PRIKAZ SLUČAJA

Izazov u dijagnostici i terapiji izolovane povrede glave-kontuzija

mozga, sa hemoragijskom progresijom: prikaz slučaja
1
Dr. A.Stanojevic, 2Dr. E. Spasovska Zlatkov
1
Opšta Bolnica Smederevska Palanka, specijalizant anestezije, reanimatologije i intenzivne terapije-
Medicinski Fakultet u Beogradu
2
Specijalizant-volonterska specijalizacija anestezije, reanimatologije i intenzivne terapije- Medicinski
Fakultet u Beogradu

Apstrakt

U ovom radu će biti prikazan slućaj 78 godišnje pacijentkinje, sa izolovanom povredom glave, kontuzija
mozga, sa neoćekivanom hemoragijskom progresijom. Kontuzija mozga često dovodi do letalnog ishoda
i invaliditet kod pacijenata sa povredom mozga, a njena progresija je povezana sa nepovoljnim ishodom .
Hemoragijjska progresija kontuzije je prvi put opisana 1979.g. i bila različito imenovana sve dok Kurland
sa sar. nije usvojio naziv „kontuzija sa hemoragijskom progresijom“. Nastanak hemoragijske progresije
kontuzije je povezano sa više kliničkih (godine života, težina primarne povrede, skor na Glazgovskoj skali
kome (Glasgow Coma Scale, GCS), nivo alkohola u krvi, upotreba oralni
antikoagulanata/antitrombocitnih lekova, vrednost broja trombocita, vrednost INR-a, transfuzija
trombocita) i radioloških (inicijalni volumen na CT-u, lokalizacija, neka od metoda derivacije likvora,
fraktura lobanje, istovremeni subduralni hematom ili subarahnoidalna hemoragija, vreme od povrede do
inicijalnog CT-a glave) parametara. Kako bolest ima kratak prirodni tok, važno je identifikovati pacijente
sa rizikom od progresije. U našem slućaju, formiran je tim lekara (neurohirurg, anesteziolog, fizikalna
medicina), poduzete su različite dijagnostičke (Laboratorijske analize, CT glave, adekvatan monitoring u
JIL) i terapijske mere (farmakološki tretman, hirurški tretman, rehabilitacioni tretman) da bi se spasio
život pacijentkinje, kako i da bi se optimalno sprečio invaliditet, i sačuvao šta je moguće bolji kvalitet
života.

