FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

F1 LEMBAR 1
PROVINSI : BENGKULU Puskesmas/Kecamatan : PAGAR GADING/ PINO RAYA
KABUPATEN/KOTA : BENGKULU SELATAN Bulan /Tahun : DESEMBER / 2016
Jumlah Posyandu Yg Ada di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah Posyandu Yg Melapor di wilayah kerja Puskesmas

Baduta 0-23 bulan (orang) Balita 24-59 bulan (orang) Balita 0-59 bulan (orang)
bulan ini dari laporan penimbangan bulan ini dari laporan penimbangan bulan ini
No Nama Desa/Kel Nama Posyandu Jumlah Baduta 0-23 bulan (S) Jml yg ditimbang Di banding Proyeksi Di banding Posy Lapor Jumlah Baduta 24 -59 bulan (S) Jml yg ditimbang Di banding Proyeksi Di banding Posy Lapor Jml Baduta 0 -59 bulan (S) Jml yg ditimbang Di banding Proyeksi Di banding Posy Lapor
Proyeksi Posyandu Lapor Bulan ini (D) % D/S % D/S Proyeksi Posyandu Lapor Bulan ini (D) % D/S % D/S Proyeksi Posyandu Lapor Bulan ini (D) % D/S % D/S
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 NAPAL MELINTANG NAPAL MELINTANG 0 16 15 31 14 12 26 ### ### ### 87.5 80 83.871 0 10 13 23 6 10 16 ### ### ### 60 76.923 69.565 0 0 0 26 28 54 20 22 42 ### ### ### 76.923 78.571 77.778
2 SERANG BULAN SERANG BULAN 0 8 8 16 7 8 15 ### ### ### 87.5 100 93.75 0 8 10 18 6 7 13 ### ### ### 75 70 72.222 0 0 0 16 18 34 13 15 28 ### ### ### 81.25 83.333 82.353
3 SUKA BANDUNG SUKA BANDUNG 0 13 16 29 11 14 25 ### ### ### 84.615 87.5 86.207 0 12 15 27 9 12 21 ### ### ### 75 80 77.778 0 0 0 25 31 56 20 26 46 ### ### ### 80 83.871 82.143
4 PAGAR GADING PAGAR GADING 0 14 17 31 12 13 25 ### ### ### 85.714 76.471 80.645 0 11 15 26 9 13 22 ### ### ### 81.818 86.667 84.615 0 0 0 25 32 57 21 26 47 ### ### ### 84 81.25 82.456
5 KEMBANG SERI KEMBANG SERI 0 13 20 33 12 18 30 ### ### ### 92.308 90 90.909 0 7 16 23 5 10 15 ### ### ### 71.429 62.5 65.217 0 0 0 20 36 56 17 28 45 ### ### ### 85 77.778 80.357
6 KARANG CAYO KARANG CAYO 0 17 19 36 13 16 29 ### ### ### 76.471 84.211 80.556 0 23 22 45 17 16 33 ### ### ### 73.913 72.727 73.333 0 0 0 40 41 81 30 32 62 ### ### ### 75 78.049 76.543
7 TANJUNG AUR II TANJUNG AUR II 0 25 28 53 19 22 41 ### ### ### 76 78.571 77.358 0 10 6 16 7 6 13 ### ### ### 70 100 ### 0 0 0 35 34 69 26 28 54 ### ### ### 74.286 82.353 78.261
8 TELAGA DALAM TELAGA DALAM 0 10 14 24 9 12 21 ### ### ### 90 85.714 87.5 0 11 12 23 8 10 18 ### ### ### 72.727 83.333 ### 0 0 0 21 26 47 17 22 39 ### ### ### 80.952 84.615 82.979
9 CINTO MANDI CINTO MANDI 0 3 6 9 3 5 8 ### ### ### 100 83.333 88.889 0 13 11 24 9 8 17 ### ### ### 69.231 72.727 ### 0 0 0 16 17 33 12 13 25 ### ### ### 75 76.471 75.758
10 UPT KARANG CAYO UPT KARANG CAYO 8 5 13 6 4 10 ### ### 75 80 76.923 16 21 37 11 16 27 ### ### 68.75 76.19 24 26 50 17 20 37 70.833 76.923 74
11 UPT TANJUNG AUR II UPT TANJUNG AUR II 0 3 3 6 2 2 4 ### ### ### 66.667 66.667 66.667 0 5 6 11 3 6 9 ### ### ### 60 100 ### 0 0 0 8 9 17 5 8 13 ### ### ### 62.5 88.889 76.471

