udarca (coup povreda) ili na potpuno suprotnoj strani od udarca (contracoup
povreda). Obje povrede su u stvari kontuzije sa sl. makroskopskim i mikroskopskim izgledom.

Kontuzija

Kontuzija je izazvana izuzetno brzim pomjeranjem tkiva, kidanjem krvnih sudova sa posljedičnim
krvarenjem, oštećenjem tkiva i edemom. S obzirom na to da su vrhovi vijuga mjesto na koje djuluje
udarac, oni su i najosjetljiviji dok je kora velikog mozga u području brazdi manje osjetljiva. Anatomska
mesta gdje kontuzije najčešće nastaju odgovaraju najcescim mjestima direktnog udarca u glavu i
regijama mozga koje su oblozene grubom i neravnom unutrasnjom povrsinom lobanjskih kostiju, kao
što su one u ceonom reznju duž orbitalnih vijuga i u području temporalnih reznjeva.

Ako postoji penetrirajuca povreda mozga, bilo projektilom-metkom, bilo djelovima kostiju lobanje
poslije preloma, tada nastaje laceracija sa cijepanjem tkiva, kidanjem krvnih sudova, krvarenjem i
oštećenjem parenhima duž putanje projektila ili kostanog ulomka.

Makroskopski: kontuzije na presjeku mozga imaju klinast oblik, sa sirokom bazom okrenutom ka
površini i orjentisanom ka mjestu udarca.

Mikroskopski: izgled kontuzije zavisi od vrste povrede. U najranijim fazama pojavljuju se edem i
krvarenje. Tokom narednih nekoliko sati krv se izliva kroz zahvaćeno tkivo na povrsinu mozdane kore,
pa u bijelu masu i subaranhnoidalni prostor.

Iako se funkcionalni znaci pojavljuju ranije, morfološki znaci povrede u tijelima neurona (piknoza
jedara, eozinofilija citoplazme, raspadanje ćelije) pojavljuju se tek nakon oko 24h. Zapaljenski
odgovor na osteceno tkivo slijedi uobicajeni razvojni put - prvo se pojavljuju neutrofilni granulociti, a
potom makrofazi. Za razliku od ishemijskih lezija, kod kojih povrsinski sloj kore može da bude ocuvan
i zahvaćen gliozom, traumatska oštećenja najviše zahvataju povrsinski sloj mozga.

Stare posttraumatske lezije

Imaju karakterističan makroskopski izgled: to su mrljaste promjene uvucene ispod površine mozga
(ulegnute), skvrcene, zuckastosmedje boje, a nalaze se na vrhovima mozdanih vijuga. Jaca krvarenja
nakon traumatske povrede mozga imaju izgled vecih supljina koje nalikuju starom infarktu mozga. Na
mjestima starih kontuzija predominiraju glioza i zaostali makrofazi sa hemosiderinom (siderofagi).

Difuzna aksonalna povreda

Iako oštećenje površine mozga obično ima dramaticne posljedice, siroko rasprostranjene povrede
aksona u mozdanom parenhimu mogu da imaju još teze posljedice. Smatra se da pomjeranje jedne
regije mozga u odnosu na drugu dovodi do prekida integriteta aksona i njegove funkcije. Ubrzanje
pod uglom samo za sebe i u odsustvu udarca može da izazove aksonalnu povredu, kao i krvarenje.
Oko 50% oboljelih koji upadnu u komu ubrzo nakon traume čak i bez kontuzije mozga ima difuznu
aksonalnu leziju. Najčešće se nalaze u blizini uglova bocnih komora i u mozdanom stablu, ali mogu
biti siroko rasprostranjene.

Difuznu aksonalnu leziju karakteriše rasprostranjen, ali obično asimetrican raspored bubrenja aksona,
koje nastaje u periodu od nekoliko sati od povrede i može dugo da se odrzava. Lezija se prikazuje
bojenjem tkiva srebrom ili imunohistohemijskim bojenjem na aksonske proteine.

Potres mozga

Reverzibilno stanje poremecene svjesti, nastalo usljed povrede glave u odsustvu kontuzije.
Karakteristicni prolazni neuroloski poremećaji obuhvataju: gubitak svijesti, privremeni prekid disanja i
gubitak refleksa. Iako je neuroloski oporavak kompletan, amnezija na uzrocni dogadjaj može biti
trajna. Patogeneza naglog prekida nervne aktivnosti je nepoznata.

TRAUMATSKA POVREDA MOZDANIH KRVNIH SUDOVA

Povreda krvnih sudova nastaje direktnom traumom i kidanjem zida krvnog suda sa posljedičnim
krvarenjem. U zavisnosti od toga koji je krvni sud ostecen, krvarenje može da nastane u nekom od
slijedecih anatomskih prostora u lobanjskoj šupljini (ponekad može biti i kombinovano): epiduralno,
subduralno, subarahnoidno i intraparenhimsko. Subarahnoidno i intraparenhimsko krvarenje
najčešće nastaje na mjestu kontuzije i laceracije.
 Epiduralno krvarenje

Tvrda mozdana ovojnica je cvrsto vezana za unutrasnju površinu lobanje i srasla je sa periostom.
Krvni sudovi koji prolaze kroz tvrdu mozdanicu osjetljivi su na traumu, a najvaznija od njih je srednja
meningealna arterija, naročito pri prelomu kostiju lobanje. Kod djece, kod kojih je lobanja podlozna
promjenama oblika, privremeno pomjeranje lobanjskih kostiju može da iskida krvni sud i bez
njegovog preloma. Kad je jednom krvni sud iskidan, nakupljanje krvi usljed arterijskog pritiska može
da izazove odljubljivanje tvrde mozdanice od unutrasnje površine lobanje. Rastući hematom ima
glatku unutrasnju povrsinu koja pritiska mozak. Klinički, bolesnik može da ostane svjestan nekoliko
sati u periodu od nastanka traume do pojave neuroloskih znakova. Epiduralni hematom obično se
brzo poveća i predstavlja hitno neurohirursko stanje.

Subduralni hematom

Brzim pomjeranjem mozga do kojeg dolazi kod mehaničke traume, mogu se pokidati spojne vene
koje se prostiru od mozdanih hemisfera kroz subarahnoidalni i subduralni prostor u sinuse tvrde
mozdanice. Ti venski sudovi su narociti podlozni cijepanju, a njihovo kidanje uzrokuje krvarenje u
subduralni prostor. Kod starijih bolesnika sa atrofijom mozga, spojne vene su istegnute i postoji
dodatni prostor za pomjeranje mozga, zbog čega se u tom životnom dobu biljleži veća stopa nastanka
subduralnih hematoma. Djeca su takođe osjetljiva jer njihove spojne vene imaju tanak zid. Oni
postaju klinički manifestni najčešće tokom prvih 48h od povrede. Nastaju najčešće iznad lateralnih
strana mozdanih hemisfera i kod 10% bolesnika nastaju obostrano. Neuroloski znaci se priprisuju
pritisku koji hematatom vrsi na susjedno tkivo mozga. Mogu biti fokalni, ali kliničke manifestacije
češće ne ukazuju na lokalizaciju hematoma, nego ih cine zbunjenost i glavobolja.

Mikroskopski: subduralni hematom izgleda kao kolekcija svjeze koagulisane krvi po površini mozga
bez prodora u udubljenje mozdanih brazda. Mozak ispod hematoma je zaravnjen, a subarahnoidalni
prostor obično prazan. Vensko krvarenje je obično samoogranicavajuce, a vremenom dolazi do
razgradnje i organizacije hematoma. Subduralni hematom se organizuje nakon lize ugruska (1 nedelja
nakon povrede), a zatim urastanjem fibroblasta od površine dure u hematom (druga nedelja) i ranim
razvojem hijalizovanog vezivnog tkiva (1-3 mjeseca). Organizovani hematomi su vezani za unutrasnju
površinu dure i nisu vezani za arahnoideu. Lezija se smanjuje kako granulacijsko tkivo sazrijevca, a na
kraju ostane samo uzak sloj reaktivnog vezivnog tkiva(subduralna membrana).