Prikaz slučaja

Pacijentkinja, starosti 78, primljena je u JIL E zbog povreda glave zadobijenih pod nepoznatim
okolnostima (nađena je na ulici). Od strane službe HP inicijalno je zbrinuta, dobila adekvatnu nadoknadu
tečnosti i elektrolita i dovedena u UC. Objektivno na prijemu somnolentna, otvara oči na poziv,
komunikacija se uspostavlja i održava, proste naloge izvršava, ne stiče se utisak grube lateralizacije (GCS
14), jednakih i reaktivnih zenica. Heteroanamnestički se dobija podatak da pacijentkinja nije alergična na
hranu i lekove, boluje od anginae pectoris (th: Norvasc, Prexanil, Tensec plus), Hashimoto thyroiditisa
(Th: Eutyrox), Diabetes mellitusa tip 2, na oranim hipoglikemicima. Auskultatorno nad plućima normalan
disajni šum, srčana radnja ritmična, tonovi jasni, srčana frekvenca oko 90/min, TA 130/80mmHg, SpO2
na O2 masci 99% Operisala je žučnu kesu pre više godina , a takođe je imala i prelom ruke. Bez sigurnih
podatatka o uzimanju antikoagulantne i antiagregacione th. Lokalni nalaz: Vulnus lacerocontusum reg.
parietooccipitalis l. dex.CT glave: Contusio cerebri reg. paietooccipitalis l. dex. Fr. ossis occipitalis l.
dex.Rtg grudnog koša: bez znakova traumatskih lezija.Rtg pulmo et cor: nalaz uredan.UZ abdomena: bez
znakova lezije parenhimatoznih organa, bez slobodne tečnosti u abdomenu.Hirurški bez znakova
akutnog hirurškog i ortopedskog oboljenja.Od strane ortopeda postavljena dg: Fr. r. sup. et inf. ossis
pubis l. sin. Nije idikovano operativno lečenje.U lab. analizama pad vrednosti hemoglobina, ostalo u
granicama normale. Započeta antibiotska th: Cefim i Metronidazolam, a po pristizanju antibiograma
prvobitna antibiotska th iskljucena i nastavljeno sa Meronemom, Vancogalom i Levomaxom,
antiepileptična, analgetska, gastroprotektivna, antiedematozna, data AT zaštita. Drugog dana
hospitalizacije dolazi do pogoršanja stanja svesti, pacijentkinja soporozna, kontakt se otezano
uspostavlja, na najgrublje drazi i poziv pokusava da otvori oci.Na kontrolnom CT-u glave: SAH
cerebelarno desno i supratentorijalno. Temporalno i frontalno levo masivna kontuziona hemoragicna
zarista okruzena perilezionim edemom. Frontoparijetalno levo HSD sa hematokrit efektom, nejvece
debljine sloja do 9.7mm. IVH. Komorni sistem je pomeren u desno od mediosagitalne linije oko 7.5mm.
Edem leve velikomozdane hemisfere.Indikovana je hitna NH intervencija (ASA 5E), evakuacija
intracerebralnog hematoma.Pacijentkinja uvedena u OETA Propofolom, Midazolamom, Fentanylom,
Esmeronom. Tokom intervencije dato 2 doze krvi, na vazoaktivnoj stimulaciji Noradrenalinom uz
antiaritmik Cordarone.Po učinjanoj operaciji pacijentkinja nije budna, intubirana, spontanog
insuficijentnog disanja, jednakih i reaktivnih zenica, započeta MV u JIL-u, nastavljena antiedematozna th.
6. dana hospitalizacije započeto odvajanje od MV, 9. dana ekstubirana, eupnoična u miru,
komunikativna, SpO2 99% na O2 masci, hemodinamski stabilna.Postoperativno započeta rana fizikalna
th.Na kontrolnom CT-u glave je pokazano stanje nakon osteoplastične kraniotomije i evakuacije
kontuziono-hemoragicnih zarista sa manjim zaostatkom hemoragicnog sadrzaja u parenhimu i
komornom sistemu u fazi resorpcije, bez kompresivnog efekta na okolni mozdani parenhim.12. dana se
prevodi na odeljenje.Otpušta se kući 17. dana, neurološki nalaz: svesna, komunkativna, disfazična po
motornom tipu, sa desnostranom hemiparezom lakseg stepena, dobrog opsteg stanja.
Diskusija.
Postoje dva podtipova traumatske povrede glave: Primarna povreda mozga (povreda koja nastaje
direktnim delovanjem na mozga preko neki početni insult) i sekundarna povreda mozga (gde povreda
mozga je rezultat na neko drugo preegzistiračko stanje: hipotenzija, hipoksija, hemoragija,
intrakranijalna hipretenzija, cerebralni edem, epileptične grčeve, metabolički disbalans). U našem
slučaju, nije jasno koji je inicijalni razlog za pada i povreda glave, ali naš fokus je bio na donošenje
adekvatne odluke za tretman inicijalno registrovane kontuzije mozga. Imajući u vidu da primarna
povreda mozga (kontuzija) nastavlja da ostećuje mozga, pacijentkinja je postavljena na intenzivni
monitoring vitalne parametre, kako i na kontinuirani hemodinamski monitoring. Posvetili smo posebnu
pažnju na moguću hemoragijsku progresiju, imajući u vidu da 16-63% od kontuzije mozga su propraćeni
sa hemoragijskom progresijom, bez obzira što ni jedan parametar nije ukazivao da postoi ikakva
opasnost od krvarenje. Lečenje započeto po protokolima: antibiotska I AT zaštita, antiulkusna zaštita,
korekcija elektrolitnog disbalansa, adekvatan tretman komorbiditetima, antiepileptična, antiedematozna
terapija. Pogoršanje svesti u toku drugog dana, je bio značajan alarm da se odrade ponovo dopunjskih
ispitivanja. U načem slučaju, alteracija svesti mogla bi najverovatnije da bude zbog elektrolitni disbalans,
metabolički poremečaj, hemoragijska progresija kontuzija mozga. Sve to je zahtevalo sistematski i
efektivni pristup u dijagnostici, da bi se otkrio pravi razlog i naravno da se ordinira adekvatna terapija,
šta bi imalo krucijalnu ulogu na ishoda. Nakon odradjena laboratoriska ispitivanja i arterijske gasne
analize, ordinirano je CT endokranijuma. Na CT endokranijuma dijagnostikovano: SAH cerebelarno desno
i supratentorijalno. Temporalno i frontalno levo masivna kontuziona hemoragicna zarista okruzena
perilezionim edemom. Frontoparijetalno levo HSD sa hematokrit efektom, nejvece debljine sloja do
9.7mm. IVH. Komorni sistem je pomeren u desno od mediosagitalne linije oko 7.5mm. Ako se uzmu u
vidu prognostički kriteriumi za osobom sa ICH, spored ICH skora sledi da je to ICH skor 3, šta znači da
pacijentkinja ima šanse za smrtnost u sledečih 30 dana do 72%.