JUMLAH 0 0 0 130 151 281 108 126 234 ### ### ### 83.077 83.444 83.274 0 0 0 126 147 273 90 114 204 ### ### ### 71.429 77.551 74.725 0 0 0 256 298 554 198 240 438 ### ### ### 77.344 80.537 79.061

Mengetahui PAGAR GADING,5 JANUARI 2017

Kepala Puskesmas Pagar Gading Pengelola Surveilans Gizi

JUNAIDI, SKM NOPRITA,SST

NIP.196905251990011001 NIP.198511172009012004
FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
F1 LEMBAR 1
PROVINSI : BENGKULU PUSKESMAS/KECAMAT : PAGAR GADING / PINO RAYA
KABUPATEN/KOTA : BENGKULU SELATAN BULAN/TAHUN DESEMBER

Kasus Balita Gizi Buruk

Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan lalu Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan lalu Kasus Gizi Buruk ditemukan Bulan ini
No Nama Desa/ Nama Mendapat Membaik/ Meninggal Yang masih Mendapat Membaik/ Meninggal Yang masih Mendapat Membaik/ Meninggal Yang masih Mendapat % dirawat Membaik/ Meninggal Yg Msh dirawat
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kelurahan Posyandu Perawatan Sembuh Dirawat Perawatan Sembuh Dirawat Perawatan Sembuh Dirawat Perawatan Sembuh sampai akhir bln ini
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

1 NAPAL MELINTANG NAPAL MELINTANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 SERANG BULAN SERANG BULAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUKA BANDUNG SUKA BANDUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PAGAR GADING PAGAR GADING 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KEMBANG SERI KEMBANG SERI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 ### ### ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 KARANG CAYO KARANG CAYO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TANJUNG AUR II TANJUNG AUR II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TELAGA DALAM TELAGA DALAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 CINTO MANDI CINTO MANDI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 UPT KARANG CAYO UPT KARANG CAYO
11 UPT TANJUNG AUR II UPT TANJUNG AUR II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### ### ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0

J U M LAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 ### ### ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan :
* Kasus balita gizi buruk membaik adalah kasus gizi buruk yang dirawat menunjukkan perbaikan ke arah peningkatan status gizi berdasarkan indeks Mengetahui Pagar Gading , 5 JANUARI 2017
BB/PB atau BB/TB dari nilai Z-score <-3 SD menjadi >-3 SD nafsu makan baik dan atau berkurangnya tanda klinis dan komplikasi gizi buruk. Kepala Pengelola Surveilans Gizi
* Kasus balita gizi buruk sembuh adalah apabila kasus gizi buruk yang dirawat menunjukkan perbaikan ke arah peningkatan status gizi berdasarkan indeks
BB/PB dari nilai Z-score <-3 SD menjadi >-2 SD dan tidak ada gejala klinis gizi buruk.
* Kolom 49= 4+34 * Kolom 55 = 52/49 x 100 * Kolom 61 = 13+28+43
* Kolom 50 = 5+35 * Kolom 56 = 53/50 x 100 * Kolom 62 = 14+29+44 JUNAIDI, SKM NOPRITA,SST
* Kolom 52 = 7+37 * Kolom 58 = 10+25+40 NIP.196905251990011001 NIP.198511172009012004
* Kolom 53 = 8+38 * Kolom 59 = 11+26+41
 FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : BENGKULU Bulan DESEMBER

KABUPATEN/KOTA : BENGKULU SELATAN Tahun : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : PAGAR GADING / PINO RAYA
No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif
Desa/Kelurahan Posyandu Balita Balita Kurus Balita Kurus Balita Kurus Balita Kurus Balita Kurus
Kurus sampai dpt Makanan bulan ini dpt Makanan sampai dpt Makanan
bulan lalu Tambahan sampai Tambahan bulan ini Tambahan sampai
bulan lalu bulan ini bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 NAPAL MELINTANG NAPAL MELINTANG 0 0 0 0 0 0