U subduralnim hematomiuma često je ponovno krvarenje (hronični subd. hematomi) prevashodno iz

krvnih sudova takog zida u sastavu granulacijskog tkiva. Ta pojava mikroskopski se prepoznaje po
promjenama koje ukazuju njuhovu razlicitu starost.
Ishemična oštećenja mozga
Mozak zahtjeva stalni dotok glukoze i kiseonika putem krvi. Iako mozak čini samo oko 1-2% tezine
tijela, on prima 15% srcanog minutnog volumena u miru i 20% ukupne potrosnje kiseonika u tijelu.
Protok krvi kroz mozak ostaje konstantan uprkos veoma velikom kolebanju krvnog i intrakranijalnog
pritiska. To je moguće zbog dobre autoregulacije vaskularnog otpora. Mozak je izrazito aerobno
tkivo, pa kiseonik predstavlja ogranicavajuci faktor za njegovu normalnu funkciju. Mozak može da
bude lisen kiseonika na nekoliko načina. Funkcionalna hipoksija nastaje pri niskom parcijalnom
pritisku kisika, pri smanjenom kapacitetu prenosa kiseonika ili pri smanjenom iskoriscavanju kisika u
tkivima. Ishemija, prolazna ili trajna nastaje posle prekida normalnog protoka krvi. Do prestanka
protoka krvi dolazi usljed smanjenja pritiska perfuzije, kao kod hipotenzije ili pak sekundarno, zbog
opstrukcije krvnog suda ili zbog oba razloga istovremeno.

OPŠTA ISHEMIJA MOZGA

Ovaj oblik oštećenja nastaje u stanjima generalizovano smanjene perfuzije mozga, pri sistolnom
pritisku od 50mmHg, što se dešava kod zastoja srcanog rada, soka i izrazite hipotenzije. Klinički ishod
zavisi od stepena oštećenja. Pri lakoj hipoksiji može doci samo do prolaznog postishemijskog stanja
konfuzije, sa konacnim potpunim oporavkom.

Ireverzibilna oštećenja tkiva CNS kod nekih osoba nastaju nakon lakih ili tranzitornih nastupa
ishemije. Neuroni su više osjetljiviji na hipooksiju nego ćelije glije. Takođe, postoji i razlika u
osjetljivosti neurona u odnosu na anatomske djelove CNS-a. Piramidne ćelije u Somerovom jedru CA1
hipokampusa, Purkinijeve ćelije u malom mozgu i piramidni neuroni u neokorteksu najosjetljiviji su
na kratkotrajne ishemije.

Patologija

Makroskopski: Pri opstoj ishemiji mozak je edematozan, prosirenih vijuga i suzenih brazdi. Na
presjeku granica između sive i bijele mase je slabo izražena. Dugotrajnija ishemija uzrokuje područja
nekroze koja se mogu vidjeti na reznoj plohi mozga, a u najtežim slučajevima može doći do difuzne
likvefakcijske nekroze mozga s očitim razmekšanjem.

Mikroskopski: Histopatoloske promjene koje ukazuju na ireverzibilno ishemijsko oštećenje mozga:

Akutne promjene: nastaju 12-24h nakon oštećenja, obuhvataju akutne promjene u neuronima za
koje je karakteristično pocetno stvaranje mikrovezikula, potom eozinofilija citoplazme, a kasnije
piknoza i karioreksa jedra (crveni neuroni). Slične promjene nastaju nešto kasnije u astrocitima i
oligodendrogliji. Nakon ovog dešava se reakcija na oštećenje tkiva koja počinje infiltracijom
neutrofilnim granulocitima.

Masivna akutna nekroza mozga: Kod teške opste ishemije mozga razvija se siroko
rasprostranjena nekroza neurona bez obzira na regionalnu osjetljivost. Produljena hipoksija
uzrokuje difuznu hipoksičnu nekrozu neurona koja nije ograničena samo na Sommerovu regiju i
Purkyneove stanice malog mozga, nego zahvaća cijelu sivu tvar moždane kore. Ishemija zahvaća i
bazalne ganglije, a dolazi i do ishemijske nekroze bijele tvari.

Subkutane promjene: Ove mikroskopski vidljive promjene razvijaju se 24 sata do 2 tjedna nakon
ishemije, a uključuju nekrozu stanica i tkiva, pojavu makrofaga, aktivaciju i umnožavanje
astrocita. Cijeljenje nastaje nakon 2. tjedna. Očituje se uklanjanjem nekrotičnoga tkiva, gubitkom
normalno organizirane strukture
 Diseminirane hronične promjene: Reparacija se uocava poslije 2 nedelje, a za nju je
karakteristično uklanjanje nekrotickog tkiva, gubitak organizovane strukture CNS-a i glioza. U kori
velikog mozga gubitak neurona i glioza imaju za posljedicu neravnomjerno razaranje neokortexa.
Neki slojevi kore su zahvaćeni promjenama, a neki posteđeni. Za takav obrazac promjena koristi
se naziv pseudolamelarna nekroza.

Infarkti granicne zone: Predstavljaju infarktna područja klinastog oblika koji zahvataju
najdistalnije regije u odnosu na arterijsku perfuziju. U mozdanim hemisferama najrizicnija mjesta
su granicne zone snabdjevanja između prednje i srednje mozdane arterije. Oštećenje tih regija
ima za posledicu nekrozu u obliku trake u području konveksititeta mozga nekoliko cm bocno od
interhemisfericne fisure. Infarkti granicne zone obično nastaju posle epizoda hipotenzije.

Laminarna nekroza: U dubljim slojevima moždane kore nekroza nastaje slično, jer su ova
područja mozga isto tako ovisna o dvojnoj opskrbi arterijskom krvlju.

Perzistentno vegetativno stanje: Mozak ovih moždano mrtvih osoba difuzno se razmekša i
pretvori u nepravilnu cistično promijenjenu hladetinastu masu. Moždane su komore nepravilno
proširene. Na poprečnom se prerezu ne vidi oštra granica između kore i bijele tvari mozga, a
obrisi bazalnih ganglija nisu jasni. Dio fragmentiranoga malog mozga može se naći u
subarahnoidalnome prostoru.

Klinička slika

Kad se bolesnici sa takvim oblikom oštećenja odrzavaju uz pomoc vestacke ventilacije, mozak
postepeno podlijeze autolizi te se razvijaju promjene koje se nazivaju mozak na respiratoru
(respiration brain).

ŽARIŠNA (FOKALNA) ISHEMIJA MOZGA

Okluzija mozdane arterije dovodi do zarisne ishemije i,
ako ona potraje, do infarkta tkiva CNS-a u dijelu koji
odgovara distribuciji zahvacenog krvnog suda. Velicina,
mjesto i oblik infarkta kao i prosirenost tkivnog
oštećenja uslovljeni su brojnim karakteristikama od kojih
su najvaznija kolateralna cirkulacija. Glavni izvor
kolateralne cirkulacije je Wilsov prsten. Parcijalno
kolateralno snabdjevanje krvlju je moguće preko
površine mozga putem kortiko leptomeningealnih
anastomoza. Za razliku od toga kolateralni krvotok je
minimalan ili uoste ne postoji za duboke penetrirajuce
krvne sudove, koji snabdjevaju krvlju strukture poput
talamusa, bazalnih ganglija i duboku bjelu mozdanu
masu.

