FIZIOLOGIJA KARDIOVASKULARNOG

SISTEMA

Za buduće anesteziologe

Jelena Veličković
Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Kardiovaskularni sistem

 Srce
 Krvni sudovi
 Krv

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Kardiovaskularni sistem

Osnovna funkcija – transport supstanci između tkiva

unutar svih delova tela.
Supstance koje se prenose:
 Materije koje ulaze u telo iz spoljašnje sredine

 Materije koje se kreću između ćelija u telu

 Materije koje se iz tela moraju odstraniti

Razmena se vrši kroz zid kapilara u mikrocirkulaciji.

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Organizacija kardiovaskularnog sistema

 Dve pretkomore, dve komore

 „Desna strana“-plućna cirkulacija;
„Leva strana“-sistemska cirkulacija
 Plućna i sistemska cirkulacija su
serijski povezane
 Organski sistemi su paralelno
povezani
 Protok krvi desne komore jednak
protoku leve komore

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
Distribucija volumena krvi

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Hemodinamika

Krv teče kroz kroz zatvoreni sistem

zahvaljujući razlici pritisaka između
arterija i vena.

Za dati gradijent pritiska, veličina

protoka zavisi od otpora.

Omov (Ohm) zakon Q = protok

ΔP= gradijent pritiska
Q = ΔP / R R= otpor

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Omov zakon u praksi
Aortna stenoza

Stenoza aortne valvule povećava

otpor istiskivanju krvi iz leve komore.
Da bi se održao adekvatan minutni
volumen neophodno je da pritisak u
levoj komori značajno poraste.
Hronično visok gradijent pritiska –
hipertrofija leve komore i srčana
slabost.

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Otpor

Poazejev (Poiseuille)
zakon
Isti gradijent pritiska

R = 8 L η / π r4

R = otpor
L = dužina cevi
η = viskoznost tečnosti
r = poluprečnik cevi

Kontrola otpora postiže se putem vazokonstrikcije i vazodilatacije

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Otpor u praksi

Pacijent povređen u saobraćajnoj nesreći primljen je u

bolnicu sa znacima hemoragičnog šoka. I dalje aktivno
krvari. Koji venski put biste odabrali za nadoknadu
volumena u pripremi ovog bolesnika za operacionu
salu?

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Komplijansa

Promena zapremine pri datoj promeni pritiska

C=ΔV/ΔP

Primer:
Dijastolna disfunkcija leve
komore (hipertenzija,
starenje)

EF nepromenjena!

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Srčani ciklus

1. Dijastola komora

2. Sistola pretkomora

3. Izovolumetrijska
kontrakcija komora

4. Istiskivanje krvi iz
komora (ejekcija)

5. Izovolumetrijska
relaksacija komora
Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
Vigersov dijagram

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Pretkomorski udarac („Atrial kick“)

Sistola pretkomora doprinosi sa

oko 10% volumena u toku
punjenja komora u miru

Atrial kick doprinosi do 40%

punjenja komora u uslovima
↑HR (napor, AF)

Tahikardija skraćuje dijastolu i

kompromituje koronarnu
perfuziju – rizik od ishemije kod
tahiabsolute!
Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
Vigers pred specijalistički ispit...

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
Krivulja pritisak-volumen („petlja“)

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
Različite petlje...

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Sistemski arterijski krvni pritisak

 Sistolni pritisak (SKP)

 Dijastolni pritisak (DKP)

 Pulsni pritisak (PP)

 Srednji arterijski pritisak

(MAP)

MAP = SKP + 1/3 PP

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Determinante krvnog pritiska

Sistemski
Afterload
vaskularni otpor

Krvni
pritisak Srčana Ritam
Minutni frekvenca End-sistolni
volumen volumen Preload
srca Udarni Komplijansa
volumen End-dijastolni
volumen
Kontraktilnost
Afterload
Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Determinante krvnog pritiska

Sistemski
vaskularni otpor

Krvni
pritisak
 Termodilucija
Minutni  Analiza arterijskog
volumen pulsnog talasa
srca (CO)  Ehokardiografija
 Ezofagealni dopler
 Pet CO2
Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Minutni volumen srca (CO)
Količina krvi koju svaka komora ispumpa u minuti.