2 SERANG BULAN
3 SUKA BANDUNG
4 PAGAR GADING
5 KEMBANG SERI
6 KARANG CAYO
7 TANJUNG AUR II
8 TELAGA DALAM
9 CINTO MANDI
10 UPT KARANG CAYO
11 UPT TANJUNG AUR II
SERANG BULAN 0 0 0 0 0 0
SUKA BANDUNG 0 0 0
PAGAR GADING 0 0 0 0 0 0
KEMBANG SERI 1 1 1 1 2 2
KARANG CAYO 1 1 1 1 2 2
TANJUNG AUR II 0 0 0 0 0 0
TELAGA DALAM 1 1 1 1 2 2
CINTO MANDI 1 1 1 1 2 2
UPT KARANG CAYO 0 0 0 0 0 0
UPT TANJUNG AUR II 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 4 4 4 4 8 8

Mengetahui Pagar Gading, 5 JANUARI 2017

Kepala Pengelola Surveilans Gizi

JUNAIDI, SKM NOPRITA,SST

NIP.196905251990011001 NIP.198511172009012004
Catatan:
* Balita Kurus adalah balita dengan status gizi berdasarkan indeks BB/PB atau BB/TB dengan z-score -3SD sampai dengan <-2 SD
 FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : BENGKULU Bulan DESEMBER

KABUPATEN/KOTA : BENGKULU SELATAN Tahun : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : PAGAR GADING / PINO RAYA

No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif

Desa/Kelurahan Posyandu Bayi Baru Lahir Bayi BBLR Bayi Baru lahir Bayi BBLR Bayi Baru Lahir Bayi BBLR
sampai bulan lalu sampai bulan lalu bulan ini bulan ini sampai bulan ini sampai bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 NAPAL MELINTANG NAPAL MELINTANG 0 0 0 0 0 0

2 SERANG BULAN
3 SUKA BANDUNG
4 PAGAR GADING
5 KEMBANG SERI
6 KARANG CAYO
7 TANJUNG AUR II
8 TELAGA DALAM
9 CINTO MANDI
10 UPT KARANG CAYO
11 UPT TANJUNG AUR II
SERANG BULAN 0 0 0 0 0 0
SUKA BANDUNG 0 0 0 0 0 0
PAGAR GADING 0 0 0 0 0 0
KEMBANG SERI 0 0 0 0 0 0
KARANG CAYO 0 0 0 0 0 0
TANJUNG AUR II 0 0 0 0 0 0
TELAGA DALAM 0 0 0 0 0 0
CINTO MANDI 0 0 0 0 0 0
UPT KARANG CAYO 0 0 0 0 0 0
UPT TANJUNG AUR II 0 0 0 0 0 0

J U M LAH 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Pagar Gading, 5 JANUARI 2017

Kepala Pengelola Surveilans Gizi

JUNAIDI, SKM NOPRITA,SST

NIP.196905251990011001 NIP.198511172009012004

Catatan:
* Bayi BBLR adalah bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram
 FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : BENGKULU Bulan DESEMBAR

KABUPATEN/KOTA : BENGKULU SELATAN Tahun : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : PASAR MANNA / PASAR MANNA
No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif
Desa/Kelurahan Posyandu Bumil KEK Bumil KEK Bumil KEK Bumil KEK Bumil KEK Bumil KEK
sampai dpt Makanan bulan ini dpt Makanan sampai dpt Makanan
bulan lalu Tambahan sampai Tambahan bulan ini Tambahan sampai
bulan lalu bulan ini bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 NAPAL MELINTANG NAPAL MELINTANG 0 0 0 0 0 0

2 SERANG BULAN
3 SUKA BANDUNG
4 PAGAR GADING
5 KEMBANG SERI
6 KARANG CAYO
7 TANJUNG AUR II
8 TELAGA DALAM
9 CINTO MANDI
10 UPT KARANG CAYO
11 UPT TANJUNG AUR II
SERANG BULAN 5 5 1 1 6 6
SUKA BANDUNG 0 0 0 0 0 0
PAGAR GADING 0 0 1 1 1 1
KEMBANG SERI 0 0 0 0 0 0
KARANG CAYO 0 0 0 0 0 0
TANJUNG AUR II 0 0 0 0 0 0
TELAGA DALAM 0 0 0 0 0 0
CINTO MANDI 0 0 0 0 0 0
UPT KARANG CAYO 0 0 0 0 0 0
UPT TANJUNG AUR II 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 5 5 2 2 7 7

