RSU MUTIA SARI

JL. Bathin Betuah No. 1-A JL. Kebun Karet No 5, Duri, Riau
Telp : 0765-93635 Fax : 0765 597 972, E-mail : info@rsmutiasari.co.id

BILLING
No.Nota : 2019/01/RI/000231
Bangsal/Kamar : C308 K2-02, CEMPAKA
Tgl.Perawatan : 23 January 2019 09:57:46 s.d. 24 January 2019 00:00:00 ( 1 Hari )
No.R.M. Ibu : 073063
Nama Ibu : sri deriyani
No.R.M. Bayi : 073064
Nama Bayi : SRI DERIYANI BY
Alamat Pasien : JL.PT ADEI, -, -, -
Ruang :
C308 K2-02, CEMPAKA (Ibu) : 200.000 1.0 0 200.000
C308 K2-02, CEMPAKA (Bayi) : 100.000 1.0 0 100.000
Total Kamar Inap : 300.000
Biaya Perawatan Ibu :
Rincian Biaya :
1. Pemeriksaan Lab :
Hematologi Umum : 0 2.0 208.000 208.000
Kimia Darah (Umum) : 0 1.0 18.000 18.000
Immunoserologi (Umum) : 0 1.0 180.000 180.000
Pelayanan Transfusi (Umum) : 0 3.0 1.537.500 1.537.500
Total Periksa Lab : 1.943.500
2. Operasi :
Operasi Seksio Sesaria Kelas II :
Biaya Operator 1 : 1.800.000 1 0 1.800.000
Biaya Asisten Operator 1 : 180.000 1 0 180.000
Biaya Dokter Anak : 450.000 1 0 450.000
Biaya Dokter Anastesi : 540.000 1 0 540.000
Biaya Asisten Anastesi 1 : 360.000 1 0 360.000
Biaya Sewa OK/VK : 900.000 1 0 900.000
Biaya Akomodasi : 500.000 1 0 500.000
Total Operasi : 4.730.000
3. Obat & BHP :
BENANG CROMIC 1 ROLL (K-1) : 2.590.1370.013333333333333334 0 34.535
IODINE POVIDONE 1 LITER (K-1) : 80.955 0.26881720430107525 0 21.762
BENANG ASSUCRYL 1 SACHET (K-1) : 96.0750.011111111111111112 0 1.068
BENANG CROMIC 3/0 SACHET (K-1) : 46.575 1.0 0 46.575
SILET (K-1) : 900 1.0 0 900
BENANG PLAIN 2/0 ROLL (K-1) : 2.663.199 0.02 0 53.264
BENANG CROMIC 1 SACHET (K-1) : 55.350 1.0 0 55.350
ALKOHOL 1 LITER (K-1) : 30.056 0.15 0 4.508
PERBAN TRANSPARAN/ E-CARE I.V DRESSING (K-
: 6.200 1.0 0 6.200
10)
HANDSCOON STERIL 7,5 (K-10) : 11.352 2.0 0 22.704
HANDSCOON STERIL 6.5 (K-10) : 11.352 3.0 0 34.056
HANDSCOON (K-10) : 79.554 0.14 0 11.138
FENTANYL INJ (K-10) : 89.440 1.0 0 89.440
HANDSCOON STERIL 8 (K-10) : 11.352 2.0 0 22.704
AQUA PRO (K-11) : 7.100 1.0 0 7.100
METRONIDAZOLE INFUS (K-12) : 32.550 3.0 0 97.650
OXYTOCIN INJ (K-12) : 3.717 6.0 0 22.302
KETOROLAC INJ (K-14) : 19.338 1.0 0 19.338
LACTAMAM (K-2) : 4.431 10.0 0 44.310
SPINOCAM NO 27 (K-2) : 60.280 1.0 0 60.280
VITAMIN C INJ (K-3) : 8.894 4.0 0 35.576
PISAU AESCULAP NO 23 (K-3) : 4.073 1.0 0 4.073
