ROBÓTICA

EN CIRUGÍA
UROLÓGICA
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 ROBÓTICA
EN CIRUGÍA
UROLÓGICA
ERRNVPHGLFRVRUJ
JOSEPH A. SMITH, JR., MD
William L. Bray Professor and Chairman
Department of Urologic Surgery
Vanderbilt University School of Medicine
Nashville, Tennessee

ASHUTOSH TEWARI, MD
Cornell Institute of Robotic Surgery
Department of Urology
New York Weill Medical Center
New York, New York

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 Este libro está dedicado a los equipos de cirugía

robótica del Weill Cornell Medical College y de la

Universidad de Vanderbilt, que han contribuido al

éxito de los programas y a ayudar a proporcionar los

mejores resultados posibles a nuestros pacientes.

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 COLABORADORES

CLEMENT-CLAUDE ABBOU, MD GEORG BARTSCH, MD

Service d’Urologie Professor and Chairman
Centre Hospitalier Universitaire Henri Mondor Department of Urology
Creteil, France University of Innsbruck
8: Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal robotizada Innsbruck, Austria
11: Fundamentos anatómicos de la conservación nerviosa
THOMAS E. AHLERING, MD en la prostatectomía radical
Professor
Department of Urology JAMES F. BORIN, MD
University of California, Irvine Laparoscopy/Endourology Fellow
Professor Clinical Instructor
Department of Urology Department of Urology
University of California, Irvine Medical Center University of California, Irvine Medical Center
Irvine, California Orange, California
13: Resultados oncológicos de la prostatectomía radical robótica 13: Resultados oncológicos de la prostatectomía radical robótica

JUSTIN M. ALBANI, MD XAVIER CATHELINEAU

Clinical Associate/Laparoscopy & Robotics Fellow Clinique Hartmann
Division of Urology Paris, France
Department of Surgery 14: Prostatectomía robótica frente a la técnica laparoscópica estándar
University of Pennsylvania Health System
Penn Presbyterian Medical Center BEN CHALLACOMBE
Philadelphia, Pennsylvania Department of Urology
16A: Cirugía renal robótica: pieloplastia Guy’s Hospital
London, United Kingdom
KETAN K. BADANI, MD 1: Equipo y tecnología en robótica
Robotic Fellow
Vattikuti Urology Institute W. RANDOLPH CHITWOOD, JR., MD
Henry Ford Health Systems Senior Associate Vice Chancellor for Health Sciences
Vattikuti Urology Institute-Henry Ford Hospital Professor and Chief
Detroit, Michigan Division of Cardiothoracic and Vascular Surgery
7: Técnica de prostatectomía del Vattikuti Institute (VIP) y análisis Brody School of Medicine
actual de los resultados; 15: Cistectomía radical robótica East Carolina University
Greenville, North Carolina
ERIC BARRET, MD 19: Uso de la robótica en otras especialidades quirúrgicas
Department of Urology
University Rene Descartes RALPH V. CLAYMAN, MD
Department of Urology Professor and Chair
Institut Mutaliste Montsouris Department of Urology
Paris, France University of California, Irvine Medical Center
14: Prostatectomía robótica frente a la técnica Orange, California
laparoscópica estándar 16A: Cirugía renal robótica: pieloplastia

GLEN W. BARRISFORD, MD PROKAR DASGUPTA, MSC (Urol.), MD,

Resident in Urology
DL FRCS, FRCS (Urol.), FEB (Urol.)
Harvard Urology Program Department of Urology
Brigham and Women’s Hospital Guy’s Hospital
Boston, Massachusetts London, United Kingdom
18: Técnicas robotizadas en urología pediátrica 1: Equipo y tecnología en robótica

COLABORADORES vii

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 viii COLABORADORES

J. DEL PIZZO, MD NICHOLAS J. HEGARTY, MD

Assistant Professor Department of General Urology
Director, Laparoscopic and Robotic Surgery Guy’s and St. Thomas’ NHS
Director, Laparoscopic Living Kidney Donor Program Guy’s Hospital
Brady Urologic Institute St. Thomas’ Hospital
Cornell University Medical Center London, United Kingdom
New York, New York 4: Fundamentos laparoscópicos de la cirugía robótica
17: Técnicas diversas de cirugía robótica en adultos

ASHOK K. HEMAL, MD
MICHAEL J. FUMO, MD Professor, Department of Urology
Urology Resident Director, Robotics and Minimally Invasive Surgery
Vattikuti Urology Institute Wake Forest University School of Medicine
Henry Ford Hospital Wake Forest University Health Sciences
Detroit, Michigan Winston-Salem, North Carolina
7: Técnica de prostatectomía del Vattikuti Institute (VIP) y análisis 5: Función del cirujano del lado del paciente en cirugía robótica
actual de los resultados; 15: Cistectomía radical robótica
S. DUKE HERRELL III, MD
Assistant Professor
MATTHEW T. GETTMAN, MD Department of Urologic Surgery
Department of Urology
Vanderbilt University Medical Center
Mayo Clinic
Nashville, Tennessee
Rochester, Minnesota
10: Establecimiento de un programa de prostatectomía robótica;
16B: Cirugía renal robótica: nefrectomía parcial y nefropexia
20: Consideraciones económicas de la prostatectomía robótica

INDERBIR S. GILL, MD, MCh WOLFGANG HORNINGER, MD

Glickman Urological Institute Department of Urology
Cleveland Clinic Foundation University of Innsbruck
Cleveland, Ohio Innsbruck, Austria
4: Fundamentos laparoscópicos de la cirugía robótica 11: Fundamentos anatómicos de la conservación nerviosa
en la prostatectomía radical

KHURSHID GURU, MD
Attending Surgeon ANDRÁS HOZNEK, MD
Department of Urologic Oncology Service d’Urologie
Director Centre Hospitalier Universitaire Henri Mondor
Robotic Surgery Creteil, France
Roswell Park Center for Robotic Surgery 8: Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal robotizada
Assistant Professor of Oncology
Roswell Park Cancer Institute
Buffalo, New York
MELISSA R. KAUFMAN, MD
Department of Urologic Surgery
3: Formación en prostatectomía radical laparoscópica con asistencia
Vanderbilt University Medical Center
robótica: el programa del Vattikuti Urology Institute
Nashville, Tennessee
10: Establecimiento de un programa de prostatectomía
robótica; 20: Consideraciones económicas de la prostatectomía
JUSTIN HARMON, DO
robótica
Assistant Professor
Department of Urology
Robert Wood Johnson Medical School AMY E. KRAMBECK, MD
Assistant Professor Resident
Department of Urology Department of Urology
Cooper University Hospital Mayo Clinic
Camden, New Jersey Rochester, Minnesota
14: Prostatectomía robótica frente a la técnica laparoscópica estándar 16B: Cirugía renal robótica: nefrectomía parcial y nefropexia

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 COLABORADORES ix

RAJEEV KUMAR, MCh VIPUL R. PATEL, MD

Assistant Professor of Urology Director of Robotic and Minimally Invasive Urologic
All India Institute of Medical Sciences Surgery
New Delhi, India Associate Professor of Urology
5: Función del cirujano del lado del paciente en cirugía robótica Associate Professor of Bioinformatics
The Ohio State University
ALAN P. KYPSON, MD Columbus, Ohio
Assistant Professor of Surgery 12: Resultados perioperatorios de la prostatectomía radical
Division of Cardiothoracic Surgery robótica
Brody School of Medicine
East Carolina University
Greenville, North Carolina
JAMES O. PEABODY, MD
Henry Ford Hospital
19: Uso de la robótica en otras especialidades quirúrgicas
Detroit, Michigan
3: Formación en prostatectomía radical laparoscópica con asistencia
robótica: el programa del Vattikuti Urology Institute
DAVID I. LEE, MD
Assistant Professor
Division of Urology REINHARD PESCHEL, MD
Department of Surgery Department of Urology
University of Pennsylvania Health System; University of Innsbruck
Penn Presbyterian Medical Center Innsbruck, Austria
Philadelphia, Pennsylvania 16B: Cirugía renal robótica: nefrectomía parcial y nefropexia
16A: Cirugía renal robótica: pieloplastia
CRAIG A. PETERS, MD, FACS, FAAP
John Coles Professor of Urology
ANDREAS LUNACEK, MD Department of Urology
Department of Urology University of Virginia Health System
University of Innsbruck Charlottesville, Virginia
Innsbruck, Austria 18: Técnicas robotizadas en urología pediátrica
11: Fundamentos anatómicos de la conservación nerviosa
en la prostatectomía radical
RAJAN RAMANATHAN
Department of Urology
MANI MENON, MD New York Weill Medical Center
Director New York, New York
The Raj & Padma Vattikuti Distinguished Professor and 6: Prostatectomía radical robótica atérmica: técnica y resultados
Director
Vattikuti Urology Institute
Henry Ford Hospital SANDHYA R. RAO
Detroit, Michigan Department of Urology
7: Técnica de prostatectomía del Vattikuti Institute (VIP) y análisis New York Weill Medical Center
actual de los resultados; 15: Cistectomía radical robótica New York, New York
6: Prostatectomía radical robótica atérmica: técnica y resultados

SIMON C. MOTEN, MB, BS, FRACS

Clinical Instructor KIRSTEN ROSE, MD
Division of Cardiothoracic and Vascular Surgery Department of Urology
Brody School of Medicine Thomas Guy House
East Carolina University Guy’s Hospital
Greenville, North Carolina London, United Kingdom
19: Uso de la robótica en otras especialidades quirúrgicas 1: Equipo y tecnología en robótica

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 x COLABORADORES

FRANÇOIS ROZET, MD DOUGLAS W. SKARECKY, BS

Department of Urology Research Associate
University Rene Descartes; Department of Urology
Department of Urology University of California, Irvine Medical Center
Institut Mutaliste Montsouris Orange, California
Paris, France 13: Resultados oncológicos de la prostatectomía radical robótica
14: Prostatectomía robótica frente a la técnica laparoscópica
estándar
JOSEPH A. SMITH, JR., MD
William L. Bray Professor and Chairman
Department of Urologic Surgery
LAURENT SALOMON, MD Vanderbilt University School of Medicine
Service d’Urologie Nashville, Tennessee
Centre Hospitalier Universitaire Henri Mondor 9: Principios de la prostatectomía radical abierta: aplicación
Creteil, France a la prostatectomía laparoscópica robotizada
8: Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal
robotizada HANNES STRASSER, MD
Department of Urology
University of Innsbruck
RICHARD C. SARLE, MD, MS Innsbruck, Austria
Associate 11: Fundamentos anatómicos de la conservación nerviosa
Michigan Institute of Urology, P.C. en la prostatectomía radical
Dearborn, Michigan
3: Formación en prostatectomía radical laparoscópica con
asistencia robótica: el programa del Vattikuti Urology Institute
ATSUSHI TAKENAKA, MD, PHD
Assistant Professor
Department of Urology
Kobe University Graduate School of Medicine
LEE R. SCHACHTER, MD Kobe, Hyogo, Japan
Department of Urologic Surgery
2: Fundamentos anatómicos
Vanderbilt University
Nashville, Tennessee
10: Establecimiento de un programa de prostatectomía robótica; ASHUTOSH TEWARI, MD
20: Consideraciones económicas de la prostatectomía robótica Cornell Institute of Robotic Surgery
Department of Urology
New York Weill Medical Center
New York, New York
CHRISTIAN SCHWENTNER, MD
2: Fundamentos anatómicos; 6: Prostatectomía radical robótica
Department of Urology
atérmica: técnica y resultados; 11: Fundamentos anatómicos de
University of Innsbruck
la conservación nerviosa en la prostatectomía radical
Innsbruck, Austria
11: Fundamentos anatómicos de la conservación nerviosa
en la prostatectomía radical GUY VALLANCIEN, MD
Professor
Department of Urology
SAGAR R. SHAH, MD University Rene Descartes;
Medical College of Georgia Department of Urology
Augusta, Georgia Institut Mutaliste Monstsouris
12: Resultados perioperatorios de la prostatectomía radical Paris, France
robótica 14: Prostatectomía robótica frente a la técnica laparoscópica estándar

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 ÍNDICE DE CAPÍTULOS

SECCIÓN I: FUNDAMENTOS 1 Ventajas de un CLP con experiencia 35

Desarrollo del programa 36
Capítulo 1: Equipo y tecnología en robótica 3 El CLP como profesor 36
Prokar Dasgupta • Kirsten Rose • Ben Challacombe PRR completa en solitario 36
Introducción 3 Experiencia del Instituto AIIMS 36
Primeros sistemas robóticos: la era de Wickham 4 Conclusiones 36
Robot Scara 4
Sistemas endourológicos 4
Sistemas Hermes y AESOP 5
Sistemas de amo-esclavo (Master-Slave) 6 SECCIÓN 2: PROCEDIMIENTOS 39
Telerrobótica transoceánica 7
Estudio aleatorizado y controlado de telerrobótica 8 Capítulo 6: Prostatectomía radical robótica atérmica:
Realidad virtual y planificación preoperatoria con técnica y resultados 41
cinemática y háptica 8 Ashutosh Tewari • Sandhya R. Rao • Rajan Ramanathan
Principios de actuación compatibles con sistemas Introducción 41
multiprocesador en robótica quirúrgica 8 Consideraciones anatómicas 41
Ventajas de la tecnología robótica: percibidas y reales 9 Indicaciones quirúrgicas 42
Desventajas de la tecnología robótica 9 Toma de decisiones para la conservación nerviosa 42
Evaluación de la tecnología robótica: la intuición no es ciencia 9 Preparación del paciente para la cirugía 42
El futuro 10 Colocación del paciente 42
Ubicación de los puertos 42
Capítulo 2: Fundamentos anatómicos 13 Estacionamiento del robot 43
Atsushi Takenaka • Ashutosh Tewari Elección de la lente 43
Introducción 13 Técnica actual 43
Anatomía de las estructuras nerviosas autónomas 13 Linfadenectomía pélvica bilateral 51
Anatomía del sistema de soporte uretral 17 Extracción de la pieza y cierre de los puertos 52
Conclusiones 18 Exploración intraoperatoria de la pieza 52
Capítulo 3: Formación en prostatectomía radical Resultados 53
Conclusiones 53
laparoscópica con asistencia robótica: el programa
del Vattikuti Urology Institute 21 Capítulo 7: Técnica de prostatectomía del Vattikuti
Richard C. Sarle • Khurshid Guru • James O. Peabody Institute (VIP) y análisis actual de los resultados 55
El estándar actual 21 Ketan K. Badani • Michael J. Fumo • Mani Menon
La decisión de iniciar un programa de prostatectomía Introducción 55
robótica 22 Indicaciones quirúrgicas 55
El equipo robótico 22 Técnica del VIP 55
Preparación antes del primer caso 23 Análisis actual de los resultados 60
Selección de los pacientes 24 Conclusión 61
El primer caso y el mentor/supervisor 24
Revisión de los resultados publicados 24 Capítulo 8: Prostatectomía radical laparoscópica
Otras consideraciones 25 extraperitoneal robotizada 63
András Hoznek • Laurent Salomon • Clément-Claude Abbou
Capítulo 4: Fundamentos laparoscópicos de la cirugía Introducción 63
robótica 27 Materiales y métodos 63
Nicholas J. Hegarty • Inderbir S. Gill Series publicadas 65
Introducción 27 Comentarios 66
Principios de la laparoscopia 27 Conclusión 66
Instrumentación 28
Otras consideraciones 29 Capítulo 9: Principios de la prostatectomía radical abierta:
Consideraciones generales 29 aplicación a la prostatectomía laparoscópica robotizada 69
Joseph A. Smith, Jr.
Capítulo 5: Función del cirujano del lado del paciente Introducción 69
en cirugía robótica 31 Motivos para realizar la transición de la prostatectomía
Ashok K. Hemal • Rajeev Kumar abierta a la técnica robótica 69
Introducción 31 Selección de los pacientes 70
Función del CLP 31 Consideraciones técnicas 70
Función en operaciones específicas 33 Postoperatorio 73
ÍNDICE DE CAPÍTULOS xi

