Hemorragia Gastrointestinal

Poster No.: S-0117

Congress: SERAM 2012
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: 1 2
E. M. Lacoma Latre , M. Sánchez Ballestín , J. Bosch Melguizo ,
2

2 1
M. Á. De Gregorio Ariza , F. J. Uribe Comps , M. Martinez
1 1 2
Montalban ; Huesca/ES, Zaragoza/ES
Keywords: Abdomen, Intervencionista vascular, Tracto gastrointestinal, TC-
Angiografía, Arteriografía con catéter, Procedimiento diagnóstico,
Hemorragia
DOI: 10.1594/seram2012/S-0117

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Objetivo docente

INTRODUCCIÓN:

La Hemorragia Gastrointestinal es un problema clínico importante. Con una mortalidad

de un 14%.

Involucra a diversos especialistas médicos; gastroenterólogos, cirujanos y radiólogos

intervencionistas.

El papel del radiólogo es:

- localizar

- caracterizar

- tratar la lesión sangrante, si está indicado.

TIPOS DE SANGRADO Y CAUSAS:

La estabilización del paciente, localizar el punto de sangrado y hacer un diagnóstico

etiológico, facilitan las maniobras terapéuticas y disminuyen la mortalidad.

1) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: (75%)

Es proximal al ángulo de Treitz. Afecta al esófago, estómago y duodeno.

Se manifiesta como hematemesis y melenas.

Causas:

- erosión úlceral (gástricas o duodenales)

- sangrado de varices

- síndrome de Mallory-Weiss

- lesiones vasculares

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- neoplasias

2) HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA : (25 - 30%)

Es distal al ángulo de Treitz, afecta al intetino delgado, colon o recto.

Se manifiesta como hematoquecia o rectorragia.

Causas:

- enfermedad diverticular

- angiodisplasia

- neoplasias

- colitis

- lesiones anorrectales benignas: hemorroides

CONSIDERACIONES CLÍNICAS:

La manifestación más frecuente de la HD baja es la hematoquecia y de la HD alta es

la hematemesis y melenas.

Cuantía de sangrado:

- <100 ml: pacientes asintomáticos

- >500 ml: taquicardia e hipotensión

- >15% volemia: shock sistémico

La Hemorragia Gastrointestinal puede ser autolimitada en el 75% de los casos de HD

alta y en el 80% de los casos de HD baja.

Puede provocar transtornos cardiacos, renales y neurológicos.

La muerte puede darse en pacientes ancianos y con comorbilidades asociadas.

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La localización del punto sangrante, no siempre es exacta.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS:

Pueden encontrarse ramas colaterales entre del tronco celiaco y la arteria mesentéica
superior, las cuales protegen el tracto gastrointestinal superior y disminuyen el riesgo
de lesiones isquémicas.

También se encuentran ramas colaterales entre la arteria mesentérica superior y la

arteria mesentérica inferior, éstas protegen el tracto gastrointestinal inferior.

A veces puede verse un sangrado venoso:

- si es superior, es por varices gástricas o esofágicas, lo que provoca hipertensión portal.

- si es bajo, puede ser por hemorroides o por los plexos venosos rectal externo e interno.

El 30% de los pacientes con hipertensión portal y varices, que presentan un

sangrado gastrointestinal, es de origen arterial.

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Revisión del tema

TÉCNICAS DE IMAGEN:

- Medicina Nuclear: radionúclidos

- Endoscopia

- TC multidetector

- Angiografía

MEDICINA NUCLEAR

1) Gammagrafía con hematíes marcados con tecnecio 99.

- Detecta sangrados con débitos bajos de 0,1 y 0,4 ml/min.

- Permite explorar el área abdominal completa en 24 h, detectando sangrados de bajo

flujo e intermitentes.

Indicada para la hemorragía no filiada previo a una arteriografía.

Sus limitaciones son la localización inexacta del punto de sangrado, si aparece

tardíamente.

99m
2) Gammagrafía con pertecnato de Tc.

Se utiliza en pacientes jóvenes con HD baja, para detectar un divertículo de Meckel o

duplicación intestinal.

Presenta la capacidad para acumularse en la mucosa gástrica y se ve ectópicamente.

Suele utilizarse para pacientes que no sangran activamente.

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ENDOSCOPIA

Permite localizar, caracterizar y tratar, lesiones del tracto digestivo alto, colon e íleon
distal.

Es un procedimiento diagnóstico y terapéutico de elección.

