Tanda Vital Tanggal

Dewasa Jam (24 jam )

Sadar
Suara
Tingkat
Bingung
Kesadaran
Nyeri
Tidak Respon
> 36
31 - 35
Pernafasan / 21 - 30
Mnt 9 - 20
5-8
<4
Tekanan 180
Darah 170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
< 50
> 140
130
120
Denyut 110
Jantung Jika 100
nilai denyut 90
jantung > 140
atau < 40 tulis 80
dalam kotak 70
60
50
< 40
Total Score EWS
O2 saturasi %
40 °
39 °
Temperatur 38 °
(°C) 37 °
36 °
35 °
Skor Nyeri 0 - 10
BB / TB
Lingkar kepala / Lingkar perut
Peroral / NGT
Masuk

Parenteral/Transfusi
Jumlah
Feses
Urine
Keluar

Muntah / NGT
Drain/Darah
IWL
Jumlah
Balance cairanBB / TB
Kunci Early Warning Score 0 1 2 3 4