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 xII ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Resultados comparativos 74 Técnicas quirúrgicas de PRL 109

Dolor postoperatorio 74 Técnicas quirúrgicas de PRLR 110
Curva de aprendizaje 74 PRL frente a PRLR 110
Preocupaciones del cirujano en la transición Duración de la intervención 111
de la prostatectomía abierta a la técnica robótica 74 Pérdida estimada de sangre 111
Exploración de la pieza quirúrgica 77 Complicaciones 111
Resolución de los hallazgos inesperados 77 Estancia hospitalaria 111
Resumen 78 Resultados oncológicos 111
Resultados funcionales 114
Capítulo 10: Establecimiento de un programa de Conclusiones 114
prostatectomía robótica 79
Lee R. Schachter • Melissa R. Kaufman • S. Duke Herrell Capítulo 15: Cistectomía radical robótica 117
Introducción 79 Michael J. Fumo • Ketan K. Badani • Mani Menon
Reseña histórica 79 Introducción 117
Costes 79 Indicaciones 117
Beneficios 80 Tratamientos alternativos 117
Análisis de mercado 80 Preparación 117
Acreditación 81 Colocación de los puertos 117
Requisitos de instalaciones y medios 82 Equipamiento 117
Formación 82 Disección 118
Resultados 83 Linfadenectomía 120
Conclusiones 84 Derivación urinaria y uretroneovesicostomía 120
Discusión 121
Capítulo 11: Fundamentos anatómicos de la
conservación nerviosa en la prostatectomía radical 85 Capítulo 16A: Cirugía renal robótica: pieloplastia 125
Andreas Lunacek • Christian Schwentner • Wolfgang Justin M. Albani • David I. Lee • Ralph V. Clayman
Horninger • Ashutosh Tewari • Georg Bartsch • Hannes Introducción 125
Strasser Indicaciones y evaluación preoperatoria 125
Introducción 85 Técnica quirúrgica 125
Materiales y métodos 85 Abordaje transperitoneal 127
Resultados 86 Colocación del paciente y configuración del quirófano 127
Discusión 89 Abordaje retroperitoneal 131
Consideraciones postoperatorias 131
Capítulo 12: Resultados perioperatorios Resultados 131
de la prostatectomía radical robótica 91 Conclusiones 131
Sagar R. Shah • Vipul R. Patel
Introducción 91 Capítulo 16B: Cirugía renal robótica: nefrectomía
Indicaciones y contraindicaciones 91 parcial y nefropexia 133
Resultados quirúrgicos 91 Amy E. Krambeck • Matthew T. Gettman • Reinhard Peschel
Resultados funcionales 93 Introducción 133
Complicaciones 96 Nefrectomía parcial robótica 133
Conclusiones 97 Nefropexia robótica 136
Conclusión 138
Capítulo 13: Resultados oncológicos
de la prostatectomía radical robótica 101 Capítulo 17: Técnicas diversas de cirugía robótica en adultos 141
Thomas E. Ahlering • James F. Borin • Douglas W. Skarecky J. Del Pizzo
Márgenes positivos 101 Introducción 141
Prostatectomía robótica: ventajas e inconvenientes 101 Suprarrenalectomía 141
Técnica para reducir la positividad de los márgenes 102 Vasovasostomía y vasoepididimostomía 143
Escisión del haz neurovascular 104 Derivación urinaria 145
Resultados 104 Resumen 147
Progresión 104
Conclusiones 105 Capítulo 18: Técnicas robotizadas en urología pediátrica 149
Glen W. Barrisford • Craig A. Peters
Capítulo 14: Prostatectomía robótica frente Introducción 149
a la técnica laparoscópica estándar 107 Equipo robótico 150
Justin Harmon • François Rozet • Xavier Cathelineau• Eric Quirófano y equipo quirúrgico 150
Barret • Guy Vallancien Colocación del paciente y acceso 151
Introducción: de la laparoscopia a la robótica 107 Cirugía renal 152
Indicaciones 107 Cirugía pélvica 154
Contraindicaciones 107 Cirugía vesical 154
Colocación del paciente 107 Cirugía reconstructiva 155
Colocación de los trocares 108 Conclusiones 156

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 ÍNDICE DE CAPÍTULOS xIII

Capítulo 19: Uso de la robótica en otras Capítulo 20: Consideraciones económicas de la

especialidades quirúrgicas 159 prostatectomía robótica 175
Simon C. Moten • Alan P. Kypson • W. Randolph Melissa R. Kaufman • Lee R. Schachter • S. Duke Herrell
Chitwood, Jr. Introducción 175
Introducción 159 Estudios de análisis de costes para la prostatectomía
Tecnología robótica 159 robótica 175
Robótica en cirugía general 160 Uso de la robótica en otras intervenciones urológicas 177
Robótica en cirugía torácica 164 Discusión 177
Robótica en cirugía cardíaca 166
Ginecología 170
Limitaciones y direcciones de futuro 170
Conclusiones 171 ÍNDICE ALFABÉTICO 179

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 ERRNVPHGLFRVRUJ
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 PREFACIO
La urología se ha considerado durante mucho tiempo como
una especialidad que asume con facilidad los avances tec-
nológicos. Desde los primeros cistoscopios y resectoscopios
hasta los ureteroscopios flexibles, la litotricia extracorpórea
y la laparoscopia, los urólogos están a la cabeza en materia
de adaptación y aplicación de la tecnología quirúrgica. Por
tanto, no resulta sorprendente que, hasta el momento, el
uso de los robots quirúrgicos haya estado dominado por los
urólogos. En la última década, los abordajes mínimamente
invasivos han revolucionado la cirugía, tanto la urología
como otras especialidades. La cirugía robótica ha acelerado
estos cambios y parece probable que tenga un impacto aún
mayor en el futuro.
Sin duda, la prostatectomía laparoscópica robotizada
es el procedimiento que ha afianzado el papel de la cirugía
robótica. Ya en estos momentos, esta técnica de prostatec-
tomía es el procedimiento dominante de tratamiento qui-
rúrgico del carcinoma prostático en Estados Unidos, y su
uso presenta una rápida expansión en todo el mundo. Sin
embargo, el ámbito de la cirugía robótica se ha expandido
mucho más allá de la prostatectomía radical en el campo
urológico. La robótica tiene un impacto en casi cualquier
aspecto de la cirugía urológica, como la extirpación y la
reconstrucción renales, la extirpación vesical y la urología
femenina y pediátrica. Además, no es difícil prever cambios
tanto en la instrumentación robótica como en sus aplica-
ciones que ofrecerán nuevas oportunidades. Algunas de
ellas son previsibles y otras aún no están vislumbradas por
completo.
La introducción de la robótica en una práctica qui-
rúrgica supone dificultades tanto para el clínico como
para el hospital. Hay que tener en cuenta la formación, los
aspectos económicos y la logística requerida para formar
un equipo quirúrgico apropiado. En ocasiones se deben
tomar decisiones difíciles sobre si se va a incorporar o no
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PRE.indd xv
la robótica en la práctica quirúrgica. El entusiasmo inicial
que despierta cualquier tecnología nueva debe moderarse
por un análisis objetivo de los resultados comparativos y
de los resultados centrados en el paciente.
Incluso aunque la robótica se ha introducido en la
práctica urológica hace relativamente poco tiempo, es pre-
ciso un libro exhaustivo sobre esta materia. De hecho, la
gran novedad de este tema aumenta la relevancia de un
libro que describa de forma imparcial los aspectos más
actuales, aunque en rápida evolución, de este campo. El obje-
tivo de este texto es presentar de forma objetiva y exhaus-
tiva todos los aspectos de la cirugía urológica robótica. La
creación de un equipo quirúrgico apropiado es esencial para
el éxito de cualquier programa de cirugía robótica y se des-
cribe con detalle. Además, en cualquier situación, las conse-
cuencias económicas de una tecnología cara deben formar
parte de la ecuación y en este libro se presentan con detalle.
El objetivo no es fomentar la cirugía robótica, sino ayudar a
los clínicos a establecer su papel apropiado.
Los editores están en deuda con los numerosos colabo-
radores que son responsables del éxito de este esfuerzo.
Muchos de ellos son pioneros en este campo, y todos
ellos han realizado un trabajo magnífico para preparar a
tiempo sus aportaciones. No se ha intentado desarrollar
una opinión de consenso, sino que todos los colaboradores
han ofrecido su perspectiva personal y una presentación
equilibrada.
Sin duda, la cirugía urológica robótica ha llegado para
quedarse entre nosotros. Igual de cierto es que el papel
de la robótica en casi todas las disciplinas quirúrgicas,
incluida la urología, aumentará en el futuro. Es de espe-
rar que este texto sea de ayuda a la hora de incorporar
la robótica en la práctica quirúrgica urológica para pro-
porcionar los mejores resultados quirúrgicos a nuestros
pacientes.
Joseph A. Smith, Jr.
Ashutosh Tewari
PREFACIO xv
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 ERRNVPHGLFRVRUJ
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 Capítulo 1
Prokar Dasgupta l Kirsten Rose
Equipo y tecnología en robótica
Introducción
La palabra robot procede del checo robota1, que significa
«trabajo forzado». La utilizó por primera vez Karel Capek,
un dramaturgo y autor checoslovaco, en la década de 1920.
Su obra con frecuencia giraba alrededor de sus puntos de
vista sobre el posible peligro de estas máquinas, incor-
porando la idea de que el ser humano hace al robot y el
robot mata al ser humano. En este momento se miraba
con miedo a las máquinas que realizaban tareas, y la usur-
pación de la raza humana por los robots ha sido un tema
popular en la ficción científica. Actualmente se atribuye a
Capek la introducción del término robot.
La definición de la palabra robots afirmaría que son «dis-
positivos mecánicos que a veces recuerdan a seres humanos
y son capaces de realizar diversas tareas humanas comple-
jas cuando se les indica que lo hagan, o por habérseles pro-
gramado con antelación». Los robots, tal como los conocemos
actualmente, fueron desarrollados después de la Segunda
Guerra Mundial, debido a la creciente demanda de automati-
zación en la industria del automóvil. Sin embargo, los requisi-
tos de los robots quirúrgicos que utilizamos actualmente, que
están diseñados para ser precisos, exactos y seguros, tienen
poco en común con estos robots industriales, que se caracteri-
zaron por sus acciones rápidas, potentes y repetibles.
Los robots quirúrgicos se utilizaron por primera vez en las
subespecialidades de cirugía ortopédica y neurocirugía. En
neurocirugía se desarrollaron armazones estereotácticos utili-
zando las marcas anatómicas fijas del cráneo rígido. Después
se utilizaban estos puntos de referencia junto a robots como
el modelo Unimate Puma 560 (Programmable Universal
Machine for Assembly, Danbury, CT) o el modelo PUMA 200.
Esto permitía que el cirujano manipulara los brazos quirúr-
gicos para realizar biopsias o resecar tumores del mesen-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
céfalo en niños utilizando visualización tridimensional (3D).
Los robots, como el sistema ROBODOC (Integrated Surgical
Systems, Sacramento, CA), se empezaron a utilizar en cirugía
ortopédica en la década de 1990. La combinación de aumento
de la precisión con la imagen ósea almacenada digitalmente
permitía fresar el hueso con una exactitud 10 veces mayor, lo
que permitía un contacto con la prótesis del 90%2.
Hace mucho que el centro de investigación Ames
Research Center de la National Aeronautics and Space
Administration (NASA) es pionero en el campo de la robótica
y de las interacciones ser humano/robot. Comenzando en
1993 con la puesta en funcionamiento del dispositivo TROV,
un vehículo submarino manejado a distancia, en el estre-
cho de McMurdo en la Antártida, pasando por ­ numerosas
operaciones científicas remotas utilizando el vehículo de
construcción rusa Marsokhod Rover, hasta los estudios
ERRNVPHGLFRVRUJ
l Ben Challacombe
actuales utilizando el prototipo de vehículo explorador K9
para la exploración de Marte, Ames ha estudiado la inter-
faz humana y las tecnologías autónomas en muchos entor-
nos difíciles. La Computational Sciences Division del NASA
Ames Research Center tiene una prolongada historia y una
gran experiencia en la robótica de campo y en el estudio del
área de la interacción ser humano/robot. Ames ha realizado
experimentos en el campo de la robótica y ha formado al per-
sonal y ha acumulado experiencia para diseñar y construir
plataformas robóticas y sistemas de control incorporados.
En 1999, en colaboración con el Johnson Space Center, Ames
realizó el proyecto ASRO, el primer experimento de campo
sobre la interacción astronauta/vehículo explorador, en el
que el vehículo explorador Marsokhod actuó como explo-
rador, fotógrafo y ayudante de campo para un astronauta
vestido con el traje espacial. Los estudios de campo en 2003
y 2004 analizaron el sistema Mobile Agents Architecture
(MAA) para los sistemas de trabajo ser humano-máquina.
A principios de la década de 1980 la técnica quirúrgica
experimentó una revolución con la introducción de la
­cirugía mínimamente invasiva. El objetivo de la cirugía
mínimamente invasiva era reducir el dolor de los pacien-
tes y el tiempo de recuperación de las intervenciones qui-
rúrgicas minimizando el traumatismo de las incisiones de
mayor tamaño de la cirugía abierta tradicional. La intro-
ducción de endoscopios y de herramientas especializadas
para realizar ese tipo de cirugía también ha aumentado
la complejidad técnica para el cirujano. Las dificultades
inmediatas a las que se enfrentaba un cirujano endoscópico
eran seis:
1. Ausencia de coordinación entre manos y ojos.
2. Ausencia de percepción de la profundidad.
3. Movimientos no intuitivos.
4. Amplificación del temblor de la mano.
5. Disminución de los grados de libertad (GL) en
comparación con la cirugía abierta.
6. Fatiga quirúrgica.
Los problemas que encuentra el cirujano incluyen
tener que mirar una pantalla que proyecta la imagen del
endoscopio en lugar de mirar a sus propias manos, lo que
interrumpe la coordinación manos-ojos. Los endoscopios
convencionales también muestran únicamente una ima-
gen bidimensional, lo que significa que el cirujano pierde
la percepción de la profundidad. Hay algunos endoscopios
estereoscópicos, aunque su rendimiento hasta la fecha ha
estado limitado por la resolución y el contraste que pueden
generar. Finalmente, las herramientas que se utilizan se
introducen dentro del cuerpo a través de puertos situados
en la pared abdominal. Como el puerto actúa como fulcro,
Equipo y tecnología en robótica  
  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
el movimiento de la punta del instrumento se produce en
la dirección opuesta al de la mano del cirujano, lo que hace
que no sea intuitivo y sea una habilidad difícil de dominar.
La pared corporal también limita el movimiento de ins-
trumento a sólo dos direcciones, lo que da tan sólo cuatro
GL en lugar de seis. Todos estos problemas hacen que la
cirugía laparoscópica mínimamente invasiva sea una com-
pleja mezcla de habilidades nuevas que debe aprender el
cirujano, y la mayoría de las intervenciones tiene curvas
de aprendizaje más prolongadas que sus equivalentes
abiertos.
Aunque las dificultades ya mencionadas se pueden com-
pensar con una práctica intensiva, no todos los cirujanos
pueden ser competentes en cirugía laparoscópica. Mientras
los pioneros en cirugía laparoscópica luchaban por superar
estos problemas, la Defense Advanced Research Project
Administration (DARPA) financiaba proyectos telequirúr-
gicos en los Estados Unidos con el principal objetivo de
permitir que cirujanos de hospitales lejanos operaran a
soldados lesionados en el campo de batalla3.
Primeros sistemas robóticos:   rectal antes de tomar biopsias de la próstata con asisten-
la era de wickham
Las limitaciones de la cirugía laparoscópica fomenta-
ron la introducción de sistemas robóticos que realizan
tareas precisas de forma rápida y repetida sin cansan-
cio. Actualmente cada vez hay más datos a favor del uso
de estos sistemas robóticos en el campo de la urología. El
primer uso clínico de un robot en urología fue el disposi-
tivo PROBOT en 1989, que se utilizó como ayudante en la
resección transuretral de la próstata (RTUP)4. El armazón
robótico de la RTUP se desarrolló a finales de la década de
1980 como un proyecto conjunto entre el Guy’s Hospital
y el Mechanical Engineering Department del Imperial
College de Londres, Reino Unido (fig. 1-1). Se construyó
Cabezal móvil
Anillo
Centro
de rotación
Res
ect
osc
opi
o Forma de
Arco
la cavidad
producida
opio
ectosc
Res Cuchilla
Figura 1-1  El armazón de Wickham para TRU. (Por cortesía de
J. Wickham y S. Nathan.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
el marco para que soportara un robot Unimate Puma
de seis ejes con un resector endoscópico con aspirador
Wickham Endoscope Liquidiser5. Inicialmente este dispo-
sitivo se probó en patatas con forma de próstata, y se con-
firmó que este sistema robótico era viable y rápido. A esto
siguió una serie de estudios clínicos, inicialmente tan sólo
en cinco pacientes, en los que se mostró que era seguro y
proporcionaba una hemostasia adecuada. Estudios poste-
riores también incluyeron la velocidad del flujo postopera-
torio de los pacientes, que se encontró que había mejorado
significativamente6.
Robot scara
Como la próstata es una estructura relativamente fija,
seguía siendo un órgano ideal para mejorar aún más las
intervenciones con asistencia robótica. Se desarrolló el
robot SR8438 Sankyo Scara para realizar biopsias pros-
táticas transrectales guiadas mediante ecografía. El sis-
tema permitía que el cirujano eligiera el punto de biopsia
a partir de las imágenes ecográficas que ofrecía la sonda
cia robótica. Los estudios iniciales en modelos animales
mostraron que este método de obtención de biopsias pros-
táticas era más rápido y exacto que el método tradicional7.
También tenía una buena fiabilidad debido a la ausencia de
deriva del sistema. Se podía controlar el robot a distancia y
se utilizaba con líneas de red digital de servicios integrados
(RDSI) como demostración temprana de la telecirugía.
Sistemas endourológicos
A medida que creció el interés en la robótica en urología,
también lo hicieron sus aplicaciones clínicas. Una vez más,
el grupo de Wickham desarrolló el primer robot de nefroli-
totomía percutánea (NLPC) en colaboración con el Imperial
College. El robot de NLPC era un manipulador pasivo de
cinco GL con una aguja de acceso que estaba montada
sobre la mesa de quirófano y guiada por un arco. Se utiliza-
ron sensores posicionales para registrar la posición del dis-
positivo, y se la hizo coincidir con las coordenadas del arco.
Un ordenador personal mostraba la trayectoria de la aguja
de acceso en cada una de las imágenes fluoroscópicas, y el
cirujano podía manipular su posición. Los experimentos
iniciales mostraron una exactitud en la determinación de
la diana de menos de 1,5 mm8.
El robot de tecnología punta para NLPC, el robot PAKY-
RCM, ha sido diseñado para localizar de forma exacta e
insertar una aguja estándar de calibre 18 por vía percu-
tánea en el riñón. Este acrónimo se refiere a Percutaneous
Access of the KidneY robot-Remote Center of Motion (robot
para el acceso percutáneo al riñón-centro remoto de con-
trol) y fue diseñado, elaborado y patentado por el equipo del
Urobotics Laboratory, Johns Hopkins, Baltimore9. El robot
PAKY-RCM está formado por un manipulador bloquea-
ble de 7 GL, o brazo pasivo10, conectado a un brazo activo
de tres GL con un impulsor de la aguja radiotransparente
(figs. 1-2 a 1-4), que se utiliza para guiar e impulsar acti-
vamente una aguja con trocar en las técnicas de acceso
percutáneo. El dispositivo RCM es un robot compacto para

