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Enfermedad Renal Crónica: Clasificación, Identificación, Manejo y Complicaciones
Enfermedad Renal Crónica: Clasificación, Identificación, Manejo y Complicaciones
SUPLEMENTO
137
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CONTENIDOS
Introducción 139
Resumen 141
Referencias 175
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GUÍAS CLÍNICAS: ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA - JC Flores et al
Introducción
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140 S U P L E M E N T O
GUÍAS CLÍNICAS: ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA - JC Flores et al
Resumen
L
•
os mensajes claves de estas guías clínicas
sobre enfermedad renal crónica son:
La enfermedad renal crónica (ERC) es un proble-
• Los grupos de alto riesgo incluyen personas
con diabetes, hipertensión e historia familiar
de enfermedad renal.
ma de salud pública global por su carácter • La prevención más costo-efectiva es detectar y
epidémico y elevada morbimortalidad y costo. tratar al paciente diabético e hipertenso en la
• ERC es común, su prevalencia se estima en comunidad.
10%, y es tratable si su detección es temprana. • El énfasis de la terapia es lograr máxima
• Un paciente con ERC tiene mayor riesgo de reducción del riesgo cardiovascular.
mortalidad cardiovascular que de progresión renal. • En diabetes es necesario además lograr un
• Una nueva definición y clasificación de ERC, óptimo control de la glicemia, de los lípidos y
basada en el nivel de función renal estimado de la albuminuria.
(VFGe) y daño renal, facilita su detección y • Las complicaciones de ERC (anemia, alteracio-
manejo. nes óseominerales) pueden ser identificadas y
• ERC se detecta mediante 3 pruebas simples: tratadas precozmente.
1. Tomar la presión arterial. • La mayoría de los pacientes renales se detec-
2. Búsqueda de proteinuria/albuminuria en tan en la comunidad y la organización de su
orina aislada y cuidado inicial debe ser en el nivel de atención
3. Estimación de la función renal (creatinina, primaria, en conjunto con los programas de
edad, sexo, raza). hipertensión y diabetes.
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Sección 1
Enfermedad Renal Crónica:
Concepto, Clasificación, Riesgo
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ERC: Enfermedad Renal Crónica, VFG: Velocidad de Filtración Glomerular ENS: Encuesta Nacional Salud.
Riesgo ERC >60 (sin daño renal) Evaluación riesgo ERC (Diabetes, HA)
Reducción riesgo ERC
1 >90 (con daño renal) Diagnóstico y tratamiento
Tratamiento condiciones comórbidas
Reducir progresión
Reducir riesgo cardiovascular
2 60-89 (con daño renal) Estimar velocidad de progresión renal
3 30-59 Evaluar y tratar complicaciones
4 15-29 Preparación para terapias de sustitución renal
5 <15 (o diálisis) Terapias de sustitución renal
(Si hay uremia)
*El plan de acción de cada etapa incluye acciones de etapas precedentes.
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Una de las utilidades operacionales de esta clasifi- • Los factores de riesgo modificables más poten-
cación es la asociación de cada etapa con un plan tes de ERC son la diabetes y la hipertensión
de acción clínica bien definido (Tabla 1.2). La arterial.
importancia de este plan es que asigna al médico • Datos de la Encuesta Nacional de Salud4,
clínico tareas específicas de evaluación e interven- estiman la prevalencia de diabetes y de hiper-
ción terapéutica en cada período de la enferme- tensión arterial en la población adulta chilena
dad. en 4,2% y 33,7%, respectivamente.
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Sección 2
Identificación de pacientes
con Enfermedad Renal Crónica
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Dipstick Orina
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Esta razón puede subestimar la proteinuria enérgico de la presión arterial, uso de fárma-
en pacientes musculosos (alta producción cos antiproteinúricos como inhibidores de la
de creatinina) o sobreestimarla en pacien- enzima de conversión y/o antagonistas del
tes delgados y de edad avanzada. receptor de angiotensina, y otros tratamientos
coadyuvantes.
