LL1(12)(2005/11) LL1

REPUBLIC OF SOUTH AFRICA REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA

APPLICATION FOR AANSOEK OM

LEARNER’S LICENCE Logo LEERLINGLISENSIE
(National Road Traffic Act, 1996) (Nasionale Padverkeerswet, 1996)

NOTE: When applying for a learner’s licence, it is essential that the LET WEL: By die aansoek om ‘n leerlinglisensie, is dit noodsaaklik dat die
applicant produces acceptable identification. aansoeker aanvaarbare identifikasie voorlê.

LIST OF POSSIBLE Parts of the form

LYS VAN MOONTLIKE
Mark with X
TRANSACTIONS to be completed TRANSAKSIES
Dele van die vorm
APPLICATION FOR: Merk met X AANSOEK OM:
om in te vul
Learner’s licence A B D Leerlinglisensie
Duplicate of learner’s licence A C D Duplikaat van leerlinglisensie
NOTICE OF CHANGE OF KENNISGEWING VAN VERANDERING VAN
Particulars of person (e.g. ID, name, address) A D Besonderhede van persoon (bv. ID, naam, adres)
Learner’s licence A C D Leerlinglisensie

PARTICULARS OF APPLICANT BESONDERHEDE VAN AANSOEKER

A
Type of identification traffic register no. RSA ID foreign ID Soort identifikasie
(mark with X) verkeersregisternr. RSA ID buitelandse ID Photograph (merk met X)
(to be affixed only if
Identification number person passes, Identifikasienommer
laminate)
Country of issue Foto Land van uitreiking
if foreign ID (moet aangeheg word indien buitelandse ID
slegs indien persoon
Gender male female slaag, Geslag
(mark with X) manlik vroulik lamineer) (merk met X)

Surname Van

Initials and first names - Voorletters en voorname

(not more than 3) (hoogstens 3)
(initials/voorletters) (first names/voorname)
Date of birth Geboortedatum
: : : :

Y/J M D
E-mail address E-pos adres

Telephone number at home - Telefoonnommer by woning

(code/kode) (number/nommer)

Contact telephone number - Kontaktelefoonnommer

during day bedags
(code/kode) (number/nommer)

Facsimile number - Faksimileenommer

(code/kode) (number/nommer)

Cellphone number Selfoonnommer

Postal address Posadres

Suburb Voorstad
City/Town Stad/Dorp
(postal code/poskode)
Street address Straatadres

Suburb Voorstad

City/Town Stad/Dorp
(postal code/poskode)
Address where notices postal address street address Adres waar kennisgewings
must be served posadres straatadres beteken moet word
(mark with X) (merk met X)
TURN OVER BLAAI OM
CLASS OF MOTOR VEHICLE KLAS VAN MOTORVOERTUIG
B
Mark with a cross (X) the class of motor vehicle for which a CODE/KODE Trek ‘n kruis (X) teenoor die klas motorvoertuig waarvoor ‘n
learner’s licence is desired. leerlinglisensie verlang word.
a. Motor cycle without a sidecar, motor tricycle or motor 1 a. Motorfiets met of sonder syspan, motordriewiel of
quadrucycle, with engine of any capacity. motorvierwiel, met enjin van enige kapasiteit.

b. Light motor vehicle, other than a motor cycle, motor tricycle 2 b. Ligte motorvoertuig, anders as ‘n motorfiets, motordriewiel
or motor quadrucycle. of motorvierwiel.

c. Any motor vehicle other than a motor cycle, motor tricycle 3 c. Enige motorvoertuig behalwe ‘n motorfiets, motordriewiel of
or motor quadrucycle. motorvierwiel.
State whether any previous application Meld of enige vorige aansoek om ‘n
for a learner’s or driving licence had leerling- of bestuurslisensie geweier
been refused, and if so, where, when is, en indien wel, waar, wanneer en
and reasons for refusal. redes vir weiering.