Aguja con trocar
Brazo pasivo de 7 GL Impulsor de
la aguja
Alojamiento
del motor
Caja de control
Mesa de quirófano
Joystick
Raíl lateral
Figura 1-2  Dispositivo PAKY-RCM. (Por cortesía de Urobotics Laboratory,
Johns Hopkins, Baltimore, MD.)
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 1-3  Estudio del dispositivo z-PAKY con guía con tomografía
computarizada (TC). (Por cortesía de Urobotics Laboratory, Johns Hopkins,
Baltimore, MD.)
aplicaciones quirúrgicas que puede aplicar un punto de ful-
cro localizado distal al mecanismo (habitualmente el punto
de entrada en la piel). Por tanto, el robot puede orientar de
forma precisa un instrumento quirúrgico en el espacio a la
vez que mantiene la localización de uno de sus puntos. El
sistema se evaluó por primera vez utilizando un modelo de
riñón porcino antes de los estudios clínicos iniciales11. La
comparación del acceso percutáneo robótico del riñón con
los métodos convencionales en 23 pacientes demostró que la
NLPC era un método viable y seguro para obtener el acceso
ERRNVPHGLFRVRUJ
Equipo y tecnología en robótica  
renal para una nefrolitotomía. El número de intentos y el
tiempo de acceso fueron comparables a los de las técnicas
manuales estándares12. También se ha desarrollado una
aguja Smart Needle para utilizarla con el sistema PAKY-
RCM. La aguja detecta el cambio de resistencia después de
la entrada con éxito en el sistema colector renal, y de esta
forma puede confirmar el acceso percutáneo. Se ha adap-
tado el robot PAKY-RCM para su uso en biopsias guiadas
con tomografía computarizada (TC)13 y técnicas de ablación
con radiofrecuencia en el riñón.
Sistemas hermes y AESOP
El sistema Hermes Operating Room Control Center es acti-
vado por la voz y por comandos en una pantalla táctil de
mano y sienta las bases para ampliar el uso de la tecnología
de control mediante la voz en el quirófano. Está formado por
una unidad de control computarizada que está en red con
múltiples endoscopios Hermes-ready y es controlada por un
cirujano utilizando órdenes verbales sencillas o un mando
de control remoto con una pantalla táctil portátil interac-
tiva. El sistema reconoce la voz del cirujano mediante una
tarjeta de voz prerregistrada que el cirujano inserta en el
sistema antes de comenzar la cirugía. El cirujano controla
dispositivos como una cámara endoscópica, una fuente de
luz endoscópica, una grabadora de videocasete, una impre-
sora de vídeo y un insuflador laparoscópico. El sistema
también ofrece retroalimentación visual y mediante voz
digitalizada al equipo quirúrgico. El sistema Hermes per-
mite la integración de dispositivos médicos adicionales,
incluyendo diatermia y diversos sistemas de imagen.
El sistema AESOP, o Automated Endoscopic System for
Optimal Positioning (Sistema endoscópico automático para
una localización óptima)14, es uno de los dispositivos que
pueden estar bajo el control de voz del sistema Hermes,
aunque puede funcionar de forma independiente. Coloca
un endoscopio en respuesta a las órdenes del cirujano, uti-
lizando el control por la voz, el pie o la mano15. Al imitar la
forma y la función de un brazo humano, el sistema AESOP
elimina la necesidad de que un miembro del equipo qui-
rúrgico recoloque manualmente la cámara de video médica
(fig. 1-5). Con sus movimientos precisos y suaves, el sis-
tema AESOP le da al cirujano el control directo sobre un
campo de visión operatorio más estable. El sistema AESOP
responde a un vocabulario de 23 comandos. Mediante
comandos sencillos como «AESOP, hacia arriba» el cirujano
puede recolocar el endoscopio exactamente donde es nece-
sario. El sistema AESOP fue el primer robot quirúrgico
autorizado por la Food and Drug Administration (FDA)
estadounidense que permite ayudar en técnicas mínima-
mente invasivas. Desde su introducción se ha utilizado la
asistencia con el sistema AESOP en más de 45.000 inter-
venciones quirúrgicas mínimamente invasivas en más de
350 hospitales de todo el mundo. Actualmente se considera
que es una herramienta estándar para realizar la pros-
tatectomía radical laparoscópica y permite la operación
independiente. Las imágenes laparoscópicas con el sistema
AESOP son más estables, con menos cambios de cámara y
con menos colisiones entre instrumentos que con un ayu-
dante humano sin experiencia16.
  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
a de R
Sond
p u ls or de PAKY
Im
del sis
Robot de
RCM
Figura 1-4  Aplicación de radiofrecuencia con centro de control remoto (RCM) guiada con tomografía computarizada (TC). (Por cortesía de Urobotics
Laboratory, Johns Hopkins, Baltimore, MD.)
Figura 1-5  Sistema AESOP 3000. (Por cortesía de Intuitive Surgical.)
Sistemas de amo-esclavo (MASTER-
SLAVE)
Los robots quirúrgicos más avanzados de la actualidad
son los «sistemas de amo-esclavo». El sistema Zeus Robotic
Surgical System y el sistema quirúrgico robótico da Vinci
(Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA), que ayudan a los ciru-
janos a eliminar el temblor de la mano y a superar las
limitaciones de destreza y precisión, permiten realizar una
nueva clase de intervenciones microquirúrgicas. Algunos
ERRNVPHGLFRVRUJ
F
ja
la agu Electrodo de
tema RF en posición
autores que han afirmado que no son verdaderos robots
porque carecen de automatismo prefieren el término cirugía
asistida por ordenador para las operaciones que se realizan
con estas máquinas17. Bowersox describió por primera vez
este tipo de sistemas en 1998, cuando se utilizó el prototipo
Green Telepresence Surgical System (SRI, International,
Menlo Park, CA) para realizar nefrectomías, anastomosis
ureterales y cierre de cistostomías en cerdos anestesiados18.
Intuitive Surgical se fundó en 1995 y utilizó tecnología
patentada del Stanford Research Institute, del Massachusetts
Institute of Technology y del IBM’s Watson Laboratory. El
primer prototipo que se construyó en 1996 y que se probó en
animales tenía dos brazos con instrumentos articulados y
un tercer brazo con una cámara que ofrecía visión estereos-
cópica. La segunda versión se probó en seres humanos en
Bélgica en 1997. El prototipo alfa del sistema da Vinci se uti-
lizó para cirugía cardíaca en París y Leipzig. Posteriormente
se realizaron estudios de la FDA en la Ciudad de México
en 1998, y se autorizó el sistema para su uso laparoscópico en
2000 y para su uso toracoscópico en 200119.
Los sistemas amo-esclavo están formados por dos sub-
sistemas principales. Uno es la consola del cirujano que
alberga la CPU y el sistema de visualización, y en la cual
el cirujano maneja la interfaz y el controlador electrónico.
El segundo subsistema es el carro que está situado al lado
del paciente y consta de los brazos robóticos, de los cua-
les puede haber tres o cuatro, incluyendo el brazo de la
cámara. Ambos sistemas utilizan visualización 3D para
sumergir al cirujano en un campo operatorio en vídeo de
3D. El sistema Zeus utiliza gafas de visión 3D para con-
seguirlo, mientras que el sistema da Vinci utiliza visión
endoscópica binocular. Hasta hace poco el sistema da
Vinci era la competencia directa del robot Zeus, aunque
una fusión de empresas en 2003 llevó a la adquisición por
Intuitive Surgical de los derechos de ambas máquinas. El
robot Zeus ha quedado desfasado, lo que ha hecho que el
sistema da Vinci, con su mayor rendimiento, sea el sistema
amo-esclavo preferido. El sistema da Vinci (fig. 1-6) crea un
 Equipo y tecnología en robótica  

