‫تاريخ ‪:‬‬

‫شماره ‪:‬‬ ‫فرم اقدامات انظباطی ‪HSE‬‬

‫از ‪2‬‬ ‫صفحه ‪:‬‬
‫سمت‬ ‫پيمانكار ‪:‬‬ ‫واحد‪ /‬پروژه‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي‪:‬‬
‫نوبت چهارم‬ ‫نوبت سوم‬ ‫نوبت دوم‬ ‫نوبت اول‬ ‫تعداد دفعات‬ ‫نوع فعاليت‪:‬‬
‫تذكر‪:‬‬
‫تاريخ هر تذكر‪:‬‬
‫علت تذكر‬
‫توضيحات‪:‬‬
‫‪ -2‬صدمه به محيط زيست ‪ -3‬انجام فعاليت‬ ‫‪ -1‬عدم استفاده از وسايل‬
‫ناايمن‪............................................................. :‬‬ ‫حفاظت فردي‬
‫‪................‬‬
‫‪-5‬عدم اجراي صحيح سيستم مديريت ‪HSE‬‬ ‫‪ -4‬ايجاد وضعيت‬
‫ناايمن‪............................................................ :‬‬
‫‪...........‬‬
‫ريشه يابي‬
‫سازماندهي‬ ‫تجهيزات‬ ‫عوامل انساني‬
‫عدم توجه واحد‪ /‬پيمانكارمربوطه به تو صيه ها و دستورالعملهاي‬ ‫مهندسي‪ /‬طراحي نا‬ ‫خطاي انساني‬
‫ايمني‬ ‫مناسب‬
‫عدم ارائه دستور العملها و شرح كار‬ ‫عدم هماهنگي و ارتباطات عدم استفاده از تجهيزات‬
‫مناسب‬
‫عدم دسترسي به تجهيزات عدم توجه به احتمال وقوع‬ ‫عدم آموزش لزم‬
‫كافي‬
‫عوامل رواني ‪ ،‬اجتماعي نقص در تعمير و نگهداري عدم بازديد و نظارت‬
‫و درماني‬
‫ريشه يابي خطاي انساني‬
‫غيرعمد خطا و لغزش سهوا در اثر بي توجهي‬ ‫اشتباه‬
‫عمدي‬
‫خطا در اثر فراموشي و گذشت زمان‬ ‫ي‬ ‫تخلف‬
‫تذكر اول‬
‫رئيس واحد ‪HSE‬‬ ‫سرپرست واحد‬ ‫گزارش دهنده‬
‫نام و نام‬
‫خانوادگي‬
‫تاريخ‬
‫امضا‬
‫تذكر دوم )فرم تذكر قبلي پيوست شود(‬
‫امور اداري‪ /‬مسئول‬ ‫رئيس واحد ‪HSE‬‬ ‫سرپرست واحد‬ ‫گزارش دهنده‬
‫قرارداد پيمانكار‬
‫نام و نام‬
‫خانوادگي‬
‫تاريخ‬
‫امضا‬
‫تذكر سوم )فرم تذكرات قبلي پيوست شود(‬
‫نماينده مديريت در كميته‬ ‫امور اداري‪ /‬مسئول‬ ‫سرپرست رئيس واحد‬ ‫گزارش‬
‫حفاظت فني‬ ‫قرارداد پيمانكار‬ ‫‪HSE‬‬ ‫واحد‬ ‫دهنده‬
‫نام و نام‬

‫كد فرم‬ ‫نام و كد سند مرجع‬

 ‫تاريخ ‪:‬‬
‫شماره ‪:‬‬ ‫فرم اقدامات انظباطی ‪HSE‬‬
‫از ‪2‬‬ ‫صفحه ‪:‬‬
‫خانوادگي‬
‫تاريخ‬
‫امضا‬
‫تذكر چهارم )فرم تذكرات قبلي پيوست شود(‬
‫نماينده مديريت در كميته‬ ‫امور اداري‪ /‬مسئول‬ ‫سرپرست رئيس واحد‬ ‫گزارش‬
‫حفاظت فني‬ ‫قرارداد پيمانكار‬ ‫‪HSE‬‬ ‫واحد‬ ‫دهنده‬
‫نام و نام‬
‫خانوادگي‬
‫تاريخ‬
‫امضا‬

‫كد فرم‬ ‫نام و كد سند مرجع‬