Catatan: Mengetahui PAGAR Gading, 5 JANUARI 2017

* Ibu Hamil KEK adalah ibu hamil Kepala PKM Pengelola Surveilans Gizi
ukuran lingkar lengan ata 23,5 cm

JUNAIDI, SKM NOPRITA,SST

NIP.196905251990011001 NIP.198511172009012004
FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS, NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT-TURUT(2T)
DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
PROVINSI : BENGKULU Puskesmas/Kecamatan : PAGAR GADING / PINO RAYA F1 LEMBAR 2
KABUPATEN/KOTA : BENGKULU SELATAN Bulan /Tahun : Desember/ 2016
Jumlah Posyandu Yg Ada di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah Posyandu Yg Melapor di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah Balita (S) K D D' N T 2T B O

Nama Dari (Jumlah Balita yang (Jumlah D' = D- (O+B) (Jml balita ditimbang ( Jumlah Balita ( Jmlh Balita ditimbang ( Jumlah Balita (Jumlah balita BGM
posyandu mempunyai Balita ditimbang) yang Berat Badannya Ditimbang yg tdk naikyg Tidak Naik Berat badannya yang baru Ditimbang bln ini tp
No
Desa/ Kelurahan Proyeksi melapor Buku KIA/KMS) berdasarkan garis pertumbuhan )berat badannya) 2 kali berturut-turut) bulan ini) bln lalu tdk datang) Anak 0-59 bln

Anak 0-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-59 bln Baru Lama
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 21 22 23 24 25 26

1 NAPAL MELINTANG 26 28 54 20 22 42 19 22 41 18 20 38 2 2 4 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SERANG BULAN 16 18 34 13 15 28 13 15 28 11 13 24 2 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SUKA BANDUNG 25 31 56 20 26 46 20 26 46 17 22 39 3 4 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PAGAR GADING 25 32 57 21 26 47 21 25 46 18 23 41 3 3 6 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 KEMBANG SERI 20 36 56 17 28 45 17 27 44 14 24 38 2 4 6 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1
6 KARANG CAYO 40 41 81 30 32 62 29 32 61 27 28 55 3 2 5 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1
7 TANJUNG AUR II 35 34 69 26 28 54 25 28 53 22 24 46 3 4 7 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TELAGA DALAM 21 26 47 17 22 34 17 21 38 14 19 33 3 2 5 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
9 CINTO MANDI 16 17 33 12 13 25 12 13 25 10 11 21 2 1 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
10 UPT KARANG CAYO 25 24 49 17 20 37 17 20 37 15 18 33 2 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 UPT TANJUNG AUR II 8 10 18 5 8 13 5 7 12 4 6 10 1 2 3 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

J U M LAH 257 297 554 198 240 433 195 236 431 170 208 378 26 28 54 1 3 2 3 4 7 0 0 0 0 0 0 1 3 4
554

Mengetahui PAGAR GADING, 5 Januari 2017

Kepala Puskesmas Pagar Gading Pengelola Surveilans Gizi

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST

NIP.196905251990011001 NIP.198511172009012004
 FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD)
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : BENGKULU Bulan DESEMBER

KABUPATEN/KOTA : BENGKULU SELATAN Tahun : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : PAGAR GADING/ PINO RAYA

No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif

Desa/Kelurahan Posyandu Bayi Baru Lahir Bayi Baru lahir Bayi Baru lahir Bayi Baru Lahir Bayi Baru Lahir Bayi Baru Lahir
sampai sampai bulan ini dapat IMD sampai dapat IMD
bulan lalu bulan lalu bulan ini bulan ini sampai bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 NAPAL MELINTANG NAPAL MELINTANG 8 8 1 0 9 9