entorno quirúrgico envolvente para el cirujano al ofrecer

una visualización estereoscópica de elevada calidad y res-
taurar la coordinación mano-ojo, porque proyecta la ima-
gen del campo operatorio sobre la mano del cirujano. Se
consigue que el cirujano tenga la sensación de que tiene
las manos dentro del cuerpo del paciente y todos sus movi-
mientos son intuitivos, al contrario que en la cirugía lapa-
roscópica. El sistema da Vinci también restaura los GL
que se pierden en la cirugía laparoscópica convencional
al colocar una articulación de tres GL dentro del paciente.
Esto produce un total de siete GL para controlar la punta
de la herramienta: tres para orientación, tres para tras-
lación y uno para prensión. El sistema también utiliza su
sistema de control para filtrar el temblor del cirujano, lo
que hace que las puntas de las herramientas sean más fir-
mes que en el caso de una mano sin asistencia. Permite
el escalado variable del movimiento desde el amo hasta el
esclavo, por ejemplo, un factor de escalado 3:1 permite que
un movimiento de 3 cm del sistema amo se traduzca en
1 cm de movimiento en el sistema esclavo. En combinación
con el aumento de 6 hasta 10, el escalado del movi-
miento hace que sea más fácil realizar movimientos deli-
A cados. El sistema da Vinci viene con un conjunto completo
de instrumentos articulados excepto un bisturí armónico,
que no está articulado. El equipo incluye tijeras, un gan-
cho, pinzas de agarre de diferentes diseños, pinzas bipo-
lares, pinzas de Maryland y portaagujas. Las puntas de
los instrumentos habitualmente tienen 7 mm de tamaño,
aunque también se dispone de impulsores de aguja más
finos para microanastomosis y de instrumentos de 5 mm
para uso pediátrico. Sin embargo, no se debe olvidar que
los cirujanos que están al lado del paciente y que ayudan
al cirujano de la consola utilizan instrumentos laparoscó-
picos estándares. Son los llamados héroes no reconocidos
de la robótica, sin los cuales el cirujano de la consola no
podría actuar.
Los autores intentaron obtener más detalles sobre la
ciencia subyacente al robot da Vinci, en particular las espe-
cificaciones exactas de hardware y software, aunque es
una información patentada y actualmente es un secreto
bien vigilado. Aunque debe recalcarse que aún hay mucho
debate sobre si se le debe o no llamar «robot», este ordena-
dor, como la mayoría de los demás que están en el dominio
público, tiene elementos de «automatización» que no pode-
mos ver. Por tanto, el debate es simplemente terminológico.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B Se puede esperar que la principal competencia del sistema

da Vinci proceda de los «manipuladores mecánicos», que se
pueden utilizar como instrumentos laparoscópicos tradicio-
nales y son más económicos. La mayor parte de los mismos
está en diversas fases de desarrollo20.

Telerrobótica transoceánica
El grupo de Baltimore ha sido pionero en la supervisión
a distancia en cirugía; ha supervisado a distancia varias
intervenciones en Austria, Singapur, Italia y Alemania,
incluyendo suprarrenalectomía laparoscópica, nefrecto-
C mía radical, varicocelectomía, ablación de quiste renal y
NLPC21. El control telerrobótico se consigue a través de
Figura 1-6  A–C, Robot da Vinci. (Por cortesía de Intuitive Surgical.) líneas RDSI. También se pueden utilizar conexiones de

ERRNVPHGLFRVRUJ
  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

Internet, que son más económicas. Las conexiones a dis-
tancia más rápidas, pero más costosas, utilizan conexiones
vía satélite. El concepto de tener un cirujano en un país
realizando una operación en otro a través de una conexión
asistida por ordenador se hizo realidad en 2001, cuando un
cirujano que estaba en Nueva York realizó una colecistec-
tomía laparoscópica en Estrasburgo utilizando el sistema
telerrobótico Zeus (Lindbergh Operation)22. La operadora
de telefonía francesa Telecom suministró líneas en modo de
transferencia asincrónica (ATM) de alta velocidad para
esta técnica pionera. El retraso temporal puede afectar sig-
nificativamente al rendimiento quirúrgico; sin embargo, si
el tiempo de demora es menor de 700 ms el cirujano puede
aprender a compensar.
Estudio aleatorizado  robots guiados por imagen con mejor rendimiento.
y controlado de telerrobótica
Que nosotros sepamos, el único estudio aleatorizado y con-
trolado de telerrobótica en urología fue el estudio trans­
atlántico entre los hospitales Guy’s y Johns Hopkins. El
análisis estadístico con una potencia adecuada precisaba
un total de 304 NLPC telerrobóticas, lo que podría no
tener fundamento ético en seres humanos y era legalmente
inaceptable en animales en el Reino Unido. Se utilizó un
modelo especialmente diseñado y validado de riñón (Limbs
and Things, Bristol, RU), y un brazo robótico (152 interven-
ciones) o un urólogo (152 intervenciones) insertaron una
aguja percutánea. Se realizaron 30 operaciones remotas
desde Baltimore a través de cuatro líneas RDSI. El estudio
mostró que el robot era más lento, pero más exacto que los
seres humanos. Todos los urólogos hicieron menos pasos de
la aguja mientras utilizaban el brazo robótico. Un estudio
cruzado ha mostrado posteriormente que el robot se puede
controlar igual de bien desde el Reino Unido hacia los
Estados Unidos que en la dirección opuesta23.
Principios de actuación
compatibles con sistemas
multiprocesador en robótica
quirúrgica
Se piensa que los sistemas de amo-esclavo actuales no han
alcanzado todo su potencial. Un posible avance es integrarlos
con guía de imagen en tiempo real, que es un concepto que
estamos desarrollando actualmente. Sin embargo, la compati-
bilidad con procesadores de imagen plantea importantes retos
de ingeniería para los sistemas robóticos. Aunque la mayoría
de los componentes robóticos se puede rediseñar con materia-
les compatibles para RM, los motores electromagnéticos que se
utilizan con más frecuencia en la actuación robótica son incom-
patibles. Stoianovici27 ha descrito dos nuevos tipos de motores
neumáticos/hidráulicos que pueden permitir el desarrollo de
MrBot es el primer robot para un acceso guiado por ima-
gen totalmente automático de la glándula prostática (fig. 1-7).
El robot está adaptado para la inserción transperineal de
una aguja y está diseñado para que sea compatible con
todos los tipos conocidos de equipo de imagen médica. Esto
incluye la compatibilidad sin problemas con equipos de RM
de la mayor potencia de campo, accesibilidad de tamaño
dentro de tomógrafos en forma de túnel cerrado y seguri-
dad durante la intervención clínica. El robot está diseñado
para poderlo adaptar a diversos terminales para diferen-
tes intervenciones percutáneas, como biopsia, inyecciones
de suero o braquiterapia. Para la compatibilidad con RM,
el robot está construido exclusivamente con materiales no
magnéticos y eléctricos como plásticos, cerámicas y gomas,
y no tiene electricidad. El sistema utiliza un nuevo tipo
de motor diseñado específicamente para esta aplicación,
el motor paso a paso neumático (PneuStep), que permite
una actuación neumática controlable fácilmente, precisa y
segura. Se utiliza codificación mediante fibra óptica para la

Realidad virtual y planificación

preoperatoria con cinemática  
y háptica
La planificación y simulación preoperatorias de un montaje
robótico se están analizando de forma activa. Esto puede
permitir la colocación exacta de los puertos y la planificación
preoperatoria en base a la TC o la resonancia magnética
(RM) del paciente. El objetivo último es que los cirujanos
puedan realizar cirugía virtual en el paciente individual el
día antes de la intervención real24,25.
Un grupo japonés ha avanzado hacia la consecución de
este objetivo. Esto supone el modelado geométrico del sis-
tema da Vinci utilizando programas informáticos de diseño
asistido por ordenador (CAD) en 3D, seguido por calibra-
ción de la cámara. Después se crea un modelo de cuerpo
entero de un paciente típico a partir de 400 cortes de RM
a intervalos de 4 mm. A partir de este modelo se genera un
modelo geométrico de un abdomen insuflado con CO2 utili-
zando la interfaz háptica PHANTOM (www.sensable.com).
Entonces se puede realizar la simulación de una interven-
ción robótica con el sistema da Vinci26. Figura 1-7  MrBot. (Por cortesía de D. Stoianovici, Urobotics.)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Equipo y tecnología en robótica  

retroalimentación, por lo que todos los componentes eléc- aprender la manipulación de la cámara y del instrumental
tricos están localizados distalmente, fuera de la sala donde como parte de sus habilidades laparoscópicas.
está el dispositivo de imagen28.

Ventajas de la tecnología
robótica: percibidas y reales
Las ventajas percibidas de la cirugía asistida por robot inclu-
yen el movimiento preciso de los brazos robóticos, la tecnolo-
gía de articulación interna y la visión estereoscópica 3D. Para
el novato, la robótica parece hacer que sea más fácil la sutura
intracorpórea que con la cirugía laparoscópica pura. El «efecto
de fulcro» de la cirugía laparoscópica convencional, en la que
las puntas del instrumento se mueven en la dirección opuesta
a la mano del cirujano alrededor de la localización del puerto
(fulcro), es contrario a la intuición. Por el contrario, los movi-
mientos robóticos son intuitivos, de modo que las puntas del
instrumento se mueven en la misma dirección que las manos
del cirujano. Sin embargo, los urólogos laparoscópicos con
experiencia piensan que éstas no son ventajas verdaderas
de la cirugía robótica y se puede superar fácilmente con una
práctica rigurosa de la laparoscopia convencional. Aunque
ven los objetos en dos dimensiones en una pantalla plana, la
mayoría de los cirujanos laparoscópicos piensa en tres dimen-
siones. También pueden suturar de forma eficaz y precisa den-
tro del cuerpo sin necesidad de robot17. Para justificar su coste
y establecer su situación con firmeza en la cirugía, la robótica
debe ser mejor que la cirugía abierta y que la laparoscopia
convencional, no tan sólo igual29. No se dispone de datos de
si un urólogo laparoscópico con experiencia puede mejorar su
técnica quirúrgica y sus resultados utilizando robótica. Sin
embargo, la robótica sí aporta algunas ventajas reales. Se
piensa que la posición sentada del cirujano delante de la con-
sola es más ergonómica. El escalado del movimiento puede ser
un complemento informático útil. Estas máquinas hacen que
sea posible la cirugía a distancia, lo que en principio permite
que un paciente que está en una zona remota reciba asisten-
cia de un cirujano con experiencia. Finalmente, es seguro que
la tecnología robótica mejorará aún más en el futuro.
Evaluación de la tecnología
robótica: la intuición no es
ciencia
Tener un robot porque su vecino también lo tiene es una
perspectiva casi de moda, pero bastante costosa. La inteligen-
cia comercial no debe ser la fuerza impulsora de esta tecnolo-
gía; por el contrario, el impulso para adquirir estas máquinas
debe nacer de un verdadero deseo de realizar una evaluación
científica robusta. Esto debe implicar no sólo a los urólogos,
sino también a los economistas de la salud y a los científicos
sociales. El Jet Propulsion Laboratory del California Institute
of Technology ha formulado una nueva técnica para evaluar
el rendimiento de los sistemas ser humano-robot, que implica
una compleja metodología matemática30. Se podría utilizar
un método similar para evaluar el rendimiento y la seguri-
dad verdaderos de los robots quirúrgicos31.
El rendimiento (p) del sistema m para la primitiva k se
caracteriza por lo siguiente:
p(k,m)
Esto cuantifica en qué medida el sistema realiza cada
una de las funciones primitivas.
Para cada sistema también hay un conjunto de pará-
metros que refleja los recursos que necesita el sistema. Se
obtiene un cociente de rendimiento respecto a recursos y,
finalmente, una puntuación completa, como sigue:
S  (1 2) log S p2 (k,m)
Actualmente se está estudiando la ergonomía del sis-
tema da Vinci en nuestro laboratorio de movimiento
mediante la fijación y el registro a partir de sensores de
movimiento en la cabeza, los brazos y el torso del cirujano
(fig. 1-8). Esta nueva técnica permitirá comparar la cirugía

Desventajas de la tecnología
robótica
Los costes de la instalación de un sistema robótico, su
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mantenimiento posterior y el precio de los instrumentos

desechables son prohibitivos. Las presiones sobre la finan-
ciación de la asistencia sanitaria varían mucho de unos
países a otros, y esto se refleja en la distribución de los
robots quirúrgicos. Se prevé que el precio de estos robots
disminuya, y que los ahorros para los pacientes y los hospi-
tales, debido a las ventajas que ofrece la robótica, en último
término equilibren el coste inicial. Los sistemas robóticos
actuales carecen de retroalimentación táctil tangible. El
sistema da Vinci es una máquina de gran tamaño que posi-
blemente pueda ser más pequeña en el futuro. El tamaño
y el diseño de los instrumentos deben mejorar, y las pro-
pias herramientas deben durar más. Finalmente, aunque
algunos robots, como el sistema AESOP, pueden facilitar Figura 1-8  Estudio de la ergonomía robótica en un laboratorio de
la cirugía en solitario, esto tiene implicaciones negativas movimiento. Obsérvense los sensores unidos al cirujano. (Por cortesía de
para la formación de los cirujanos en formación, que deben A. Shortland.)

