NOMOR-NOMOR PENTING

No DESKRIPSI ALAMAT NOMOR TELEPON

1 KANTOR POLISI
POLDA JAWA TIMUR
POLRESTABES SURABAYA
POLRES PELABUHAN TANJUNG PERAK
POLSEKTA KP3 TANJUNG PERAK
POLSEKTA TANDES
POLSEKTA BENOWO
Jl. Ahmad Yani, Surabaya (031) 8280748
Jl. Sikatan 1, Surabaya (031) 3523927
Jl. Kalianget 1, Surabaya (031) 3293023
Jl. Kalianget 1, Surabaya (031) 3293023
Jl. Raya Darmo Permai Utara I, Surabaya (031) 7312046
Jl. Raya Sememi 09, Surabaya (031) 7404876

2 RUMAH SAKIT
Surabaya Utara
- RS AL-IRSYAD Jl. KH M Mansyur No. 210 – 214, Surabaya (031) – 3294801
- RS PHC Jl. Kalianget No. 1 – 2, Surabaya (031) – 3294801-03
Surabaya Pusat
- RSUD Dr. SUTOMO Jl. Prof Dr. Mustopo No.68, Surabaya (031) – 5020079
- RS HUSADA UTAMA Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 31 – 33 – 35 (031) – 5017975
Surabaya Barat
- RS MITRA KELUARGA Jl. Satelit Indah II Darmo Satelit 031 - 7345333
- RS BUNDA Jl. Kandangan No.23-24 Sby
- RS MUJI RAHAYU Jl. Raya Manukan Wetan 68-68a
- RS BHAKTI DHARMA HUSADA Jl.Raya Kendung 115-117 Sby

3 KANTOR PEMADAM KEBAKARAN

- Surabaya Pusat Jl. Pasar Turi 21, Surabaya 031-3533843-44
- Surabaya Utara Jl. Kenjeran 1, Surabaya 031-3712208
- Surabaya Timur Jl. Rungkut Industri XIV/8, Surabaya 031-8411113
- Surabaya Barat Jl. Margomulyo Komplek Srimulyo, Sby 031-7490486
- Surabaya Selatan Jl. Menganti-Wiyung, Surabaya 031-7523687

4 PLN Surabaya Utara

Rayon PLOSO Jl. Ploso Timur 3 No.1 Surabaya (031) - 3813911
Rayon KENJERAN Jl. Wiratno No.53, Surabaya (031) - 3817285
Rayon TANDES Jl. Margomulyo Indah Raya Kav.E No.34, Sur(031) - 7491581
Rayon PERAK Jl. Tanjung Sadari No.82, Surabaya (031) - 3559400
Rayon INDRAPURA Jl. Indrapura No.48, Surabaya (031) - 5340151
Rayon EMBONG WUNGU Jl. Embong Wungu No.4, Surabaya (031) - 5320507

5 PLN Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli 19-21 Surabaya 031-5340651-55

031-5313606, 031-5313860,
6 PLN Area Pengatur Distribusi Jl. Embong Wungu No.4, Surabaya 031-53436386
 NOMOR PLN SURABAYA

No DESKRIPSI ALAMAT NOMOR TELEPON

1 Surabaya Utara
Rayon PLOSO Jl. Ploso Timur 3 No.1 Surabaya (031) - 3813911
Rayon KENJERAN Jl. Wiratno No.53, Surabaya (031) - 3817285
Rayon TANDES Jl. Margomulyo Indah Raya Kav.E No.34, Sur(031) - 7491581
Rayon PERAK Jl. Tanjung Sadari No.82, Surabaya (031) - 3559400
Rayon INDRAPURA Jl. Indrapura No.48, Surabaya (031) - 5340151
Rayon EMBONG WUNGU Jl. Embong Wungu No.4, Surabaya (031) - 5320507

2 Surabaya Selatan
Rayon DARMO PERMAI
Rayon DUKUH KUPANG
Rayon NGAGEL
Rayon GEDANGAN
Rayon RUNGKUT
Jl. Darmo Permai Utara No.5, Surabaya (031) - 7316266
Jl. Raya Dukuh Kupang No.157, Surabaya (031) - 5670627
Jl. Ngagel Timur No.14-16, Surabaya (031) - 5025582
Jl. Sawo Tratap Km.15, Sidoarjo (031) - 8552046
Jl. Rungkut Industri 8/27, Surabaya (031) - 8411262

3 Surabaya Barat
Rayon MENGANTI Jl. Raya Menganti No.29 Surabaya (031) - 7914853
Rayon KARANG PILANG Jl. Raya Mastrip Kebraon No.114 Surabaya (031) - 7660829
Rayon TAMAN Jl. Geluran No. 1 (031) - 7882017 - 19

4 Distribusi Jawa Timur Jl. Embong Trengguli 19-21 Surabaya 031-5340651-55

031-5313606, 031-5313860,
5 Area Pengatur Distribusi Jl. Embong Wungu No.4, Surabaya 031-53436386
 TELEPON PENTING KOTA SURABAYA

No DESKRIPSI ALAMAT NOMOR TELEPON (031)