Odgovarajuci stepen okluzije krvnih sudova uzrokuje

infarkt mozga, a nastaje usljed tromboze ili embolije iz
udaljenih dijelova tijela. Embolijski infarkti su mnogo
cesci. Muralni trombi u srcu su često izvoriste embolusa.
Najvazni predisponirajući faktor za njihov nastanak su:
infarkt miokarda, oboljenja srcanih zalisaka i fibrilacija
pretkomora. Embolusi mogu da nastanu i u arterijama, a
najčešće potiču od ateromatoznih plakova u karotidi.
 Patologija

Većina tromboembolijskih okluzija koje izazovu infarkt mozga dešava se zbog arterijske nekroze.
Infarkti se mogu svrstati u 2 grupe; hemoragični i nehemoragični.

Makroskopski

U prvih 6 sati poslije ireverzibilnog oštećenja promjene su jedva vidljive.

Nakon 48h tkivo postaje blijedo, meko i otečeno, a granica između kore i bijele mase nejasna.

Od 2-10 dana mozak postaje želatinozan i trošan, a ranije pomenuta nejasna granica postaje jasnija,
jer se edem povlači iz susjednog tkiva koje nije nekrotično.

Krajem prve sedmice infarkt postaje uočljiv od okolnog tkiva, jer se boja mozgovine promijeni, a oko
infarkta se vidi crvenkasti rub, koji odgovara neoangiogenezi.

Od 10 dana do 3 nedjelje tkivo podlijeze likvefakciji, a formira se supljina ispunjena tečnošću

oblozena tamnosivim tkivom. Postepeno se povecava kako se izumrlo tkivo uklanja. Budući da
nadomještanje mase mozga sa tečnošću nije potpuno, volumen za volumen, taj dio mozga djeluje s
vanjske strane ulegnuto.

Mikroskopski

Posle prvih 12h: najupadljivije su ishemijske promjene neurona (gubljenje Nisslove tvari ili promjene
zvane „crveni neuroni“) i edem koji je citotoksicnog i vazogenog porijekla. Gubi se uobicajena
karakteristična boja sive i bijele mase mozga. Endotelne ćelije bubre kao i glijalne i počinje raspad
mijelinskih vlakana.

U periodu do 48h: vidi se umjerena emigracija neutrofilnih granulocita koji bivaju zamjenjeni
mononukleranim fagocitima u naredne 2-3 nedelje. Makrofagi koji sadrže raspadnute proizvode
mijelina ili krvi mogu da perzistiraju na mjestu lezije nekoliko mjeseci, godina. Kako se poroces
fagocitoze i likvefakcije nastavlja, astrociti na rubu lezije se progresivno povecavaju stvaraju mrezu
upadljivih protoplazmatskih produžetaka. Glijalne stanice posebice su obilate na rubu infarkta, gdje s
vremenom stvaraju glijalni ožiljak koji razgraničuje infarkt od okolnoga tkiva.

Na rubu se infarkta potkraj prvoga tjedna pod djelovanjem angiogenih čimbenika stvori prokrvljena
zona koja je s reaktivnim astrocitima dio reparacijskog tkiva. Potonje je tkivo pandan granulacijskog
tkiva u nemozgovnim tkivima.

Poslije nekoliko mjeseci: obilna citoplazma astrocita i njihova upoadna jedra se smanjuju. U zidu
supljine astrocitni produžeci stvaraju mrezu glijalnih vlakana izmejsanih sa novostvorenim kapilarima
i perivaskularnim vezivnotkivnim vlaknima.

Mikroskopski izgled hemoragicnog infarkta odgovaraju ishemnijskom infarktu, uz dodatno prisustvo

ekstravazirane krvi i njenu sljedstvenu reakciju. Kod osoba koje primaju antikoagulanse ovi infarkti
mogu biti povezani sa velikim intracerebralnim hematomima.
Meningitis
Meningitis je zapaljenje mozdanih opni koje nastaje zbog infekcije virusima, bakterijama ili gljivicama.
Meningitis se pojavljuje u dva oblika: pahimeningitis - koji zahvata tvrdu mozdanu opnu i epiduralni
prostor, i leptomeningitis - koji zahvata arahnoideju, piju i subarahnoidalni prostor. Leptomeningitis
je mnogo cesci od pahimeningitisa.

Etiologija

Uzročnici meningitisa mogu da se podijele u dvije grupe: česte i rijetke. Među česte uzrocnike
ubrajamo viruse (enteroviruse kao što su echovirus, coxsacie virus, virus zausaka), koji su uzrok 65%
meningitisa, i bakterije koje prouzrokuju 30% infekcija.

Rijetki uzročnici prouzrokuju 5% infekcija, a uključuju brojne patogene kao što su mikobakterije
(mycobacterium tuberculosis), protozoe (toxoplazma gondi) i gljivice (criptococus neoformans). Ovi
patogeni rijetko inficiraju prethodno zdrave ljude i obično se nalaze kod bolesnika koji imaju AIDS ili
neku drugu imunodeficijenciju. Uzročnik može biti i nebakterijski, kao što je ćelijski detritus od
rupturirane epidermoidne ciste ili se može raditi o metastazi karcinoma u subarahnoidalni prostor.

Bakterije koje prouzrokuju meningitis pokazuju selektivnu infektivnost za osobe raznih dobnih grupa.
Kod novorodjencadi najcesca infekcija bakterijama je streptokokus agalaktie i eserihija koli. Kod male
djece od 6 mjeseci do 6 godina najcesca je infekcija mikoorganizmima streptokokus pneumonije i
hemofilus influence, a kod starije djece i adolescenata do 20 godina sa naiserija meningitidis. Kod
odraslih najčešći uzročnik je streptokokus pneumonie.

Aseptički meningitis ( virusni, serozni)

Najčešći je oblik meningitisa. U CSL-u koji je bistar nalazi se povecana količina proteina i limfocita.

Makroskopski: nema drugog znaka osim edema mozga, što se može javiti u spektru raznih drugih
oboljenja.

Mikroskopski: ne postoji ili je slabo uočljiva infiltracija leptomeninga limfocitnim infiltratom.

Akutni gnojni meningitis

Makroskopski: u akutnog meningitisa, eksudat je uočljiv na površini mozga, u leptomeningama, dok

su meningealni krvni sudovi prominentni, sa trakama gnoja koji se širi duž njih. Može se uočiti
povećanje moždanih komora.

Mikroskopski: Neutrofili ispunjavaju čitav subarahnoidni prostor ili, u manje ozbiljnim slučajevima,
mogu biti nakupljeni samo u regionima leptomeningealnih krvnih sudova. Leptomeningealne vene
podliježu upali, što može dovesti do njihove okluzije i hemoragijskog infarkta u podležećem dijelu
mozga. Kada je meningitis fulminantan, inflamatorne ćelije se šire u masu mozga, što može dovesti
do apcesa.
 Hronični meningitis

Eksudat se sastoji od neutrofila uz povecanje koncentracije proteina, a tipično se nakuplja između

vijuga mozga u subarahnoidalnom prostoru.

Granulomatozni meningitis – prouzrokuje ga mikobakterijum tuberkuloze. CSL sadrži limfocite, a

glukoza nije snizena. Fibroza oko granuloma može da oteza protok CSL-a i dovede do
hidrocefalusa, a može i da se prosiri na krvne sudove i prouzrokuje infarkte. U nekim slučajevima
zapaljenje se prosiri i na mozak, te dolazi do stvaranja tuberkuloma koji se sastoje od
konfluentnih granuloma.