ERRNVPHGLFRVRUJ
10  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Figura 1-9  Robonaut. (Por cortesía de the NASA Robonaut website.).
robótica con la cirugía laparoscópica tradicional y con la
cirugía abierta, y puede llevar a mejores ajustes y a mejo-
ras del diseño de la consola robótica.
El futuro
Parece que nos encaminamos hacia un futuro quirúrgico
digital. A pesar de los avances de la robótica quirúrgica, es
importante mantener las cosas en su contexto. La rama
de tecnología robótica del NASA Johnson Space Center
ha desarrollado un robot humanoide denominado Robonaut
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ring perspective. J Endourol 20:167–169, 2006.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(fig. 1-9) con una destreza próxima a la de un astronauta den-
tro de su traje. Este robot puede colaborar con los astronautas
humanos en una situación de respuesta rápida32. En com-
paración con estos avances tecnológicos, la cirugía urológica
robótica sigue estando en las primeras fases del desarrollo.
La robótica quirúrgica tiene un futuro brillante; sin
embargo, es necesaria una evaluación científica ­ rigurosa.
En este momento se deben abordar aspectos biomédicos,
éticos y morales para evitar un futuro incontrolado e
imprevisto33. Se deben superar las barreras legales y de
autorización antes de que la telecirugía sea viable en la
práctica clínica. Se debe determinar la responsabilidad
compartida para los fallos robóticos en las intervencio-
nes telerrobóticas. Como cirujanos, puede que nos enfras-
quemos demasiado en la nueva tecnología y olvidemos los
deseos y la satisfacción de nuestros pacientes, que se deben
evaluar mediante encuestas validadas de satisfacción de
los pacientes.
Hemos avanzado mucho desde el entusiasmo inicial
en la robótica urológica, y no se debe considerar que sea
una revolución, sino una evolución sobre unos cimien-
tos sólidos34. Es probable que el quirófano del futuro sea
un quirófano sin personas. La pregunta es cuándo y cómo.
Incluso ahora, la mayor parte de los avances en tecnología
robótica se están desarrollando en investigación militar y
espacial. La traducción de estos avances en robótica qui-
rúrgica precisará la adaptación de estas máquinas para
satisfacer las necesidades clínicas. No olvidemos que los
seres humanos hicieron estas máquinas y, por inteligentes
que pueden llegar a ser, nunca nos adelantarán.
Agradecimientos
Quisiéramos expresar nuestro agradecimiento a Guy’s
and St. Thomas’ Charity, British Urological Foundation
y Friends of Guy’s, por sus becas para el proyecto para
financiar la urología robótica y telerrobótica en el Guy’s
Hospital, y al Robotic Steering Group por su evaluación.
9. Stoianovici D, Witcomb LL, Anderson JH, et al: Lecture Notes in Computer
Science 1496: Medical Imaging and Computer-Assisted Intervention—
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 Capítulo 2
Atsushi Takenaka
Fundamentos anatómicos
Introducción
La prostatectomía robótica está aumentando rápidamente
y se está transformando en una opción importante para
el tratamiento del cáncer de próstata localizado1. Durante
la prostatectomía robótica se pueden ver casi todas las
estructuras anatómicas pélvicas utilizando el laparosco-
pio tridimensional (3D) con aumento2,3. Esto permite que
el cirujano, en teoría, realice la operación en relación con
los hallazgos anatómicos utilizando instrumentos con múl-
tiples articulaciones. Por tanto, hemos pensado que era
necesario revisar los fundamentos anatómicos para conocer
los hallazgos macroscópicos y microscópicos en relación con
esta nueva instrumentación. Además, como se invierten los
pasos quirúrgicos, los ángulos visuales son diferentes de
los de la prostatectomía retropúbica abierta y es necesario
reconsiderar estos principios anatómicos en el contexto de
la cirugía robótica.
El objetivo de este capítulo es presentar algunos nuevos
conceptos anatómicos con la esperanza de que ayuden a los
cirujanos que intentan realizar cirugía pélvica robótica.
Nos centraremos especialmente en la anatomía ­relacionada
con la función eréctil y la continencia urinaria.
Anatomía de las estructuras
nerviosas autónomas
Concepto trizonal para la prostatectomía
robótica con preservación nerviosa
En el concepto clásico, la neuroanatomía para la cirugía
pélvica con preservación nerviosa se ha descrito en una
zona limitada, es decir, sólo la cara posterolateral de la
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
próstata y la vesícula seminal4. Muchos urólogos han ima-
ginado que el componente neural que se preserva es una
estructura similar a un haz. Sin embargo, estudios recien-
tes señalan que el origen del nervio cavernoso es una
rama distal del nervio esplácnico pélvico (NEP). Además,
estas fibras nerviosas se unen al nervio hipogástrico
(NHG) con una disposición en abanico a lo largo de la
pared lateral del recto5. Debemos entender que la neuroa-
natomía pélvica está localizada en una zona más amplia
para realizar cirugía con preservación nerviosa. Como
abordamos la próstata por vía anterógrada durante la
prostatectomía robótica, debemos conocer la anatomía que
rodea a la cara proximal y posterior de la próstata. Desde
el punto de vista práctico, el tejido neural importante
que encontramos durante la prostatectomía robótica se
puede agrupar en tres grandes zonas (fig. 2-1): la lámina
ERRNVPHGLFRVRUJ
l Ashutosh Tewari
­ eurovascular proximal (LNP), los haces neurovasculares
n
predominantes (HNVP) y las vías neurales distales acce-
sorias (VNDA)6.
Lámina neurovascular proximal
La LNP es un centro integrador para el procesado y la
transmisión de señales neurales. Esta placa está localizada
lateral al cuello de la vejiga, las vesículas seminales y las
ramas de los vasos vesicales inferiores. Es gruesa en el
centro, cerca de las vesículas seminales. Específicamente,
dependiendo de las variaciones anatómicas y del tamaño
de la próstata, la LNP está localizada entre 5 y 10 mm (en
promedio 5 mm) lateral a las vesículas seminales, tiene de
2 a 7 mm (en promedio 3 mm) de grosor, de 5 a 25 mm (pro-
medio de 7 mm) de anchura, y de 4 a 30 mm (promedio de
9 mm) de longitud. Está localizada a 4-15 mm (promedio
de 6 mm) del cuello de la vejiga y a 2-7 mm (promedio de
5 mm) de la fascia endopélvica, y se superpone de 0 a 7 mm
(promedio de 5 mm) sobre la próstata proximal.
La LNP se extiende posterolateralmente hasta la base
de la próstata y los haces del nervio cavernoso tienen su
trayecto en la parte más distal. En la zona distal la placa
se continúa como un haz neurovascular clásico, mientras
que algunas ramas viajan a través del tejido fascial y cap-
sular de la próstata como vías accesorias. Durante la pros-
tatectomía robótica, la LNP se entremezcla con el pedículo
vascular de la próstata. Es imposible separarlos con clari-
dad (fig. 2-2).
Haces neurovasculares predominantes
El haz neurovascular predominante corresponde al haz
clásico; sin embargo, transmite los impulsos neurales no
sólo al tejido cavernoso, sino también al esfínter uretral
y al extremo del músculo elevador del ano, es decir, al
músculo bulboperineal (fig. 2-3)7. El HNVP está incluido
dentro de las capas de la fascia del elevador y/o de la fas-
cia pélvica lateral y está localizado en la cara posterolate-
ral de la próstata. El trayecto varía desde la base hasta el
vértice de la próstata. No pudimos distinguir el HNVP de
las VNDA histológicamente; es decir, no hay ninguna vaina
evidente que rodee al HNVP.
El HNVP ocupa el surco entre la próstata y el recto. Es
más grueso en la base y tiene el trayecto y la arquitectu­-
ra más variables cerca del vértice. Nuestros estudios anató­
micos han mostrado que el haz del nervio cavernoso conti-
nuaba hasta el HNVP a través de la parte distal de la LNP.
Las fibras procedentes del NHG son más centrales, y las
fibras procedentes del NEP son más dorsales en la base de
la próstata5.
Fundamentos anatómicos  13
14  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

Vías neurales distales

accesorias

Vejiga
Hueso Próstata
púbico

VNDA

LNP

HNVP
Recto Haces neurovasculares Lámina neurovascular
predominantes proximal
Figura 2-1  El concepto trizonal de la lámina neurovascular proximal (LNP), los haces neurovasculares predominantes (HNVP, flechas blancas) y las
vías neurales distales accesorias (VNDA). Las cabezas de flecha blancas indican la continuidad de la LNP y las VNDA, y las cabezas de fecha negras
son la LNP y los HNVP. Cadáver en fresco.

UR
Uretra
Próstata
Hueso
púbico Próstata EA

Cuello
VS vesical

C
UR
A Próstata

EA Figura 2-2  Control del pedículo vascular. A, Disección de un

cadáver que muestra la relación entre la vesícula seminal (VS) y la lámina
neurovascular proximal (LNP, cabeza de flecha blanca) durante la técnica
de la prostatectomía robótica. Se rebasa el cuello vesical y se eleva la
próstata con la pinza. La LNP esta entremezclada con el pedículo vascular
B D (estrella negra) de la próstata. B, Estudio histológico teñido con hematoxilina
y eosina en un pequeño cuadrado de A. Cabeza de flecha negra, grupo
Pedículo de células ganglionares; flecha negra, HNVP; flecha blanca, estructura
lateral entremezclada de los componentes vascular y neural (estrella blanca).
C y D, Intervención robótica.Viendo estas estructuras desde la zona
lateral (C), debemos estimar la localización del límite aproximado entre la
LNP y el componente vascular, aunque realmente están entremezclados.
Ya hemos cortado una parte de estos vasos utilizando una grapa (asterisco).
D, Introducimos el instrumento para la mano izquierda a través del borde,
ligamos los vasos residuales utilizando una grapa y realizamos un corte
agudo. E, Esquema de la intervención robótica. EA, elevador del ano;
UR, uretra.

E Haz neurovascular
predominante

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fundamentos anatómicos  15

Próstata Próstata
Recto

EA EA

MRU MRU
Uretra
A

Próstata

Elevador del ano

EA EA

Figura 2-3  Parte distal del haz neurovascular predominante (HNVP)

derecho. Este HNVP contiene muchas fibras nerviosas que van hacia el Recto
tejido cavernoso (flecha), el esfínter uretral (cabezas de flecha) y la parte
inferior del músculo elevador del ano (estrellas).

Haz neurovascular
predominante

Vías neurales distales accesorias

Ha habido discusiones sobre las posibles vías accesorias ade-
más de los HNVP alrededor de la próstata. Habitualmente
se describían dentro de las capas de la fascia del elevador
y/o de la fascia pélvica lateral, sobre la cara anterolateral
y posterior de la próstata, y pueden actuar como trayectos
adicionales para los impulsos neurales. Muchos cadáveres
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(75%) tenían el tercio proximal de la próstata recubierto

por la LNP, donde estas fibras nerviosas tenían su máxima
prominencia.
Se observaron vías adicionales en la zona posterior. En
el 25% de las piezas una vía posterior se originaba en la
cara medial de la LNP, cerca de la base de las vesículas
seminales. Otras ramas accesorias ocasionalmente forma-
ban un plexo apical sobre la cara posterolateral del vértice
prostático y la uretra, incorporando fibras de los dos HNVP.
Este plexo distal se observó en el 35% de los casos y pene-
traba en el músculo rectouretral (fig. 2-4). Esto podría
actuar como vía neural no sólo hacia el tejido cavernoso,
sino también hasta el esfínter uretral. También podría
actuar como mecanismo de seguridad para obtener una
interacción neural de soporte entre los dos lados. En el 10%
de los casos las fibras eran circunferenciales en el vértice.
B Plexo apical
posterior
Figura 2-4  Abordaje apical. A, Corte frontal a través de la uretra
membranosa. Hay muchas fibras nerviosas (puntos rojos) detrás del vértice
de la próstata, entre ambos lados del elevador del ano (EA). Algunas de ellas
penetran en el músculo rectouretral (MRU), rodeado por puntos. Tinción
con hematoxilina y eosina. B, Intervención quirúrgica. Se ven muchas fibras
detrás del vértice de la próstata durante la prostatectomía robótica. Los
haces neurovasculares predominantes (HNVP) bilaterales (flechas negras)
se superponían detrás del vértice y formaban el plexo posterior (cabeza de
flecha blanca).

ERRNVPHGLFRVRUJ
16  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

Distribución y clasificación anatómica   las CG estaban distribuidas de forma homogénea a lo largo

de las células ganglionares autónomas
Distribución
En la prostatectomía con preservación nerviosa, los princi-
pales componentes cuya preservación se pretende incluyen
los haces nerviosos. Sin embargo, en esta estrategia se ha
prestado poca atención a las células ganglionares (CG). La
lesión quirúrgica de las CG puede producir un resultado
mucho peor que la lesión de las fibras nerviosas porque las
CG no se pueden reparar a sí mismas8. Que nosotros sepa-
mos, fuimos los primeros que describieron la distribución
de las CG autónomas en la pelvis masculina9.
Por supuesto, había CG autónomas en los componentes
nerviosos microanatómicos. Había muchas CG dentro y a lo
largo NEP, especialmente en sentido distal cerca de la LNP.
El NHG, que previamente se pensaba que contenía muchas
fibras nerviosas posganglionares simpáticas, también con-
tenía CG a lo largo de su trayecto distal, cerca del uréter
distal. Las CG de la LNP no estaban unidas a la vesícula
seminal, sino que estaban separadas de la misma por tan
sólo 1,0 mm. Se observaron grandes diferencias interindivi-
duales en el número de células en los tres componentes ner-
viosos. Aunque los HNVP contenían más fibras nerviosas
periféricas que los componentes nerviosos ya mencionados,
de la próstata, desde la base hasta el vértice.
Las CG autónomas también estaban en la zona visceral,
no en los componentes nerviosos macroanatómicos. En cor-
tes a intervalos de 1 mm examinamos con detalle la distri-
bución de las CG, en relación con la intervención robótica10.
Detectamos muchas CG en la LNP (de 250 a 1.113 células)
y en los HNVP (de 66 a 908 células). Después de rebasar el
cuello vesical, reconocimos la estructura entremezclada de
la LNP y el componente vascular. Las CG estaban distri-
buidas ampliamente por todo el HNVP, especialmente en
la zona lateral y posterior (fig. 2-5). En particular, estas CG
estaban unidas a la cápsula prostática o incluso estaban
incluidas dentro de la cápsula. En las VNDA había algunas
CG en la unión entre vejiga y próstata, en la cara dorsal de
la vesícula seminal y en la cara dorsal de la próstata, cerca
del vértice. Casi todas las fibras nerviosas y las CG conver-
gían hacia el vértice. Casi no había CG en la cara ventral
de la próstata ni en el músculo elevador del ano.
Como se muestra en los componentes nerviosos macroa-
natómicos, las diferencias interindividuales fueron eviden-
tes en todas las localizaciones. Se observaron variaciones
significativas en la cara dorsal y cerca del vértice de la
próstata. Esto podría llevar a un resultado postopera-
torio variable en relación con la calidad de vida (CV) del
paciente.

Elevador del
ano
Próstata

B
Músculo elevador
Próstata

A Recto

Próstata Elevador del ano

HNVP

D Fascia de Fascia pélvica

C Denonvilliers lateral
Figura 2-5  Liberación de los haces neurovasculares predominantes (HNVP). A, Corte horizontal de la próstata posterolateral. Las células ganglionares
(flecha negra) de los HNVP están a lo largo de la cara posterolateral de la cápsula prostática o unidas a la misma (flecha blanca). Hay células ganglionares en
el triángulo de la cápsula prostática, la fascia pélvica lateral (cabeza de flecha blanca) y la fascia de Denonvilliers (cabeza de flecha negra). Rojo, componente
neural. B, Imagen aumentada del cuadrado pequeño de A. Tinción con hematoxilina y eosina. C, Intervención robótica. Se debe imaginar el HNVP como un
triángulo, que se ve en A. D, Esquema de la intervención robótica.

