»uhk F¡»uhk« tçir v©

kht£l« x‹¿a« Cuh£Á

fz¡bfL¥ò got v© :

tWik nfh£o‰F Ñœ thG« »uhk¥òw k‰W« ef®¥òu ViHfS¡F F¿¥ghf étrha

bjhêyhs®fŸ k‰W« gšntW bjhêšfëš <Lg£LŸs ViH¤ bjhêyhs®
FL«g§fS¡fhd xUKiw Áw¥ò ãÂÍjé %. 2000/- tH§F« £l«
é©z¥g got«
kht£l« : »uhk Cuh£Áæ‹ bga® :
xd¦¿a« : F¡»uhk¤Âd¦ bga® :

1. FL«g jiyé bga® :

(FL«g jiyé Ïšiybaåš
jiyt® bga® F¿¥ÃlΫ)

2. fzt®/ jf¥gdh® bga® :

3. Ãwªj nj / taJ : nj khj« tUl« taJ
(01.01.2019-‹ go)

4. FoæU¡F« Å£o‹ v© k‰W« bjUé‹ bga® : ______________________

5. i. FL«g¤ jiytç‹ brhªj C® : _________________________________________

ii. kht£l« : _______________________________________________

iii. khãy« : _______________________________________________

6. Ïd« ( † F¿pL brŒaΫ) : † g£oay¦ Ïd¤jt® † gH§Foæd® † ä.Ã.t. † Ã.t † Ãw®

7. kj« ( † F¿pL brŒaΫ) : † ϪJ †K[¦Ä« †»U[¦jt® †Ãw®

FL«g jiyéæ‹ Mjhu étu§fŸ k‰W« t§» fz¡F étu« :

(FL«g jiyé Ïšiybaåš jiytç‹ étu« F¿¥ÃlΫ)

8. FL«g m£il étu« : †°kh®£ fh®L †FL«g m£il †AAY Card

(v© F¿¥ÃlΫ)

9. miyngÁ v© :
10. t§» fz¡F étu«
i) t§»æ‹ bga® : _______________________________________

ii) t§» »isæd¦ bga® : _______________________________________

iii) t§» fz¡F v© :

iv) IFSC code :

v) Mjh® v© / Mjh® nr®¡if v© :

vi) kfh¤kh fhªÂ njÁa Cuf ntiy :

cW¤ £l ntiy m£il v©
1
 : †Tè bjhêyhs® ______________________________
11. i) bjhêy¦
*
†étrha« _____________________________________
* (F¿¥ò v© 1-ia gh®¤J vGjΫ)
(ÁW/FW étrhæ F¿¥ÃlΫ)

†Ra bjhêy¦ ___________________________________

†jåah® ãWtd« † muR rh® ãWtd«

†muR gF neu Cêa® † muR ntiy
†ntiya‰nwh® † XŒñÂajhu® † Ãw bjhêš
ii) bjhêyhs® eythça cW¥Ãduh? : †M« †Ïšiy
M« våš, thça cW¥Ãd®
milahs m£il v© :

12. brh¤J étu«

m) (i) ÅL : †brhªj ÅL † thlif ÅL † rhiynahu« FoæU¥ngh®

muR òw«ngh¡F ãy¤Âš FoæU¥ngh® våš,
†M£nrgida‰w òw«ngh¡F ãy¤Âš FoæU¥ngh®

†M£nrgid¡Fça òw«ngh¡F ãy¤Âš FoæU¥ngh®

†nfhæš ãy§fëš FoæU¥ngh® †k‰wit _____________

(F¿¥Ã£L vGjΫ)

(ii) Å£od¦ tif : †Tiu ÅL † X£L ÅL †jh®R ÅL

†kho ÅL †bjhF¥ò ÅL † gRik ÅL
†Ãw muR £l§fëš f£l¥g£l ÅL
(F¿¥Ã£L vGjΫ) _____________________________________

M) (i) ãy étu« : †brhªj ãy« † gÂÎ bgw¦w F¤jifjhu®

†mDnghf F¤jifjhu®

(ii) brhªj ãy« : e‹bra¦ òy v© ___________ é°Ôud« ___________ V¡f®

òd¦bra¦ òy v© ___________ é°Ôud« ___________ V¡f®

(iii) F¤jif ãy« : e‹bra¦ òy v© ___________ é°Ôud« ___________ V¡f®

òd¦bra¦ òy v© ___________ é°Ôud« ___________ V¡f®

Ï) fhy¦eilfs¦ étu« : 1. ML ___________ 2. khL ___________ 3. Ïjutif___________

(v©â¡if) (F¿¥ÃlΫ)

