Anaesthesia 2017 doi:10.1111/anae.

14080

Pedoman

Pernyataan konsensus internasional tentang

pengelolaan hipotensi dengan vasopressor
selama operasi caesar dengan anestesi spinal
S. M. Kinsella, 1 B. Carvalho,2 R. A. Dyer,3 R. Fernando,4 N. McDonnell,5 F. J. Mercier,6
A. Palanisamy, 7 A. T. H. Sia,8 M. Van de Velde 9,10 and A. Vercueil11

1 Consultant, Department of Anaesthesia, St Michael’s Hospital, Bristol, UK

2 Professor, Department of Anesthesiology, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, USA
3 Professor Emeritus, Department of Anaesthesia and Peri-operative Medicine, University of Cape Town, Cape Town, South
Africa
4 Senior Consultant, Department of Anaesthesia, Hamad Women’s Hospital, Doha, Qatar
5 Clinical Associate Professor, Department of Anaesthesia and Pain Medicine, King Edward Memorial Hospital for
Women, Subiaco, Australia
6 Professor, Département d’Anesthésie-Réanimation, H^opital Antoine Béclère, Clamart, France
7 Assistant Professor, Department of Anesthesiology, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA 8
Professor and Senior Consultant, Department of Women’s Anaesthesia, KK Women’s and Children’s Hospital, Singapore
9 Chair, Department of Anesthesiology, UZ Leuven, Leuven, Belgium
10 Professor of Anesthesiology, Department of Cardiovascular Sciences, KU Leuven, Leuven, Belgium
11 Consultant, Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, King’s College Hospital NHS Foundation Trust,
London, UK

.................................................................................................................................................................

Correspondence to: S. M. Kinsella

Email: editor-kinsella@aagbi.org
Accepted: 23 August 2017

Kata kunci: pengukuran tekanan darah; operasi caesar; efedrin; hipotensi; cairan intravena; fenilefrin; anestesi tulang
belakang; vasopressor
Mengapa pernyataan konsensus ini dikembangkan?
Kemajuan dalam praktik klinis terkadang terhambat oleh banyaknya pilihan yang
harus dipilih. Sudah ada variasi pengobatan yang signifikan untuk hipotensi yang
disebabkan oleh anestesi spinal. Pedoman ini dirancang untuk membantu klinisi dalam
merancang rencana terbaik yang spesifik sesuai ketersediaan obat dan peralatan.
Rekomendasi terperinci disediakan untuk manajemen hipotensi di lingkungan yang kaya
dan miskin sumber daya.

Bagaimana perbedaan pernyataan konsesnsus ini dibandingkan pedoman lain?

The American Society of Anesthesiologists/Society for Obstetric Anesthesia and
Perinatology Task Force, dan the UK National Institute for Health and Care
Excellence, telah membuat rekomendasi umum untuk topik ini. Kami tidak
mengetahui pedoman terperinci dari organisasi lain. Kami bertujuan untuk
memberikan saran yang independen dan praktis yang akan bermanfaat bagi dokter
dan wanita yang kami rawat.

Rekomendasi untuk praktek klinik terbaik

1 Hipotensi setelah anestesi spinal-epidural spinal atau kombinasi di operasi caesar

menyebabkan efek samping bagi ibu dan janin / neonatal.
2 Hipotensi sering terjadi dan oleh karena itu vasopresor harus digunakan secara rutin dan
bisa digunakan sebagai profilaksis.
3 Obat a-agonis adalah jenis yang paling tepat untuk mengobati atau mencegah hipotensi
setelah anestesi spinal. Meskipun sejumlah kecil aktivitas b-agonis mungkin memiliki
profil terbaik (noradrenalin (norepinefrin), metaraminol), fenilefrin saat ini
direkomendasikan berdasarkan jumlah data pendukung. Teknik pengenceran tunggal, dan
/ atau jarum suntik yang sudah diisi harus dipertimbangkan.
4 Pemindahan uterus lateral kiri dan koloid pre-loading atau koloid kristaloid intravena
(i.v.), Harus digunakan selain vasopresor.
5 Tujuannya adalah untuk mempertahankan tekanan arteri sistolik (SAP) pada ≥ 90% dari
baseline sebelum anestesi spinal, dan menghindari penurunan menjadi <80% baseline.
Kami merekomendasikan infus profilaksis fenilefrin tingkat variabel dengan pompa jarum
suntik. Ini harus dimulai pada 25-50 µg.min-1 segera setelah injeksi anestesi lokal
 intratekal, dan dititrasi ke tekanan darah dan denyut nadi. Bolus top-up mungkin
diperlukan.
6 Detak jantung ibu dapat digunakan sebagai pengganti untuk curah jantung jika curah
jantung yang sebelumnya tidak dipantau; takikardia dan bradikardia harus dihindari.
7 Ketika menggunakan a-agonis sebagai vaso-line lini pertama, efedrin dosis kecil cocok
untuk mengelola SAP <90% dari baseline dikombinasikan dengan denyut jantung yang
rendah. Untuk bradikardia dengan hipotensi, obat antikolinergik (glikopirronium
(glikoprolat) atau atropin) mungkin diperlukan. Adrenalin (epinefrin) harus digunakan
untuk kolaps sirkulasi.
8 Penggunaan pompa pintar dan infus vasopresor ganda (dua obat) dapat menyebabkan
stabilitas kardiovaskular yang lebih besar daripada yang dicapai dengan infus yang
dikontrol oleh dokter.
9 Wanita dengan pre-eklampsia mengalami hipotensi lebih sedikit setelah anestesi spinal
dibandingkan wanita sehat. Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba tidak diinginkan
karena potensi penurunan aliran darah uteroplasenta. Infus vasopresor profilaksis
mungkin tidak diperlukan tetapi, jika digunakan, harus dimulai pada tingkat yang lebih
rendah daripada wanita sehat
10 Wanita dengan penyakit jantung harus dinilai secara individual; beberapa kondisi paling
baik ditangani dengan fenilefrin (sebuah konstriksi arteri tanpa efek inotropik positif),
sedangkan yang lain merespons paling baik terhadap efedrin (menghasilkan efek inotropik
dan kronotropik positif).
PENDAHULUAN
Hipotensi adalah konsekuensi yang sangat umum pada blok vasomotor simpatis yang
disebabkan oleh anaesathesia spinal untuk operasi caesar. Gejalanya seperti mual, muntah dan
dyspnoea dan yang sering terjadi hipotensi berat, dan memiliki efek samping pada janin,
termasuk skor Apgar yang rendah dan umbilical asidosis, telah dikorelasikan dengan tingkat
keparahan dan durasi hipotensi.
Ephedrine, agonis a dan b-adrenergik campuran, menjadi obat pilihan dalam anestesi
obstetri dan telah ditemukan bahwa itu adalah vasopresor terbaik untuk menjaga aliran darah
uterus dengan hipertensi yang diinduksi obat. Namun, lebih tinggi dosis ephedrine digunakan
secara klinis dalam upaya untuk mengurangi hipotensi, ditemukan terjadi asidosis neonatal,
tetapi sebaliknya3; saat ini diketahui bahwa ephedrine memiliki efek langsung pada
metabolisme janin yang meniadakan peningkatan aliran darah uterus yang dihasilkan oleh
tekanan darah nor-malising.4,5 Hasil kerja klinis dari tahun 2000-an menunjukkan bahwa
agonis a-adrenergik efektif dalam mengurangi hipotensi, dan terkait dengan asidosis neonatal
yang lebih sedikit dibandingkan ephedrine6.
Pedoman praktik nasional menyarankan penggunaan baik ephedrine maupun
phenylephrine untuk pengelolaan hipotensi; Pedoman UK 2011 bahwa: ‘Wanita yang
menjalani operasi caesar di bawah anestesi regional harus ditawarkan ephedrine atau
phenylephrine intravena, dan pembebanan volume dengan kristaloid atau koloid untuk
mengurangi risiko hipotensi terjadi selama operasi caesar2. Pedoman Amerika dari 2016
memberikan lebih detail: ‘Preloading cairan intravena atau pemuatan bersama: intravena
preloading cairan atau pemuatan bersama dapat digunakan untuk mengurangi frekuensi
hipotensi ibu setelah anestesi spinal untuk persalinan sesar; jangan menunda inisiasi anestesi
spinal untuk memberikan volume cairan intravena yang tetap. Ephedrine atau phenylephrine:
baik ephedrine intravena atau phenylephrine mungkin digunakan untuk mengobati hipotensi
selama anestesi neuraxial; tanpa adanya bradikardi pada ibu, pertimbangkan memilih
phenylephrine karena peningkatan asam pada janin - status dasar pada kehamilan tanpa
komplikasi1.
Survei praktik klinis menunjukkan bahwa telah bergeser secara universal penggunaan
ephedrine sebagai vasopresor pilihan. Di UK, survei tahun 1999 menemukan bahwa 95%
responden menggunakan ephedrine selama operasi caesar7; di 2011, 89% responden
menggunakan phenylephrine, dan sisanya menggunakan metaraminol atau ephedrine8. Survei
yang dilakukan di Amerika Serikat pada tahun 2007 mencatat bahwa 32% dari responden
menggunakan ephedrine untuk profilaksis vasopresor dan pengobatan hipotensi, 26% dan 23%,
masing-masing, menggunakan phenylephrine, dan sisanya menggunakan salah satu agen
sesuai dengan denyut jantung ibu9.

