【留学生用 - For International Students - 】

令和元年度後期授業料免除 提出書類チェックリスト
Documents Checklist for Tuition Fee Exemption
令和元年 月 日
1.提出書類の不明な点は、学生支援課奨学支援担当（0258-47-9254）へお尋ねください。
2.提出書類の「提出」欄に○印を記入し、この提出書類チェックリストを一番上にして、番号順に揃えて提出してください。
3.提出書類欄に「（本人・父・母…）」等の続柄の記載がある書類については、該当する続柄に〇を付けてください。

区分（Program） 学年(Grade) 学籍番号（Student Number） 氏名（Name）

□ 学部 / □ 修士 / □ 博士
（Bachelor） （Master） （Doctor） (９月以降の学年)
所属（Major） 本人アルバイト（Part-time job）
令和元年１０月 1 日時点（As of October 1, 2019）
□ あり （ Yes ） / □ なし （ No ）
↑International students fill in only columns above. ※下の太枠内は学生支援課が記入
区分 No. 提出書類 注意事項等 提出 受付 不足 提出期限 提出日
全 1 【本学様式】授業料免除願 / /
員
2 【本学様式】家庭調書 日本にいる家族のみ記入のこと / /
提
出 3 【本学様式】私費外国人留学生授業料免除推薦書 指導教員に記入してもらうこと / /
本人がアルバイトをしている場合
4 【本学様式】アルバイト等収入証明書 / /
必ず提出のこと
5 住民票（世帯全員のもの） 日本に家族がいる場合は令和元年 8 月 / /
（本人・父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ） 以降発行の世帯全員のものを提出
所得証明書［課税（非課税）証明書］ 日本にいる家族に収入がある場合
6 / /
（父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ） 平成 30 年分を提出
平成 30 年源泉徴収票の写 給与所得者（パート・アルバイトも含む）
7 / /
（本人・父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ）
平成 30 年確定申告書（第一表・第二表等）の写 給与以外の所得がある者
8 / /
（父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ）
給与明細の写（最近 3 か月分）
平成 30 年 1 月以降に就職・転職した者は / /
（本人・父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ）
9 いずれかを提出
年収見込証明書 賞与の有無・見込も明記 / /
（本人・父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ）
10 とも補償金交付確定通知書の写 転作奨励金を交付された者 / /
11 農業経営確立助成補助金確定通知書の写 転作奨励金を交付された者 / /
年金（恩給）の源泉徴収票の写 年金（恩給）受給者はいずれかを提出 / /
12
年金（恩給）振込通知書等の写 振込通知書には年間の支払回数を明記 / /
該 生活保護受給証明書の写 / /
当 13 生活保護受給世帯
者 生活保護決定（変更）通知書の写 / /
は 14 雇用保険受給資格者証（第 1～4 面）の写 失業者 / /
提 15 無職・無収入証明書 扶養されていない無職の者 / /
出
本人以外の高校生以上の就学者
16 在学証明書 / /
令和元年 8 月又は 9 月発行のもの
17 障害者（被爆者）手帳の写 身体障害者、被爆者 / /
要介護（支援）認定通知書の写 「要介護認定」又は「要支援認定」を受 / /
18
介護サービス等の領収書の写（最近 6 か月分） け、6 か月以上状況が継続している者 / /
医師の診断書・治療計画書等の写 長期療養者（申請時現在、6 か月以上 / /
19 医療費等の領収書の写（最近 6 か月分） 療養中の者又は今後 6 か月以上の療養 / /
高額医療費差額支給決定通知書等の写 が必要と認められる者 / /
単身赴任等が証明できる書類の写 / /
20 給与明細書の写（最近 1 か月分） 学資負担者が単身赴任等により別居 / /
住居費、水・光熱費等の領収書の写 している場合
/ /
（最近 3 か月分）
平成 31 年 4 月以降（新入生は入学前
21 死亡診断書等の写 / /
１年以内）に学資負担者が死亡した場合
罹災証明書の写 平成 31 年 4 月以降（新入生は入学前 / /
22 災害を受けた住宅・家財等の損害の申告書 １年以内）に火災・地震・風水害等の / /
保険金支払証明書、修繕費等の領収書の写 被害を受けた世帯 / /
そ / /
の / /
他 / /

受付 担当 不足受付 担当 不足受付 担当 不足受付 担当

/ / / /
 年 月 日
(yy, mm, dd)

令和元年度 後期分
授 業 料 免 除 願
Application for Tuition Fee Exemption
長岡技術科学大学長 殿
To President of Nagaoka University of Technology

【Applicant】 所 属 課程 grade
Major
入学 年度 専攻 第 学年
Period of
Enrollment （西暦） 年 月
学籍番号
Student Number
本人氏名（自署）
Name (Written by Student)
同住所 〒
Address

携帯電話番号
Phone Number

保証人氏名（自署） * No need to fill in

〒
同住所
電話番号

下記により、授業料免除を御許可くださるよう保証人の連署をもって申請します。
I apply for Tuition Fee Exemption as follows;
記

理由（申請者本人が具体的に記入のこと）
Reason for Application (to be written concretely)
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