Perkara : Laporan Kes (JENIS KESALAHAN) (KOD KESALAHAN)

Tarikh : (HARIBULAN) (BULAN) (TAHUN)

Lokasi Kejadian : (KELAS / MAKMAL /KANTIN DLL)
Waktu Kejadian : XX.XX Pagi / Tengahari / Petang
Pelaku : (NAMA PELAJAR) (KELAS)
Mangsa : (NAMA PELAJAR) (KELAS)
Saksi Kejadian : (NAMA PELAJAR) (KELAS)

Kronologi Kejadian:

Pada (TARIKH) seorang pelajar bernama (MANGSA) telah mengadu (JENIS KESALAHAN) oleh pelajar

bernama (PELAKU). (PELAKU) telah bertindak (PERLAKUAN KESALAHAN SECARA RINGKAS).

Tindakan:

Keterangan kedua-dua pelajar (PELAKU) dan (MANGSA) telah diambil dan (PELAKU) mengaku

melakukannya di (LOKASI KEJADIAN). Gambar kecederaan telah diambil untuk tujuan rekod guru

disiplin. IBU / BAPA / PENJAGA (PELAKU) telah dihubungi dan lebih kurang pukul (MASA), IBU /

BAPA / PENJAGA (PELAKU) telah (RESPON / TINDAKAN IBU / BAPA / PENJAGA)

Ketua Guru disiplin telah menghubungi Bapa (MANGSA) untuk memaklumkan kes kejadian. Ketua Guru

disiplin telah menasihati (MANGSA) untuk memaklumkan perkembangan kes kepada bapanya

(SEKIRANYA TIDAK DAPAT DIHUBUNGI).

………………………

(NAMA KETUA GURU DISIPLIN)

Ketua Guru Disiplin