DEFINISI HIPOTENSI
Klohr et al. menemukan 15 definisi hipotensi yang berbeda dalam 63 studi hipotensi
pada anestesi spinal-epidural untuk operasi caesar, dilakukan antara 1999 dan 2009 10. Definisi
bervariasi antara mereka yang memiliki darah absolut nilai tekanan, mulai dari 80 mmHg
hingga 100 mmHg, penurunan 0-30% dari baseline atau kombinasi dari nilai absolut dan
penurunan persentase. Beberapa studi dibedakan antara hipotensi berat dan derajat yang lebih
rendah (ringan-sedang). Semua studi menggunakan tekanan arteri sistolik (SAP) diukur di
lengan, di berbagai posisi tubuh; semua kecuali satu11 menggunakan metode osilometrik non-
invasif. Pembacaan tekanan darah awal biasanya diambil sesaat sebelum tampil anestesi spinal,
meskipun kadang-kadang lebih awal, seperti saat masuk ke bangsal persalinan. Itu baseline
diperkirakan dari satu, dua atau tiga ulangan bacaan Menerapkan definisi yang berbeda ini ke
suatu kelompok perempuan yang memiliki seksio sesarea elektif memberikan insiden hipotensi
bervariasi antara 7,4% dan 74,1% 10.
Definisi hipotensi yang paling umum digunakan dalam studi penelitian adalah '<80%
awal', atau ‘<100 mmHg ATAU <80% baseline 10
. Sebuah survei tahun 1999 di Inggris
menemukan bahwa sebagian besar konsultan dokter spesialis kebidanan - ahli teori
menggunakan ambang batas 100 atau 90 mmHg7.
SAP adalah variabel yang kurang penting daripada rata-rata tekanan arteri (MAP)
sebagai penentu perfusi organ; Namun, karena metode yang digunakan untuk mengukur
tekanan darah dalam praktek klinis rutin tidak termasuk rata-rata sampai beberapa dekade
terakhir, itu tidak mungkin diadopsi untuk definisi hipotensi kebidanan tanpa data yang jauh
lebih mendukung.
Sebagian besar studi diidentifikasi oleh Klohr et al. adalah di operasi caesar elektif;
12
sedikit yang memasukkan perempuan ke dalam kerja . Tekanan arteri meningkat selama
persalinan; menggunakan nilai dasar yang diambil pada periode antenatal atau pada awal
persalinan terbukti mengurangi insiden hipotensi yang tercatat, didefinisikan sebagai
penurunan <Nilai awal 80%, setelah analgesia epidural13. Banyak penelitian tentang hipotensi
pada operasi caesar tidak termasuk wanita hipertensi. Ambang SAP untuk hipertensi atau pre-
eklampsia yang diinduksi kehamilan adalah> 140 mmHg14.
Konsekuensi dari Hipotensi dan Pengobatan Farmakologinya
Mual dan muntah secara signifikan lebih sering selama anestesi spinal untuk operasi
caesar daripada selama operasi non-obstetri. Etiologi ini multifaktorial15. Hipotensi akut
mengurangi perfusi otak, menginduksi transien batang otakiskemia dan
mengaktifkan pusat vomi ting.Hipoksia serebral transien dapat terjadi, karena penelitian
menggunakan spektroskopi inframerah-dekat (NIRS) menunjukkan bahwa hipotensi disertai
dengan penurunan yang signifikan dalamvolume darah otak regional ibu , saturasi oksigen otak
16
dan oksigenasi . Ini konsisten dengan pengamatan bahwa oksigen tambahan dapat
meringankan mual ini.17,18 Anestesi spinal menurunkan darah splanknik mengalir sekitar 20%
19
, yang mungkin ditekankan dengan menyertai hipotensi sistemik. Itu hipoperfusi
yang dihasilkan menghasilkan rilis emetogenik faktor-faktor seperti serotonin dari gastro-
intestinal sistem. Akhirnya, blokade simpatis akut dapat menyebabkan aksi vagal tanpa
perlawanan dan hiperaktif selanjutnya dalam saluran gastro-intestinal.20 Terlepas
dari etiologi , penggunaan vasopresor profilaksis secara signifikan mengurangi insiden mual
intraoperatif dan muntah selama operasi caesar.21 Pusing dan penurunan tingkat kesadaran
mungkin mengikuti yang parahdan hipotensi ibu yang berkepanjangan, namun demikian jarang
terjadi ketika tekanan darah segera diobati. Efekhipotensi postspinal pada fisiologi janinselama
operasi caesar masih kurang ditandai pada manusia, meskipun penelitian hewan
menunjukkan bahwa penurunan berkelanjutan> 60% dalam darah uterus Aliran menghasilkan
bradikardia dan asidemia di dalam 10 menit pada janin yang sebelumnya tidak
dikompromikan.22 Data klinis sebagian besar berasal dari studi observasional yang
memisahkan kelompok dengan dan tanpa hipotensi, atau menilai durasi hipotensi. Neonatus
wanita dengan hipotensi yang diinduksi spinal memiliki asidosis yang signifikan23,24, dan
hipotensi durasi lebih dari 2 menit dikaitkan dengan signifikan peningkatanoksipurin vena
umbilikalis dan lipid peroksida, menunjukkan iskemia -reperfusi cedera.25
Durasi hipotensi mungkin lebih penting daripada keparahan. Penurunan tekanan
darah ≥ 30% sementara tidak mempengaruhi skor Apgar neonatal, kejadian cairan ketuban
bernoda meconium atau kebutuhan terapi oksigen pada neonatus.26 Hipotensi selama kurang
23
dari 2 menit tidak mempengaruhi hasil neurobehavioral neonatal , sedangkan lebih dari 4
menit hipotensi ibu dikaitkan dengan perubahan neurobehavioral pada 4-7 hari kehidupan.27
Perancu penting dalam menafsirkan perubahan asam-basa selama anestesispinal untuk
pengiriman caesar adalah pilihan vasopressor yang digunakan untuk mengobati
hipotensi. Meskipun hasil dari penelitian pada hewan awal bertentangan, uji klinis baru-baru
ini dengan jelasmenunjukkan bahwa fenilefrin, diberikan sebagai infus, dikaitkan dengan
keseimbangan asam-basa neonatal yang lebih baik daripada efedrin.5,28 Ephedrine
memiliki transfertransplasental yang lebih tinggi daripada fenilefrin, dengan median rasio
arteri vena / maternal ibu masing-masing sebesar 1,13 dan 0,17; dalam dosis besar ini dikaitkan
dengan pH neonatal yang lebih rendah, defisit basa yang lebih tinggi, dan peningkatan kadar
laktat dan katekolamin.5 Temuan ini mendukung aktivasi metabolisme simpatis janin dengan
pemberian efedrin. Meskipun penggunaan infus fenilefrin untuk kontrol hemodinamik selama
operasi caesar menghasilkan nilai biokimia tali pusat yang optimal, perbedaan klinis dalam
hasil neonatal belum ditunjukkan sejauh ini.
Apakah keuntungan biokimia dari fenilefrin dibandingkan efedrin diterjemahkan
menjadi hasil klinis yang lebih baik pada janin yang dikompromikan belum jelas. Studi yang
tersedia tidak menunjukkan perbedaan dalam kejadian asidosis janin ketika infus efedrin atau
fenilefrin digunakan untuk mempertahankan tekanan darah selamaanestesi spinal untuk
persalinan sesar darurat, baik dalam kasus yang tidak dipilih (yaitu tidak elektif)12, atau
khususnya yang dengan kompromi janin akut.29

Farmakologi komparatif agen vasopresor

Obat vasopressor memediasi efek kardiovaskular mereka terutama melalui tindakan
mereka pada reseptor adrenergik a1-, b1- dan b2-, stimulasi relatif masing-masing reseptor
mengakibatkan berbeda efek fisiologis. Selain itu, perubahan lebih lanjut, seperti bradikardia,
dapat terjadi akibat respons kardiovaskular refleks.Pertimbangan klinis utama berhubungan

dengan efek a-dan b-adrenergik relatif, waktu dan durasi onset, dan efek janin (Tabel 1).

