<-> RS CAHAYA MEDIKA RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA email : rscahayamedika48@gmail.com R 3.2 JI, Gadja Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448 |}. Riwayat penyakit ginekologi O Tidak Ya, (Cl Infertlitas, C Infeksi virus, C.PMS, Cl Endometriosis, C1 Myoma, (1 Polyp Cervix, 1 Kanker, 0 Lain-lain NO. RM PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP Nama OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Tal.Lahir | Tole am Sumberdata : 0 Pasien O Keluarga DLainnya Rujuken OTidak Ya, ORS. CO Puskesmas O Dokter OBidan Diagnosa rujukan. — - 1, IDENTITAS ‘SUAMI Nama Nama ] Pendidikan: Pendidikan’ | Pangkat Pangkat Pekerjaan, | Pekerjaan Agama | Agama | Suku ‘Suku | Goldarah Gol darah ‘Alamat 2. KELUHAN UTAMA: - ~ 3. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Penyakitlalu : [) Tidak 1a, Penyakit ¢ Pernah dirawat O Tidak © Ya, Diagnosa .. Kapan aa Pernah di operasi OTidak (Ya, — Jenis operasi Kapan : ... * Masih dalam pengobatan : (Tidak [1] Ya, Obat ...... eevsnensenenesveneeseneen: b. Riwayat penyakit keluarga 0 Tidak (Ya (C Hipertensi,ClJantung, CiParu, CIDM, OGinjal, ClLainnya ) ¢. Ketergantungan tethadap OTidak Ya, Jika Ya: Obat-obatan ORokok DAlkohol Olainnya os d._ Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat - zat’berbahaya ) OTidak Ya, Sebutkan ee e. Riwayat alergi : Tidak Ya : (Obat ... (Makanan Dlainnya Reaksi £ Riwayat pemakaian alat kontrasepsi 0 Tidak Ya, Jenis: Lama pemakaian : Keluhan : g. Rencana pemakaian kontrasepsi OD Tidak 0 Ya, Jenis: h. Riwayat Pernikahan ‘* Status pernikahan OSingle 0 Menikah, Kali OBerceral 0 Janda/ Duda ~Umur waktu , pertama kawin- tahun, Kawin dgn suami 1 tahun, ke 2, tahun i, Riwayat Menstruasi Menarche = umur tahun, — Siklus hari, OTeratur 0 Tidak teratur, lama : hari Volume ccl24 jam Keluhan saat haid : 0 Tidak OYa «© HPHT. Taksiran partus 144, RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS Anak Keadaan Tgith | Tempat | Umur | Jenis No} partus | partus | kehamilan | persalinan | Penolong | Penyulit |") Tne | pa | Nifas sekarang | 8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Status Psikologis: O Cemas O Takut O Marah O Sedih Kecenderungan Bunuh Diri D Lain -lain, Sebutkan .. a seeceeanannate: 7 b. Status Mental: (Sadar dan orientasi baik Ada masalah perilaku, sebutkan Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya .... Bila terdapat masalah psikologis, pasion di rujuk ke psikiater! psikolog melalul DPJP ©. Kebutuhan Sosial Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik (Tidak Baik Kerabat terdekat yang dapat dihubungi Nama : . . Hubungan : Telepon : d. Status Ekonomi dan sosial D Asuransi Ol Jaminan O Biaya sendiri Cl Lainnya , Sebutkan e. Status Spiritual Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan = Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan: 6. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI Terdapat hambatan dalam pembelajaran : O Tidak Ya, Jika Ya: (C)Pendengaran OPenglihatan © CiKognitif OI Fisik 0 Budaya DEmosi Bahasa CLLainnya.... Dibutuhkan peneremah : Tidak 1 Ya, Sebutkan... ... Bahasa Isyarat : 1 Tidak OYa Kebutuhan edukasi (pilin topik edukasi pada kotak yang tersedia) D Diagnosa dan manajemen penyakit [1 Obat - obatan / Terapi 0 Diet dan nutrisi Tindakan keperawatan............. ( Rehabiltasi 1D Manajemen nyeri 1 Laindain, Sebutkan ... —— es - Bersedia untuk dikunjungi : (Tidak 1Ya(CiKeluarga OKerabat C1 Rohaniawan ) 7. RISIKO CEDERA / JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh) Tidak 0 Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh waa kuning harus dipasang. 8. STATUS FUNGSIONAL ( Isi Formulir Barthel Index ) Aktivitas dan Mobilisasi: © Mandiri _C] Perlu bantuan, sebutkan .. Alat bantu, sebutkan ..... Bila terdapat gangguan fungsional, pasien di konsul ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP 24Nama No. RM 9. SKALA NYERI Nyei | Tidak = OYa 2 S22 @ @ 13: Nyeriringan, analgetik oral __Nyer Nyed 4~—7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi itengganggu os wer a aa 8~ 10: Nyeri berat, konsul Tim Nyeri 1 NyeriKronis, Lokasi frekuensi: Durasi DD NyeriAkut — Lokasi:.... so frokuensi Durasi 1 Score Nyeri (0-10) Nyeri Hilang 1 Minum Obat O Istirahat 1 Mendengar Musik 1 Berubah Posisi Tidur OF Lain-Lain sebutkan. 10. NUTRISI O Untuk pasien dengan masalah obstetri / Kehamilan / Nifas No Parameter senda 4, _| Apakah asupan makan berkurang karena nafeu m: 2 | Ada gangguan metabolism (OM, gangguan fungsi uroid, afeksi 2 | Nain (Sebutkan) ppertambahan berat badan yang Kurang atau lebih Sosiai usa kehamilan - 4._| Nilai Hb < 0b g/dl atau HCT < 30% OYa Ova Ova Ya Bila jawaban ya = 1 dilaporkan kepada Tim Terapi Giz. Tal... Jam 0 Untuk pasien dengan masalah Ginokologi / Onkologi No| Parameter a _ ] 1. | Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan ter “a. Tidak penurunan berat badan” ~ a ). Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar _ 2 c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 15 ki _ - z= | 6-10_kg — — 14-15 kg _ - 315 kg Tidak yakin penurunannya 2 ‘a Tidak -_ —_ b. Ya _ - = - Total skor 3. Pasien dengan diagnosa khusus Tidak Ya (CIDM GGinjal OHati OJantung O Paru CiStroke Cl Kanker O Penurunan Imunitas (I Geriatri_ Laindain ) Bila skor 2 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi ‘Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi: Cl Tidak 1 Ya, tanggal & jam 11, DAFTAR MASALAH KEBIDANAN (MASALAH KEBIDANAN KRITERIA HASIL RENCANA KEBIDANAN 3/4DATA MEDIS (diisi oleh dokter) 4. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum, Kesadaran O.Composmentis O Apatis OSomnolent (1 Soporo C1 Soporocoma 1 Koma 1B cm BB kg IMT: Tekanan Darah mmHg Suu Tubuh: .....°C Nadi : C1 Tidak teratur 0 Teratur ximenit Pemafasan : 01 Tidak teratur 1 Teratur ximenit 2. STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOG a. Periksa luar b.Inspekulo c. Periksa dalam 3. PELVIMETRI KLINIK (khusus ibu hamil 34 - 36 minggu atau inpartu) 4, PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK (CTG, USG ,LAB) 6. PENATALAKSANAAN a. Diagnosa Kerja b. Rencana Diagnostik cc. Terapi 4. Rencana Edukasi 6. PROGNOSIS: Tanggal, Jam... BIDAN DPJP 4a