2 SERANG BULAN
3 SUKA BANDUNG
4 PAGAR GADING
5 KEMBANG SERI
6 KARANG CAYO
7 TANJUNG AUR II
8 TELAGA DALAM
9 CINTO MANDI
10 UPT KARANG CAYO
11 UPT TANJUNG AUR II UPT TANJUNG AUR II
SERANG BULAN 5 5 0 0 5 5
SUKA BANDUNG 8 8 0 1 8 8
PAGAR GADING 10 10 1 1 11 11
KEMBANG SERI 7 7 1 2 8 8
KARANG CAYO 6 6 1 0 7 7
TANJUNG AUR II 10 10 1 0 11 11
TELAGA DALAM 9 9 1 1 10 10
CINTO MANDI 8 8 0 1 8 8
UPT KARANG CAYO 7 7 0 2 7 7
2 2 1 0 3 3

J U MLAH 80 80 7 8 87 87

Mengetahui Pagar Gading, 5 JANUARI 2017

Kepala Pengelola Surveilans Gizi

JUNAIDI, SKM NOPRITA,SST

NIP.196905251990011001 NIP.198511172009012004

Catatan:
* Inisiasi Menyusu Dini (IMD) adalah proses menyusu dimulai secepatnya segera setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara kontak
kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan berlangsung minimal 1 (satu) jam.
 FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : BENGKULU BULAN Nopember

KABUPATEN/KOTA : BENGKULU SELATAN TAHUN : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : PAGAR GADING / PINO RAYA
No Nama Nama Jumlah TTD (Fe 30) TTD (Fe 90)
Desa/Kelurahan Posyandu Sasaran
Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil Ibu Hamil dapat TTD Kumulatif Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil Ibu Hamil dapat TTD Kumulatif Ibu Hamil

dpt TTD sampai bulan lalu bulan ini dpt TTD sampai bulan ini dpt TTD sampai bulan lalu bulan ini dpt TTD sampai bulan ini

Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 NAPAL MELINTANG NAPAL MELINTANG 11 15 136.36364 0 0 15 136.36364 10 90.9091 0 0 10 90.9091

2 SERANG BULAN SERANG BULAN 10 11 110 3 30 14 140 10 100 0 0 10 100
3 SUKA BANDUNG SUKA BANDUNG 14 10 71.428571 1 7.14286 11 78.571429 14 100 0 0 14 100
4 PAGAR GADING PAGAR GADING 25 19 76 1 4 20 80 8 32 0 0 8 32
5 KEMBANG SERI KEMBANG SERI 20 5 25 6 30 11 55 3 15 6 30 9 45
6 KARANG CAYO KARANG CAYO 17 13 76.470588 2 11.7647 15 88.235294 8 47.0588 0 0 8 47.0588
7 TANJUNG AUR II TANJUNG AUR II 24 14 58.333333 0 0 14 58.333333 10 3 3 12.5 13 54.1667
8 TELAGA DALAM TELAGA DALAM 8 7 87.5 4 50 11 137.5 9 112.5 0 0 9 112.5
9 CINTO MANDI CINTO MANDI 13 11 84.615385 2 15.3846 13 100 8 61.5385 1 7.69231 9 69.2308
10 UPT KARANG CAYO UPT KARANG CAYO 9 9 100 0 0 9 100 8 88.8889 0 0 8 88.8889
11 UPT TANJUNG AUR II UPT TANJUNG AUR II 11 3 0 0 0 3 27.272727 3 27.2727 0 0 3 27.2727

J U M LAH 162 117 72.222222 19 11.7284 136 83.950617 91 56.1728 10 6.17284 101 62.3457

Mengetahui Pagar Gading, 5 JANUARI 2017

Kepala Pengelola Surveilans Gizi

JUNAIDI, SKM NOPRITA,SST

NIP.196905251990011001 NIP.198511172009012004
Catatan:
* Formulir ini diisi dengan data dari formulir yang ada di posyandu
* Jumlah sasaran ibu hamil adalah angka proyeksi dalam satu tahun ( Januari s/d Desember)
* Data ibu hamil yang mendapat 30 TTD atau tablet Fe dalam kohort ibu hamil yang sudah mendapat pelayanan K1 pada bulan pelaporan
* Data ibu hamil yang mendapat 90 TTD atau tablet Fe dalam kohort ibu hamil yang sudah mendapat pelayanan K4 pada bulan pelaporan
 FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : BENGKULU Bulan DESEMBER

KABUPATEN/KOTA : BENGKULU SELATAN Tahun : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : PAGAR GADING / PINO RAYA