TRATAMIENTO
Guía 4
La conducta y el tratamiento frente a un paciente Microalbuminuria
con proteinuria dependen de la enfermedad origi-
nal que la provoca, la que debe ser investigada y
tratada: DEFINICIÓN
• Confirmada y cuantificada la proteinuria, debe
hacerse una evaluación diagnóstica que incluya • Individuos normales excretan pequeñas canti-
historia y examen físico acabado, investigando dades de proteína en la orina, habitualmente
la presencia de diabetes, hipertensión, enferme- menos de 100 mg/día, que consiste principal-
dades del colágeno, insuficiencia cardíaca y mente de albúmina (40%), globulinas de bajo
otras. Debe evaluarse la función renal y realizar peso molecular (20%) y otras proteínas de
un examen de orina completo en búsqueda de origen tubular y del tracto urinario (40%)10.
alteraciones urinarias (microhematuria, cilin- • La excreción normal de albúmina es menos de
dros) que sugieran nefropatía primaria. 30 mg/día (20 µg/min). Se denomina microal-
• El paciente con proteinuria debe ser referido buminuria al aumento subclínico en la excre-
al nefrólogo para elaborar una estrategia de ción urinaria de albúmina, por sobre el rango
estudio y tratamiento adecuado. Se ha de- normal, pero bajo el umbral de detección de
mostrado que la interconsulta nefrológica los tests usualmente empleados para la deter-
logra aminorar la velocidad de pérdida de minación de proteinuria17,18. Estos rangos son
función renal en pacientes con proteinuria. 30 y 300 mg/día respectivamente; toda cifra
En general se espera que el paciente sea superior a 300 mg/día es considerada albumi-
reenviado a su médico de cabecera con nuria clínica (o macroalbuminuria). La cinta
indicaciones precisas de tratamiento y objeti- urinaria reactiva (“dipstick”) estándar es un
vos de control. marcador insensible de albuminuria y sólo la
• El tratamiento de la proteinuria comprende el detecta en concentraciones mayores a 30 mg/
manejo de la patología de base, tratamiento dl (300-500 mg/día).
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(+)
Hematuria Hematuria
glomerular no-glomerular
(–)
Control Cistoscopia
periódico Referir a nefrólogo
Citología
urinaria
<50 años y sin riesgo ≥50 años o riesgo
de cáncer vesical de cáncer vesical
Control periódico
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MDRD- 6 variables
VFGe (ml/min/1,73m2) = 170 x CrS -0,999(mg/dl) x (edad) - 0,176 x BUN - 0,170 (mg/dl) x Alb+0,318(g/dl)
x 0,762 (si mujer) x 1.180 (si afroamericano)
VFGe: velocidad de filtración glomerular estimada, CrS: creatinina sérica, BUN: nitrógeno ureico
plasmático, Alb: albúmina.
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• Para valores de VFGe iguales o menores de 60 yor impacto con valores de función renal
ml/min/1,73 m2, el informe debería dar el número cerca de lo normal, y por lo tanto la
exacto (por ejemplo, 45 ml/min/1,73 m2). imprecisión será mayor con VFGe >60 ml/
• Las razones para estas recomendaciones son: min/1,73 m2.