Ephedrine tidak hanya memiliki aktivitas reseptor adrenergik tidak langsung tetapi juga
memberikan efek langsung yang lemah, yang menjelaskan onset yang relatif lambat dan durasi
aksi yang lama. Efedrin biasanya meningkatkan denyut jantung dan kontraktilitas dengan
stimulasi reseptor b1-adrenergik jantung.
 Fenilefrin memiliki efek a1 langsung kuat, dengan hampir tidak ada efek b pada dosis
klinis. Ketika diberikan pada dosis yang lebih tinggi dari yang dibutuhkan, itu dapat
menginduksi bradikardia yang dimediasi baroreseptor dengan pengurangan konsekuen pada
curah jantung ibu.11,30,31 George et al., Menggunakan alokasi sekuensial naik, menemukan
ED90 dari fenilefrin bolus untuk mengobati hipotensi tulang belakang menjadi 147 (95% CI
98-222) µg.32 Menggunakan metodologi serupa, Tanaka et al. memperkirakan ED95 untuk
mencegah hipotensi tulang belakang atau mual menjadi 159 (95% CI 122-371) µg.33 Namun,
dosis sebesar ini dapat dikaitkan dengan peningkatan vaskular sistemikresistensi dan
bradikardia, dan dosis bolus 100 µg lebih umum.34,32 Mendukung kesimpulan ini, Mohta et
al. tidak menemukan manfaat ketika menggunakan dosis fenilefrin 125 µg atau 150 µg untuk
mengobati hipotensi, dibandingkan dengan dosis 100 µg.35 Rasio potensi fenilefrin terhadap
efedrin untuk infus, ditetapkan menggunakan alokasi sekuensial naik-turun, adalah 81: 1.36
Metaraminol adalah agonis a dan b campuran meskipun, pada dosis yang digunakan
secara klinis, efek a mendominasi. Ini memiliki efek langsung dan tidak langsung; ia
mengalami penyerapan ke ujung saraf simpatis postganglionik, di mana ia menggantikan
noradrenalin untuk bertindak sebagai neurotransmitter palsu yang lemah.37 Sebuah studi
perbandingan baru-baru ini menggunakan rasio dosis 5: 1 untukmetaraminol : fenilefrin.38
Noradrenaline adalah katekolamin primer yang dilepaskan oleh saraf adrenergik
postganglionik. Ini adalah agonis a1-adrenergik yang kuat, dengan aktivitas b-agonis yang
relatif sederhana.Ini menyebabkan vasokonstriksi yang nyata dengan beberapa efek inotropik
langsung. Administrasi menghasilkan denyut jantung yang lebih tinggi dibandingkan dengan
dosis fenilefrin yang sebanding.39,40 ED90 untuk pencegahan hipotensi adalah 5,8 µg.41
Ngan Kee et al. menemukan rasio dosis 1:17 untuk noradrenalin : fenilefrin.39
Sebagai perbandingan, adrenalin (epinefrin) memiliki afinitas tinggi untuk reseptor a1,
b1- dan b2-adrenergik. efek-bmendominasi pada dosis rendah, sedangkan efek a lebih
signifikan pada dosis tinggi.
Mephentermine adalah agonis reseptor a- dan b-adrenergik campuran yang memiliki
efek langsung dan tidak langsung karena pelepasan noradrenalin dan adrenalin. Informasi
terbatas tersedia mengenai transfer plasenta dan efek metabolisme janin42, meskipun
merupakan agen yang populer di sejumlah negara berpenghasilan rendah dan
menengah . Keuntungan dari obat ini adalah tidak membutuhkan pengenceran berulang.
Perubahan kardiovaskular setelah spinal anestesi
Fokus utama manajemen klinis adalah pemeliharaan tekanan darah ibu, berdasarkan
pemahaman kita dari efek buruk hipotensi. Namun, bukti dari studi penelitian menunjukkan itu
curah jantung merupakan variabel tambahan yang penting. Efek utama anestesi spinal pada
wanita sehat adalah penurunan vaskular sistemik resistensi sekunder terhadap vasodilatasi
arteri kecil43,44, dengan tingkat venodilasi yang rendah.45 Sana adalah peningkatan yang
dimediasi oleh baroreseptor dalam denyut jantung dan volume stroke, yang meningkatkan
jantung output.11, 31, 43, 46, 47 Dengan blok tulang belakang yang tinggi ke tingkat serviks, jantung
simpatis pra-ganglionik serat akselerator dapat diblokir yang menghasilkan sebuah takikardia
dalam kegagalan kompensasi. Namun HR tidak berkorelasi baik dengan tinggi blok; sebuah
pola bradikardia mendadak, sekunder akibat aktivasi vasovagal refleks (juga disebut Bezold –
Jarisch), baik diakui.48 Oleh karena itu tujuan dari pengobatan vasopressor seharusnya, untuk
mengembalikan resistensi vaskular sistemik, yang paling baik dicapai menggunakan agen
dengan dominan aagonis aktivitas. Namun, ketergantungan pada dosis tinggi vasopresor untuk
mengembalikan tekanan darah, tanpa manuver lain49, dapat menyebabkan output jantung
rendah.

Perawatan farmakologis
Dyer et al. menggunakan monitor LiDCOplus_ yang berkolaborasi (LiDCO, Cambridge, UK)
dan bioimpedance transthoracic untuk mengukur curah jantung dalam perbandingan dari
fenilefrin dan bolus efedrin yang digunakan dalam operasi elektif caesar. Fenilefrin mengoreksi
penurunan postspinal dalam resistensi vaskular sistemik dan hipotensi lebih efektif daripada
efedrin. Dari catatan, ada korelasi yang baik antara persentase perubahan puncak denyut
jantung dan puncak curah jantung setelah bolus vasopressor, tidak tergantung tipe vasopressor.
Mereka menyimpulkan bahwa detak jantung, bukan MAP, adalah pengganti terbaik untuk
curah jantung ketika yang terakhir tidak sedang diukur.31 Stewart et al. menemukan penurunan
dosis berpengaruh pada detak jantung ibu dan jantung output, diukur dengan Doppler
suprasternal, ketika membandingkan tiga rejimen infus berbeda fenilefrin. Tingkat infus
tertinggi mengurangi keduanya curah jantung dan denyut jantung > 20%. Pelajaran ini juga
mendukung hipotesis yang mengurangi denyut jantung dapat menunjukkan dosis fenilefrin
yang berlebihan menyebabkan penurunan curah jantung.30
Tindakan non-farmakologis dan pemberian cairan i.v.
Tindakan lain untuk mencegah atau mengobati hipotensi dan ketidakstabilan hemodinamik
meliputi metode untuk mengurangi kompresi vena cava inferior dan pengumpulan vena di kaki,
serta pemuatan cairan intravaskular.45, 50–52 Setelah wanita diposisikan terlentang untuk operasi,
perpindahan uterus kiri secara rutin digunakan untuk mengurangi kompresi vena cava inferior,
dengan yang direkomendasikan sudut 15 °.53, 54 Sudut kemiringan tabel ini terkait dengan SAP
ibu dan output jantung yang lebih tinggi dan dosis rendah fenilefrin yang diinfuskan daripada
55
yang tidak dimodifikasi posisi terlentang , tetapi jarang dicapai dalam latihan.56 Jika meja
dimiringkan ke 15 °, dukungan lateral diperlukan untuk keamanan. Kemiringan yang cukup
diterapkan mungkin membuat operasi canggung untuk dokter kandungan; Namun, itu dapat
digunakan selama periode persiapan sebelum operasi, dan berkurang pada saat terakhir
sebelum operasi jika stabilitas hemodinamik telah terjadi tercapai pada saat itu. Perpindahan
manual dari rahim mungkin lebih baik daripada miring kiri dalam mengurangi hipotensi pada
operasi caesar51, tetapi sulit untuk mempertahankan selama operasi. Kompresi kaki telah
terbukti lebih efektif daripada tidak ada kompresi kaki dalam mencegah hipotensi, meskipun
tingkat heterogenitas yang tinggi menunjukkan bahwa efektivitasnya mungkin tergantung pada
jenis dan intensitas kompresi yang digunakan (perban, sepatu bot atau kaus kaki
antitromboemboli).50 Vena kompresi tampaknya memiliki keefektifan terbatas, mungkin
mencerminkan efek venodilasi yang lebih rendah dibandingkan dengan dilatasi arteriolar
setelah anestesi spinal. Sebuah perbandingan antara pencegah tromboemboli (TED) stocking
dan boots / legging kompresi tidak menunjukkan perbedaan perubahan tekanan darah.57 Satu
studi menemukan bahwa meninggikan kaki sampai 30 ° setelahnya anestesi spinal melaporkan
58
tidak ada penurunan yang signifikan pada kejadian hipotensi , sedangkan penelitian yang
lebih besar menemukan pengurangan numerik yang serupa pada hipotensiyang mencapai
signifikansi statistik59; sebuah studi penting perbedaan antara adalah bahwa i.v. kristaloid
preload 20 ml.kg digunakan terbentuk, tetapi tidak ada dalam yang terakhir. Pra-load kristaloid
intravena, dijelaskan pertama kali pada 1960-an, dilakukan dengan menggunakan volume yang
terus meningkat sampai studi tengara pada tahun 1993 dikembangkan.60 Studi lebih lanjut
mengkonfirmasi hal itu sangat terbatas efektivitasnya dalam mengurangi kejadian atau
50
keparahan hipotensi , dan tidak lagi direkomendasikan.61, 62 Kristaloid coloading mungkin
lebih efektif mengurangi hipotensi dan vasopressor persyaratan dari pra-pemuatan 63 atau tidak
ada cairan.64 Meskipun meta-analisis menyarankan tidak ada manfaat vs preloading65, analisis
terbaru menunjukkan sedang manfaat tambahan di atas profilaksis vasopressor, asalkan volume
yang cukup diinfuskan di bawah tekanan selama 5-10 menit pertama setelah spinal.66 Pra-muat
koloid lebih efektif daripada kristaloid pre-load untuk pencegahan hipotensi.50, 67 Pada 500 ml
pre-load pati 6% hidroksil-etil (HES;130 / 0,4) diikuti oleh 500 ml Ringer laktat, dalam
kombinasi dengan bolus profilaksis fenilefrin, adalah terkait dengan kejadian yang secara
signifikan lebih rendah hipotensi dibandingkan dengan 1000 ml pre-load Ringer laktat
(masing-masing 37% vs 55%) dan juga kurang hipotensi gejala (masing-masing 4% vs 14%).68
Secara umum 500 ml pra-muat colloid nampak sama efektifnya dengan 1.000 ml kristaloid.69
Dengan demikian, kedua teknik pemuatan cairan dapat direkomendasikan untuk meningkatkan
stabilitas hemodinamik diberikan oleh profilaksis vasopressor.