No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif

Desa/Kelurahan Posyandu Ibu Hamil Ibu Hamil Anemia Ibu Hamil Ibu Hamil Anemia Ibu Hamil Ibu Hamil Anemia
sampai bulan lalu sampai bulan lalu bulan ini bulan ini sampai bulan ini sampai bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 0
1 NAPAL MELINTANG NAPAL MELINTANG o o o o #VALUE! #VALUE!
2 SERANG BULAN SERANG BULAN o o o o #VALUE! #VALUE!
3 SUKA BANDUNG SUKA BANDUNG o o o o #VALUE! #VALUE!
4 PAGAR GADING PAGAR GADING o o o o #VALUE! #VALUE!
5 KEMBANG SERI KEMBANG SERI o o o o #VALUE! #VALUE!
6 KARANG CAYO KARANG CAYO o o o o #VALUE! #VALUE!
7 TANJUNG AUR II TANJUNG AUR II o o o o #VALUE! #VALUE!
8 TELAGA DALAM TELAGA DALAM o o o o #VALUE! #VALUE!
9 CINTO MANDI CINTO MANDI o o o o #VALUE! #VALUE!
UPT KARANG CAYO UPT KARANG CAYO o o o o #VALUE!
10 UPT TANJUNG AUR II UPT TANJUNG AUR II o o o o #VALUE! #VALUE!

J U MLAH o 0 0 0 #VALUE! #VALUE!

Mengetahui Pagar Gading, 5 JANUARI 2017

Kepala Pengelola Surveilans Gizi

JUNAIDI, SKM NOPRITA,SST

NIP.196905251990011001 NIP.198511172009012004
 FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
PROVINSI : BENGKULU Bulan DESEMBER
KABUPATEN/KOTA : BENGKULU SELATAN Tahun : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : PAGAR GADING / PINO RAYA
No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif
Desa/Kelurahan Posyandu Ibu Nifas Ibu Nifas Ibu Nifas Ibu Nifas ibu Nifas Ibu Nifas
sampai dapat Vitamin A bulan ini dapat sampai dapat Vitamin A
bulan lalu sampai Vitamin A bulan ini sampai
bulan lalu bulan ini bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 NAPAL MELINTANG NAPAL MELINTANG 8 8 1 1 9 9

2 SERANG BULAN
3 SUKA BANDUNG
4 PAGAR GADING
5 KEMBANG SERI
6 KARANG CAYO
7 TANJUNG AUR II
8 TELAGA DALAM
9 CINTO MANDI
10 UPT KARANG CAYO
11 UPT TANJUNG AUR II UPT TANJUNG AUR II
SERANG BULAN 5 5 0 0 5 5
SUKA BANDUNG 8 8 0 0 8 8
PAGAR GADING 10 10 1 1 11 11
KEMBANG SERI 8 8 1 1 9 9
KARANG CAYO 6 6 1 1 7 7
TANJUNG AUR II 10 10 1 1 11 11
TELAGA DALAM 8 8 1 1 9 9
CINTO MANDI 8 8 0 0 8 8
UPT KARANG CAYO 7 7 0 0 7 7
2 2 1 1 3 3

JUM LAH 80 80 7 7 87 87

Mengetahui Pagar Gading, 5 JANUARI 2017

Pengelola Surveilans Gizi

JUNAIDI, SKM NOPRITA,SST

NIP.196905251990011001 NIP.198511172009012004

Catatan:
* Ibu Nifas adalah ibu baru melahirkan sampai hari ke 42.
* ibu nifas mendapat kapsul vitamin A adalah ibu nifas mendapat 2 kapsul vitamin A, satu kapsul diberikan segera setelah melahirkan
dan kapsul kedua diberikan minimal 24 jam setelah pemberian pertama.
 FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : BENGKULU BULAN DESEMBER