Fibrozni meningitis – hronično zapaljenje oko krvnih sudova i fibroza subduralnog prostora
tipično se sreću u tercijalnom sifilisu prouzrokovanom infekcijom bakterijom treponema
palidum. Perivaskularni infiltrati plazma ćelijama i limfocitima mogu da budu udruženi s
obliteratnim endarteritisom. Meka mozdana ovojnica je razorena, pa citoplazmatski produžeci
reaktivnih astrocita prodiru iz kore u subarahnoidalni prostor. Sirenje zapaljenskih procesa duž
kranijalnih nerava prouzrokuje njihovu paralizu odnosno atrofiju vidnih nerava. Kao posljedica
meningealne fibroze hidrocefalus je česta komplikacija. Sifilis može da se prosiri i na mozdano
tkivo u kom se onda nađu sifilicni granulomi (gume).

Gljivični meningitis – može izazvati i meningoencephalitis, a karakteristično je da CSL ima malo

ćelija i da je ukupna količina proteina povećana. Mogu se vidjeti inkapsulirane, mukoidne ćelije u
kolonijama. Širenje upale u parenhim prati krvne sudove duž Viršov-Robin prostora, zbog čega
može dođi do parenhimalnih lezija. Kako se gljivice razmnožavaju, ovi prostori se povećavaju, a
ćelije dobijaju izgled poput sapunice.

Klinička slika

Klinički nalazi u meningitisu uključuju: jaku glavobolju koja se pojačava pri pokretanju glave,
poremeceni senzorijum sa fotofobijom, ukočenost vrata i spazam spinalnih misica. Kad se meningitis
prosiri na mozdanu koru dolazi do sifilicne progresivne paralize koja se manifestuje teškim
neuroloskim ispadima i demencijom. Groznica i ostali znakovi zapaljenja izrazeniji su pri akutnom
meningitisu. Dijagnoza se postavlja na bazi kliničkih nalaza i pregleda CSL-a.
Encefalitis
Virusni encefalitis može da se manifestuje kao akutno ili hronično , difuzno ili lokalizovano zapaljenje
mozga, a često je povezan i sa zapaljenjem mozdanih opni, pa je u tom slučaju rijec o
meningoencefalitisu.

PATOGENEZA
Zaraza može da bude primarno u mozgu, kao u arbovirusnim infekcijama, ili može da bude
sekundarna pri čemu se mozak inficira nakon primarne infekcije u nekom drugom organskom
sistemu. Sekundarni encefalitis može da se razvije u vecini djecijih bolesni kao što su ospice ili
boginje. Prema tome razlikujemo nekoliko kliničko-patoloških slika:

• Akutni difuzni primarni encefalitis – zapaljenje mozdanog tkiva koje ponekad zahvata i meke
mozdane opne, a nekad i kičmenu mozdinu, prvi je i jedini znak infekcije.
• Akutni difuzni sekundarni postinfektivni encefalitis – razvija se 5-10 dana nakon pocetka
sistemske infekcije, kao npr ospica. Slično zapaljenje mozga može da nastane i nakon
vakcinisanja. Klinički se manifestuje poput drugih encefalitisa pa može da dovede do kome i
smrti. Uzročnik u tkivu ne može da se nadje pa se misli da je encefalitis najvjerovatnije imune
prirode.
• Subakutni ili hronični difuzni infektivni encefalitis ili encefalopatija – zapaljenje mozga se
razvija mjesecima i godinama nakon inokulacije uzrocnika u mozak. Tako subakutni
sklerozirajuci panencefalitis (SSPE) nastaje nakon ospica i rijetko nakon rubeole.
• Akutni ili hronični lokalizovani virusni encefalitis – lokalizovani encefalitis je najčešće
prouzrokovan infekcijom herpesvirusima. HSV tipa 1 najčešće prouzrokuje encefalitis
odraslih, dok tip 2 uglavnom patogen za imunodeficijenten osobe i novorodjencad. CMV
inficira mozak hematogeno.
• Infekcija zadnjih korjenova kičmene mozdine – takvo zapaljenje je tipično za infekciju
virusom varicela zoster.

PATOLOGIJA
Difuzno zapaljenje mozga izazvano virusima obiljezeno je oštećenjem neurona i glije i propratnom
zapaljenskom reakcijom. U mozdanom tkivu zapaljenski odgovor se manifestuje neurofagijom
ostecenih neurona, umnozavanjem i nodularnom hipertrofijom mikroglije, astrocitozom, limfocitnim
infiltratima i propratnim edemom. Tipično se nalazi perivaskularni infiltrat mononukleara i limfocita.
Virusi se obično ne vide u mikroskopskim preparatima, ali mogu formirati inkluziona tjelašca u
inficiranim ćelijama.

Infekcija arbovirusom

Daju sličnu histopatološku sliku. Karakteristično postoji perivaskularni limfocitni meningoencefalitis

(ponekad sa pleomorfnim neutrofilima). Multifokalna nekroza bijele i sive mase je vidljiva, a
povezana je sa neurofagijom (fagocitozom ćelijskog detritusa), kao i lokalizovane kolekcije mikroglije
– mikroglijalni čvorići. U ponekim slučajevima se javlja nekrotizirajući vaskulitis udružen sa fokalnom
hemoragijom.
 Infekcija CMV-om

Pojavljuje se intrauterino, kod novorođenčadi i kod imunosuprimiranih i imunodeficijentnih osoba.

Intrauterine infekcije u prvom odnosno drugom tromjecsečju trudnoce se manifestuju
mikrocefalijom i brojnim poremećajima cerebralnih vijuga. Periventrikularna područja su nekroticna,
kalcifikovana sa inkluzijama. Infekcija odraslih se razvija kao subakutni encefalitis.

Infekcija HIV-om

Kod imunodeficijentnih osoba oboljelih od AIDS-a, encefalitis zahvata sivu i bijelu masi citavog CNS-a
sa izrazenom limfocitnom (CD4) i mikroglijalnom infiltracijom, te proliferacijom astrocita. Ponekad se
u zaristima zapaljenja vide područja nekroze uz uocljivu neuronofagiju. Perivaskularno se mogu
pronaći makrofazi koji su pjenušavi ili ispunjeni pigmentom.

Infekcija HSV-om

Prouzrokuje lokalizovane obostrane lezije sljepoocnog reznja koje se manifestuju kao područja
hemoragijske nekroze okružene jakim edemom. Mikroskopski: prisutan perivaskularni upalni infultrat
i velike eozinofilne intranuklearne viralne inkluzije, kako u neuronima tako i u gliajlnim ćelijama.

Infekcija VZV-om

Zahvata ganglije zadnjih korjenova kičmene mozdine (3-10 ledjnog) kao i ganglije senzornih
kranijalnih nerava (najčešće trigeminus), nerve vezane uz ove ganglije i kožu pripadajuceg
dermatoma. Zapaljenje se iz ganglija može proširiti na pripadajuci nerv, odnosno na zadnje korjenove
kičmene mozdine, ali i prednje. Na koži se nakon inicijalnog bola koji traje nekoliko dana uocavaju
vezikularne eflorescencije, a pripadajuca ganglija je povecana i hiperemična. VZV može prouzrokovati
i granulomatozni arteritis, što vodi u infarkt tkiva.

Infekcija rabiesom

Infekcija prouzrokovana rabdovirusom koji se iz zivotinjske pljuvacke prenese u ugriznu ranu. Virus se
umnozava u misicnim vlaknima i potom preko neuromuskulatorne ploce i nerva ascedentno zahvata
ganglije, kičmenu mozdinu i mozak.

Mikroskopski se u mozdanom tkivu razvija zapaljenje i to uglavnom u sivoj masi. U neuronima

hipokampusa, kortikalnim neuronima i Purkinijevim ćelijama mogu da se nađu okrugle ili ovalne
intracitoplazmatske euzinofilne inkluzije (Negrijeva tjelasca). Virus može lakse da se prikaze
imunofluroscencijom ili elektronskomikroskopski.