PREDIKSI HIPOTENSI PRA-OPERASI

Karakteristik setiap individu pasien merupakan salah satu faktor predisposisi dari
hipotensi, berdasarkan analisis multivariat data populasi.70, 71
Namun, temuan ini belum
didukung dengan penelitian yang serupa. Indeks massa tubuh tidak mempengaruhi frekuensi
dan keparahan hipotensi.72-74 Keadaan operasi darurat caesaria didapatkan lebih sedikit
menyebabkan hipotensi dari pada operasi elektif.70 Ini mungkin lebih berhubungan dengan
adanya persalinan.12, 75, 76
Berbagai metode telah lakukan untuk memprediksi terjadinya
hipotensi setelah anestesi spinal (Tabel 2).73,77-93 Termasuk variabel berkaitan dengan sistem
kardiovaskular, pengukuran beberapa faktor kardiovaskular yang tidak sering di periksa pada
pemeriksaan rutin, indeks kompleks proses kardiovaskular, manipulasi postural dan metode
lainnya. Denyut jantung baseline sebelum operasi ditemukan menjadi prediktor hipotensi yang
berguna dalam beberapa penelitian 80, 81, 89, tetapi sejumlah lainnya belum mendukung hal ini.73,
79, 88

Orbach-Zinger et al. menemukan bahwa tingkat kecemasan pra-operasi yang tinggi

berkaitan dengan penurunan yang lebih besar dari SAP dari pada tingkat kecemasan yang
rendah, meskipun kejadian hipotensi tidak dilaporkan.94
Beberapa penelitian telah menyelidiki perubahan yang terjadi setelah blok spinal,
sebagai indikator impending dari hipotensi. Berlac dan Rasmussen pada penelitiannya
mendapatkan bahwa NIRS dapat memberikan peringatan dini terjadinya hipotensi, dengan
penurunan saturasi ≥ 5% sebelum hipotensi dengan median (IQR) 81 (3–281) s.95 Hanss et al.
mencatat bahwa perubahan yang lebih besar dalam variabilitas detak jantung setelah blok
spinal ditemukan pada wanita yang kemudian berkembang menjadi hipotensi yang lebih
parah.96
 Sampai metode yang pasti dan banyak tersedia memprediksi hipotensi diidentifikasi,
kami menyarankan bahwa adanya kemungkinan peningkatan terjadi hipotensi dengan ditandai
dengan ambang denyut jantung yang tinggi atau adanya riwayat intoleransi posisi supinasi /
supine hypotensive syndrome. Selanjutnya, saat pengukuran tekanan darah sedang dilakukan,
suatu peningkatan denyut jantung setelah anestesi spinal dapat menjadi tanda pengenal akan
terjadinya hipotensi.

MANAJEMEN VASOPRESOR PADA OPERASI ELEKTIF CAESAREAN SECTION

DENGAN ANESTESI SPINAL
Pemilihan obat
Vasopresor dengan aktivitas α-agonis dominan adalah pilihan yang tepat untuk
membalikkan efek anestesi spinal pada peredaran darah; fenilefrin memiliki bukti terbanyak
mendukung penggunaannya.97 Namun, kekhawatiran soal refleks bradikardia dan penurunan
curah jantung terkait fenilefrin telah mendorong dilakukan penelitian mengenai noradrenalin
dan metaraminol, yang mungkin memiliki beberapa kelebihan karena efek β-adrenergiknya
yang ringan selain dengan efek α.38, 39 Studi pendahuluan membandingkan noradrenalin dengan
fenilefrin dalam seting anestesi spinal pada keadaan kebidanan telah menemukan bahwa
noradrenalin dapat menjadi alternatif yang masuk akal selain dari pemberian fenilefrin 39, 40, 98;
namun, ada kekhawatiran tentang penggunaan agen a ampuh dalam pengaturan perawatan non-
intensif seperti bangsal persalinan.99, 100 Oleh karena itu, perlu dilakukan studi lebih lanjut
mengenai penggunaan noradrenalin dan metaraminol.
Sebuah survei nasional menemukan bahwa ada banyak formulasi fenilefrin tersedia di
Inggris.8 Pesentasi paling umum adalah 1 ml ampul yang mengandung 10 mg, yang diencerkan
ke dalam 100 ml saline untuk menghasilkan konsentrasi akhir 100 µg.ml-1 (Lampiran 1). Solusi
yang mengandung 50 µg.ml-1 adalah hanya konsentrasi lain yang biasa digunakan, biasanya
untuk pemberian bolus daripada infus.8
Sistem yang jelas harus ada untuk pengenceran ampul yang mengandung vasopresor
kuat konsentrasi tinggi, untuk mengurangi risiko kesalahan obat. Obat bius departemen harus
mempertimbangkan manfaat vs risiko dari sumber ampul yang diencerkan, atau jarum suntik
yang sudah terisi obat sebelumnya.
Target Tekanan Darah
Seperti disebutkan sebelumnya, hipotensi memiliki beberapa macam definisi. Ngan
Kee et al. menunjukkan bahwa ada peningkatan yang nyata dalam insiden mual dan muntah
ketika SAP dipertahankan pada tingkat dasar, dibandingkan dengan <90% atau <80% tingkat
dasar 49; ada juga peningkatan yang terukur, meskipun kecil dalam status gas darah tali pusat
neonatal. Kita menyarankan sasaran yang dituju sebaiknya yaitu mempertahankan SAP ≥90%
dari garis dasar yang diukur secara akurat sampai persalinan neonatus, dengan tujuan
mengurangi frekuensi dan durasi episode hipotensi yang signifikan <80% dari baseline. Nilai
tekanan arteri sistolik <80% harus segera diobati, biasanya dengan vasopressor injeksi bolus.

Pengukuran tekanan darah

Pedoman untuk pengukuran tekanan darah dalam praktik medis umum menyarankan,
101
untuk keakuratan, 5 menit periode tanpa gerakan atau berbicara , meskipun ini tidak
mungkin dicapai dalam situasi operasi yang akan datang. Di sisi lain, permintaan
yang berpotensi bertentangan adalah bahwa tekanan darah awal harus diambil dalam kondisi
yang sama dengan yang setelah spinal, misalnya, berkaitan dengan posisi.
Studi penelitian menuntut tingkat akurasi yang tinggi dalam pengukuran, terutama yang
berkaitan dengan tekanan darah dasar yang akurat. Untuk metode tekanan
darah oscillometric , Ngan Kee et al. atur perangkat untuk mengulangi pengukuran setiap 1-2
menit hingga tiga nilai SAP berturut-turut tercapai dengan selisih <10% di antaranya. Tekanan
dasar dianggap sebagai rata-rata dari tiga pembacaan, dan denyut jantung dihitung sebagai rata-
rata dari tiga pembacaan bersamaan.39
Selama praktik klinis rutin, sebagian besar ahli anestesi hanya akan melakukan satu
pengukuran tekanan darah awal.Namun, pengukuran berulang harus dilakukan jika nilainya
lebih tinggi dari yang diharapkan pada wanita yang tidak diketahui hipertensi, atau pada wanita
yang sedang melahirkan . Jika tidak diselesaikan, periksa bacaan terbaru dari catatan medis,
dan pertimbangkan untuk menggunakan ini sebagai baseline.
Setelah tulang belakang, ukur tekanan darah non-invasif setiap menit. Jika tekanan
darah sedang diukur saat wanita berada dalam satu atau posisi lateral lainnya, manset tekanan
darah non-invasif harus ditempatkan pada lengan yang tergantung untuk mengurangi kesalahan
dari efek hidrostatik.102
Perawatan profilaksis vs reaktif
Heesen et al. melakukan meta-analisis yang mencakup perbandingan infus fenilefrin
profilaksis vs infus plasebo dengan pengobatan vasopresor jika hipotensi berkembang
(penatalaksanaan reaktif). Penangkal pengobatan menunjukkan manfaat sehubungan dengan
kejadian hipotensi baik sebelum dan sesudah melahirkan, serta mual dan muntah. Infus
fenilefrin profilaksis menghasilkan pemberian dosis fenilefrin yang lebih tinggi secara
keseluruhan, bila dibandingkan dengan pengobatan reaktif, sedangkan risiko hipertensi ibu dan
bradikardia serupa.103
Sebuah uji coba terkontrol secara acak , yang diterbitkan setelah meta- analisis ini,
membandingkan infus laju variabelprofilaksis dan menyelamatkan bolus fenilefrin, dengan
bolus penyelamat saja.Ini menunjukkan bahwa infus lebih efektif dalam mencegah hipotensi
tulang belakang, mual dan muntah, dengan intervensi klinis yang lebih sedikit.104

