You are on page 1of 3

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARON
Jalan Asmali No. 604 Maron 67276 Telp.( 0335) 611552
email : puskesmas.maron@probolinggokab.go.id
PROBOLINGGO

LEMBAR MONITORING PPI (APD)

BULAN...........................

UNIT: KIA-KB

1. PEMERIKSAAN DALAM / VT/ INSPEKULO

NO JENIS APD MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 KET


Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1. Apron
2. Kaca Mata goggel
3. Masker
4. ST Medis steril
Petugas yg monitoring
Petugas yg
dimonitoring

2. Pemasangan/Lepas KB/Implan/IUD

NO JENIS APD MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 KET


Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1. Apron
2. Kaca Mata google
3. Masker
4. ST medis steril
5. Kain duk steril
Petugas yg monitoring
Petugas yg
dimonitoring
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARON
Jalan Asmali No. 604 Maron 67276 Telp.( 0335) 611552
email : puskesmas.maron@probolinggokab.go.id
PROBOLINGGO

3. Rawat Luka

NO JENIS APD MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 KET


Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1. Masker
2. ST medis Steril
Petugas yg monitoring
Petugas yg
dimonitoring

4. Tindik

NO JENIS APD MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 KET


Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1. ST medis Non steril
Petugas yg monitoring
Petugas yg
dimonitoring

5. Suntik KB

NO JENIS APD MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 KET


Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1. ST medis Non steril
Petugas yg monitoring
Petugas yg
dimonitoring

Ketua PPI Koordinator unit

………………………………………… ……………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARON
Jalan Asmali No. 604 Maron 67276 Telp.( 0335) 611552
email : puskesmas.maron@probolinggokab.go.id
PROBOLINGGO

You might also like