• Las ecuaciones de estimación han sido
evaluadas más extensamente en poblacio- Ejemplos: Reportes de Laboratorio VFGe usando
nes con VFG disminuida y son menos Ecuación MDRD-original
precisas en personas con función renal 1. Ejemplo 1
normal o levemente reducida. Hombre de 60 años
• La cuantificación de valores de la VFGe Creatinina 1,07 mg/dl
menores a 60 ml/min/m2 tienen una mayor VFGe >60 ml/min/1,73 m2
importancia clínica en la clasificación de la 2. Ejemplo 2
función renal que los valores sobre dicho Mujer de 63 años
nivel. Creatinina 1,82 mg/dl
• Variaciones interlaboratorio en la calibra- VFGe: 30 ml/min/1,73 m2
ción del método de creatinina tienen ma-
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Sección 3
Factores de Riesgo de
Enfermedad Renal Crónica
Guía 8
A lgunas personas están en mayor riesgo de
desarrollar Enfermedad Renal Crónica (ERC),
y en ellas debe aplicarse el mayor esfuerzo de
Aproximación inicial al paciente hipertenso
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Hipertensión Corazón:
Tabaquismo • Hipertrofia VI
Obesidad (IMC ≥30) • Angina o IAM previo
Sedentarismo • Intervenciones coronarias
Dislipidemia • Insuficiencia cardíaca
Diabetes Mellitus Cerebro:
Microalbuminuria o VFGe ≤60 ml/min • Accidente vascular encefálico
Edad (hombre >55, mujer >65) • Accidente isquémico transitorio
Historia familiar de muerte CV prematura Enfermedad renal crónica
(hombre <55, mujer <65) Enfermedad arterial periférica
Retinopatía
a) Historia Clínica
• Edad de inicio, duración y niveles de • Historia de ingestión crónica de estróge-
hipertensión conocidos nos, antiinflamatorios, drogas ilícitas
• Historia personal de diabetes, enfermedad • Factores psicosociales y ambientales (situa-
coronaria, insuficiencia cardíaca, enferme- ción familiar y laboral).
dad cerebrovascular, enfermedad vascular
periférica, nefropatía, dislipidemia, gota. b) Examen Físico
• Historia familiar de hipertensión, muerte • Dos o más lecturas de PA, separadas por 1
prematura por enfermedad coronaria ó a 2 minutos, con el paciente en posición
accidente cerebrovascular, diabetes, dislipi- sentada ó supina y de pie. Verificación en
demia o nefropatía. brazo contralateral.
• Evaluación de dieta y estilo de vida: taba- • Peso, talla, IMC, circunferencia de cintura
quismo, sedentarismo, ingestión diaria de • Presencia de soplos cardíacos, carotídeos,
sal, alcohol, grasa saturada y cafeína abdominales
• Síntomas que sugieran un origen secunda- • Pulsos periféricos
rio de hipertensión
• Resultados y efectos adversos de terapia c) Laboratorio de rutina
antihipertensiva previa • Glicemia en ayunas
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• Orina completo, o cinta urinaria reactiva bles (obesidad, tabaquismo, dislipidemia, dia-
(proteinuria y sangre) betes), y las condiciones clínicas asociadas.
• Creatinina plasmática y VFG estimada • Reducir la PA sistólica y diastólica a niveles
(MDRD o Cockcroft Gault) menores de 140/90 mm Hg y valores más
• Potasio plasmático bajos si es tolerado.
• Perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL y • El objetivo es PA <130/80 en diabetes, enfer-
triglicéridos) medad renal, proteinuria y enfermedad cardio-
• Uricemia vascular establecida.
• Hematocrito y hemoglobina • Lograr valores de PA sistólica bajo 140 mm Hg
• Electrocardiograma puede ser difícil en el paciente de edad mayor.
Intervención Recomendación
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INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
IECA: inhibidor enzima convertidora angiotensina, ARA: antagonista receptor angiotensina, CA: calcio
antagonista, TIAZ: diurético tiazídico, BB: betabloqueador, ALDO ant: antagonista aldosterona.
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Dipstick Orina
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Guía 10 DIAGNÓSTICO
Hipertensión Arterial y Diabetes
• En todo paciente diabético debe medirse la
presión arterial en cada control médico17, tenien-
DEFINICIÓN do especial cuidado en determinar la presencia de
ortostatismo secundario a neuropatía autonómica.
• Aunque la definición estándar de hipertensión • Si la presión arterial es igual o superior a 130
arterial es una presión arterial ≥140/90 mmHg, mmHg de sistólica u 80 mmHg de diastólica, la
estudios epidemiológicos indican que una presión lectura debe confirmarse en un día diferente.
arterial <130/80 mmHg confiere mejor protección
macro y microvascular al paciente diabético. Por
ende se recomienda mantener la presión arterial TRATAMIENTO
bajo estas cifras en todo paciente diabético17,35.
