‘ 25 RUMAH SAKIT c 7 > _CAHAYA MEDIKA ~ ~ Jl, Gadja Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448 RS CAHAYA MEDIKA Email : rscahayamedika48(@ gmail.com PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP No. RM. H_LH Nama Pasien = LP No. BPJS. Tal. Lahir Agama Alamat son Telp. Desa/Kelurahan sen Kecamatan . . a Pendidikan: Belum/TidakTamat SD [_] LTP [7] SLTA Akademi [7] Universitas [] Agama Yang bertanda tangan di bawah ini PENANGGUNG JAWAB/PASIEN *) Nama espesemennceseenaests : 7 _ Telp. Alamat 7 No. KTP/SIM : Pendidikan: BelunvTidakTamatSD [-] SttP. [7] SLTA Akademi [_] Universitas [_] Dengan ini menyatnkan dengan sesnngguhnya bahwa saya setuju untuk dilakukan Rawat Inp di Rumab Sakit Cahaya Medika di ruang . Kelas ‘Techadap diri saya / Anak / Istri / Suami / ..... W Pernah dirawatdiRSUD : [J Tidak OD Ya, Tahun... . . Penanggung biaya OPribadi O Kantor/ Perusahaan (1) Asuransi OLLain-lain Hak kelas perawatan : (1 on om Nama dan Alamat keluarga terdekat > .. Sate raaaRR Demi kelanearan pelayanan perawatan, pengobatan dan administrasi, dengan ini juga menyatakan a. Setujudan member ijin kepada dokter yang bersangkutan untuk merawat saya/ pasien tersebut diatas, bb. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pembiayaan pelayanan di RS Cuhaya Medika akan saya bayarkan secara UMUM / BPJS / INHEALTH®, dan bersedia untuk melengkapi berkas kelengkapannya. Apabila dalam wakiu 3 x 24 Jam tidak dapat menunjukkan Kartu/Kelengkapan lainnya, maka Saya siap untuk membayarkan semua pelayanan dan tindakan di Rumah Sakit Cahaya Medika sebagai Pasien Umum, ¢. Telah menyetujui dan bersedia mentaati segala peraturan yang berlakudi RS Cahaya Medika d, Memberi kuasa kepada dokter Rumah Sakit untuk memberikan keterangan yang diperlukan oleh pihak penanggung biaya perawatan saya’ pasien tersebut diatas. Praya, Petugas Admisi Pembe Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Catatan *) Coret yang tidak perlu |