Infekcija gljivicama

Uobičajeno se javlja encefalitis i meningitis udružen sa parenhimalnim granulomima i apcesima.

Ukoliko određena gljivica ima krvni sud kao markirano predilekciono mjesto za invaziju, kao što je
aspergillus, javlja se septički hemoragički infarkt sa posljedičnom trombozom.
Demijelinizirajuće bolesti
Demijelinizacija je proces tokom kojeg dolazi do gubitka mijelinske ovojnice mijelinizovanih aksona.
Demijelinizacija se nalazi u nekoliko grupa bolesti CNS-a:
1) Idiopatske demijelinizacione bolesti: te bolesti nepoznate etiologije najvjerovatnije su
autoimune patogeneze. Najvaznija bolest u ovoj grupi je multipla skleroza. Ostale su rijetkost
(akutni diseminovani encefalomijelitis, perivenski encefalomijelitis, akutni nekrotizirajuci
hemoragijski encefalomijelitis)
2) Virusna zapaljenja: može nastati demijelinizacija nakon infekcije papovavirusom JC koji
uzrokuje progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju (PML)
3) Metaboličke i toksične bolesti: najvaznija u ovoj grupi bolesti je centralna mijelinoliza ponsa.
Riječ je o demijelinizacionom procesu kod bolesnika s naglom korekcijom hiponatrijemije,
uglavnom rostralnog djela ponsa uz ocuvana periventrikularna i subpijalna područja.
Demijelinizacija zadnjih kolumni bjele mase kičmene mozdine nalazi se i kod bolesnika s
pernicioznom anemijom koji imaju nedostatak vitamina B12.
4) Leukodistrofije: to su urodjene bolesti metabolizma u kojima se ne stvara normalan mijelin.
Defektni mijelin se raspada pa zbog toga dolazi do demijelinizacije aksona. To su rijetke
bolesti a najpoznaje među njim su Krabbeova bolest (manjak galaktozilceramidaze) i
metahromatska leukodistrofija (manjak aril sulfataze A)

MULTIPLA SKLEROZA
Multipla skleroza je hronična bolest CNS-a nepoznate etiologije tokom koje dolazi do progresivne
demijelinizacije bijele mase mozga i kičmene mozdine, s posljedičnom pojavom neuroloskih ispada,
koji su progresivne prirode, pa godinama tipično egzacerbiraju i recidiviraju u sve tezem obliku do
bolesnikove smrti.

Epidemiologija

To je najcesca hronična neuroloska bolest kod osoba srednjeg doba, koja ima učestalost 1:1000.
Važni epidemioloski podaci:

1. Dob - prvi znaci obično između 20-40 godina, ponekad i mladji od 14 godina.
2. Pol - multipla skleroza je učestalija kod žena (1,5:1 do 3:1 za žene)
3. Geografska varijacija - češća kod ljudi koji zive sa hladnom ili blago hladnom klimom.
4. Rasne razlike - najcecsa je kod bjele rase.

Etiologija i patogeneza

Uzroci i patogeneza multiple skleroze nisu poznati ali se pretpostavlja da važnu ulogu imaju: genski
faktori, faktori iz okoline, virusne infekcije i autoimuni faktori.

• Genski faktori: Češća je u nekim porodicama, rizik je 15-20x povišen za clanove porodice u
kojoj se multipla skleroza pojavila. Učestalost je visa kod jednojajcanih nego kod dvojajcanih
blizanaca. Familije u kojim se pojavljuju neki HLA haplotipovi, naročito su ugrozene (HLA-
dr15, dq6). Svi podaci pokazuju da je riječ o poligenskom nasledjivanju bolesti, ali sama
bolest se ocigledno pojavljuje zbog djelovanja mnogih drugih razloga koji su još nepoznati.
• Faktori okoline: Geografska varijacija i migracijska istrazivanja upucuju na postojanje faktora
okoline koji pospjesuju nastanak bolesti ili sprecavaju opisane su brojne mini epidemije
multiple skleroze.
 • Virusna infekcija: Seroloska istrazivanja pokazuju da mnogi bolesnici imaju češće od ostalih
zdravih ljudi antitijela na neke viruse kao što su humani herpes virus 6 i virus ospica.
• Autoimuni faktori: U CSL-u bolesnika zabiljezeno je umjereno povecanje broja limfocita
manje od 60 ćelija po mikrolitru, a povišena je količina IgG koji se manifestuje elektroforetski
u obliku oligoklonalnih traka. Kad se uporedjuju blizanci od kojih je samo 1 obolio, oboljela
osoba ima cio niz abnormalnosti limfocita T. U zaristima demijelinizacije, nalaze se brojni
limfociti T koji vjerovatno ucestvuju u stvaranju lezija.

Patologija

Patomorfološki supstrat multiple skleroze je plak tj. oštro ograniceno područje demijelinizacije
mozdanog parenhima. Važno pravilo za pojavu plakova je da se oni pojavljuju bez odredjenog pravila.
Broj plakova, njihov oblik i velicina variraju od bolesnika do bolesnika. Najčešće su smjesteni u bijeloj
masi lateralno od mozdanih komora, ali mogu da se pojave u drugim djelovima velikog i malog
mozga, produžene i kičmene mozdine. Često se nalaze u olfaktornim i optickim zivcima. Osim u
bijeloj masi, pojavljuju se na granici sive i bijele mase, kao i u sivoj masi bazalnih ganglija i kortexa,
produžene i kičmene mozdine.

Makroskopski: U akutnoj fazi bolesti, na presjeku kroz mozak, plak je uzdignuto, hiperemicno
žarište, a u hronicnim fazama bolesti je okruglasto dobro ograniceno ulegnuto i sivo. Plakovi koji
sadrže brojne makrofage nakrcane mascu djeluju zuckasto. Plakovi koji se naglo razviju u
fulminantnom obliku mogu da budu cisticno promjenjeni, s jednom ili više cisticnih supljina u plaku.

Mikroskopski - u akutnom plaku se primjecuju:

a. raspadanje mijelina zbog demijelinizacije aksona,
b. brojni pjenusavi makrofazi sa fagocitiranim mijelinskim detritusom,
c. perivenske nakupine malih limfocita i oskudnih plazma ćelija,
d. perifokalni edem u okolnom tkivu.

U plaku su ocuvani demijenizovani aksoni, a ponekad mijelinske opne oko pojedinih aksona
premoscuju plak. Granica prema mijelinizovanom tkivu uglavnom je jasna i ostra. Proces zarastanja
reaktivnim astrocitima u hronicnom plaku (inaktivni plak) rezultuje glijalnim oziljkom kroz koji prolaze
goli neuroni, a nema oligodendocita i znakova remijelinizacije.

Klinička slika

Bolest se klinički manifestuje po poremecaju vida, duplim slikama i vrtoglavicom ili paraparezom i
senzornim poremećajima što upucuje na lezije velikog mozga, optickih živaca mozdanog stabla ili
kičmene mozdine. Najčešće se pojavljuje u 'subovima' sa remisijama razlicitog trajanja, ali rijetko
može da ima neprekinuti tok bez remisija. Multipla skleroza je bolest progresivne prirode i nakon
nekog vremena se pojave teski neuroploski ispadi, kao što su pareza, paraliza, poremevcaji vida i
drugih cuda, inkontinencija i demencija. Bolesnici obično umru nakon 20-č40godina bolovanja a
najčešći uzrok smrti je infekcija respiratornog ili mokracnog sistema koja se prosiri u obliku sepse po
cijelom tijelu. Liječenje interferonom i raznim modifikatorima imuno reakcija nisu još urodili plodom.
Neurološke posljedice metaboličkih
promjena
Zbog velikih potreba mozga za metaboličkim produktima on je iznimno vulnerabilan na nutricijska
oboljenja i promjene u metaboličkom statusu. Neka stanja dovode do neujednačenih patoloških lezija
i prepoznatljivih kliničkih prezentacija, jer su različite potrebe različitih anatomskih regija mozga.

