Professional Documents
Culture Documents
The information you fill in or attach on this document will be treated as confidential information
I. DATA OF APPLICANT
1. Applicant Name/ Responsible Person
a. Nama / Name
b. Alamat / Address
c. Phone/Fax.
d. Handphone
e. Kewarganegaraan / Citizenship
f. Jabatan Pemohon dalam Perusahaan /
Position of Applicant in the Company
2. Correspond/ Mailing/ Contact (in Indonesia)
a. Nama / Contact Person Name
b. Posisi di Perusahaan /
Position in Company
c. Nama Perusahaan /
Company Name
d. Alamat / Address
Propinsi / Province
Negara / Country
e. Phone/Fax
f. Handphone
g. E-mail
3. a. Nama Perusahaan / Company Name *)
b. Bentuk Badan Hukum / Legal Status
c. Alamat Perusahaan / Office Address *)
Propinsi / Province *)
Negara / Country *)
Phone/ Fax
Website/ E-mail
d. Alamat Pabrik / Plant Address *)
Propinsi / Province *)
Negara / Country *)
Phone/ Fax
Website/ E-mail
4. Bentuk Badan Hukum Pabrik / Plant Legal
Status
a. Akte Notaris / Notary Act
F-06-
02/10
PRODUCT CERTIFICATION BODY
MINISTRY OF INDUSTRY R.I.
SNI MARKING PRODUCT CERTIFICATION
Negara / Country *)
Phone/ Fax
Website/ E-mail
6. Lainnya / Else
a. Bahasa yang digunakan di perusahaan /
Language used in factory location
b. Ketersediaan Penterjemah (jika tidak
menggunakan bahasa Indonesia atau
bahasa Inggris) / Availability of translator
(otherwise use language Indonesia/ English)
c. Terpisah dan waktu tempuh dari mengambil
lokasi ke lokasi pabrik / Apart and the time
go through from fetching location to factory
F-06-
02/10
PRODUCT CERTIFICATION BODY
MINISTRY OF INDUSTRY R.I.
SNI MARKING PRODUCT CERTIFICATION
Lainnya________________________________________________
(Harap melampirkan copy sertifikat atau bukti lain yang relevan)
Jika tidak, pemohon harus mengis iKuesioner dari formulir ini.
Apakah perusahaan telah pengujian laboratorium untuk produk seperti :
Ya Tidak,Jikaya,apakahmemilikiacrreditation: Ya Tidak
(Harap melampirkan copy sertifikat atau bukti lain yang relevan)
6. Spesifikasi / Specification
*) Isi dengan benar dan lengkap, data tersebut akan tertera di sertifikat / Fill correctly and completely, the data will
be typed in certification
BAGIAN / PART 2 – ORGANISASI / ORGANIZATION
1. Struktur Organisasi / Organization Structure
2. Wakil Manajemen / Management Representative
a. Nama / Name
b. Phone / Fax
c. Handphone
d. E-mail
BAGIAN / PART 3 – PRODUKSI DAN QUALITY CONTROL / PRODUCTION AND QUALITY
CONTROL
1. Alur Proses Produksi termasuk tahap
F-06-
02/10
PRODUCT CERTIFICATION BODY
MINISTRY OF INDUSTRY R.I.
SNI MARKING PRODUCT CERTIFICATION
- Non Staff
F-06-
02/10
PRODUCT CERTIFICATION BODY
MINISTRY OF INDUSTRY R.I.
SNI MARKING PRODUCT CERTIFICATION
1. Apakah produksi sudah dipasarkan ?. Bila “YA”, volume produksi 3 (tiga) tahun terakhir /
Whether the production is marketed?. If "YES", volume production of 3 (three) years :
VIII. OTHER
Apa motivasi perusahaan mengajukan a. Menjamin Mutu / quality assurance
permohonan Sertifikasi Produk Penggunaan b. Penghematan / saving
Tanda SNI / What is the motivation of companies
c. Penyederhanaan / simplification
applying for Product Certification SNI?
d. Diwajibkan Peraturan / required
regulatory
e. Permintaan Konsumen /consumer
demand
F-06-
02/10
PRODUCT CERTIFICATION BODY
MINISTRY OF INDUSTRY R.I.
SNI MARKING PRODUCT CERTIFICATION
f. Lainnya / other..…………………….
………………., …………………. 20 ….
Name
Position
(ttd + stempel / signature + Stample)
Note : Kolom diatas harus ditandatangani denagn nama jelas dan jabatan / Column above should be
signed and stamped with clear name and position
F-06-
02/10