Pemberian infus vs bolus

Sebagian besar penelitian telah membandingkan infus profilaksis vasopresor dengan
pemberian reaktif. Ada data terbatas yang membandingkan infus fenilefrin profilaksis dengan
bolus fenilefrin profilaksis. Sebuah studi oleh dasNeves et al. menemukan bahwa infus
fenilefrin terus menerus muncul unggul dalam mencegah hipotensi, mual dan muntah bila
dibandingkan dengan dosis profilaksis 50 µg fenilefrin.105 Sen et al.melaporkan hasil yang
sama ketika membandingkan pasien yang memiliki infus fenilefrin dengan mereka yang
memiliki dosis profilaksis awal 50 µg fenilefrin, diikuti oleh dosis intermiten 50 µg.106 Dari
catatan, bolus fenilefrin yang digunakan dalam studi ini akan dianggap kecil; dosis 100 lg lebih
banyak digunakan baik untuk mencegah dan mengobati tulang belakang hipotensi.34, 49 Di sisi
lain, infus fenilefrin tetap dengan dosis tinggi (120 µg.min_1) sebanding denganbolus 120 µg ,
terlepas dari kontrol tekanan darah awal yang lebih baik pada kelompok yang terakhir.107
Dari bukti ini, tampak bahwa infus fenilefrin profilaksis lebih tinggi daripemberian
bolus saja, dan bahwa menunda dimulainya infus dapat membatasi kemanjurannya dalam
mengurangi insidensi hipotensi. Dalam praktik klinis, pemberian vasopresor pada titik
pencatatan tekanan darah rendah tidak akan selincis dalam studi penelitian, dan tidak akan
dilakukan 'tepat waktu'.Oleh karena itu, kecenderungannya adalah keterlambatan dalam
pengobatan bolus, dengan hipotensi berikutnya, dibandingkan dengan infus. Yang wajar
adalah bahwa infus harus dimulai secara profilaksis segera setelah penyisipan tulang belakang.
Dosis optimal
Allen et al. mempelajari empat infus fenilefrin fixed-rate profilaksis. Grup memiliki 25
µg.min_1 dan 50 µg.min_1 memiliki lebih sedikit intervensi dokter untuk mempertahankan
SAP> 80% pada awal, dibandingkan dengan kelompok yang memiliki 100 lg.min_1. Selain
itu, kelompok 75 µg.min_1 dan 100 lg.min_1 memiliki insiden hipertensi reaktif yang lebih
tinggi.108 Tampaknya lebih baik memulai infus dengan kecepatan 25-50 lg.min_1, dan
melakukan titrasi sebagai respons. Infus laju variabel yang dikendalikan dokter lebih disukai
daripada laju tetap, untuk membatasi dosis total fenilefrin yang diinfuskan.
Jika infus vasopresor dimulai pada tingkat yang tetap setelah ransum tulang belakang ,
akan ada keterlambatan dalammencapai tingkat darah yang efektif, sedangkan menambahkan
dosis bolus vasopressor segera setelah medula spinal akan memungkinkan efek yang lebih
cepat. Kuhn et al. menunjukkan bahwa bolus fenilefrin awal 0,25 µg.kg_1, diikuti oleh infus
pada 0,25 µg.kg.min_1, mempertahankan SAP tanpa efek samping.45 Pekerjaan lebih lanjut
diperlukan untuk mengidentifikasi dosis optimal untuk bolus profilaksis, dan memastikan
bahwa tidak ada risiko hipertensi reaktif dan bradikardia.

Obat lini kedua

Tidak ada studi banding dari obat yang digunakan sebagai agen lini kedua setelah t dia
awal administrasi sebuah -agonist a.Ketika menggunakan a-agonis sebagai vasopresor lini
pertama, efedrin dosis rendah cocok untuk mengelola SAP <90% pada awal bila
dikombinasikan dengan denyut jantung rendah, untuk mengembalikan tekanan darah dan curah
jantung.31, 109
Tidak ada bukti yang menunjukkan ambang batas denyut jantung yang
membutuhkan perawatan, tanpa adanya hipotensi berat; dokter individu harus
menggunakan penilaianklinis mereka .
Untuk bradikardia yang signifikan dengan hipotensi, mungkin diperlukan
antikolinergik ( glikopirronium (glikopirrolat ) atau atropin). Tidak ada bukti yang cukup
untuk merekomendasikan penggunaan rutinglikopirronium untuk pencegahan hipotensi.110
Meskipun tidak digunakan untuk mengobati hipotensi, ondansetronmemiliki efek
samping yang menguntungkan yang menghasilkan penurunan kecil pada hipotensi dan
bradikardia setelah anestesi spinal .Diperlukan lebih banyak penelitian untuk menetapkan
perannya secara meyakinkan.111, 112

Pemberian vasopresor yang dikendalikan komputer

 Sistem pengiriman vasopresor otomatis loop-tertutup menggunakan unit kontrol
berbasis mikroprosesor untuk memvariasikan dosis vasopresor sesuai dengan tekanan darah
ibu. Ada beberapaaspek administrasi yang dapat diubah ketika menggunakan sistem umpan
balik yang dikendalikan komputer. Algoritma mungkin util ise on-off atau prinsip
proporsional. Untuk algoritma on-off, pengontrol secara otomatis memicu infus tetap
vasopresor ketika mendeteksi tekanan darah di bawah ambang batas yang telah ditentukan113,
sedangkan untuk algoritma proporsional, dosis vasopresor yang dikirim melalui infus
bervariasi sesuai dengan derajatnya. hipotensi, misalnya antara 0 µg.min_1 dan 100
µg.min_1.114 Sistem dapat memberikan vasopressor sebagai bolus atau sebagai infus sebagai
respons terhadap tekanan darah rendah.
Kontrol tekanan darah lebih tepat, dengan dosis vasopressor yang lebih kecil,
menggunakan bolus.115 Keuntungan yang disarankan dari noradrenalin dibandingkan dengan
fenilefrin, ketika diberikan dengan cara ini, termasuk presisi yang lebih baik dalam kontrol
tekanan darah dan output jantung yang lebih tinggi untuk ibu, dan pH tali pusat yang lebih baik
dan tingkat katekolamin yang lebih rendah untuk neonates.39, 98,116
Pemantauan tekanan darah terus menerus memastikan tidak ada jeda waktu
antara pengembangan dan pengenalanhipotensi dan, karenanya,
penggunaanperangkat pengukur tekanan darah kontinu dapat memungkinkan kontrol
dengan penundaan dan deviasi minimal.Beberapa, perangkat tekanan darah non-invasif
berkesinambungan berdasarkan bongkar muat vascular- atau metode volume-clamp
telah dikembangkan,termasuk Nexfin _ (BMEYE BV, Amsterdam,Belanda),
CNAP_ (CNSystems, Graz, Austria) dan T-line ( Tensys Medical, Inc., San Diego, CA,
USA). Perangkat ini memiliki potensi untuk mendeteksi perubahan tekanan darah yang cepat,
termasuk episode hipotensi.117-119 Siaet al. menggunakan pemantauan CNAP untuk sistem
otomatis mereka, tetapi juga memasukkan sistem vasopresor ganda yang memberikan
fenilefrin atau efedrin sesuai dengan denyut jantung, untuk mengurangi bradikardia reaktif
yang ditemukan dengan fenilefrin.109, 120
Perkembangan terbaru kelompok ini termasuk
algoritma proporsional sederhana yang memungkinkan pemberian dosis yang lebih besar jika
perubahan tekanan darah lebih besar, bersama dengan monitor Nexfin (Gbr. 1).Sistem ini
mampu mencapai 80% dari semua pembacaan SAP> 80% awal, dengan hasil ibu dan janin
yang baik.121 Data ini menunjukkan peran potensial untuk otomatisasi pemberian vasopressor,
bersama dengan pemantauan tekanan darah terus menerus noninvasif, untuk memungkinkan
pemeliharaan stabilitashemodinamik yang lebih tepat . Kinerja yang aman dari sistem ini di
hadapan artefak pengukuran perlu diperagakan.
Seksio sesarea non-elektif dan teknik anestesi lainnya
Asidemia janin meningkat selama persalinan. Meskipun belum dibuktikan bahwa
efedrin lebih buruk daripada fenilefrin untuk hasil neonatal dalam situasi ini [12, 29], efedrin
menyebabkan asidosis terkait dosis dan, oleh karena itu, fenilefrin tampaknya menjadi pilihan
vasopresor terbaik di hadapan asidemia janin yang signifikan. . Ketika operasi caesar
diperlukan untuk wanita dalam persalinan, hipotensi setelah anestesi spinal berkurang
dibandingkan dengan kasus elektif [12, 75, 76]. Dianjurkan untuk memulai infus vasopressor
pada tingkat yang lebih rendah daripada untuk kasus elektif. Selanjutnya, dalam kasus kategori-
1, persiapan infus tidak boleh menunda tindakan lain yang diambil untuk mencapai pengiriman
janin yang cepat.