ERRNVPHGLFRVRUJ

El control del pedículo, la liberación de los HNVP y la
superación del vértice prostático son pasos muy importan-
tes para la preservación de las CG. Esto es así porque hay
varias CG a lo largo del plano de disección.
Clasificación funcional
La clasificación funcional de los nervios autónomos real-
mente no fue muy sencilla. Butler-Manuel y cols.11 descri-
bieron que el ligamento uterosacro que contenía el NHG
tenía inmunotinción positiva para tirosinahidroxilasa (TH)
como marcador de nervios simpáticos y para el polipéptido
intestinal vasoactivo (VIP) como marcador de los nervios
parasimpáticos. Demostramos que había CG positivas
para TH y positivas para el péptido de histidina-isoleucina
(PHI, como marcador parasimpático) entremezcladas en un
ganglio unido a la superficie posterolateral de la próstata.
También se vieron células positivas para TH en todos
los grupos de CG en la pelvis masculina; por ejemplo, el
cociente medio de células positivas para TH en un agre-
gado de CG era del 62% en el NHG y del 36% en los NEP9.
Una clasificación simple de los componentes macroanató-
micos de los nervios autónomos pélvicos en simpáticos y
parasimpáticos podría llevar a error.
Anatomía del sistema   localización del arco tendinoso fascial a veces es lateral
de soporte uretral
Anatomía fascial
Casi todos los libros de texto convencionales sobre cirugía
urológica señalan que la incisión de la fascia endopélvica debe
llegar hasta el espacio paraprostático; sin embargo, pocos
mencionan la existencia de la fascia del elevador del ano.
La observación macroscópica transversal mostró la fascia
del elevador del ano como una estructura definida adherida,
aunque no fusionada, a la fascia pélvica lateral (fig. 2-6). La
delgada fascia que recubría la fascia del elevador del ano y
PR
EA EA
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REC
Figura 2-6  Hallazgos macroscópicos de la fascia que rodea a la
próstata. La fascia del elevador (flecha) en el lado derecho no está unida a
la fascia pélvica lateral (cabeza de flecha). La fascia delgada (asterisco), que
conecta la fascia del elevador del ano con la fascia pélvica lateral, es la fascia
endopélvica. La fascia del elevador del ano en el lado izquierdo está unida a
la fascia pélvica lateral, y hay un espacio entre la fascia del elevador del ano
y el músculo elevador del ano (EA). PR, próstata; REC, recto. Corte axial de
una pieza fijada con formalina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fundamentos anatómicos  17
la fascia pélvica lateral representaba la fascia endopélvica
verdadera. Durante la cirugía, con frecuencia están fusiona-
das la fascia endopélvica verdadera y la fascia del elevador
del ano. Cuando los cirujanos cortan esta fascia de fusión,
la fascia del elevador del ano está unida a la fascia pélvica
lateral12.
La fascia del elevador se pliega hacia atrás en la cara
anterior o lateral de la próstata, por detrás de la fascia
endopélvica. La superposición de la fascia endopélvica y el
pliegue recuerda a una línea blanca condensada, el arco
tendinoso fascial de la pelvis. En otras palabras, el arco ten-
dinoso fascial de la pelvis no es una estructura ligamentosa
anatómica. Su parte más inferior se conecta con el ligamento
puboprostático.
Collar puboprostático:  
ligamento puboprostático  
y fascia endopélvica
Cuando la próstata es pequeña, el arco tendinoso fascial
conecta con la cara anterior de la próstata, y se ve clara-
mente que el ligamento puboprostático conecta con la
vejiga. Cuando ocurre esto, se denomina ligamento pubo-
vesical (fig. 2-7 A). En pacientes con próstata grande, la
y el ligamento pubovesical no se ve fácilmente (fig. 2-7B).
Cuando se incide la fina fascia endopélvica dentro del arco
tendinoso fascial de la pelvis, el collar y el elevador del ano
se pueden separar lateral y distalmente (fig. 2-7C). La fas-
cia del elevador conecta los ligamentos puboprostáticos.
Después la fascia endopélvica, la fascia del elevador y los
ligamentos puboprostáticos forman una lámina que recu-
bre el suelo de la pelvis. La forma del collar varía, depen-
diendo de la forma y el volumen de la próstata y de la
forma de la propia pelvis.
Músculo puboperineal
El músculo puboperineal se inserta detrás de la inser-
ción del ligamento puboprostático13. Es la parte anterior
y medial del elevador del ano. Es un músculo más grueso
que el esfínter externo y envuelve la uretra y el esfínter
externo. De hecho, el propio esfínter externo es un tejido
muscular muy fino. Termina en el cuerpo perineal entre la
uretra y la cara anterior del recto y forma una «hamaca»
alrededor de la uretra. En el caso que se muestra en la
figura 2-8, el esfínter externo tenía forma de , y las fibras
dorsales se dirigían hacia el músculo puboperineal y el
vértice de la próstata.
Además, el ligamento puboprostático y el arco tendi-
noso fascial forman en conjunto el collar puboprostático
en el suelo de la pelvis, y el músculo puboperineal, que
forma la capa interna del músculo elevador del ano y se
conecta con el esfínter uretral, se une a la parte posterior
del ligamento puboprostático14. Estas tres estructuras
rodean y dan soporte a la zona periuretral, en las direc-
ciones horizontal, sagital y frontal, formando un complejo
(fig. 2-9).
18  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

PR
PR

PR
V
V

A B C
Figura 2-7  Diversas formas de la fascia endopélvica y de los ligamentos puboprostáticos (estrella) en los cadáveres en fresco. A, La próstata es muy
pequeña. Se puede comprender fácilmente que el arco tendinoso fascial de la pelvis (flecha) conecta con la sínfisis del pubis para formar el ligamento
puboprostático (pubovesical, en este caso). B, Caso con una próstata grande. Se ha realizado una incisión en la fascia endopélvica a lo largo de las flechas, el
collar condensado; se pudo separar en dirección lateral el arco tendinoso fascial de la pelvis (flecha) y el elevador del ano (C). PR, próstata; V, vejiga.

UR Músculo puboperineal Ligamento puboprostático

Pene

Vejiga
Próstata

Recto Uretra
Recto

Figura 2-8  El esfínter externo, la uretra y el músculo puboperineal en
el cadáver en fresco. Se ha cortado la uretra en el vértice de la próstata, y
se ha introducido la pinza dentro de la uretra en dirección retrógrada. El
músculo puboperineal (estrella) y los ligamentos puboprostáticos (cabeza
de flecha blanca) están separados de la sínfisis del pubis y «caen» sobre el
recto. El esfínter externo tiene forma de , y las fibras dorsales se dirigen
hacia el músculo puboperineal y el vértice de la próstata (cabeza de flecha
negra y flecha negra, respectivamente). El músculo puboperineal termina en
el cuerpo perineal (rodeado por puntos). UR, uretra.
Conclusiones
Este capítulo resume algunos conceptos anatómicos nue-
vos de la pelvis masculina. Estos hallazgos se obtuvieron
de la fusión de las imágenes quirúrgicas ampliadas 3D, de
estudios macroanatómicos utilizando cadáveres en fresco
y fijados, y de estudios histológicos. Esperamos que estos
conceptos ayuden a muchos urólogos a comprender la ciru-
gía robótica anatómica en la pelvis masculina.
Arco tendinoso fascial de la pelvis
Figura 2-9  Esquema de las estructuras que dan soporte a la uretra.
Agradecimientos
Agradecemos al Prof. Masato Fujisawa, de la Division
of Urology de la Kobe University Graduate School of
Medicine, por sus aportaciones intelectuales sobre la
anatomía neural clínica, y al Dr. Robert A. Leung, del
Department of Urology del Weill Medical College de la
Cornell University, por su ayuda en la elaboración de este
manuscrito. También expresamos nuestro agradecimiento
al Prof. Gen Murakami, del Department of Anatomy de la
Sapporo Medical University, por haber suministrado los
cadáveres en fresco y fijados y por sus útiles comentarios
técnicos sobre el estudio anatómico.