URINE BAG (K-3) : 7.300 1.0 0 7.300
HYPAFIX 10 CM X 5 M (K-4) : 189.750 0.05 0 9.488
IV CAT 18 (K-4) : 8.400 1.0 0 8.400
FOLLEY CHATETER NO 16 (K-4) : 14.900 1.0 0 14.900
ONDANCETRON INJ (K-4) : 7.425 1.0 0 7.425
BLOOD SET (K-4) : 9.100 1.0 0 9.100
ASAM MEFENAMAT 500 MG (K-5) : 299 10.0 0 2.990
GENTAMISIN INJ (K-6) : 6.900 1.0 0 6.900
SPUIT 10 CC (K-6) : 1.600 1.0 0 1.600
SPUIT 5 CC (K-6) : 1.058 7.0 0 7.406
MASKER (K-6) : 36.960 0.14 0 5.174
NALD 25 (K-6) : 300 1.0 0 300
INFUSAN D5% WIDATRA (K-6) : 11.592 1.0 0 11.592
CEFOTAXIM INJ (K-6) : 12.700 1.0 0 12.700
GENTAMISIN INJ (K-6) : 6.811 4.0 0 27.244
SPUIT 10 CC (K-6) : 1.588 6.0 0 9.528
METHYLERGOMETRI INJ (K-6) : 5.211 1.0 0 5.211
UNDERPAD (K-6) : 4.509 4.0 0 18.036
CEFTRIAXON INJ (K-7) : 14.877 3.0 0 44.631
SPUIT 3 CC (K-8) : 1.200 1.0 0 1.200
MILOZ INJ (K-8) : 32.852 0.5 0 16.426
REGIVEL INJ (K-8) : 114.980 1.0 0 114.980
SPUIT 3 CC (K-8) : 1.122 7.0 0 7.854
INFUSAN RL (K-9) : 14.060 3.0 0 42.180
 KALTROFEN SUPP (K-9) : 18.480 2.0 0 36.960
INFUSAN RL (K-9) : 14.100 1.0 0 14.100
INFUSAN NACL WIDATRA (K-9) : 12.307 3.0 0 36.921
Total Obat & BHP : 1.175.379
Total Obat Bersih : 1.175.379
Biaya Perawatan Bayi :
Rincian Biaya :
1. Pemeriksaan Lab :
Hematologi Umum : 0 1.0 74.000 74.000
Diff Count (Umum) : 17.500 1.0 52.500 70.000
Total Periksa Lab : 144.000
2. Obat & BHP :
VICCILLIN SX INJ (K-12) : 120.878 1.0 0 120.878
VITADION INJ (K-3) : 18.308 1.0 0 18.308
IV CAT 26 GEA (K-4) : 7.200 3.0 0 21.600
MIKRO SET (K-6) : 13.306 1.0 0 13.306
PENJEPIT TALI PUSAT (K-6) : 3.216 1.0 0 3.216
GENTAMISIN INJ (K-6) : 6.811 1.0 0 6.811
INFUSAN D10% WIDATRA (K-6) : 12.600 1.0 0 12.600
SPUIT 1 CC (K-6) : 1.154 1.0 0 1.154
SUCTION CHATETER NO 10 (K-9) : 10.349 1.0 0 10.349
SUCTION CHATETER NO 8 (K-9) : 9.408 1.0 0 9.408
Total Obat & BHP : 217.630
Total Obat Bersih : 217.630
ASUHAN KEPERAWATAN : 30.000
TOTAL TAGIHAN : 8.540.509
PPN : 0
TAGIHAN+PPN : 8.540.509
DEPOSIT : 4.500.000
BAYAR : 0
Kembali : -4.040.509

Mengetahui,
Duri, 24-01-2019 12:11:56
a/n Direktur
Kabid Umum & Keuangan Kasir

( ............................. ) ( .............................. )

NB : Mohon maaf apabila ada tagihan yang belum tertagihkan dalam perincian ini akan ditagihkan kemudian, dan apabila berlebih akan dikembalikan.