Presenta limitaciones:

- En duodeno distal e intestino delgado.

- La sangre dificulta la visualización del punto sangrante.

- El colon requiere una buena limpieza, con soluciones de polietilenglicol en 3-4 h.

No puede realizarse en pacientes hemodinámicamente inestables, aquellos cuyo

diagnóstico y tratamiento no puede esperar.

El tratamiento endoscópico terapéutico puede realizarse de diferentes formas:

- Inyección: de epinefrina, alcohol o etoxiesclerol

- Térmico: sondas calentadoras, electrocoagulación o láser

- Mecánico: clips o bandas

La inyección de escleroterapia con epinefrina, trata la hemorragia en el 96,7% de las

úlceras y el 80-90% del sangrado de varices.

El 15-20% de los pacientes con sangrado gastrointestinal alto, suele recurrir este
sangrado después del tratamiento endoscópico en 72 h.

TC MULTIDETECTOR

Presenta numerosas ventajas:

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- Permite estudios de todo el abdomen con una fina colimación, en pocos segundos y
estudia todo el árbol vascular.

- Es una técnica no invasiva, rápida y disponible las 24 h.

- No requiere preparación especial del paciente.

Permite una detección y localización de la hemorragia digestiva aguda.

Sensibilidad: 90%

Especificidad: 99%

Precisión diganóstica: 97,6%

Detecta un flujo mínimo de sangrado de 0,3 ml/min (modelo animal).

Es la técnica de primera elcción en la hemorragia digestiva, como screening.

Localiza el punto sangrante, valora todo el árbol vascular y permite un diagnóstico

etiológico.

Técnica de TC:

Estudio en 4 fases:

- Estudio sin contraste: desde diafragama hasta sínfisis de pubis, para descartar puntos
de alta densidad que sugieran sangrado.

- Estudio en fase arterial: con bolus tracking, colocando el ROI en aorta abdominal a
nivel del diafragma y ajustando el umbral de disparo a 150 UH.

- Estudio en fase capilar (OPCIONAL): retraso de 28 segundos, ayuda a detectar vasos

pequeños del tracto gastrointestinal, no vistos en fase arterial.

- Estudio en fase venosa: alrededor de 60 segundos después del inicio de la inyección,

detecta sangrado activo y valora mejor la pared intestinal.

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El medio de contraste usado es no iónico, 120 ml.

A una velocidad de 3-5 ml/s, por vía periférica.

El grosor de corte varía según la configuración de detectores del escáner:

- imágenes axiales y coronales de 5 mm, reconstruidas cada 5 mm,

- cortes cada 1 mm y reconstruidas cada 0,7 mm.

Se utilizan:

- MIP coronal: para localizar el segmento

- MIP axial: para valorar vasos femorales

- MIP sagital: evaluar el recto, aorta y origen del tronco celíaco, arteria mesentérica
superior y arteria mesentérica inferior.

(Figura 2)

La TC permite valorar la vascularización gastrointestinal y femoral proximal:

-- disminuyen las proyecciones angiográficas diagnósticas (disminuye la radiación),

-- disminuye la cantidad de contraste durante la angiografía,

-- disminuye el tiempo de procedimiento.

Debido a las variaciones anatómicas que existen, antes de planificar una intervención,
se debe conocer: el sitio de hemorragia y su aporte vascular.

(Figura 3)

Diagnóstico de sangrado gastrointestinal con TC:

Signos INDIRECTOS de sangrado:

- hematoma en la pared del tubo digestivo,

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- colecciones hemáticas localizadas o difusas.

Signos DIRECTOS de sangrado:

- un jet de contraste indica una extravasación activa, que sale desde el vaso sangrante:

* hiperatenuación de material de contraste en la luz del intestino

* puede ser: lineal, en jet, remolino, elipsoide, agrupado, lazo...

Es importante comparar las hiperdensidades en TC sin contraste y trás la administración

del contraste intravenoso.

Así, una Hemorragia Gastrointestinal, se suele presentar como ausencia de

hiperdensidades en TC sin cte, con hiperdensidades en TC con cte, ésto indica
sangrado.

Se debe tener especial cuidado en diferenciar el material de contraste extravasado de

una mucosa normal relazada.

(Figuras 4, 5 y 6)

SI NO SE VE SANGRE EN LA TC, SE DEBE DIFERIR LA ANGIOGRAFÍA, SALVO QUE

EL PACIENTE ESTÉ INESTABLE HEMODINÁMICAMENTE.