ICH score

Uzrast 80+ DA=1 NE=0

GCS na prijemu 3-4=2 5-12=1 13-15=0

ICH volume 30+ ml DA=1 NE=0

Intraventricularna krv DA=1 NE=0

Infratentorijalno poreklo ICH DA=1 NE=0

SCORE (Smrtnost u roku 30 dana) 0=0% 1=13% 2=26% 3=72% 4=97% 5-

6=100%

ICH=intracerebralna hemoragija; GCS=Glasgow coma score

Ako se uzmu vidu prognostički kriteriumi za SAH, onda sledi da je verovatnoća smrtnog ishoda kako
rezultat SAH-а око 71%.

HUNt AND HESS GRADING SCALE

STEPEN SIMPTOMI SMRTNOST

I Asimptomatsko, ili minimalno 11%

glavobolje i neznačajna
rigidnost vrata

II Srednje-do teško glavobolje, 26%

rigidnost vrata , bez
neurološkog deficita osim
paraliza kranijalnog nerva

III Letargija,konfuzija, ili srednji 37%

do teški deficit

IV Stupor, srednja do teška 71%

hemipareza
V Duboka koma, decerebriračka 100%
rigidnost

Bez obzira na nepovoljnih prognostickih znakova, odlučeno je da se izvede hirurška intervencija

(ekstirpacija intracerebralnog hematoma). Posle uspešno odradjena hirurška intervencija, nastavlja se sa
konzervativnim tretmanom u JIL-оm, adekvatno lečenje komorbiditete, adekvatna mehanička
ventilacija, antiedematozna terapija i kontrola hemodinamske nestabilnosti sa adekvatnom
vazopresornom terapijom. Po stabilizaciji stanja, po naucnim preporukama, započeto rano odvajanje od
ventilatora, i rana rehabilitacija uz pomoć fizikalne medicine. Pacijentkinja napušta bolničkoj ustanovi
posle 17 dana, u dobrom opštem stanju, sa lakim neurološkim deficitom.
Ovaj slučaj je pokazatelj da i pored svih pesimističkih prognoza, uspečna timska saradnja izmedju
neurohiruga, anesteziologa i fizikalna medicina, može znatno da da doprinos u pozitivni ishod povrede i
ublaženje posledice.