YÊU CẦU ĐÓNG TÀI KHOẢN

ACCOUNT CLOSING REQUEST FORM

Kính gửi (To): Ngân hàng TMCP Bưu điện Liên Việt (LienVietPostBank) - Chi
nhánh/PGD (Branch) ...........................................................................................................................
Tôi/Chúng tôi đề nghị Ngân hàng đóng tài khoản sau đây của tôi/chúng tôi với chi tiết cụ thể
như sau (Please close my/our following accounts with immediate effect):
Tên tài khoản (Account Name): .............................................................................................................
Số tài khoản (Account No.): ................................................ tại (at): ...................................................
Loại tài khoản (Account type):  Tiền gửi thanh toán (Current Account)  Khác (Others) ...........
Loại tiền (Currentcy):  VND  USD  Khác(Others) ......................
Hình thức (Form):  Cá nhân (Personal Account) Đồng sở hữu (Joint
Account)
Lý do đóng tài khoản nêu trên (Reason for closure): ............................................................................
................................................................................................................................................................
Chúng tôi xin trả lại những Séc không dùng đến (I/We hereby return all my/our unused
cheques)
 Không (No) Có (Yes). Số séc từ (Serial numbers from) .........................đến
(to)............
Đề nghị ngân hàng trả số dư còn lại trong tài khoản nói trên cho tôi/chúng tôi sau khi trừ đi
phí đóng tài khoản và các khoản phí khác còn tồn đọng theo phương thức sau đây (Please pay
me/us the remaining balance on the above account(s) (if any) after deduction of all unpaid
cheques and account closure fee):
 Bằng tiền mặt (By cash)
 Bằng séc (By cheques)
 Bằng chuyển khoản tới (By telegraphic transfer to):
Tên tài khoản (A/C
Name)
Số tài khoản (A/C No.)
Mở tại ngân hàng (At
bank)
 Yêu cầu khác (Other request) ...........................................................................................................
Yêu cầu chuyển báo cáo tài khoản lần cuối (Request for final statement)
 Không (No) Có (Yes).
Địa chỉ nhận (mailing address): .............................................................................................................
Trả lại thẻ ATM LienVietPostBank (Returned the ATM card)
 Không (No) Có (Yes).
 Chủ tài khoản
(Ký và ghi rõ họ tên)

Phần dành cho Ngân hàng (Bank user only)

 Không đồng ý đóng tài khoản (Disagrees to close account)
Lý do (Specify reason): ........................................................................................................................
 Đồng ý đóng tài khoản và thực hiện yêu cầu về số dư còn lại (Agrees to close account and
execute requesting for the remaining banlance)
Phí đóng tài khoản (Account closure fee): ............................................................................................
Phí khác (Other fee): ..............................................................................................................................
Số dư còn lại (Remaining banlance): ....................................................................................................
Trả Khách hàng (Due to customer):.......................................................................................................
Thời điểm hiệu lực (Effective Time): ...............................
Giao dịch viên (Teller) Kiểm soát viên (Supervisor)