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 Capítulo 3
Richard C. Sarle l Khurshid Guru
Formación en prostatectomía
radical laparoscópica con
asistencia robótica: el programa
del Vattikuti Urology Institute
«La prostatectomía robótica es difícil de aprender, pero fácil
de hacer.»
El buen juicio procede de la experiencia, y la experiencia
procede del mal juicio. Muchos cirujanos han oído este afo-
rismo y conocen su verdad. Es evidente que una formación
adecuada puede y debe sustituir al mal juicio que procede
de la inexperiencia. Lo que constituye una experiencia de
formación adecuada dependerá de muchos factores y es
probable que varíe de unas instituciones a otras. En este
capítulo analizamos nuestra filosofía y nuestra experiencia
en la formación en cirugía robótica en el Vattikuti Urology
Institute (VUI). Esta experiencia se ha desarrollado y ha
evolucionado en las casi 2.400 operaciones con asistencia
robótica, incluyendo prostatectomía radical (PR), cistecto-
mía radical y nefrectomía radical y parcial, realizadas por
nuestros equipos quirúrgicos.
Nuestro programa de prostatectomía robótica comenzó
poco después de la autorización del sistema da Vinci
Surgical System por la Food and Drug Administration
(FDA) estadounidense en octubre de 2001. Fue uno de los
primeros que se desarrollaron y rápidamente fue el pro-
grama de mayor volumen del mundo. Una breve descrip-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción del desarrollo y la filosofía subyacente del programa
puede ser instructiva.
De acuerdo con una revisión de datos históricos de
nuestra institución, teníamos la sensación de que la PR
permitía obtener mejor resultado en relación con el con-
trol del cáncer en la mayoría de los pacientes con cáncer
de próstata. También pensábamos que algunos pacien-
tes elegían tratamientos no quirúrgicos para su cáncer de
próstata por preocupaciones sobre la posible morbilidad
asociada a la cirugía. Nos sentimos impresionados por el
desarrollo del programa de prostatectomía radical laparos-
cópica (PRL) de Guillonneau y Vallancien en el Institute
Mutualiste Montsouris (IMM) de París1 y la posibilidad de
obtener un resultado mejor y más seguro y con menos mor-
bilidad. Nuestro instituto tenía unas habilidades laparos-
cópicas rudimentarias en aquel momento, y pensábamos
Formación en prostatectomía radical laparoscópica con asistencia robótica  21
ERRNVPHGLFRVRUJ
l James O. Peabody
que para embarcarnos de forma segura en un programa de
prostatectomía laparoscópica sería necesaria una supervi-
sión intensiva por expertos, como los del IMM.
Dirigidos por el Dr. Mani Menon, varios miembros de la
plantilla iniciaron una formación intensiva en prostatec-
tomía laparoscópica, que incluyó varias visitas al IMM de
nuestro equipo para observar casos, además de 12 visitas
de una semana al Henry Ford Health System por parte de
Vallencien y Guillonneau para monitorizar casos de PRL.
Los casos iniciales se realizaron de forma segura y eficaz
con ayuda del mentor.
Después de varias visitas del equipo del IMM, arrenda-
mos el robot da Vinci porque pensamos que podría facilitar
la realización de la intervención de PRL. La experiencia
inicial con el sistema robótico confirmó esta impresión.
Pensamos que el sistema robótico tenía una aplicación
específica en la PRL. Aunque nuestros primeros casos fue-
ron difíciles, con la ayuda de nuestros mentores en 20 o
30 casos pudimos establecer una técnica de prostatectomía
laparoscópica con asistencia robótica conocida, en esta ins-
titución, como la operación de prostatectomía del Vattikuti
Institute (VIP)2.
Pensamos que el sistema robótico reduce significa-
tivamente la difícil curva de aprendizaje de la PRL. Esto
no quiere decir que el sistema robótico elimine esta curva
en modo alguno, sino que, debido a la visualización tridi-
mensional (3D) y a los instrumentos articulados, reduce
de forma importante la dificultad de la compleja técnica
de disección y sutura laparoscópicas. Por tanto, aunque
la curva de aprendizaje de la PRL puede ser mayor de
50 casos, pensamos que con una planificación, una forma-
ción y una supervisión adecuadas, la curva de aprendizaje
robótica puede ser de 20 a 30 casos en muchas situaciones3.
El estándar actual
Desde primavera de 2001 hemos realizado más de 2.000
operaciones de VIP. Actualmente realizamos la ­intervención
22  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Cuadro 3-1
Programa de formación del Vattikuti Urology
Institute
Trabajo con enfermeras y ayudantes para aprender el
montaje y el funcionamiento del sistema robótico.
l
Revisar las grabaciones de las intervenciones para
aprender el procedimiento.
l
Participar como segundo ayudante al lado del paciente
(lado izquierdo) en 30 casos de prostatectomía del
Vattikuti Institute (VIP).
l
Participar como ayudante principal del lado del paciente
(lado derecho) en 30 casos de VIP.
l
Realizar una experiencia supervisada gradual en la
consola desde las partes más básicas de la intervención
a las más complejas en 50 casos.
l
Continuar la realización supervisada de intervenciones
completas hasta que se consiga el dominio en 50 casos.
en un promedio de 2,5 horas de tiempo quirúrgico total y el
30% de los casos se realiza en menos de 2 horas. Damos
de alta a nuestros pacientes el día 1 del postoperatorio en
aproximadamente el 95% de los casos, y la tasa de trans-
fusión sigue siendo menor del 2%. La recuperación de
la continencia y la potencia ha sido excelente, y las tasas
de control del cáncer han mejorado en relación con las que
conseguimos con la PR abierta4,5. Actualmente tres miem-
bros de la plantilla del VUI realizan habitualmente las
VIP. Todos estos cirujanos han realizado un período pro-
longado de formación como se describe más adelante en
este capítulo. Además, los residentes y los especialistas en
formación del VUI tienen una exposición extensa a la VIP
y tienen destreza como ayudantes y en la realización de
todos los aspectos de la intervención (cuadro 3-1).
La decisión de iniciar un
programa de prostatectomía
robótica
Nuestro instituto realizaba de 120 a 150 operaciones de
PR al año cuando comenzamos nuestro programa de ciru-
gía robótica en marzo de 2001. Un volumen quirúrgico
adecuado que permite la realización frecuente de la inter-
vención facilitará la capacidad del programa de reducir su
curva de aprendizaje. La repetición frecuente de la inter-
vención permitirá que todo el equipo integre los aspectos
fundamentales de montaje del sistema robótico, anestesia,
colocación del paciente, colocación de los puntos de entrada
y técnica quirúrgica. Las mayores mejoras de nuestro
tiempo operatorio se produjeron cuando realizamos los casos
en días consecutivos. Un programa sin un volumen signifi-
cativo que realiza la intervención de forma irregular progre-
sará por la curva de aprendizaje más lentamente, porque el
equipo tiene mayor probabilidad de olvidar algunos aspec-
tos del montaje y de la intervención durante los períodos de
ERRNVPHGLFRVRUJ
inactividad, y esto puede influir en el éxito final del pro-
grama. Aunque no es fácil definir un número específico de
casos, una institución que realice menos de cuatro o cinco
casos de prostatectomía al mes puede tener dificultad para
elaborar un programa con éxito. Teniendo esto en mente,
la realización de casos varios días seguidos al comienzo del
programa puede ayudar a inculcar los principios necesarios
a todos los miembros del equipo. Sin un volumen significa-
tivo, el tiempo transcurrido entre casos únicamente retrasa
la consecución de competencia del programa.
El equipo robótico
Hemos organizado nuestro equipo alrededor de un ciru-
jano principal y dos cirujanos ayudantes. El equipo está
complementado por un anestesiólogo y dos enfermeras de
quirófano. El cirujano principal era el cirujano de la con-
sola en los primeros 30 casos realizados por el equipo, y los
cirujanos ayudantes fueron los mismos en los 50 o 60 casos
iniciales. Durante este tiempo el equipo desarrolló una
técnica homogénea. Los miembros del equipo se familiari-
zaron con los pasos de la intervención estando presentes
en todos los casos y revisando las grabaciones en vídeo de
las intervenciones, además de los resultados anatomopato-
lógicos. Esto permitió la transición de otros miembros del
equipo a la posición de cirujano de la consola. A medida que
el equipo trabajaba en conjunto y se familiarizaba más con el
sistema robótico, se produjeron reducciones importantes
del tiempo hasta el montaje del sistema, la colocación de
los puertos y los pasos quirúrgicos, que ayudaron a reducir
el tiempo total de ocupación del quirófano.
Aunque el sistema robótico puede permitir que un ciru-
jano no laparoscópico realice maniobras laparoscópicas
complejas en la consola, pensamos que al menos uno de los
ayudantes debe tener formación laparoscópica previa signi-
ficativa y debe sentirse cómodo con las técnicas laparoscó-
picas básicas, como el establecimiento del neumoperitoneo
mediante diversas técnicas, la colocación segura de los puer-
tos, la exposición y la manipulación de los tejidos, la extrac-
ción mediante aspiración y de las agujas, la introducción de
las piezas en bolsas y el cierre de los puertos. Los detalles
finos de estas técnicas son difíciles y el cirujano laparoscópico
no los domina con facilidad al comienzo de su formación. Los
ayudantes se pueden beneficiar de la supervisión y del estu-
dio cuidadoso de los casos grabados para aprender las téc-
nicas adecuadas. Pensamos que la supervisión cuidadosa de
los ayudantes que están al lado del paciente puede reducir
mucho la curva de aprendizaje del ayudante y del equipo.
Aunque los cirujanos tienen una participación funda-
mental, un anestesiólogo familiarizado con la anestesia
laparoscópica es crítico para la seguridad del paciente,
especialmente en las primeras fases del programa, cuando
es probable que los casos tengan una mayor duración. La
posición de cabeza abajo que utilizan muchos equipos,
junto al abordaje retroperitoneal, puede crear dificultades
con presiones ventilatorias elevadas y retención de dióxido
de carbono. El equipo debe estar familiarizado con las téc-
nicas anestésicas para afrontar estos problemas.
Finalmente, la enfermera instrumentista y la enfermera
circulante tienen funciones importantes en la facilitación de
los casos. Un equipo que puede preparar de forma ­ eficiente
 Formación en prostatectomía radical laparoscópica con asistencia robótica  23
Cuadro 3-2
Atributos de un equipo robótico eficaz
l
Familiaridad con las técnicas laparoscópicas básicas.
l
Excelente apoyo laparoscópico.
l
Familiaridad con los pasos de la prostatectomía
robótica.
l
Cirujano de la consola con experiencia en la
prostatectomía radical anatómica abierta.
l
Familiaridad con la anatomía vista por vía laparoscópica.
l
Conocimiento de la colocación del paciente.
l
Familiaridad con la colocación de los puertos para el
robot y el montaje del robot.
l
Destreza en el cambio y la limpieza de las lentes y en la
resolución de problemas del robot.
l
Supervisión de los casos iniciales.
l
Revisión de las grabaciones de los casos y de los
resultados.
el equipo robótico, incluyendo el revestimiento con paños y la
calibración de las lentes, posibilitará tiempos de inicio meno-
res y un recambio más rápido de los pacientes. El personal de
enfermería debe ensayar con el resto del equipo quirúrgico
para que todo el personal conozca qué equipo es necesario con
frecuencia, y también debe tener disponibles instrumentos de
sutura y catéteres que sean necesarios con menos frecuencia.
Debe conocer los pasos de la operación, para que cada uno de
los elementos esté disponible cuando sea necesario. Los casos
iniciales con frecuencia también tienen el apoyo de Intuitive
Surgical, y sus representantes pueden aportar importantes
consejos para la resolución de problemas durante las fases
iniciales de un programa (cuadro 3-2).
Preparación antes del primer
caso
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Recomendamos que el equipo quirúrgico pase tiempo revi-
sando tanto el DVD como demostraciones de casos en vivo
antes de la realización de la intervención inicial. La fami-
liaridad con los pasos de la intervención y su aspecto en
una proyección laparoscópica puede ayudar a un cirujano
experto en cirugía abierta a apreciar las sutilezas de la
intervención más rápidamente. Incluso cirujanos con una
experiencia importante en PR abierta pueden sentirse algo
desorientados por la anatomía de la pelvis en la proyec-
ción laparoscópica. Se abordan los planos tisulares desde
una dirección diferente, y la ausencia de retroalimenta-
ción táctil puede hacer inicialmente que las disecciones
sean más difíciles. Una vez que están familiarizados con
los pasos de la intervención y con las marcas anatómicas
importantes, los cirujanos con frecuencia conocen mejor
la proyección que les permite el sistema robótico de la
ERRNVPHGLFRVRUJ
­ elvis profunda y pueden realizar las operaciones con más
p
precisión.
Los cirujanos y los equipos interesados en iniciar un pro-
grama deben realizar el curso en línea de Intuitive Surgical,
que les enseña los diversos componentes del sistema
robótico y de la instrumentación. Después de realizar la for-
mación en línea, los cirujanos habitualmente son expuestos
al sistema robótico en el contexto de laboratorio de simu-
lación clínica. Esta exposición inicial al sistema robótico
es una parte crucial de la formación porque permite que el
equipo empiece a aprender a manipular el sistema. Cuanto
más rápidamente se familiarice un equipo con el montaje y
la manipulación del dispositivo, más rápidamente pasará a
realizar con éxito las intervenciones. Los siguientes pasos
suponen prácticas en el laboratorio de simulación clínica
con manipulación de cuentas, anillos y alambres y realiza-
ción de suturas y anudado de nudos. La visión 3D y la ins-
trumentación «articulada» hacen que estas tareas iniciales
sean mucho más fáciles de lo que ocurría con la laparos-
copia tradicional. Estas técnicas siguen siendo difíciles al
comienzo de la experiencia, y la mecánica se puede practicar
utilizando un simulador pélvico. Hemos encontrado que las
técnicas de sutura intracorpóreas, como el conocimiento y la
integración de aspectos fundamentales como la dirección del
paso de la aguja y aprender a mantener una tensión ade-
cuada de la sutura, mejoran de forma óptima en esta fase.
Es importante que los cirujanos de la consola dominen estas
técnicas antes de realizar casos en vivo.
Mientras se dominan los aspectos básicos de estas mani-
pulaciones, es crítico que el cirujano se familiarice con la
cámara y los mecanismos de prensión de los instrumentos.
Esto permite que el cirujano trabaje en una posición más
cómoda y ergonómica. Hemos observado que algunos ciruja-
nos robóticos novatos trabajan con el sistema de la cámara
demasiado lejos o demasiado descentrado del punto de
disección, o con las manos sobre los mandos en una posición
no óptima, lo que reduce su capacidad de realizar la inter-
vención con una exactitud máxima. De esta forma la pren-
sión es muy similar a conducir un coche con transmisión
manual. Al principio se presta mucha atención a engranar
el embrague y manipular la palanca de cambios, pero con el
tiempo esto pasa a tener una importancia secundaria.
Después de realizar la experiencia en el laboratorio de
simulación clínica, el equipo debe pasar al laboratorio
de experimentación animal y realizar varias intervenciones
urológicas, incluyendo la prostatectomía. Esto da al ciru-
jano de la consola y a sus ayudantes experiencia práctica
con tejidos vivos y la oportunidad de manipular estos teji-
dos, para suturar y realizar hemostasia. La oportunidad
de trabajar en un entorno sin retroalimentación háptica
es habitualmente nueva, y permite que el cirujano se
acostumbre a los datos visuales que son importantes para
evaluar las características y la resistencia de los tejidos.
Se recomienda la realización de varias intervenciones en
cada animal para maximizar la oportunidad de disección y
reconstrucción tisulares.
Algunos autores también recomiendan la experiencia de
laboratorio en cadáveres, que tendrá una utilidad particu-
lar en los equipos que no tengan una experiencia impor-
tante con la prostatectomía laparoscópica para permitirles
familiarizarse aún más con la vía de abordaje quirúrgica.
24  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Cuadro 3-3
Criterios para la selección de los pacientes
iniciales ideales
l
Tamaño de la próstata: 30-40 g.
l
Índice de masa corporal: 23-28.
l
Sin cirugía prostática ni abdominal previa.
l
Disfunción eréctil.
l
Enfermedad de riesgo bajo, antígeno prostático
específico 10 ng/ml y puntuación de Gleason 7.
l
Síntomas urinarios bajos mínimos.
l
Sano: sin enfermedad pulmonar crónica.
l
Sin terapia de ablación androgénica.
Selección de los pacientes
La selección óptima de los pacientes también puede ayu-
dar a reducir el tiempo de quirófano y las tasas de compli-
caciones en la experiencia inicial del cirujano (cuadro 3-3).
Recomendamos comenzar con pacientes que tengan
tumores de poco volumen. Los pacientes deben tener un
antígeno prostático específico (PSA) menor de 10 ng/ml y
un cáncer con un grado de Gleason menor que 6. Esto per-
mitirá reducir la probabilidad de tener bordes quirúrgicos
positivos en los casos iniciales. Además, para reducir el
efecto de una preservación nerviosa subóptima, los pacien-
tes con puntuaciones bajas en el cuestionario de función
sexual Sexual Health Inventory in Men (SHIM) y aquellos
en los que no sea importante conservar la función sexual
deben estar en el grupo inicial de pacientes.
La altura y el peso del paciente también son conside-
raciones importantes en las fases iniciales del programa.
Aunque los equipos con experiencia pueden realizar habi-
tualmente casos en pacientes con un índice de masa cor-
poral (IMC) mayor de 32, recomendamos que los pacientes
iniciales tengan un IMC en el intervalo de 23 a 28. Los
pacientes más delgados tienen marcas anatómicas identi-
ficables con más facilidad y menos grasa abdominal, lo que
hace que la tarea de los ayudantes recién formados sea
menos difícil en relación con la colocación de los puertos y
la retracción.
La cirugía abdominal previa también debe ser una
consideración importante. Es útil comenzar en las prime-
ras fases de este programa con pacientes a los que no se
haya realizado cirugía abdominal previa ni tengan enfer-
medades intestinales inflamatorias. Esto reducirá la posi-
bilidad de adherencias intestinales, que aumentarían el
tiempo quirúrgico y el riesgo de lesión intestinal cuando se
atraviesan las adherencias. Aunque un programa maduro
puede intentar finalmente la realización en pacientes con