Valores Meta
• El objetivo es lograr PA <130/80 mmHg36.
EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD • Si hay proteinuria >1 g/24 h, el objetivo es PA
<120/75.
• La hipertensión arterial es una condición coexis-
tente muy común en diabetes, afectando aproxi- Tratamiento no farmacológico
madamente 20% a 60% de los pacientes36. En Los pacientes con presión sistólica entre 130-139
diabetes tipo 1, la hipertensión puede indicar el mmHg o diastólica entre 80-89 mmHg pueden ser
inicio de la nefropatía. Casi un tercio de los manejados con medidas no farmacológicas (modifi-
pacientes diabéticos tipo 2 son hipertensos al caciones del estilo de vida) durante tres meses. Estas
momento del diagnóstico, cifra que aumenta a medidas incluyen ajuste de peso, restricción de
70% cuando se desarrolla nefropatía. sodio en la dieta, incremento de actividad física,
• En diabetes la hipertensión es uno de los principa- suspensión del cigarrillo y moderación en el consu-
les factores de riesgo de complicaciones macro y mo de alcohol (Tabla 3.4). Si los objetivos no se
microvasculares, incluyendo enfermedad corona- logran en dicho plazo, iniciar terapia farmacológica.
ria, accidente cerebrovascular, retinopatía, nefro-
patía y neuropatía. Tratamiento farmacológico
• El manejo óptimo y agresivo de la presión • Lograr el valor meta de PA es más importante
arterial (PA) se ha demostrado efectivo en que cualquier esquema o combinación de
reducir ambos tipos de complicaciones36. drogas en particular.
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• La gran mayoría de los pacientes diabéticos • En pacientes mayores la presión arterial debe
requieren la combinación de dos o más agen- ser llevada al valor meta en forma gradual para
tes antihipertensivos para lograr los valores evitar complicaciones (Guía 12).
objetivo de presión arterial36. • Aquellos pacientes refractarios a terapia antihi-
• Los pacientes con PA ≥140/90 mmHg deben pertensiva con tres drogas, incluyendo un
ser tratados con fármacos desde el diagnósti- diurético, deben ser derivados al especialista.
co.
• La elección de la terapia antihipertensiva ini- Tratamiento individualizado e integral
cial debe considerar el efecto protector de los Más allá de la evidencia que da base a la práctica
medicamentos sobre el desarrollo de compli- clínica, las decisiones terapéuticas deben ser indivi-
caciones macro y microvasculares. Las drogas dualizadas, considerando las características de cada
apropiadas para este propósito son: inhibido- paciente en cuanto a patologías asociadas, tolerancia
res de la enzima convertidora de angiotensina a los fármacos, preferencias personales y costos.
(IECA), antagonistas del receptor de angioten-
sina II (ARA II), diuréticos, betabloqueadores y
bloqueadores de canales de calcio.
• Todo paciente diabético hipertenso debe tra-
tarse con un esquema que incluya un IECA ó Guía 11
ARA II36. Si uno no es tolerado, debe reempla- Hipertensión Arterial
zarse por el otro. y Enfermedad Renal Crónica
• Si no se logra el valor meta de PA, debe
adicionarse un diurético tiazídico en dosis baja
(12,5-25 mg/ día), casi siempre como segundo DEFINICIÓN
fármaco del esquema.
• Cuando se necesite aumentar el tratamiento, la • Hipertensión arterial (presión sistólica ≥140 o
adición de una segunda droga debe ser de una presión diastólica ≥90) es simultáneamente causa
clase diferente a la primera para aprovechar y consecuencia de enfermedad renal crónica
los efectos complementarios. (ERC)37.