KABUPATEN/KOTA : BENGKULU SELATAN TAHUN : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : PAGAR GADING / PINO RAYA

No Nama Nama Jumlah Kumulatif Remaja Putri Remaja dapat TTD Kumulatif Remaja Putri
Desa/Kelurahan Posyandu Sasaran dpt TTD sampai bulan lalu bulan ini dpt TTD sampai bulan ini
Remaja Putri Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 NAPAL MELINTANG NAPAL MELINTANG 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 SERANG BULAN
3 SUKA BANDUNG
4 PAGAR GADING
5 KEMBANG SERI
6 KARANG CAYO
7 TANJUNG AUR II
8 TELAGA DALAM
9 CINTO MANDI
10 UPT KARANG CAYO
11 UPT TANJUNG AUR II
SERANG BULAN 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
SUKA BANDUNG 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
PAGAR GADING 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
KEMBANG SERI 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
KARANG CAYO 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TANJUNG AUR II 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TELAGA DALAM 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
CINTO MANDI 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
UPT KARANG CAYO 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
UPT TANJUNG AUR II 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Mengetahui Paagar Gading, 5 JANUARI 2017

Kepala Pengelola Surveilans Gizi

JUNAIDI, SKM NOPRITA,SST

 NIP.198511172009012004

Catatan:
* Formulir ini diisi dengan data dari formulir yang ada di posyandu
* Jumlah sasaran Remaja Putri adalah angka proyeksi dalam satu tahun ( Januari s/d Desember)
* Data remaja putri yang mendapat TTD dicatat dalam laporan UKS/Buku raport
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI KABUPATEN/KOTA
PROVINSI : BENGKULU BULAN Desember LEMBAR 1
KABUPATEN : BENGKULU SELATAN TAHUN : 2016
PUSKESMAS PAGAR GADING

Sasaran proyeksi (setahun) Jmlh seluruh anak yg ada diwilayah kerja yg melapor
No Posyandu/Desa Bayi (0-11 bln) Anak Balita Balita (0-59) bln Bayi 0-5 bln Bayi 6-11 bulan Bayi 12-23 bulan Anak 24-59 bln Anak 0-23 bln Anak 24-59 bln
Ibu hamil Ibu nifas
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 NAPAL MELINTANG 4 2 6 3 3 6 9 10 19 10 13 24 16 15 31 10 13 24
2 SERANG BULAN 1 2 3 2 1 3 5 5 10 8 10 18 8 8 16 8 10 18
3 SUKA BANDUNG 3 6 9 4 3 5 6 8 14 12 15 27 13 16 28 12 15 27
4 PAGAR GADING 2 4 6 3 5 8 9 8 17 11 15 26 14 17 31 11 15 26
5 KEMBANG SERI 2 5 7 6 8 14 5 9 14 7 16 23 13 20 35 7 16 23
6 KARANG CAYO 2 3 5 8 6 14 7 10 17 23 22 45 17 19 36 23 22 45
7 TANJUNG AUR II 5 5 10 11 12 23 9 11 20 10 6 16 25 28 53 10 6 16
8 TELAGA DALAM 2 3 5 3 7 10 5 4 9 11 12 23 10 14 24 11 12 23
9 CINTO MANDI 1 2 3 1 3 4 1 1 2 13 11 24 3 6 9 13 11 24
10 UPT KARANG CAYO 2 0 2 3 3 6 3 2 5 16 21 37 8 5 13 16 21 37
11 UPT TANJUNG AUR II 2 1 3 0 1 1 1 2 3 5 6 11 3 4 7 5 6 11

JUMLAH 26 33 59 44 52 96 60 70 130 126 147 273 130 155 285 126 147 273
MENGETAHUI PAGAR GADING, 5 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS PAGAR GADING TPG PUSKESMAS

JUNAIDI, SKM NOPRITA, SST

NIP.196905251990011001 NIP. 198511172009012004
 REGISTER REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU

Provinsi : BENGKULU Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : BENGKULU SELATAN Bulan :
Puskesmas/ Kecamatan : PAGAR GADING/ PINO RAYA Tahun :
Desa/Kelurahan :

Umur Bayi (Bulan)

No Nama Bayi
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah

Keterangan
* Formulir ini adalah alat bantu mencatat pemberian ASI berdasarkan catatan yang terdapat pada Buku KIA/KMS seluruh bayi 0-5 bulan
yang ada di posyandu
* Kolom 2 diisi dengan nama bayi
* Kolom 3,4,5,6,7,8 diisi dengan simbol √, X atau A sesuai dengan catatan pada buku KIA/KMS

Mengetahui PAGAR GADING,……………………..2016

Kepala Pengelola Surveilans Gizi
RESMAN HADI, SH NOPRITA, SST
NIP.19810705200901106 NIP. 198511172009012004