Predstavlja proizvod udarnog volumena (SV) i

srčane frekvence (HR)
CO = SV x HR

Udarni volumen determinišu tri faktora:

preload, afterload i kontraktilnost

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Normalan minutni volumen

• Normalan minutni volumen u mirovanju:

- udarni volumen 70ml
- srčana frekvenca 72/min
CO = (70 x 72)/1000 ≈ 5L/min
• Minutni volumen (CO) u naporu se može
povećati i na preko 20 l/min
• Ne postoji „normalan“ minutni volumen srca,
već samo adekvatan!
Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Determinante CO

SRČANA
PRELOAD FREKVENCIJA

CARDIAC OUTPUT

AFTERLOAD KONTRAKTILNOST
 Preload

Prethodno opterećenje
Stepen pasivne
istegnutosti miofibrila na
kraju dijastole.

Volumen i pritisak se • Stepen ispunjenosti srca

koriste kao surogat mere
• Različite definicije:
preloada.
- end-dijastolni pritisak
- end-dijastolni volumen

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Mnogo pretpostavki...

Plućni Normalna
vaskularni mitralna
otpor valvula

CVP ≈ RVEDP ≈ PCWP ≈ LAP ≈ LVEDP ≈ LVEDV

Komplijantna Paw Ukoliko je komora
desna komplijantna
komora

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Frank-Starlingov zakon

↑ Preload → ↑ SV

Dešava se samo do
jedne tačke nakon čega
SV i CO opadaju

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Načini za povećanje preloada

 Povećanje volumena cirkulišuće krvi

 Ritmičke kontrakcije skeletnih mišića (vraćaju
krv iz vena)
 Duboki udah (↓ intratorakalnog, ↑
intraabdominalnog pritiska)
 Sistola pretkomora

 Venokonstrikcija

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Kako se testira Frank-Starlingov zakon?

• Fluid challenge – Infuzija definisanog volumena tečnosti

tokom kratkog vremenskog perioda i monitoring promena u
varijablama zavisnim od protoka (CO, MAP, HR, SvO2)

• Fluid responsiveness – Porast udarnog volumena u

odgovoru na fluid challenge

• Statički parametri preloada (CVP, GEDV) slabo koreliraju sa

„fluid responsiveness“!

Marik PE. Annals of Intensive Care Med 2011

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Povećanje preloada nije uvek poželjno

Akutni infarkt miokarda

Primeniti intervencije koje

smanjuju potrošnju O2 u
miokardu
Smanjiti preload (nitrati) u
cilju smanjenja tenzije zida
komore

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Afterload

Otpor protoku krvi iz komore

tokom sistole.
Krvni pritisak se može koristiti
kao pokazatelj afterloada.
Vaskularni otpor je samo jedan
od izvora afterloada.
Drugi izvor je mala komplijansa • Pritisak protiv koga komore
komora ili velikih sudova koji rade
ometaju ejekciju krvi.
• Različite definicije:
- Tenzija zida u sistoli
- End-sistolni pritisak
↑ Afterload → ↓ SV
Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
Efekat povećanog afterloada na efikasnost
komore

Nepromenjena
kontraktilnost
Povećan
afterload
Smanjen udarni
volumen

Isti preload

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Terapijsko smanjenje afterloada

Kongestivna srčana slabost

ACE inhibitori ili sartani → smanjenje afterloada→

povećanje udarnog volumena bez povećanja potrošnje
kiseonika

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Kontraktilnost

• Unutrašnje svojstvo srčanog mišića da se skrati

kontrakcijom nezavisno od preloada i afterloada.

• Brzina promene pritiska u komori tokom

izovolumetrijske kontrakcije (dP/dV) je indikator
kontraktilnosti (elastanca, E)

• Determinisana svojstvima miocita (stepen vezivanja

aktina i miozina, raspoloživost kalcijuma na
sarkomerama)
Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Nije svaki Frank-Starling isti...

Pomeranje krivulje ulevo – veća kontraktilnost!