Teknik anestesi lainnya

Tingkat dan tingkat keparahan hipotensi paling besar setelah anestesi epidural spinal
dosis penuh dan kombinasi spinal dibandingkan dengan spinal dosis rendah, kombinasi teknik
spinalepidural dan epidural. Teknik kateter spinal-epidural dan spinal kombinasi dosis rendah
memberikan stabilitas hemodinamik yang sangat baik, dengan sedikit persyaratan untuk
pengobatan vasopresor [122-124].

Keadaan khusus
Pre-eclampsia
 Pasien dengan pre-eklampsia berat mengalami hipotensi lebih sedikit dan memiliki
persyaratan vasopresor lebih rendah selama anestesi spinal, dibandingkan dengan wanita sehat
yang menjalani operasi caesar [125-127]. Temuan ini menunjukkan bahwa wanita dengan
preeklamsia memiliki mediator vasoaktif endogen yang lebih besar, atau lebih sensitif terhadap
vasopresor eksogen, dibandingkan dengan wanita hamil yang sehat.
Ada beberapa penelitian yang membandingkan vasopresor pada wanita dengan
preeklampsia. Sebuah studi yang mengevaluasi status hemodinamik 15 wanita dengan
preeklamsia berat yang memiliki anestesi spinal untuk operasi caesar untuk indikasi ibu,
menemukan bahwa 50-100 mcg bolus fenilefrin untuk mengobati hipotensi akibat anestesi
spinal dapat meningkatkan MAP dan resistensi vaskular sistemik, tetapi tidak secara signifikan
mengubah volume stroke. atau curah jantung [128]. Dalam percobaan acak berikutnya yang
menyelidiki anestesi spinal untuk operasi caesar pada awal pre-eklampsia berat, efek
hemodinamik maternal dari efedrin dan fenilefrin secara formal dibandingkan. Setelah
prapemuatan koloid 300 ml, dosis bolus median 50 µg fenilefrin median mengembalikan
perubahan yang diinduksi anestesi spinal dalam resistensi vaskular sistemik, denyut jantung
dan output jantung ke arah awal lebih efektif daripada bolus efedrin 15 mg [129].
Perbandingan retrospektif dari efedrin dan fenilefrin untuk pengobatan hipotensi
setelah anestesi spinal pada wanita dengan pre-eklampsia tidak menemukan perbedaan dalam
pH arteri umbilikalis neonatal [130], juga tidak ada penelitian lebih lanjut pada wanita berisiko
tinggi yang termasuk proporsi wanita yang tidak ditentukan. dengan pre-eklampsia [131].
Sebuah percobaan acak baru-baru ini menunjukkan bahwa pada pasien dengan pre-eklampsia
berat dan gangguan janin, status asam basa janin tidak tergantung pada penggunaan bolus
efedrin vs fenilefrin untuk mengobati hipotensi akibat anestesi spinal. [132].
Studi-studi ini menunjukkan bahwa fenilefrin adalah vasopresor lini pertama yang
optimal untuk membalikkan perubahan hemodinamik ibu yang disebabkan oleh anestesi spinal
pada wanita dengan pre-eklampsia berat. Dosis fenilefrin yang dibutuhkan mungkin lebih
rendah daripada wanita sehat; maka infus vasopresor profilaksis mungkin tidak diperlukan dan,
jika digunakan, harus dimulai dengan dosis rendah dengan efek pada tekanan darah dipantau
dengan hati-hati. Pilihan vasopressor, apakah diberikan dengan bolus atau infus, tampaknya
tidak mempengaruhi hasil neonatal.
Tekanan darah target ideal untuk wanita dengan hipertensi gestasional tidak diketahui;
angka <140–150 mmHg disarankan untuk SAP [14, 133]. Tujuannya adalah untuk
memungkinkan SAP turun perlahan, karena pengurangan yang cepat berisiko penurunan aliran
darah uteroplasenta.
Penyakit jantung
Teknik neuraxial sering digunakan pada wanita dengan penyakit jantung yang
menjalani operasi caesar dalam praktik klinis kontemporer. Pada wanita dengan hipertensi
paru, ada kecenderungan kematian yang lebih rendah selama operasi caesar dengan neuraxial
dibandingkan dengan anestesi umum [134]. Anestesi spinal singleshot sebaiknya dihindari
pada wanita dengan penyakit jantung yang signifikan; simpatektomi onset cepat dan perubahan
hemodinamik yang berhubungan dengan anestesi spinal sering tidak dapat ditoleransi, terutama
dengan fisiologi yang bergantung pada pre-load (mis. sirkulasi fontan) atau keadaan curah
jantung tetap (mis. stenosis aorta atau mitral). Teknik neuraxial berbasis titratable, seperti,
epidural, dosis rendah kombinasi spinal-epidural atau anestesi spinal berkelanjutan, dijelaskan
dengan baik [124, 135, 136].
Tidak ada penelitian yang mengevaluasi vasopressor optimal untuk mencegah atau
mengobati hipotensi setelah anestesi neuraxial pada wanita dengan penyakit jantung yang
menjalani operasi caesar. Rekomendasi didasarkan pada bukti dari seri kasus, laporan kasus
dan pendapat ahli. Wanita dengan penyakit jantung yang menjalani operasi caesar dengan
anestesi neuraxial telah dikelola dengan infus fenilefrin yang dipandu oleh pemantauan invasif
atau non-invasif [135, 136].
Namun, mengingat heterogenitas yang ditandai di antara lesi jantung, fenilefrin tidak
boleh diberikan secara rutin untuk semua wanita dengan penyakit jantung. Tujuan
hemodinamik dari lesi jantung spesifik pasien, dan kemungkinan perubahan hemodinamik
yang diinduksi oleh anestesi neuraxial, harus memandu pemilihan vasopresor yang paling
cocok [137]. Fenilefrin adalah agen pilihan pada wanita dengan kardiomiopati hipertrofik
karena tidak memiliki efek inotropik, berbeda dengan efedrin, yang aktivitas b-agonis
intrinsiknya dapat memperburuk obstruksi aliran keluar ventrikel dinamis [138]. Penurunan
tiba-tiba resistensi vaskular sistemik setelah anestesi neuraxial dengan adanya lesi curah
jantung, seperti stenosis aorta atau mitral yang parah, sebaiknya dicegah atau diobati dengan
fenilefrin; takikardia yang diinduksi oleh efedrin dapat memperburuk status hemodinamik pada
pasien dengan penyakit katup stenotik [138]. Demikian pula, fenilefrin mungkin lebih disukai
pada wanita dengan penyakit jantung iskemik, di mana takikardia harus dihindari untuk
meminimalkan peningkatan permintaan oksigen miokard dan mengoptimalkan suplai darah
[139]. Di sisi lain, efedrin mungkin lebih disukai daripada fenilefrin pada wanita dengan lesi
katup regurgitasi, di mana bradikardia harus dihindari.
Keterbatasan Sumber Daya Lingkungan
Lingkungan rumah sakit dapat diklasifikasikan sebagai kaya sumber daya, sumber daya
terbatas, di mana fasilitas hadir meskipun berpotensi kelebihan beban, atau sumber daya yang
buruk. Akhir ini, ada perbedaan dalam staf anestesi, ketersediaan obat-obatan, pemantauan dan
alat syringe pumps , dan ruang operasi dan fasilitas pemulihan; pasien juga dapat datang
terlambat, sebagai akibat dari perawatan antenatal yang tidak memadai, dengan hipovolemia,
gangguan elektrolit dan patologi yang mendasari yang tidak terdiagnosis.140
141–143
Fasilitas harus dapat memungkinkan konversi spinal menjadi anestesi umum.
Pemantauan EKG dan oksimetri denyut yang berkelanjutan harus tersedia. Jika pemantauan
tekanan darah oscillometrik non-invasif otomatis tersedia, ini harus diatur untuk berputar setiap
menit. Jika tidak tersedia, ahli anestesi atau delegasi harus memeriksa tekanan darah sesering
mungkin menggunakan peralatan yang tersedia, sebaiknya setiap 2 menit setidaknya sampai
pemindahan. Wanita yang melakukan operasi caesar darurat membutuhkan penilaian status
volume yang cermat, dengan mempertimbangkan potensi kerugian termasuk perdarahan,
muntah dan persalinan lama. Pentingnya indeks syok (rasio denyut jantung: SAP) sebagai
indikator hasil yang buruk pada wanita dengan perdarahan peripartum sekarang dikenal dengan
baik.144 Hipovolemia yang bermakna adalah kontraindikasi absolut terhadap anestesi spinal
untuk operasi caesar; hipovolemia, terutama karena perdarahan, menghasilkan vasokonstriksi
splanknik kompensasi dan mobilisasi darah ke dalam sirkulasi.145 Dalam situasi ini,
simpatektomi setelah anestesi spinal dapat menyebabkan penurunan fatal pada pengembalian
vena dan pre-load jantung.
Dosis 10 mg bupivakain hiperbarik plus 10 µg fentanil biasanya sesuai untuk operasi
caesar. Ini mungkin meningkat atau menurun untuk ketinggian ekstrem, tetapi tidak perlu
disesuaikan dengan indeks massa tubuh. Jika tidak ada fentanyl yang tersedia, berikan