Deficijencija tiamina
Beriberi, generalizovano oboljenje uslijed nedostatka tiamina, dovodi do klasične kliničke
prezentacije u vidu ataksije, konfuzije i abnormalnih pokreta očiju – Vernikova encefalopatija, koja
može progredirati u Korsakof sindrom, kada dođe i do oštećenja memorije.

Mikroskopski: U akutnoj fazi postoje žarišta hemoragije i nekroze u blizini moždanih komora, sa
dilatiranim kapilarama i prominentnim endotelijalnim ćelijama. Kako lezija prelazi u hronicitet,
pojavljuju se cistični prostori zajedno sa makrofazima koji su napunjeni hemosiderinom.

Deficijencija vitamina B12

Uz sistemski učinak, a to je postojanje anemije, učinak na nervni sistem se ogleda u kombinovanoj
degeneracije kičmene moždine, koja pogađa i ascendentne i descendentne traktuse.

Hipoglikemija
Pošto mozak zahtjeva velike količine glukoze kao substrat za produkciju energije, ćelijski odgovor na
smanjeno dopremanje glukoze se ogleda u globalnoj hipoksiji. Najviše pogođeni regioni mozga su
hipokampalni neuroni, dok su cerebelarne Purkinjeove ćelije su relativno pošteđene. Ako se takvo
stanje nastavi, hipoksija progredira u anoksiju i nastupa difuzno oštećenje mozga.

Hiperglikemija
Do ovog stanja najčešće dovodi neadekvatno tretiran diabetes melitus, odnosno posljedična
ketoacidoza ili hiperosmolarna koma (koja nastaje usljed intracelularne dehidratacije). Hiperglikemija
se ne tretira promptno, već postepeno, iz razloga što to može prouzrokovati težak moždani edem.

Hepatička encefalopatija
Kada je rad jetre umanjen, amonijak se ne metaboliše u njoj i to uzrokuje porast njegovih nivoa u
krvi. To, u kombinaciji sa upalom i hiponatrijemijom, dovodi do promjena u funkcijama mozga. U
CNSu, metabolizam amonijaka se dešava samo u astrocitima, pa pošto je stanje njegove povećane
koncentracije u krvi, doći će do promjena u korteksnim astrocitima i bazalnim ganglijama u vidu
otečenih, blijedih jedara (tkz. Alzheimer tip II ćelije).
Degenerativne bolesti koje zahvataju
moždanu koru
ALZHEIMEROVA BOLEST
Patologija

Ne postoji ništa patognomonično samo za AB, već se radi o lezijama koje se mogu vidjeti i u drugim
NDB te prilikom normalnoga starenja.

Makroskopski: Kod oboljelih s kasnim početkom bolesti, cerebralna atrofija nije izraženija u
usporedbi s mozgom iste dobi, za razliku od oboljelih s ranim početkom bolesti, gdje je atrofija
izražena i to najviše u temporalnom režnju (hipokampus), zatim parijetalnom, te frontalnom. Atrofija
se očituje suženim girusima i širokim sulkusima. Često su smanjeni olfaktorni bulbusi. Na rezovima
kroz mozak vide se proširene lateralne i treća komora, te svjetliji locus coerules.

Mikroskopski: Uočavaju se ekstracelularni neuritički plakovi i intracelularni neurofibrilarni vrtlozi, koji

nakon smrti neurona također postaju ekstracelularni.

Fokalni Aβ-depoziti su okrugle guste (klasični ili zreli senilni plak) ili rahle (nezreli senilni plak)
nakupine β amiloida koje se mogu vidjeti HE, Kongom, srebrnim metodama i dokazati
imunohistokemijski protutijelima na Aβ oko kojega se nalazi jasan tau-pozitivitet. Neuritički plakovi
građeni su od amiloidnoga središta, a okruženi su mikroglijalnim stanicama i astrocitima.

Difuzni Aβ-depoziti su teško uočljivi, ne mogu se vidjeti HE niti Kongo crvenilom, a teško i
imunohistokemijski jer se radi o preamiloidnim depozitima.

Svi su depoziti češće smješteni u sivoj tvari, ali difuzni se mogu naći i u bijeloj tvari.

Amiloidna angiopatija nastaje kao posljedica akumulacije Aβ-peptida u stijenkama krvnih žila,
najčešće u malim leptomeningealnim arterijama, ali i drugim arterijama smještenima u sivoj tvari, a
najizraženije u okcipitalnom korteksu. Krvne žile su segmentalno zahvaćene, najčešće blizu mjesta
grananja. Odlaganjem amiloida često se razvije arterioloskleroza i dolazi do češćih intracerebralnih
hemoragija.

Neurofibrilarni vrtlozi su nakupine fibrilarnoga hiperfosforiliranoga tau-proteina u neuronima, a

često se nalaze u hipokampusu oko amiloidne srži u senilnom plaku. Depoziti i neurofibrilarni vrtlozi u
AB-u pojavljuju se točno određenim rasporedom, počevši u srednjem dijelu temporalnog režnja te se
šire u druga kortikalna područja. Elektronskomikroskopski neurofibrilarni su vrtlozi građeni od parnih
helikalnih filamenata. Vrijedno je napomenuti da neurofibrilarni vrtlozi nisu patognomonični za AB,
nego se mogu naći i u nekim drugim bolestima, kao npr. u postencefalitičnoj Parkinsonovoj bolesti ili
amiotrofičnoj lateralnoj sklerozi.

Granulovakuolarna degeneracija karakterizirana je bazofilnim granulama sa svijetlim haloom u

citoplazmama neurona, najčešće u piramidalnim neuronima hipokampusa. Radi se o nakupinama
fosforiliranognoštećenog tau-proteina u vezikulama.

Hiranova tjelešca su eozinofilne štapićaste inkluzije u citoplazmama ili jezgrama piramidalnih

neurona Sommerova sektora hipokampusa.
Neurodegenerativne bolesti koje
zahvataju bazalne ganglije
PARKINSONOVA BOLEST
Nastaje kao posljedica progresivne degeneracije dopaminergičkoga nigrostrijatalnoga puta
uzrokovanoga gubitkom neurona supstancije nigre, te pojavom Lewyevih tjelešaca.

Primarna Parkinsonova bolest

Postoje dva oblika; sporadični ili s kasnim početkom simptoma (>8.5%) i familijarni ili s ranim
početkom bolesti (<1.0%). Mutacija gena (SNCA) za α-sinuklein dokazana je u autosomno
dominantnim oblicima familijarne PB. Funkcija α-sinukleina je još uvijek nepoznata, radi se o topivom
proteinu koji se nalazi u presinaptičkim pukotinama i mitohondrijima neurona. Promijenjeni netopivi
oblik α -sinukleina nakuplja se i dovodi do stvaranja Lewyevih tjelešaca i Lewyevih neurita. Mutacija
gena za parkin i E3 ubikvitin ligazu dokazana je u recesivnim oblicima familijarne PB, ali bez prisutnih
Lewyevih tjelešaca.

Sekundarna Parkinsonova bolest

Simptomi parkinsonizma mogu biti inducirani lijekovima (psihotropni lijekovi ili rezerpin koji blokira
receptore za dopamin) i toksinima koji oštećuju dopaminergičke neurone, a javljaju se i u drugim
NDB.

Patologija

Makroskopski: Mozak je bez osobitosti ili s blagim znakovima atrofije. Na prerezu vide se proširene
komore te svijetla supstancija nigra i lokus ceruleus.