ANGIOGRAFÍA

Es la cateterización selectiva de los troncos arteriales viscerales digestivos, que permite:

- Detectar extravasado de contraste al tubo digestivo.

- Ver el sustrato patológico que lo provoca.

- Es una excelente alternativa terapéutica (en el pasado con inyección de vasopresina

intraarterial y actualmente mediante embolización supraselectiva).

La hemorragia digestiva baja no requiere preparación del paciente.

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Es una técnica invasiva y no exenta de complicaciones.

Presenta una baja sensibilidad en situaciones de sangrado intermitente.

Requiere un débito mínimo de 0,5 ml/s (para determinar la extravasación del contraste).

Es la técnica gold standard en el diagnóstico de la hemorragia digestiva.

Indicaciones:

-- Después de una endoscopia negativa.

-- Como primera línea de examen en la HD baja.

-- Alternativa eficaz en pacientes con sangrado activo en los que ha fracasado el

tratamiento endoscópico y/o quirúrgico.

Técnica angiográfica:

Signo DIRECTO de sangrado:

- visualización de la fuga de contraste.

Signos INDIRECTOS de sangrado:

- vasos tumorales

- pseudoaneurismas

- fístulas arteriovenosas

- hiperemia

- neovascularización

- extravasación del material de contraste en un espacio confinado

Page 10 of 25
- signos de dificil interpretación: drenaje venoso precoz y cambio de calibre en los
contornos de un vaso.

La sensibilidad puede verse aumentada:

-- Eliminando los artefactos provocados por el peristaltismo con buscapina intraarterial

directa.

-- Usando un contraste intravascular de baja viscosidad, como el CO2.

-- "Provocar" la hemorragia con un estímulo mecánico o farmacológico.

El OBJETIVO es abrir el punto de sangrado, temporalmente ocluido por el coágulo

fresco, confirmar el lugar preciso de la hemorragia y aplicar agentes embolizantes
para la oclusión segura y duradera de la lesión.

Tratamiento angiográfico:

2 tipos de técnicas intervencionistas:

1) Vasoconstricción: el agente vasoconstrictor de elección es la vasopresina,

(adrenalina para los casos de hemobilia y en ocasiones, sangrado agudo en la región
gástrica).

- La droga se infunde por un catéter arterial selectivo.

- La angiografía de control a los 20 minutos confirma que ha cesado el sangrado. Si

continúa, nueva infusión a las 12-24 horas y se retira a las 24-48 horas.

- Es eficaz para sangrados de pequeños vasos superficiales.

- Menos efectiva en tronco vascular grueso o lesiones crónicas.

2) Embolización:

* Agentes embólicos:

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- microcoils: en tracto digestivo bajo. Dudas para el tracto gastrointestinal alto, lo que
requiere combinación de diferentes agentes embólicos

- partículas de alcohol de polivinilo

- espuma de gel

- pegamento de n-butil cianocrilato

* Infusión intraarterial de plaquetas.

(Figuras 7, 8, 9, 10, 11 y 12)

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Images for this section:

Fig. 1

© hospital san jorge, huesca - Huesca/ES

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Fig. 2: Hemorragia Digestiva baja masiva.

© Radiographics 2007; 27: 1055-1070

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Fig. 3

© Radiographics 2007; 27: 1055-1070

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Fig. 4: Pitfall

© Radiographics 2007; 27: 1055-1070

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Fig. 5: Pitfall

© Radiographics 2007; 27: 1055-1070

Page 17 of 25
Fig. 11: Hemorragia aguda.

© Radiographics 2007; 27: 1055-1070

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Fig. 10: Sangrado activo.

© Radiographics 2007; 27: 1055-1070

Page 19 of 25
Fig. 9: Hemorragia activa masiva.

© Radiographics 2007; 27: 1055-1070

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Fig. 8: Extravasación del contraste.

© Radiographics 2007; 27: 1055-1070

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Fig. 7

© hospital san jorge, huesca - Huesca/ES

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Fig. 6: Pitfall

© Radiographics 2007; 27: 1055-1070

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Fig. 12: Hemorragia aguda.

© Radiographics 2007; 27: 1055-1070

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Conclusiones

La angiografía por TCMD:

1) Dirige y planifica la terapia del paciente ante una hemorragia digestiva aguda.

2) Presenta una alta sensibilidad y precisión en la hemorragia digestiva aguda.

3) Es rápida, no invasiva y de fácil acceso.

Debe ser considerada como estudio de primera línea en el contexto clínico adecuado.

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