Može se pomeriti posredstvom simp.stimulacije ili primene
inotropa
 Determinante krvnog pritiska

Sistemski
Afterload
vaskularni otpor

Krvni
pritisak Srčana Ritam
Minutni frekvenca End-sistolni
volumen volumen Preload
srca Udarni Komplijansa
volumen End-dijastolni
volumen
Kontraktilnost
Afterload
Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Srčana frekvenca i udarni volumen

HR utiče na SV
- ↑HR uzrokuje ↓ SV
- ↑HR skraćuje dijastolu
- smanjuje preload
- smanjuje EDV

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
Srčana frekvenca i minutni volumen srca

Povećanje HR povećava CO
samo do izvesne mere

Povećanje HR blago
povećava kontraktilnost

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Faktori koji utiču na CO i HR

CO
- Pozitivni inotropni agensi: glukagon, adrenalin,
tiroksin, digitalis
- Negativni inotropni agensi: acidoza, hiperkalemija, Ca-
antagonisti

HR
Autonomni nervni sistem
Hemijska regulacija: adrenalin, tiroksin i joni

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Sistemska cirkulacija

Arterije-krvni sudovi visokog

pritiska koji snabdevaju krvlju
različite organe
Arteriole- mali sudovi koji direktno
ishranjuju i kontrolišu protok kroz
kapilarna korita
Kapilari – sudovi tankog zida koji
omogućavaju direktnu razmenu
hranljivih materija
Vene vraćaju krv iz kapilarnih
korita u srce

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
Nakon značajnog gubitka tečnosti ili krvi simpatički posredovan
porast venskog tonusa smanjuje zapreminu ovih sudova i
preusmerava krv u druge delove vaskularnog sistema.

Obrnuto, venodilatacija omogućava ovim sudovima da se

adaptiraju na povećanje volumena krvi. Simpatička kontrola
venskog tonusa je važna odrednica venskog priliva srcu.

Smanjenje venskog tonusa nakon uvoda u anesteziju uzrokuje

zdržavanje krvi u velikim venama i doprinosi nastanku
hipotenzije.

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Distribucija minutnog volumena srca

• Sudovima bogata grupa (VRG):

75% CO
- Mozak
- Srce
- Bubreg, Jetra
- Pluća
• Mišićna grupa (MG): 20% CO
- Mišić, Koža
• Masno tkivo (FG): 5% CO
• Sudovima siromašna grupa
(VPG): < 1 % CO
- Kosti, Zubi
- Tetive
- Ligamenti
Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Mikrocirkulacija

• Krvni sudovi prečnika < 100 μm

• Funkcija: transport O2 i nutritivnih
sastojaka, imunološke funkcije,
isporuka lekova ciljnim ćelijama
• Heterogena struktura u raznim
tkivima
• Glavne determinante kapilarnog
protoka: gradijent pritiska, tonus
arteriola, hemoreologija,
otvorenost kapilara
 Zašto je važan monitoring mikrocirkulacije?

• Mikrocirkulacija je mesto
razmene kiseonika
• Ima značajnu ulogu u imunom
sistemu i koagulaciji
• Tokom sepse prva trpi promene
i poslednja se oporavlja
• Globalna hemodinamika ne
mora odražavati stanje u
mikrocirkulaciji
• Očuvanje mikrocirkulacije – cilj
reanimacije u šoku
 Sve je u kiseoniku...

Fickov princip:
Potrošnja kiseonika (VO2) je proizvod protoka
krvi i smanjenja sadržaja kiseonika u veni u
odnosu na arteriju (CaO2 -CvO2)

CO= VO2 / (CaO2 – CvO2)

Univerzitet u Beogradu
Medicinski fakultet
 Sve je u kiseoniku…..

Isporuka Minutni volumen Sadržaj kiseonika

kiseonika tkivima srca u art.krvi
(DO2) (CO) (CaO2)

DO2= CO x 1.39 x Hb x SpO2 + 0.003 x paO2

 CO – ključna uloga
 Hb – značajna uloga
 SpO2 – manje važno
 Rastvoreni kiseonik – beznačajna uloga
 KRVNA
SLIKA

DO2= CO x 1.39 x Hb x SpO2

HEMODINAMSKI GASNE
MONITORING ANALIZE
 Potrošnja kiseonika
Arterijski O2 – Venski O2
VO2 ml/min
Kritični
DO2

Laktat
Transport kiseonika
300ml/min CO x arterijski sadržaj O2
DO2 ml/min
 SvO2 (ScvO2)

75%

↑ VO2 ↓ DO2 ↓ VO2 ↑ DO2

Temperatura, Anemija Hipotermija Visok CO
drhtanje
Bol,agitacija Nizak CO Mišićni Visok
Povećan Hipovolemija, relaksanti paO2
disajni rad hipotenzija Anestezija Visok Hb
Hipertermija Hipoksija