• Con respecto a los IECA y ARA II, la evidencia • Hipertensión es común en ERC, y se asocia a
permite afirmar: una declinación más rápida de la función
1. En pacientes diabéticos tipo 1, normo o renal y a enfermedad cardiovascular.
hipertensos y proteinuria, los IECA retar- • La presión arterial (PA) debe ser monitorizada
dan la progresión de la nefropatía. acuciosamente en todos los pacientes con ERC.
2. En pacientes diabéticos tipo 2, hipertensión • El tratamiento de la hipertensión en ERC tiene
y microalbuminuria, los IECA y ARA II como objetivo la prevención de la progresión
previenen el paso a macroalbuminuria. renal y de la enfermedad cardiovascular32.
3. En aquellos con diabetes tipo 2, hiperten-
sión, macroalbuminuria (>300 mg/día) e
insuficiencia renal, los ARA II retardan la EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD
progresión de la nefropatía.
• Cuando se usan IECA ó ARA II y/o diuréticos, • Hipertensión arterial es una complicación bien
monitorizar la función renal y el potasio descrita en ERC, pero no forma parte de su
plasmático. definición. Su prevalencia es alta, entre 50% y
• En pacientes con microalbuminuria o nefropatía 75% de personas con velocidad de filtración
clínica que no toleren IECA o ARA II, considerar el glomerular <60 ml/min/1,73 m2 (ERC etapas 3-
uso de calcioantagonistas no-dihidropiridínicos 5), son hipertensos, variando según la causa
(diltiazem). de ERC y nivel de función renal37.
• En pacientes con angina o infarto de miocar- • ERC es un potente factor de riesgo para
dio previo, la terapia antihipertensiva debe enfermedad cardiovascular (ECV), riesgo que
incluir un betabloqueador. se desarrolla en sus etapas más tempranas33.
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Sección 4
Complicaciones Sistémicas
en Enfermedad Renal Crónica
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PCR: proteína C reactiva, VCM: volumen corpuscular medio, HCM: hemoglobina corpuscular media
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óseo mineral-ERC, que describe un trastorno la etapa 3 de ERC (VFG 60-30 ml/min), se inicia
sistémico del metabolismo óseo y mineral causa- la elevación de PTH y reducción de niveles de
do por ERC. Este sindrome clínico se manifiesta vitamina D (1, 25 OH2 D3), que progresan en
por uno o más de los elementos siguientes49: paralelo a la declinación de la función renal.
1. Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), • La fosfemia no aumenta y la calcemia no
parathormona (PTH) ó metabolismo de disminuye hasta etapas más tardías (etapa 4,
vitamina D. VFG 20-30 ml/min); sin embargo, la normali-
2. Alteraciones en el remodelado, mineraliza- dad de P y Ca de las etapas precoces se ha
ción, volumen, crecimiento o fragilidad del obtenido al precio del hiperparatiroidismo.
esqueleto. • La prevalencia de los tipos de osteofistrofia renal
3. Calcificaciones vasculares o de otros tejidos ha cambiado en las últimas décadas; la predomi-
blandos nancia de la osteitis fibrosa ha disminuído, mien-
• El término osteodistrofia renal ha quedado tras la enfermedad ósea adinámica ha aumentado,
restringido a las alteraciones de la arquitectura especialmente en la población en diálisis51. Este
ósea asociadas a ERC. cambio epidemiológico se explica por diferentes
• Las principales manifestaciones clínicas asocia- factores, relacionados a cambios poblacionales
das a las alteraciones óseo-minerales en ERC (aumento de la edad y diabetes de los pacientes
se detallan en la Tabla 14.1. renales), y cambios en la terapia (uso de vitamina
D y quelantes de fosfato basados en calcio).
• Los factores que influyen en los diferentes
EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD tipos de OR se muestran en la Tabla 14.2.