bupivacaine hiperbarik 10 mg saja. Jika tidak ada bupivakain hiperbarik tersedia, solusi
isobarik dapat diterima146, meskipun ada kekhawatiran terkait dengan anestesi yang kurang
dapat diandalkan. Juga dapat diterima untuk mencampur dextrose dengan isobaric bupivacaine,
untuk menghasilkan larutan hiperbarik; misalnya, campurkan 4 ml 0,5% isobarik bupivacaine
dengan 0,5 ml 50% dekstrosa untuk menghasilkan larutan 0,44% bupivakain dengan 5,55%
dekstrosa. Anestesi lokal lain telah digunakan, tetapi ada data yang tersedia terbatas. Teknik
aseptik yang ketat harus digunakan, termasuk sarung tangan steril dan masker bedah, dan
perawatan khusus harus dilakukan untuk menghindari kesalahan obat dan kontaminasi dengan
larutan persiapan kulit antiseptik.
 Ada bukti terbatas untuk manajemen hipotensi optimal setelah anestesi spinal di
lingkungan miskin sumber daya. Sebuah makalah baru-baru ini menggambarkan penggunaan
infus fenilefrin rendah untuk memberikan tindakan farmakologis latar belakang, dengan bolus
tambahan sesuai kebutuhan. Ini adalah pilihan yang lebih mudah untuk ahli anestesi tidak
terampil daripada infus yang dititrasi, dengan risiko rendah efek samping.147 Secara umum,
saran kami didasarkan pada prinsip-prinsip yang dipelajari di lingkungan yang kaya sumber
daya dan dimodifikasi untuk praktik lokal, berdasarkan pendapat ahli. Tidak dapat diterima
untuk melanjutkan dengan anestesi spinal tanpa ketersediaan vasopressor dan agen
antikolinergik. Vasopresor pilihan, jika tersedia, adalah fenilefrin; Namun, keterbatasan
sumber daya dapat berarti bahwa agen lain mungkin harus dipertimbangkan. Ini akan menjadi,
dalam urutan pilihan: a-agonis sintetik lainnya, efedrin dan kemudian adrenalin (Lampiran 2).
Disarankan kristaloidoid dengan cairan resusitasi seperti Ringer laktat yang
dimodifikasi disarankan; 0,9% saline adalah alternatif yang dapat diterima. Pastikan anestesi
prespinal hidrasi adekuat, dan kemudian coload dengan 15 ml.kg-1 (sekitar satu liter) setelah
injeksi tulang belakang dilakukan.
Anestesi spinal telah dipromosikan di lingkungan sumber daya terbatas karena, pada
prinsipnya, lebih aman daripada anestesi umum. Namun, anestesi spinal telah menjadi
penyebab anestesi utama kematian ibu di Afrika Selatan, karena tingginya blok, hipotensi yang
tidak terkontrol atau kombinasi dari keduanya.143 Pedoman terbaru telah diperkenalkan untuk
membantu ahli anestesi yang tidak berpengalaman atau petugas medis dalam mengidentifikasi
perkembangan blok anestesi lokal ke tingkat yang sangat berbahaya, dan membuat respon yang
sesuai.143 Lebih lanjut, empat pola dasar respons hemodinamik terhadap anestesi spinal untuk
operasi caesar disorot.
1. Hipotensi dan peningkatan denyut jantung
Ini adalah respons yang biasa terhadap anestesi spinal. Arteriolar, dan sampai batas
tertentu dilatasi vena, mengurangi resistensi vaskular sistemik; respons baroreseptor
menghasilkan peningkatan curah jantung. Perubahan dikoreksi oleh a-agonis. Jika
gagal, atau tidak dapat diandalkan, rekaman tekanan darah, vasopressor harus dititrasi
untuk mengurangi denyut jantung ke nilai awal. Jangan berikan agen antikolinergik
sebagai respons terhadap bradikardia yang diinduksi oleh agonis kecuali tekanan darah
terbukti rendah (lihat 2 di bawah); ini dapat menyebabkan takikardia dan hipertensi,
terutama pada pasien dengan preeklampsia.
2. Hipotensi dan bradikardia.
 Pola yang tidak biasa yang disebabkan oleh respons vasovagal; alih-alih takikardia yang
'tepat' dan vasokonstriksi pada tubuh bagian atas sebagai respons terhadap hipotensi,
perubahan yang berlawanan terjadi. Ini harus ditangani oleh agen antikolinergik dan /
atau efedrin, selain a-agonis.
3. Hipotensi refraktori persisten
Jika terdapat respons buruk terhadap vasopresor atau agen antikolinergik, status
kardiovaskular ibu harus segera ditinjau. Hipovolemia yang tidak terdiagnosis,
penyakit jantung (kardiomiopati, penyakit jantung valvular) dan gagal jantung yang
diinduksi pre-eklampsia harus diperiksa. Perawatan mungkin termasuk iv f luids,
dukungan inotropik atau diuretik, tergantung pada temuan.
4. Blok spinal tinggi dengan gagal kardiorespirasi.
Hipotensi dan bradikardia kemungkinan (lihat 2 di atas) bersama dengan indikator lain
dari blok sensorik dan motorik tinggi, gangguan pernapasan dan penurunan kesadaran.
Pengobatan agresif untuk memperbaiki perubahan kardiovaskular diperlukan bersama
dengan dukungan pernapasan termasuk intubasi trakea jika diindikasikan.
Arah masa depan
Penelitian lebih lanjut diperlukan pada profil farmakologis yang ideal untuk agonis-α
tunggal atau, sebagai alternatif, peran agen gabungan. Semakin banyak ketersediaan
pompa pintar yang dapat memberikan rejimen vasopressor yang dikendalikan oleh
komputer dapat lebih meningkatkan kontrol tekanan darah setelah anestesi spinal.
Pentingnya pemantauan yang ditingkatkan, seperti curah jantung, perlu
diklarifikasi sehubungan dengan hasil ibu dan janin yang penting, terutama untuk janin
yang dikompromikan. Saat ini, perangkat ini paling baik digunakan untuk tujuan
penelitian untuk mengidentifikasi mekanisme fisiologis dan patofisiologis yang
mendasarinya. Dalam kasus individu berisiko tinggi, pemantauan spesifik, non-invasif
atau invasif, termasuk ekokardiografi, dapat diindikasikan jika tersedia.
Metode untuk memprediksi hipotensi akan diterima jika mereka murah,
dibangun ke monitor saat ini dan terbukti dengan baik di berbagai situasi latihan. Dalam
jangka panjang, pengetikan genetik dapat memprediksi respon individu terhadap
vasopressor.148
UCAPAN TERIMA KASIH
 Kami berterima kasih kepada Reena Nian-Lin Han, Adrienne Stewart, David G.
Bishop dan Sarah Ciechanowicz atas masukan mereka yang tak ternilai dalam penyusunan
rekomendasi ini. SK dan AV adalah Redaktur Anestesi, dan naskah ini telah menjalani
tinjauan eksternal tambahan. BC telah menerima dukungan dari Smiths Medical (konsultasi),
Covidien (penelitian yang didanai). RF telah menerima dukungan dari Smiths Medical
(konsultasi). FM telah menerima dukungan dari Aguettant (honorarium untuk kuliah dan
konsultasi), Fresenius Kabi (honorarium untuk kuliah, konsultasi dan penelitian yang
didanai). AS memiliki investasi di Innovfusion Pte. Ltd. MdV telah menerima dukungan dari
Smiths Medical (konsultasi), Grunenthal (konsultasi), Sintetica (penelitian yang didanai) dan
Nordic Pharma (konsultasi). Penulis yang tersisa menyatakan tidak tertarik. Tidak ada
pendanaan eksternal yang diumumkan.
LAMPIRAN 1
Rekomendasi untuk pemakaian vasopressor yang dititrasi manual pada sectio caesaria elektif
dengan anestesi spinal atau gabungan anestesi spinal-epidural.
Persiapan vasopressor
Tambahkan 10 mg fenilefrin ke dalam 100 mL normal saline, untuk mendapatkan fenilefrin
dengan konsentrasi 100 μg/mL. Dengan menggunakan syringe 50 mL, ambil 25 mL cairan
fenilefrin. Kemudian beri tanda pada syringe.
Sebelum anestesi spinal
Gunakan kanul dengan ukuran yang tepat (14 G atau 16 G) untuk memungkinkan infus
intravena yang cepat. Hubungkan dengan 1 L kristaloid hangat ke infus set saluran lebar yang
memiliki konektor-Y dengan katup antireflux; hubungkan infus vasopressor ke konektor-Y.
hubungkan dengan kanul iv pasien dan jalankan cairan kristaloid secara perlahan. (Alternatif:
awali pre-load dengan koloid yang harus selesai sebelum injeksi spinal).
Pasang monitoring tekanan darah non-invasive (NIBP).
Catat nilai-nilai berikut (ulangi pengukuran nilai dasar jika didapatkan hasilnya di luar range
normal):
1. Tekanan sistolik (SAP) dasar
2. 90% SAP dasar
3. 80% SAP dasar
Di akhir injeksi spinal
Mulai infus vasopressor dengan kecepatan antara 15 mL/jam hingga 30 mL/jam (25-50
μg/menit).
Atur pengukuran NIBP ke dalam siklus 1 menit.
Mulai infus gabungan kristaloid dengan kecepaan maksimum (gunakan pressure bag jika
diperlukan).

