RUMAH SAKIT 2 CAHAYA MEDIKA JL. Gadja Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / O87 865 584 448 No.RM, Nama Pasien : Jenis Kelamin : [JL [JP Tgl. Lahir + FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSEN ) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN 1. Hak dan kewajiban sebagai pasien : dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di rumah Sakit Cahaya Medika telah mendapatkan informasi tentang hak -hak dan kewajiban saya sebagai pasien. * HAK-HAK Pasien dan Keluarga Cahaya Medika bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedapankan hak pasien dan keluarga sesuai dengan UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu: a) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan_peraturan yang berlaku di Rumah Sakit b) Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien c) Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi d) Pasien berhak memperoleh layanan Kesehatan yang bermutu sesuai den gan standar profesi dan standar prosedur operasional e) Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi ®) Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan g) Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginanya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit h) Pasien bethak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek ( SIP ) baik didalam maupun di luar Rumah Sakit. i). Pasien behak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data~ data medisnya. . 3) Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakanm resiko dan kemilikasi yang mungkin terjadi dan pragnosis terhadap tindakan yang dilakuakn serta perkiraan biaya pengobatan. k) Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan di- lakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya 1)_ Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis, m) Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai dengan agama/kepercayaan yang dianutnya selama hak itu tidak mengganggu pasien lainnya. 1) Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit 0) Pasien bethak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakti terhadap dirinya. p) Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya q) Pasien berhak menggugat dan /atau_menuntut Rumah sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana 1) Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Ruamh Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan yang berlaku,- 7 RUMAH SAKIT c a > _CAHAYA MEDIKA Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448 RS CAHAYA MEDIKA Email : rscahayamedika48@gmail.com «+ KEWAJIBAN Pasien dan Keluarga a) Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit b) Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobs c) Memberi informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter merawat. ' d) Melunasi/ memberikan imbalan jasa ates pelayanan Rumah Sekivdokrer C@ba¥a Media e) Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/ perjanjian yang telah dibvuat 1. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di Rumah Sakit Cahaya Medika dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada Rumah Sakit Cahaya Medika dokter dan perawat, didampingi oleh pegawai Rumah Sakit Cahaya Medika untuk meberikan asuhan perawatan, pemeriksaaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiclogi darvatau terapi dan tatalaksanan sesuai_pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya, Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur dianosanostik rutin, termasuk x-ray, pemberi dan/atau penyuntikan produk farmasi dan obat -obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutubkan persetujuan Khusus) dan pengambilan datah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi, baik saya sebagai Pasein Rawat Inap, Rawat Jalan atau IGD. Saya setuju Rumah Sakit wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkap- kan sendiri atau orang yang lain yang saya kuasa untuk itu ( Orang tua kandung/suami istri/ kakak/adik saya). 3. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan ( seperti: perhiasan, elektronik dil ) ke Rumah Sakit Cahaya Medika dan jika saya membawanya maka Rumah Sakit Cahaya Medika tidak bertanggungjawab terhadap kchilangan, kerusakan atau pencurian. 4. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya, Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada. Saya menyatakan setuju, baik sebagai waliatau sebagi pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaye perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Metaram dengan jaminan atau pribadi, 6. Saya setuju apabila data saya yang ada pada Rekam Medik digunakan diluar dari kepentingan pengobatan seperti untuk kepentingan ilmu pengetahuan, kliam asuransi maupun di gunakan untuk proses peradilan, asal sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku 7. Untuk pasien rawat Inap, apabila menghendaki naik kelas perawatan, maka saya bersedia membayar selisih biaya dari paket biaya yang ditempati dengan pak et biaya hak rawat pasien untuk kenaikan kelas I dan II dan membayar selisih biaya dari total biaya riil dengan paket biaya hak rawat untuk kenaikan ke Instalasi Pelayanan Utama, 8. Sclama Perawatan, Saya [_] bersedia, [(_] tidak bersedia dikunjungi Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi tersebut diatas dan menyetujuinya, Praya, 20 Jam: WITA Pasien/Keluarga/ Penanggung Jawab Petugas Naiia“ferang » Copara tera