NOTICE KENNISGEWING
C
Notice of: theft loss destruction recovery Kennisgewing van:
(mark with X) diefstal verlies vernietiging terugvinding (merk met X)

Code of licence and and Kode van lisensie en

date of issue en 2:0 : : : datum van uitreiking
Y/J M D
Office of issue Kantoor van uitreiking

Theft/loss reported at Reference no. (CAS no.) Diefstal/verlies gerapporteer

to Police te Verwysingsnr. (MAS nr.) aan Polisie
Date of change Datum van verandering
2:0 : : :

Y/J M D

DECLARATION
D
I, the applicant, declare that:
(a) I am not prohibited from obtaining a learner’s or driving licence by
reason of any disqualification, suspension or cancellation of a licence
authorising the driving of a motor vehicle, as contemplated in the
National Road Traffic Act, 1996;
(b) I do not suffer from one of the following diseases or disabilities:
! uncontrolled epilepsy;
! sudden attacks of disabling giddiness or fainting due to
hypertension or any other disease;
! any form of mental illness to such a degree that it is necessary
that I be detained, supervised, controlled and treated as a patient
in terms of the Mental Health Act, 1973, (Act 18 of 1973);
! any condition causing muscular inco-ordination;
! uncontrolled diabetes mellitus;
! defective vision;
! any other disease or disability which is likely to render me
incapable of effectively driving and controlling a motor vehicle of
the class applied for without endangering public safety;
(c) I am not addicted to the use of any drug having a narcotic effect or the
excessive use of intoxicating liquor;
VERKLARING
Ek, die aansoeker, verklaar dat:
(a) ek nie weens enige onbevoegdhede, opskorting of intrekking van ‘n
lisensie wat die bestuur van ‘n motorvoertuig magtig, soos beoog in
die Nasionale Padverkeerswet, 1996, belet word om ‘n leerling- of
bestuurslisensie te verkry nie;
(b) ek nie ly aan een van die volgende siektes of gebreke nie:
! onbeheerde epilepsie;
! skielike aanvalle van belemmerende duiseligheid of floute te wyte
aan hipertensie of enige ander oorsake;
! enige vorm van geestesongesteldheid in so ‘n mate dat dit
noodsaaklik is dat ek as pasiënt ingevolge die Wet op
Geestesgesondheid, 1973, (Wet 18 van 1973) aangehou, onder
toesig gehou, beheer en behandel word;
! enige toestand wat spierinkoördinasie veroorsaak;
! onbeheerde diabetes mellitus;
! gebrekkige gesigsvermoë;
! enige ander siekte of liggaamsgebrek wat my waarskynlik
onbekwaam sal maak om ‘n motorvoertuig van die klas waarom
aansoek gedoen word, op doeltreffende wyse te bestuur en te
beheer sonder om vir die publiek ‘n gevaar te wees;
(c) ek nie verslaaf is aan die gebruik van enige verdowingsmiddel wat ‘n
narkotiese uitwerking het of aan die oormatige gebruik van sterk drank
nie;

and therefore, I am medically fit for the purpose of driving a motor vehicle. en daarom is ek medies geskik vir die doeleindes van die bestuur van ‘n
I further declare that: motorvoertuig. Ek verklaar verder dat:
(d) *I attach a certificate by a medical practitioner in support of my (d) *ek hierby ‘n sertifikaat deur ‘n geneesheer ter stawing van my
statement (required only in the case where the applicant is 65 years verklaring aanheg (slegs nodig in die geval waar die aansoeker 65 jaar
or older); of ouer is);
(e) this application is accompanied by (e) hierdie aansoek vergesel gaan van
two photographs of myself; twee foto’s van myself;

(f) all the particulars furnished by me
in this form are true and correct;
and
(g) I realise that a false declaration is
punishable with a fine or one year
imprisonment or both.
(f) alle besonderhede wat deur my op
Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening hierdie vorm verstrek is, waar en
korrek is; en
Place . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plek
(g) ek besef dat 'n vals verklaring
Date 2:0 : : : Datum
strafbaar is met 'n boete of een jaar
Y/J M D gevangenisstraf of beide.
FOR OFFICE USE ONLY - APPLICATION NET VIR KANTOORGEBRUIK - AANSOEK

EYE TEST FOR LEARNER’S LICENCE OOGTOETS VIR LEERLINGLISENSIE

LIMITATIONS with glasses/contact lenses without glasses/contact lenses DATE:
BEPERKINGS met ‘n bril/kontaklense sonder ‘n bril/kontaklense DATUM:
LICENCE CODE/ FIELD OF VISION
LISENSIEKODE 1 2 3 GESIGSVELD
SNELLEN 6/60 6/30 6/22 6/15 6/12 6/10 6/9 6/8 6/7 6/6 6/5 6/3 TEMPORAL NASAL
RATING/GRADERING TEMPORAAL NASAAL
20/10 20/100 20/75 20/50 20/40 20/33 20/30 20/28 20/25 20/22 20/15 20/10
0