Pengaturan infus vasopressor

Tujuan: untuk mempertahankan SAP maternal ≥90% dari nilai dasar.
 Hipotensi, dengan denyut jantung terkontrol
o SAP <90% nilai dasar; naikkan kecepatan infus fenilefrin 10 mL/jam dan
evaluasi kembali.
o SAP <80% nilai dasar; bolus fenilefrin 100 μg dan naikkan kecepatan infus
fenilefrin 10 mL/jam.
  Hipotensi, degnan denyut jantung menurun
o SAP <90% nilai dasar, denyut jantung rendah: berikan 3-6 mg efedrin.
o SAP <89% nilai dasar, denyut jantung < 60 kali/menit: berikan 200 μg
glikopironium/atropine.
Saat pasien dalam posisi supinasi untuk operasi, pastikan posisi uterus ke kiri dari vena
cava inferior, dengan memiringkan pelvis 15° (dengan memiringkan meja operasi ke
arah lateral).
Setelah kelahiran
Setelah kelahiran, infus vasopressor dapat dihentikan dengan cepat, namun tetap waspada
terhadap efek hipotensif dari oksitosin yang diberikan saat proses kelahiran.
Jika pasien stabil dan asimtomatik, hipotensi relative dapat dipertimbangkan; tekanan darah
harus dikontrol secara ketat seperti pada saat hamil.
Jika terdapat gejala berupa mual dan muntah dengan hipotensi saat infus dikurangi, periksa
apakah ada kehilangan darah yang tersembunyi.
Di akhir pemberian, vasopressor harus dilepaskan dari kanul dan harus dibersihkan perlahan
untuk memastikan tidak ada sisa vasopressor dalam kanul.
Jika masih ada kebutuhan pemberian vasopressor operasi, maka harus dilakukan pemeriksaan
lengkap terhadap pasien, dengan perhatian khusus pada sistem kardiovaskular dan
keseimbangan cairan.

LAMPIRAN 2
Rekomendasi untuk manajemen hipotensi setelah anestesi spinal untuk sectio caesaria pada
lingkungan dengan sumber daya yang terbatas.
Persiapan pasien
Pemeriksaan status sirkulasi secara saksama; singkirkan hypovolemia.
Permberian vasopressor
Vasopressor pilihan adalah fenilefrin jika tersedia.
1. Persiapan: Campurkan 10 mg fenilefrin dalam 200 mL normal saline 0,9%. Campuran
ini menghasilkan konsentrasi 50 μg/mL.
2. Pilihan infus, jika syringe pump tersedia:
2.1. Berikan infus 50 μg/mL mulai dengan kecepatan 60 mL/jam (50 μg/menit), dan
titrasi sampai menimbulkan efek (dibutuhkan ahli anestesi yang terampil).
 2.2. Jalankan infus dengan kecepatan tetap yaitu 30 mL/jam (25 μg/menit). Tangani
hipotensi dengan bolus 50 – 100 μg fenilefrin.
3. Jika tidak tersedia syringe pump, maka pilihannya adalah:
3.1. Tidak diberikan melalui infus, namun bolus sesuai kebutuhan dengan 50 – 100 μg
(2 mL). Mulai penanganan jika denyut jantung meningkat dan/atau tekanan darah
menurun ke 90% dari nilai dasar.
3.2. Tambahkan 500 μg fenilefrin ke 1 liter pertama Ringer lactate dan berikan secara
cepat begitu anestesi spinal telah diberikan. Jika pemberian berlangsung 10 – 20
menit, maka akan setara dengan infus 25 – 50 μg/menit, dan dapat dititrasi sesuai
denyut jantung.
Beberapa pilihan alternatif juga dapat diberikan, seperti:
1. Efedrin (50 mg efedrin ditambahkan ke dalam 9 mL normal saline 0,9% ke dalam syringe
10 mL untuk mendapatkan dosis 5 mg/mL) – dosis bolus 10 mg.
2. Metaraminol (10 mg metaraminol ditambahkan ke dalam 19 mL normal saline 0,9% ke
dalam syringe 20 mL untuk mendapatkan dosis 0,5 mg/mL) – dosis bolus 0,5 mg.
3. Adrenalin dapat digunakan dika tidak terdapat alternatif lainnya (1 mg ditambahkan ke
dalam 200 mL normal saline 0,9 % untuk mendapatkan dosis 5 μg/mL) – dosis bolus 10
μg.
Pemantauan
Pastikan aliran infus intravena yang lancar, menggunakan kanul berukuran setidaknya 18 G.
Pasangkan monitoring tekanan darah noninvasif (NIBP).
Catat nilai-nilai berikut:
1. Nilai dasar tekanan sistolik (SAP)
2. 90% dari nilai SAP dasar
3. 80% dari nilai SAP dasar
4. Nilai dasar denyut jantung
5. 120% dari nilai dasar denyut jantung.
Akhir dari injeksi anestesi spinal
Mulai pemberian infus vasopressor (jika digunakan) dengan kecepatan yang sudah ditentukan
sebelumnya.
Ubah pengukuran NIBP menjadi tiap 1 – 2 menit sampai tekanan darah stabil, atau bayi telah
dilahirkan.
Mulai pemberian kristaloid campur secara iv 15 mL/kgBB dengan kecepatan maksimum
(gunakan pressure bag jika diperlukan).
Tangani hipotensi segera dan secara agresif. Tujuannya untuk menjaga SAP tetap ≥90 % dari
nilai dasar SAP dan denyut jantung ≤120% dari nilai dasar denyut jantung.
Perhatikan apakah pada pasien ditemukan:
 Hipotensi dan takikardia: berikan vasopressor
o Takikardia dengan tanpa/pengukuran tekanan darah yang akurat: titrasi
vasopressor untuk mengembalikan denyut jantung menjadi normal.
 Hipotensi dan bradikardia: berikan vasopressor antikolinergik.
 Hipotensi persisten: periksa penyebab (hipovolemia, denyut jantung atau gagal
jantung). Periksa apakah hasil pengukuran akurat.
 Hipotensi dengan high block: tangani hipotensi seperti di atas, dengan batas minimal
infus adrenalin yang rendah jjka tidak ada respon segera dari pemberian vasopressor
lini pertama; berikan support ventilasi, intubasi jika diperlukan.

Berikan penanganan sebagaimana hipotensi jika pasien mengeluhkan mual, lemah, berkeringat
atau jika pasien tidak mampu bicara. Jangan menunggu hasil NIBP terukur sebelum
memberikan vasopressor pada situasi seperti ini.
Saat pasien dalam posisi supinasi untuk operasi, pastikan posisi uterus ke kiri dari vena cava
inferior, dengan memiringkan pelvis 15° (dengan memiringkan meja operasi ke arah lateral).
Setelah kelahiran
Jika menggunakan infus, hentikan pemberian vasopressor secara cepat dalam 5 menit. Jika
hipotensi terjadi, cari penyebabnya.