<). Ãw brh¤J¡fs¦ étu« : (tif F¿¥ÃlΫ)

i. ÏU r¡fu thfd« (ir¡»Ÿ k‰W« bkhg£ Ú§fyhf) _______________________________________
_d¦W r¡fu thfd« ________________________________________________________________
ehd¦F r¡fu thfd« _______________________________________________________________
ii. † ouh¡l® †oiuy® †ÏaªÂu Ûd¦Ão glF
†Fë®rhjd bg£o † Fë%£L« fUé † ryit ÏaªÂu«
ntsh© ÏaªÂu§fŸ _______________________________________________________________
(F¿¥ghf vGjΫ) 2
12. FL«g cW¥Ãd® étu« : bkh¤j cW¥Ãd® v©â¡if :

kh‰W Âwdhë våš, r_f ghJfh¥ò XŒñÂa

£l¥ gadhë

t. cwÎ M© / K¡»a¤ M©L

FL«g Kiw taJ bg© / FiwghL fšé bjhêš tUkhd«
v©
cW¥Ãd® bga® ÂUe§if étu« muR cjé ** (muR¥ %.
* muR

M« / Ïšiy
gâbaåš milahs

M« / Ïšiy
k‰W« bg‰w étu« gadhë cjé

XŒñÂajhuuh?
M« / Ïšiy

M« / Ïšiy
bjçé¡fΫ) m£il
milahs tifghL bg‰w
m£il v© v©

bjhêš tç brY¤Jgtuh?
*** étu«
Racjé¡FG cW¥Ãduh?

tUkhd tç brY¤Jgtuh?
1. M« våš, PAN v© F¿¥ÃlΫ

2.

3.

4.

5.

6.

7.

* cwÎ Kiw : 1. fzt® 2. kidé 3. kfŸ 4. kf‹ 5. kUkfŸ 6. kUkf‹ 7. jªij 8. jhŒ 9. rnfhju‹ 10. rnfhjç, 11. khkdh® 12. khäah® 13. jh¤jh 14. gh£o 15. ngu‹ 16. ng¤Â
** fšé : 1. go¡fhjt® 2. Mu«g¡fšé 3. ca®ãiy¡fšé (10« tF¥ò tiu) 4. nkšãiy¡ fšé (+2) 5. bjhê‰ fšé 6. g£l go¥ò 7. g£l nk‰go¥ò (KJfiy)
*** r_f ghJfh¥ò XŒñÂa £l¥ gadhë tifghL : 1. Mjut‰w éjitfŸ 2. fztdhš ifél¥g£l if«bg©fŸ 3. I«gJ ta‰F nk‰g£l ÂUkz« Mfhj
K®f‹åfŸ 4. Ïy§if mfÂfŸ 5. KÂnah® XŒñÂa« bgW« _¤j Fok¡fŸ

3
13. jå eg® Ïšy fê¥giw gadhë : †M« †Ïšiy
(muR £l¤Âš f£l¥g£lJ)

cWÂ bkhê

___________________________ j.bg / f.bg. ___________________________ M»a eh‹

nk‰T¿a étu§fŸ mid¤J« c©ik vdΫ, eh‹ k‰W« v§fŸ FL«g cW¥Ãd®fŸ ahU«

muÁ‰F tUkhd tç / bjhêš tç VJ« brY¤jéšiy vdΫ cWÂaë¡»nw‹.

FL«g jiyé / jiyt® ifbah¥g«

étu« nrfç¥gt® étu« rçgh®¥gt® fâåæy¦ gÂntw¦w«

bga® kw¦W« ifbah¥g« bga® kw¦W« ifbah¥g« bra¦gt®
bga® kw¦W« ifbah¥g«

ehŸ:

1. bjhêyhs® tifghL : 1. étrha bjhêyhs®fŸ 2. g£lhR bjhêyhs®fŸ 3. Û‹Ão bjhêyhs®fŸ 4. éir¤j¿

bjhêyhs®fŸ 5. if¤j¿ bjhêyhs®fŸ 6. f£Lkhd¤ bjhêyhs®fŸ 7. ryit¤ bjhêyhs®fŸ 8. ku« VW«
bjhêyhs®fŸ 9. c¥gs¤ bjhêyhs®fŸ 10. fhyâ k‰W« njhš bghU£fŸ bjhêyhs®fŸ 11. J¥òuΤ bjhêyhs®fŸ
12. k©gh©l¤ bjhêyhs®fŸ 13. iféidP®fŸ 14. gšntW bjhêšfëš <Lg£LŸs bjhêyhs®fŸ

2. é©z¥g got¤Âš cŸs mid¤J fy§fS« éLglhkš ó®¤Â brŒa¥gl nt©L«.