• Las alteraciones del metabolismo mineral se
• Las anormalidades bioquímicas propias de la asocian a mortalidad cardiovascular. La hiper-
alteración óseo mineral-ERC son precoces50. En fosfemia sola y un elevado producto Ca x P
Hipocalcemia
Hiperfosfemia
Hiperparatiroidismo secundario
Disminución en la absorción intestinal de calcio
Alteración del metabolismo de vitamina D
Enfermedad ósea
Calcificación de tejidos blandos, incluso arterias coronarias y válvulas cardíacas
Manejo renal alterado de fósforo, calcio y magnesio
Prurito
Miopatía proximal
Ulceración de piel y necrosis de tejidos blandos
Diabetes Mellitus
Tratamiento con vitamina D
Terapia esteroidal
Exposición prolongada a aluminio
Paratiroidectomía previa
Acidosis
Aporte excesivo de calcio por dieta o quelantes de fosfato
Edad mayor
Diálisis peritoneal
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aumentan el riesgo de muerte, pero la combi- proteico, cuando los niveles de P y PTH se
nación de hiperfosfemia, hipercalcemia e hi- eleven sobre los rangos establecidos como
perparatiroidismo, representa el riesgo más meta en ERC, etapas 3, 4 y 5 (53).
elevado de mortalidad cardiovascular52. c) Uso de quelantes de fosfato
• Una minoría de pacientes con ERC en etapa
prediálisis y en diálisis puede mantener los
DIAGNÓSTICO valores meta de P y PTH, sin necesidad de
administrar quelantes de fosfato.
• Los niveles plasmáticos de Ca, P y PTH deben • Si la dieta restringida en P no logra contro-
medirse en todos los pacientes con ERC a lar los niveles de fosfemia y PTH, debe
partir de la etapa 3 (VFG <60 ml/min). La iniciarse quelantes de fosfato.
frecuencia de las determinaciones varía según • Los quelantes de fosfato basados en
la etapa de ERC (Tabla 14.3) calcio (acetato y carbonato) son efectivos
• Aunque el modo más preciso para detectar y se usan como terapia inicial. Estos
enfermedad ósea asociada a ERC es la biopsia quelantes no deben aportar más de 1,5
ósea, es innecesario realizarla en la gran mayo- gr/día de calcio elemental, y no deberían
ría de situaciones en la práctica clínica habitual. usarse en presencia de hipercalcemia o
• Estudios óseos radiológicos no están indicados PTH<150.
en la evaluación de la enfermedad ósea en • Es preferible usar quelantes de fosfato sin
ERC, pero son útiles en detectar calcificación calcio (sevelamer), en pacientes con calcifi-
vascular periférica severa. caciones vasculares ó de tejidos blandos.
• Aunque es desaconsejable el uso de quelan-
tes de fosfato basado an aluminio, conside-
TRATAMIENTO rando su potencia, pueden usarse durante
pocas semanas en pacientes con P>7 mg%53.
a) Objetivos d) Terapia con vitamina D
• El primer objetivo en pacientes ERC etapa • En pacientes con ERC etapa 3 y 4, terapia
3 y 4, es mantener el P entre 2,7 y 4,6 mg/ con vitamina D activa (calcitriol, alfacalci-
dl. En etapa 5, el P debería ser mantenido dol) está indicada cuando los niveles de
entre 3,5-5,5 mg/dl53. PTHi superen los rangos meta establecidos
• El rango de valores meta de PTH, que varía para la etapa (Tabla 14.3)
según la etapa de ERC, se muestra en la • La vitamina D debe iniciarse solo con
Tabla 14.3 niveles de Ca <9,5 mg% y P <4,6 mg%.
• La obtención de dichos objetivos implica la • Durante el tratamiento con vitamina D, los
detección y evaluación precoz del paciente niveles de Ca, P y PTH deben ser monitori-
renal con AOM, lo que permitirá imple- zados periódicamente. Si la calcemia ó
mentar precozmente terapias efectivas. fosfemia suben o PTHi disminuye, bajo los
b) Dieta restringida en fósforo rangos establecidos, la terapia con vitamina
• El fósforo de la dieta debe restringirse a 800- D puede ser reducida, cambiada a días
1.000 mg/día, y ajustado al requerimiento alternos o suspendida temporalmente.
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