Mikroskopski: U tim područjima nalazi se gubitak neurona, glioza, makrofazi s fagocitiranim

neuromelaninom ili slobodan neuromelanin. Lewyeva tjelešca su inkluzije α-sinukleina i ubikvitina
smještene u perikarionu ili u produljcima neurona. Lewyevi neuriti su distrofični neuriti koji također
imaju agregate α-sinukleina. Mogu se vidjeti u gotovo svim regijama CNS-a te perifernom i
autonomnom živčanom sustavu. Ne javljaju se samo u PB-u, već i u drugim NDB. Bolest se gradira u 6
stadija prema Braaku i McKeithu, prema distribuciji a-sinukleinskih struktura.

HUNTINGTONOVA BOLEST
Huntingtonova je bolest autosomno dominantna nasljedna bolest koja se klinički očituje
progresivnim poremećajima kretanja i demencijom u srednjoj odrasloj dobi.

Etiologija i patogeneza

Huntingtonovabolest (HB) ili kronična progresivna koreja nasljeđuje se autosomno dominantno. Gen
za HB smješten je na 4p 16.3 kromosomu, a sastoji se od polimorfnoga CAG trinukleotida koji
opetovano kodira poliglutaminsku regiju bjelančevine nazvane huntingtin. Normalni HB gen sadržava
1 1 -34 kopije ovog tripleta, no u bolesnika s HB-om broj se tripleta mnogostruka poveća. Što je veći
broj »ponovljenih triplet mutacija« i veća količina poliglutamina, to će se prije stvoriti abnormalni
bjelančevinski agregati, a potom intranuklearne inkluzije i bolest.
 Patologija

Makroskopski se na prerezu mozga vidi izrazito atrofičan nucleus kaudatus, a sekundarno je atrofičan
i putamen. Lateralne i treća komora zbog toga su proširene.

Mikroskopski, broj je strijatalnih živčanih stanica smanjen, a najveći je gubitak izražen

periventrikularno u kaudatnom nukleusu i u putamenu. Najizrazitije je smanjen broj srednje velikih
živčanih stanica koje komuniciraju s drugim neuronima putem transmitora kao što su y-
aminomaslačna (butirična) kiselina (engl. gamma-aminobutyric acid, GABA) te supstancija P i
encefalini. Uz gubitak živčanih stanica izražena je jaka reaktivna astroglioza.
Tumori mozga
Etiologija

Uzroci novotvorina SŽS-a nisu poznati, no smatra se da kao i u drugim organima tumori nastaju zbog
interakcije čimbenika iz okoliša i endogenih genskih čimbenika. Najvažniji čimbenik iz okoliša koji je

definitivno identificiran kao uzrok povećane učestalosti tumora mozga jest radioterapija. Naime,
pokazalo se da se 1 5-20 godina nakon radioterapije i ozračenja glave u dječjoj dobi, mogu pojaviti
tumori. Povećana učestalost tumora mozga registrirana je i u osoba koje sudjeluju u industrijskoj
proizvodnji i obradi vinilklorida, sirovine za proizvodnju plastike i gume.

Delecije tumorsupresorskih gena imaju ulogu pri nastanku tumora u SŽS-u u nekim fakomatozama i
nasljednim tumorskim sindromima. Li-Fraumenijev sindrom, povezan s mutacijom p53
supresorskoga gena i tumorima jajnika, debelog, crijeva i drugih organa može se očitovati i pojavom
glioma. Gorlinov sindrom, povezan s mutacijom PTCH gena koji je ekvivalent gena patched (PTCH) iz
Drosophilae melanogaster, očituje se brojnim bazocelularnim karcinomima kože i odontogenim
keratocistama usta, a može se očitovati i pojavom meduloblastoma maloga mozga. Genski
predodređeni tumori čine samo 3-5% svih novotvorina u SŽS-u.

Klasifikacija

Novotvorine SŽS-a mogu s e podijeliti u dvije velike skupine : primarne i sekundarne (metastatske).
Primarni tumori mogu biti benigni ili maligni. Primarni su tumori u SŽS-u u 85% slučajeva maligni, a u
1 5% benigni. Histogenetski i patološki mogu se podijeliti u nekoliko skupina, ovisno o tome od koje
vrste stanica potječu, odnosno od kakvih su vrsta stanica građeni. Glavne skupine tumora jesu:

a) gliomi,
b) primitivni neuroektodermalni tumori,
c) neuronalni i glioneuronalni tumori,
d) meningeomi,
e) tumori živčanih ovojnica,
f) limfomi,
g) tumori krvnih žila,
h) ostali tumori.

Patologija

Gliomi su najčešći tumori u SŽS-u, a mogu se mikroskopski podijeliti u tri skupine, tj. tumore građene
od neoplastičnih: astrocita, oligodendroglijalnih stanica i ependimalnih stanica.

Astrocitični tumori čine najveću skupinu tumora u SŽS-u ili oko 75% svih glioma. Astrocitni se tumori
mogu mikroskopski podijeliti prema stupnju diferencijacije u četiri skupine, od I. do IV., pri čemu niži
stupanj označuje bolju diferencijaciju, a viši stupanj manjak diferencijacije i visok stupanj anaplazije.

Difuzni su astrocitomi građeni od tumorskih astrocitnih stanica, a najčešće se nalaze u velikom

mozgu odraslih osoba. Takvi su tumori infiltrativni prema okolnom mozgu, ali im stupanj zloćudnosti
varira i ovisi o stupnju diferencijacije tumorskih stanica, od stadija II-IV.
S obzirom na stupanj diferencijacije tumorskih stanica, difuzni se astrocitomi mogu klasificirati u tri
skupine:

- astrocitom (astrocitom II. stupnja)

- anaplastični astrocitom (astrocitom III. stupnja)
- glioblastom (astrocitom IV. stupnja)

Astrocitomi su građeni od dobro diferenciranih astrocita koji stvaraju neoštro ograničene

hipercelularne mase. Astrociti mogu biti fibrilarni, proroplazmarski ili gemistocitični. U anaplastičnim
astrocitomima stanice pokazuju znakove atipije i polimorfizma, a, osim toga, vide se i mitoze dok
nekroza i žilne proliferacije nema. Glioblastomi građeni od anaplasticnih pleomorfnih stanica koje
mogu biti male i n iperkromarske ili nepravilnih oblika i orijaških proporcija . Vide se i obilna područja
nekroze palisadno okružena tumorskim stanicama. U glioblastomima se vidi i proliferacija endotelnih
stanica koje stvaraju klupka nalik na glomerule bubrega i međusobno anastomozirajuće vaskularne
tvorbe.

Lokalizirani su astrocitomi rijetki tumori s predodređenošću za pojedine dijelove SŽS-a, a imaju bolju
prognozu od ostalih astrocitičnih glioma. Lokalizirani se astrocitomi razlikuju od difuznih astrocitoma
po tome što se očituju kao ograničene tvorbe s preferencijalnim lokalizacijama, kao i po svome
mikroskopskom izgledu.

- Pilocitični astrocitom se tipično pojavljuje u malom mozgu djece i mladih osoba, ali može
nastati i u bazalnim dijelovima velikoga mozga, na optičkoj hijazmi, dorzalnoj strani
moždanoga debla i kralježnične moždine. Tumori su tipično cistični, iako se na jednom dijelu
stijenke ciste nalazi solidno gnijezdo građeno od tumorskih stanica.

- Subependimalni astrocitom orijaških stanica (engl. subependymal giant cell astrocytoma,

SEGA) pojavljuje se kao intraventrikularna masa u bolesnika s tuberoznom sklerozom. Tumor
je građen od vretenastih, epiteloidnih, gemistocitičnih i orijaških astrocita, koji su često
poredani oko krvnih žila.