ORTHORATER LEFT
VISUAL ACUITY LINKS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
GESIGSKERPTE
RIGHT
REGS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

VISUAL FACULTY any code only light motor vehicles disqualified

GESIGSVERMOë enige slegs ligte motorvoertuie onbevoeg
kode

Photos attached and yes no and yes no Foto’s aangeheg en

proof of age ja nee en ja nee bewys van ouderdom

Date of medical certificate medically fit medically unfit Datum van mediese sertifikaat
(if applicant is 65 years and older) 2:0 : : : medies geskik medies ongeskik (indien aansoeker 65 jaar of ouer is)
Y/J M D

Visual faculty any code only light motor vehicles disqualified Gesigsvermoë
enige kode slegs ligte motorvoertuie onbevoeg

Finding qualified not qualified Bevinding

bevoeg nie bevoeg nie

Infrastructure number, name and signature Infrastruktuurnommer, naam en handtekening

of examiner for driving licences van toetsbeampte vir bestuurslisensies

Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum

Fees paid and receipt number R _______________ and Gelde betaal en kwitansienommer
for theory test en vir teorietoets

Date and time on which applicant and Datum en tyd waarop aansoeker
will be tested 2:0 : : : en : getoets sal word
Y/J M D

Date of application Datum van aansoek

(effective date) 2:0 : : : (effektiewe datum)
Y/J M D

Name and signature of Naam en handtekening van

data capturing official Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum datavasleggingsbeampte

ABSENT/FAILED AFWESIG/NIE GESLAAG NIE

Reason absent failed Rede

afwesig nie geslaag nie

Serial number of theory test and Reeksnommer van teorietoets

(form TLL) and date of test en 2:0 : : : (vorm TLL) en datum van toets
if failed Y/J M D indien nie geslaag nie

Infrastructure number, name and signature Infrastruktuurnommer, naam en handtekening

of examiner for driving licences van toetsbeampte vir bestuurslisensies

Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum

MUST BE COMPLETED BY TESTING CENTRE MOET DEUR TOETSSENTRUM VOLTOOI WORD
(Authorisation by Examiner for Driving Licences) (Magtiging deur Toetsbeampte vir Bestuurslisensies)

Serial number of theory test and Reeksnommer van teorietoets

(form TLL) and date of test en 2:0 : : : (vorm TLL) en datum van toets
Y/J M D

Code of learner’s licence by - Kode van leerlinglisensie deur

Examiner for Driving Licences Toetsbeampte vir Bestuurslisensies
(digit) (word)
(syfer) (woord)

Period of validity to Geldigheidsduur

2:0 : : : tot 2:0 : : :
Y/J M D Y/J M D

Restrictions on motor vehicle none or adapted for physically disabled person Beperkings op motorvoertuig
(if any) geen of ingerig vir liggaamlik gestremde persoon (indien enige)

Restrictions on person none or with glasses or with an with glasses or contact lenses Beperkings op persoon
(if any) geen of contact lenses artificial limb and an artificial limb (indien enige)
met ‘n bril of met ‘n met ‘n bril of kontaklense en
kontaklense kunsledemaat met ‘n kunsledemaat

Date of authorisation Datum van magtiging

(effective date) 2:0 : : : (effektiewe datum)
Y/J M D
Infrastructure number of Infrastruktuurnommer van
driving licence testing centre bestuurslisensie-toetssentrum

Infrastructure number, name and signature Infrastruktuurnommer, naam en handtekening

of examiner for driving licences van toetsbeampte vir bestuurslisensies

Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum

ISSUE OF LEARNER’S LICENCE UITREIKING VAN LEERLINGLISENSIE

The learner’s licence will be issued only after the examiner has authorised Die leerlinglisensie sal slegs uitgereik word nadat die toetsbeampte die
the issue of the learner’s licence in the section above. uitreiking van die leerlinglisensie in die deel hierbo gemagtig het.

Fees paid and receipt number R _______________ and Gelde betaal en kwitansienommer
for issue of learner’s licence en vir uitreiking van leerlinglisensie

Name and signature Naam en handtekening

of data capturing official Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum van datavasleggingsbeampte

Serial number (bottom right-hand corner) Reeksnommer (onder regterkantste hoek)

of learner’s licence issued van leerlinglisensie uitgereik

Acknowledgement of receipt and Erkenning van ontvangs van

2:0 : : :
of learner’s licence by driver en leerlinglisensie deur bestuurder
(signature and date) (handtekening en datum)
Y/J M D