1 Bakesbangpol Linmas 5343000; 5351314; psw 524
2 Ambulance Dinas Sosial 5465777
3 Call Centre PLN 123
4 PLN Surabaya Utara 5340152
5 PLN Surabaya Selatan 5042572
6 PLN Surabaya Barat 7881030
7 PDAM 5039373; 5039676
8 PMK 113; 3529624; 3533844; 3534738
9 Dinas Kesehatan 8497806
10 PMI 5020054
11 Satpol PP Kota 5479782
12 Dinas Kebersihan dan Pertamanan 5951566
13 Dinas Kominfo 312144 psw 278; psw 175; 5450082
14 Dinas Perhubungan 8295332
15 Posko Balai Kota 5491505
16 RSUD dr. M. Soewandhie 3717141
17 RSUD Bhakti Dharma Husada 7409135; 7404444 (IGD)
18 Posko Banjir 5011815
 No.Dok :
FORM IJIN KERJA No.Rev :

RESIKO TINGGI Tgl.Rilis :

:
Hal
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Panas Kerja Listrik Ketinggian Tangki Perpipaan Alat Berat Ruang Terbatas Galian

B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : Engineer
Area : Surveyor
Plant : Operator Alat Berat
Nama Pemohon : Rigger
Telp. Pemohon : Teknisi Elektrik
Pengawas : Mekanik
Telp. Pengawas : Welder
Petugas K3 : Fitter
Telp. Petugas K3 : Tukang Bangunan
Site Manager : Tukang Kayu
Telp. Site Manager : Helper
Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jumlah Mesin Jumlah Material Jumlah Alat Berat Jumlah

*Semua perlengkapan kerja dperiksa oleh petugas K3.

D. KESELAMATAN KERJA
No Aktvitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan

*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
[] Helm [] Earplug / Earmuff [] Pelampung [] Pemadam Api (APAR)
[] Kacamata [] Sarung Tangan Katun [] Baju Lab [] Barikade (Garis Tanda Bahaya)
[] Goggle [] Sarung Tangan Karet [] Sepatu Keselamatan [] Rambu/Tanda Keselamatan
[] Tameng Muka [] Sarung Tangan Kulit [] Sepatu Boots [] LOTO (Lock Out Tag Out)
[] Kap Las/Selimut Api [] Sarung Tangan Las [] Tabung Pernapasan [] Radio Telekomunikasi
[] Masker Kain [] Sabuk Keselamatan [] Apron [] Jaring/Tali Keselamatan
[] Masker Kimia [] Full Body Harness [] Lainnya : [] Lainnya :
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh petugas K3.
F. VALIDASI IJIN KERJA
Ijin Diberikan Ijin Lembur Ijin Dibatalkan
Mulai Jam : Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan Disiapkan Disiapkan
Pengawas Pengawas Pengawas
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diperiksa Diperiksa Diperiksa
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Disetujui Disetujui Disetujui
Site Manager Site Manager Site Manager
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
*Catatan Lain :
 No.Dok :
SURAT IJIN PEKERJAAN No.Rev :

RESIKO TINGGI Tgl.Rilis :

:
Hal
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Persiapan Kerja Listrik Ketinggian Tangki Perpipaan Alat Berat Ruang Terbatas Galian

B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : Engineer
Area : Surveyor
Plant : Operator Alat Berat
Nama Pemohon : Rigger
Telp. Pemohon : Teknisi Elektrik
Pengawas : Mekanik
Telp. Pengawas : Welder
Petugas K3 : Fitter
Telp. Petugas K3 : Tukang Bangunan
Site Manager : Tukang Kayu
Telp. Site Manager : Helper
Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jumlah Mesin Jumlah Material Jumlah Alat Berat Jumlah

*Semua perlengkapan kerja dperiksa oleh petugas K3.

D. KESELAMATAN KERJA
No Aktvitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan

*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
[ ] Helm [ ] Earplug / Earmuff [ ] Pelampung [ ] Pemadam Api (APAR)
[ ] Kacamata [ ] Sarung Tangan Katun [ ] Baju Lab [ ] Barikade (Garis Tanda Bahaya)
[ ] Goggle [ ] Sarung Tangan Karet [ ] Sepatu Keselamatan [ ] Rambu/Tanda Keselamatan
[ ] Tameng Muka [ ] Sarung Tangan Kulit [ ] Sepatu Boots [ ] LOTO (Lock Out Tag Out)
[ ] Kap Las/Selimut Api [ ] Sarung Tangan Las [ ] Tabung Pernapasan [ ] Radio Telekomunikasi
[ ] Masker Kain [ ] Sabuk Keselamatan [ ] Apron [ ] Jaring/Tali Keselamatan
[ ] Masker Kimia [ ] Full Body Harness [ ] Lainnya : [ ] Lainnya :
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh petugas K3.
F. VALIDASI IJIN KERJA
Ijin Diberikan Ijin Lembur Ijin Dibatalkan
Mulai Jam : Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan Disiapkan Disiapkan
Pengawas Pengawas Pengawas
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diperiksa Diperiksa Diperiksa
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Disetujui Disetujui Disetujui
Site Manager Site Manager Site Manager
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
*Catatan Lain :