- Pleomorfni ksantoastrocitom (lat. xanthoastrocytoma pleomorphe) lokaliziran je u

superficijalnom korteksu temporalnog režnja djece i mladih ljudi. Mikroskopski je građen od
pleomorfnih vretenastih i epiteloidnih astrocita i vezivnih stanica. Nakupljanje lipida u
gemistocitičnim astrocitima daje tumoru tipičnu žutu boju. Tumor sadrži obilnu retikulinsku
stromu i poradi nje oštro je odjeljen od okolnog mozga.

Oligodendrogliom je difuzno rastući gliom polutki velikoga mozga, najčešće niskog stupnja
zloćudnosti, koji se pojavljuje u srednjoj odrasloj dobi.

Makroskopski, tumori su neoštro ograničeni od okolne mozgovine te se mikroskopski tumorske

stanice mogu naći i u okolnom tkivu koje makroskopski ne djeluje tumorozno. Tumori se većinom
nalaze u polutkama velikog mozga, a više od polovine ih je u frontalnom režnju. Tumori pokazuju
izraziti kortikotropizam zahvaćajući preferencijalno sivu tvar i subkortikalnu zonu.

Mikroskopski se tumori mogu stupnjevati i podijeliti u dvije skupine: dobro diferencirane

oligodendrogliome niskoga stupnja malignosti i anaplastične oligodendrogliome visokog stupnja
zločudnosti. Tumori su većinom II. stupnja, tj. niskoga stupnja malignosti, dok su anaplastični
oligodendrogliomi (III. stupnja) rjeđi. Tumori II. stupnja djeluju hipercelularno, a građeni su od
neoplastičnih oligodendrocita koji infiltriraju normalno moždana tkivo. Tumorske stanice imaju
okrugle jezgre s perinuklearnom svijetlom citoplazmom, Što im daje izgled »jaja na oko. « Mikrociste
ispunjene mucinom i mikrokalcifikacije često se vide unutar tumorskoga tkiva. Pleomorfizam
tumorskih stanica, brojne mitoze uz nekrozu i krvarenje, značajke su anaplastičnih
oligodendroglioma.

Ependimom je gliom građen od stanica koje nalikuju na ependimalne stanice, a očituje se kao
ograničena masa, oko komora mozga i u kralježničnoj moždini.

Makroskopski se ependimomi očituju kao sivkastosmeđe ili sukrvave mase, oštro ograničene od
okolnoga moždanoga tkiva. U 90% svih oboljelih tumor se nalazi u velikome ili malom mozgu, uz
napomenu da je subtentorijalni položaj dvaput češći od supratentorijalnog. Tipični subtentorijalni
tumori ispunjavaju šupljinu četvrte komore, uz posljedični opstruktivni hidrocefalus. Supratentorijalni
tumori često su multicistični. Preostalih 1 0% tumora smješteno je u kralježničnoj moždini, a obično
se takvi tumori nalaze u odraslih osoba. Kralježnični tumori mogu imati oblik kobasica, a neki se
nalaze u terminalnom dijelu kralježnične moždine proširujući filum terminale.

Mikroskopski su tumori građeni od glijalnih stanica koje koje imaju okrugle ili vretenaste male jezgre.
Tumorske stanice stvaraju solidne nakupine ili tračke, papilarne tvorbe, pseudorozete i tzv.
Gliovaskularne strukture oko krvnih žila. Ove strukture nastaju tako da se tumorske stanice nakupe
oko krvnih žila i okruže žile s citoplazmatskim produljcima, stvarajući zonu bez jezgara. Dijagnostičke
ependimalne rozete se, međutim, nalaze samo u oko 15% tumora. Ove tvorbe sastoje se od
centralnoga praznog prostora oko kojega se nalaze citoplazmatski produljci uokolo smještenih
stanica. U nekim tumorima vide se i kanalići koji nalikuju na fetalni akvedukt ili centralni kanal, a
također su dosta karakteristični za ependimome. Ependimomi se mogu mikroskopski stupnjevati.
Tumori su većinom II. stupnja. Anaplastični twnori III. stupnja su rjeđi. Razgraničenje tumora II. i III.
Stupnja bazira se na hipercelularnosti tumora, pojačanoj mitotičnoj aktivnosti i proliferaciji krvnih
žila. Područja su nekroze, nažalost, česta i u tumorima II. stupnja pa taj nalaz nije koristan pri
stupnjevanju ependimoma. Ependimomi se pojavljuju u nekoliko mikroskopskih oblika, kao što su
celularni ependimomi, papilarni, tanacitični i miksopapilarni ependimomi. Svi su ti tumori II. stupnja,
osim miksopapilarnih ependimoma koji su I. stupanj.

Meduloblastom je zloćudni tumor dječje dobi građen od primitivnih neuroektodermalnih stanica,

koji se tipično nalazi u vermisu maloga mozga.

Makroskopski, meduloblastom je relativno dobro ograničen, mekan i nekrotičan, makroskopski je

uglavnom smješten u vermisu malog mozga i rastom ispunjava IV komoru.

Mikroskopski, tumor je građen od » malih plavih stanica«, tj. stanica koje imaju tamnoplavu
hiperkromatsku jezgru i oskudnu citoplazmu. Stanice stvaraju solidna polja, ali se negdje mogu naći i
strukture koje nalikuju na vijence, a nazivaju se Homer-Wrightove rozete. Isto tako, mogu se naći
znakovi glijalne ili neuronalne diferencijacije, koji se mogu bolje prikazati imunohistokemijskim
bojenjem protutijelima na neurofilamente ili GFAP. U nekim se tumorima stanice diferenciraju u
poprečnoprugaste
Tumori meninga
Meningeomi su benigni tumori koji nastaju od ćelija arahnoideje.

Epidemiologija

Meningeomi cine oko 15% svih tumora u CNS-u. Tumori mogu da se pojave u bilo kom dijelu
mozdanih opni, najcesce su lokalizovani u području parasagitalne regije, kavernoznog sinusa, oko
turskog sedla i kribrozne lamine i oko velikog foramena. Oko 2% svih meningeoma nalazi se u
spinalnom kanalu. Pojavljuju se češće kod žena nego kod muškaraca u odnosu 3:2. Kod tumora
spinalnog kanala odnos žena prema muškarcima je 9:1.

Patologija

Makroskopski tumori se manifestuju kao oštro ograničene okrugle tvorbe koje mogu biti male kao
ljesnjak ili velike kao guscije jaje. S jedne strane cvrsto se drze tvrde mozdane opne dok s druge
strane protrudiraju u mozdano tkivo. Tumori pritiskuju mozak i pri tom mogu da prouzrokuju atrofiju
kore. Za razliku od glioma koji su tipično mekane konzistencije meningeomi su tvrde tvorevine a na
presjeku se pod nozem često osjeti krckanje kalcifikacija. Kost lobanje iznad mjesta gdje je nastao
meningeom često pokazuje znake hiperostoze, a ponekad tumor urasta u kost kroz Haversove
kanalice. Neki tumori se utisnu u lubanjske kosti stvarajući u kosti lakunu ispunjenu tumorom.

Mikroskopski meningeom je građe od vretenastih meningotelnih ćelija. Nekoliko tipova

meningeoma može mikroskopski da se prepozna od kojih su najvažniji tzv. Sincicijalni, fibroblastični i
mijesani tip.u tumorima se često vide kalcifikacije u obliku tzv. Psamoznih tjelasaca. Oko 4% tumora
pokazuju znake anaplazije ili su u potpunosti maligni.

Klinička slika

Simptomi zaviše od lokalizacije tumora. Najčešće se pojavljuju serozni i motorni ispadi zbog
kompresije kore. Epilepticni napadi su cesti. Prognoza je za takve bolesnike odlicna jer se većina
bolesnika izliječi.