cirugía abdominal previa extensa, recomendamos un abdo-
men no operado en los casos iniciales. Pensamos que la
mayoría de las lesiones intestinales se produce cuando se
atraviesan estas adherencias, antes del anclaje del sistema
robótico. La cirugía prostática previa con resección y tera-
pia térmica con láser puede alterar la forma de la próstata
ERRNVPHGLFRVRUJ
y producir fibrosis periprostática, lo que hace que la disec-
ción del cuello de la vejiga y la disección posterior sean más
difíciles. Se debe ofrecer a estos pacientes otro tratamiento
hasta que el programa haya alcanzado una meseta en su
curva de aprendizaje. Un lóbulo medio grande también
puede plantear problemas con la disección para un equipo
con menos experiencia. Se puede plantear la evaluación
mediante ecografía, tomografía computarizada (TC) o cis-
toscopia en pacientes con síntomas urinarios bajos (SUB)
intensos para descartar este fenómeno.
El primer caso y el mentor/
supervisor
La relación entre el mentor/supervisor y el cirujano es
muy importante. Utilizamos estos términos de forma indis-
tinta, aunque algunos autores piensan que la supervisión
implica una relación más prolongada y con más intercam-
bio y responsabilidad quirúrgica compartida, mientras que
la función del supervisor es menos activa y es más obser-
vacional. Pensamos que la mayoría de las instituciones que
comiencen un programa se beneficiará de una relación de
mentoría al comienzo de su experiencia, por lo que deberá
ponerla en práctica. Los mentores deben tener una expe-
riencia extensa en la realización de la intervención y en la
enseñanza de la intervención; en nuestra opinión, al menos
100 casos. Es importante que el cirujano y el mentor dis-
cutan con detalle los pasos de la intervención antes de la
operación. De forma ideal, el cirujano debe visitar la insti-
tución del mentor y observar la realización de casos por el
mentor y su equipo antes de los primeros casos. Se deben
acordar de antemano las consideraciones en relación con la
técnica exacta, la secuencia de los pasos, el abordaje y el
método de control vascular. De forma ideal se debe hacer
lo necesario para que el mentor esté como ayudante al
lado del paciente o en la consola durante la operación para
demostrar las técnicas adecuadas.
Pensamos que es recomendable realizar los casos inicia-
les utilizando el abordaje intraperitoneal. El reducido espa-
cio de trabajo utilizando el abordaje extraperitoneal puede
afectar negativamente a los casos iniciales de un equipo
robótico nuevo.
Revisión de los resultados
publicados
Varios grupos han descrito su experiencia inicial con la
prostatectomía laparoscópica con asistencia robótica. Estos
trabajos proceden de grupos con diferentes experiencias
iniciales en laparoscopia y robótica. Una revisión de estos
trabajos demuestra cómo diferentes abordajes de la forma-
ción y diferentes recursos institucionales han dado como
resultado programas de éxito.
Menon y el grupo del VUI2-5 realizaron los trabajos ini-
ciales de un programa de formación estructurado y des-
cribieron su experiencia con el desarrollo del programa
en el VUI. Como ya se ha descrito, este programa surgió
de una colaboración de mentoría inicial con Guillonneau
y Vallancien. El equipo pasó al uso del sistema da Vinci
durante esta mentoría, y después mejoró la técnica para
 Formación en prostatectomía radical laparoscópica con asistencia robótica  25
aprovechar por completo algunos aspectos de la tecnología
robótica. Los casos iniciales estuvieron sometidos a una
supervisión estrecha, y el equipo del VUI realizó una parte
cada vez mayor de las intervenciones a medida que adquiría
experiencia. A medida que creció la experiencia del equipo,
cirujanos de otros muchos centros vinieron a observar casos
para aprender el montaje y las técnicas quirúrgicas.
El siguiente trabajo lo realizaron Aherling y cols.6, del
grupo de la University of California en Irvine, y describie-
ron la transferencia de las habilidades quirúrgicas abiertas
a un entorno laparoscópico utilizando el sistema da Vinci.
Este equipo, procedente de un entorno con experiencia en
cirugía laparoscópica, pudo alcanzar tiempos quirúrgicos
menores de 4 horas después de 12 casos. Lo consiguie-
ron desarrollando un equipo laparoscópico con experien-
cia encabezado por un cirujano con mucha experiencia en
prostatectomía abierta y un cirujano laparoscópico experto
que había realizado las primeras prostatectomías laparos-
cópicas del mundo7. Los miembros del equipo se formaron
en el robot en un laboratorio de simulación clínica y en un
modelo porcino, y vieron y grabaron casos antes de embar-
carse en sus primeros casos.
Patel y cols.8 describieron la primera experiencia con
la prostatectomía con el sistema da Vinci en un contexto
comunitario. Su grupo describió los excelentes resultados
de los primeros 200 casos realizados por un equipo de dos
cirujanos. Su formación incluyó la experiencia laparos-
cópica previa y observaciones de casos en el VUI y durante
los simposios International Robotic Urology Symposiums
(IRUS) de Detroit. Fueron cuidadosos en la selección de
los casos iniciales siguiendo los criterios del cuadro 3-1.
Indican que los tiempos quirúrgicos eran de forma habitual
menores de 4 horas en 20 casos.
Costello y cols.9 publicaron su experiencia con la PR
telerrobótica en el Royal Melbourne Hospital. Describieron
los resultados de sus 122 pacientes iniciales. Su formación
incluyo un período de 1 semana en el laboratorio de simu-
lación clínica y de experimentación en animales, seguido
por intervenciones en cadáveres. Los primeros seis casos
fueron supervisados por un cirujano robótico con experien-
cia. Se obtuvieron resultados excelentes.
Kaul y cols.10 han descrito los resultados de su expe-
riencia inicial en el Addenbrooke’s Hospital con la prosta-
tectomía robótica después de una intensa experiencia de
mentoría. El equipo estaba formado por un cirujano prin-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cipal con mucha experiencia en prostatectomía abierta
que había observado de 10 a 15 casos de prostatectomía
robótica en vivo. Otros miembros del equipo eran cirujanos
con mucha experiencia en prostatectomía laparoscópica y
anestesiólogos y enfermeras bien formados en laparoscopia
y anestesia laparoscópica. Les supervisó un equipo de ciru-
gía robótica con experiencia formado por un supervisor en
la consola y un supervisor al lado del paciente. El supervi-
sor de la consola realizó el 60% del primer caso; la partici-
pación del cirujano en formación fue de aproximadamente
el 70% en el caso 2 y realizó la operación completa en el
caso número 3. Se utilizaron los casos 4 y 5 para aumen-
tar la velocidad y mejorar la técnica quirúrgica. El equipo
realizó casos adicionales después de que los supervisores se
marcharan, con buenos resultados funcionales y con tiem-
pos quirúrgicos menores de 4 horas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Herell y Smith11 publicaron su experiencia inicial
cuando iniciaron su programa de prostatectomía robótica.
Su formación incluyó observación de casos y experiencia
en el laboratorio de simulación clínica y en el laboratorio
de cirugía experimental. Su equipo estaba formado por un
cirujano con mucha experiencia en prostatectomía abierta
y un cirujano laparoscópico con experiencia. El grupo
ha comparado sus resultados entre las técnicas abierta y
robótica. El grupo ha publicado su curva de aprendizaje
percibida, afirmando que hicieron falta varios cientos de
casos robóticos para conseguir resultados comparables a
los de los casos realizados mediante cirugía abierta.
Wicklund12 publicó la experiencia del Karolinska Insti­
tutet de Estocolmo, Suecia. Un equipo de cirujanos con
experiencia en cirugía prostática abierta se entrenó
con el robot en un laboratorio de simulación clínica y en un
modelo animal y observó casos en vivo. Describió que los
tiempos operatorios eran de forma constante de 2 a 3 horas
después de aproximadamente 20 operaciones, aunque con-
tinuaron con una tendencia decreciente hasta los 80 casos.
Los informes de otras instituciones han detallado otros
aspectos de sus resultados comparando su experiencia ini-
cial con la prostatectomía laparoscópica con su experiencia
más reciente con la prostatectomía laparoscópica con asis-
tencia robótica13,14. Aunque no se describen los detalles de
la formación, es evidente que todos los grupos tenían expe-
riencia en la realización de la intervención laparoscópica
y pudieron hacer una transición relativamente sencilla a
la intervención robótica en virtud de su conocimiento de
los aspectos fundamentales de la cirugía laparoscópica, su
familiaridad con los pasos de la intervención y la corres-
pondiente anatomía pélvica. Para estos grupos, la adición
del robot fue la adición de una herramienta laparoscópica
sofisticada a una intervención con la que ya estaban muy
familiarizados. Es probable que los grupos con este nivel de
experiencia previa tengan una curva de aprendizaje menor.
Otras consideraciones
Esto plantea la pregunta de decidir cuándo un equipo está
«formado». Típicamente los grupos piensan que tienen
experiencia cuando se alcanza un determinado parámetro
temporal, habitualmente 4 horas. Aunque éste es un hito
importante, es evidente que no es el resultado clínico
más importante. Los parámetros más importantes son
el control del cáncer, la continencia, el control urinario,
la preservación de la potencia, el reinicio de las activida-
des normales y la ausencia de complicaciones. Como estos
resultados tardan más tiempo en observarse, no son el obje-
tivo en el momento de las operaciones iniciales. Es crítico
monitorizar estos resultados para que los equipos puedan
transformar sus técnicas a lo largo del tiempo para conse-
guir unos resultados óptimos. Se deben grabar en vídeo los
casos para que los equipos puedan revisar los casos y los
resultados que sean óptimos y subóptimos. Estas revisio-
nes deben llevar a hacer modificaciones y mejorías.
El punto en el que un equipo alcanzará la adecuación, la
comodidad y el dominio de la técnica variará con las habi-
lidades del equipo y con el nivel previo de éxito del equipo
con la prostatectomía abierta. Los equipos con mayores
habilidades y mejores resultados pueden tardar varios
26  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
cientos de casos en superar de forma fiable los resultados
obtenidos con cirugía abierta, mientras que los equipos con
menos pericia en la cirugía abierta pueden conseguir mejo-
res resultados con muchos menos casos.11
Cualquier nueva técnica plantea el problema de la
asignación de credenciales. En último término, la decisión
a este respecto corresponde a los hospitales locales y, en
ocasiones, a las sociedades científicas. Sin embargo, estos
grupos tienen interés en proteger al público y a sus pacien-
tes al suministrarles el mayor nivel asistencial posible.
Teniendo esto en mente, pensamos que los equipos deben
comunicar a los pacientes su nivel de experiencia, su for-
mación y sus resultados. Se debe reconocer que la medicina
no es una ciencia exacta y que no se pueden garantizar
los resultados, incluso en las manos más experimentadas.
Los hospitales deben establecer un nivel de calidad que
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ERRNVPHGLFRVRUJ
­ arantice a sus pacientes que serán atendidos por médicos
g
que tengan una experiencia adecuada (o que serán super-
visados por médicos que tengan una experiencia adecuada)
para realizar la operación de forma segura y eficaz.
Finalmente, la oportunidad de supervisión y mentoría a
distancia es una perspectiva muy atractiva que se ha hecho
realidad por la posibilidad de interactuar entre sistemas
da Vinci. Un cirujano-supervisor que está en un lugar dis-
tante puede observar la señal de vídeo en vivo y puede diri-
gir al equipo durante la realización de un caso. En último
término, existe la posibilidad de situar una consola para el
docente adyacente a la consola quirúrgica primaria o en un
sitio muy alejado de la consola quirúrgica. Esto permitiría
que el supervisor asumiera transitoriamente la realización
de partes del caso para demostrar partes particulares de la
intervención.
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 Capítulo 4
Nicholas J. Hegarty
Fundamentos laparoscópicos
de la cirugía robótica
Introducción
El uso de robótica en urología debe mucho a la experiencia
en el campo de la laparoscopia. Es cierto que se han reali-
zado diversas operaciones, particularmente vasovasostomía y
vasoepididimostomía, con asistencia robótica1, aprovechando
la capacidad del robot de eliminar mediante filtrado el tem-
blor y de realizar movimientos escalados, junto a su gran
aumento y la visualización tridimensional (3D); sin embargo,
es difícil pensar en algún aspecto de la cirugía laparoscópica
con asistencia robótica que no se haya visto influido por la
laparoscopia. Se han utilizado y se siguen utilizando diversos
robots en diferentes situaciones urológicas, aunque con mucho
el sistema más utilizado es el sistema da Vinci (Intuitive
Surgical, Sunnyvale, CA). No es un robot en sentido estricto,
porque no realiza movimientos autónomos, sino que realiza
cirugía con asistencia informática, traduciendo los movi-
mientos del cirujano en la consola quirúrgica en movimien-
tos de los brazos quirúrgicos. Hechos como son la habilidad
quirúrgica, el conocimiento y el juicio del cirujano operador se
han sumado al atractivo de la robótica para los cirujanos que
ya estaban familiarizados con las técnicas quirúrgicas abier-
tas o laparoscópicas, y hasta la fecha los avances en el ámbito
de las intervenciones que se pueden realizar con asistencia
robótica han dependido de la formación y la actitud del ciru-
jano. También ha abierto el campo de la cirugía mínimamente
invasiva (CMI) a un número mayor de cirujanos.
Principios de la laparoscopia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La CMI aporta ventajas respecto a la cirugía abierta tradi-
cional en muchas situaciones. En cirugía reconstructiva, la
posibilidad de realizar operaciones equivalentes a las téc-
nicas abiertas con efectos secundarios quirúrgicos mucho
menores ha permitido acortar las estancias hospitalarias
y reducir los costes. Los pacientes tienen una recuperación
más rápida y vuelven antes a sus actividades habituales, y a
largo plazo tienen unas heridas menos problemáticas y más
aceptables desde el punto de vista cosmético. Las ventajas
son similares para la cirugía de resección, particularmente
cuando el pequeño tamaño de la pieza quirúrgica per-
mite su extracción a través de uno de los puntos de acceso.
Otras ventajas, como la visión que se puede obtener con el
aumento y la capacidad del laparoscopio de transmitir imá-
genes procedentes de las zonas más alejadas del abdomen
y de la pelvis, facilitan claramente la capacidad del
ERRNVPHGLFRVRUJ
l Inderbir S. Gill
cirujano para realizar la disección y la reconstrucción en
zonas de difícil acceso en la cirugía abierta. Las interven-
ciones laparoscópicas con frecuencia se asocian a menos
hemorragia que sus equivalentes abiertos. La laparosco-
pia con asistencia robótica ha adoptado las ventajas de la
CMI. Hay acuerdo general en que la posibilidad de reali-
zar maniobras más complejas, como sutura intracorpórea y
atado de nudos, se adquiere más fácilmente con la laparos-
copia robótica que con la laparoscopia pura. Por tanto, más
cirujanos están adoptando esta forma de CMI y, en conse-
cuencia, se está ofreciendo a más pacientes el acceso a las
ventajas de la CMI. Dos áreas de avance tecnológico que
han facilitado esta transición son los avances en la óptica y
en la instrumentación.
Óptica
Los primeros sistemas de visualización de uso clínico habi-
tual utilizaban cámaras de tubo analógicas, que fueron
sustituidas por cámaras con chip con dispositivo acoplado
de carga (CCD), que ofrecen una claridad de imagen mucho
mayor. Avances posteriores en esta tecnología permitieron
el desarrollo de cámaras con tres chips, que ofrecen mejores
imágenes sin aumentar significativamente el volumen de
la cámara. Las imágenes digitales resultantes son menos
sensibles a la degradación que las imágenes de los sistemas
analógicos, y ofrecen mayor nitidez, color y profundidad de
percepción. Se pueden captar fácilmente imágenes tanto
continuas como estáticas a partir de los sistemas digitales,
y se pueden editar con fines docentes o de presentación. La
introducción de pantallas de cristal líquido (LCD) y más
recientemente de pantallas de plasma ha reducido mucho
el volumen de las pantallas de visualización, lo que per-
mite que estén suspendidas cerca del equipo quirúrgico,
y las pantallas planas grandes permiten una visión clara de
las intervenciones desde casi cualquier parte del quirófano.
Esto ofrece una muy buena visión al personal auxiliar del
quirófano, y con fines de educación y demostración.
Visión 3D
Aunque los sistemas de pantalla plana que se utilizan en
laparoscopia permiten la percepción de la profundidad, el
sistema de cámara del robot ofrece una imagen 3D basada
en la superposición de imágenes (fig. 4-1). La fuerza de los
brazos robóticos y el sistema de contraequilibrio del brazo
de la cámara significan que se pueden utilizar cámaras
Fundamentos laparoscópicos de la cirugía robótica  27
28  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Objeto visualizado
Imágenes
bidimensionales de
la cámara
Superposición de las imágenes
que ofrece una imagen
tridimensional
Figura 4-1  Generación de imágenes tridimensionales con la cámara.
pesadas. Esto ha permitido el uso de cámaras que incorpo-
raban dos cabezales para generar la imagen 3D. La esta-
bilidad de la cabeza del cirujano en la consola quirúrgica
minimiza la distorsión de la imagen 3D por el movimiento
o por la visualización de las pantallas con angulación y
ofrece una mayor percepción de la profundidad durante la
disección y la sutura.
Posición del endoscopio
El mantenimiento de la posición óptima del endoscopio
durante la laparoscopia exige que haya colaboración entre
el cirujano ayudante y el cirujano principal. Es fundamen-
tal para esto un buen conocimiento de la operación que
se realiza. Con frecuencia el ayudante de la cámara debe
adoptar una posición incómoda para ofrecer la mejor ima-
gen posible, a la vez que intenta simultáneamente dejar
al cirujano operador el mayor espacio posible para mani-
pular los instrumentos laparoscópicos. También se plantea
la cuestión de la fatiga, que puede aparecer no sólo en las
cirugías más prolongadas, sino también por mantener pos-
turas anómalas. El sistema Automated Endoscopic System
for Optimal Positioning (Sistema endoscópico automático
para una colocación óptima, AESOP; Computer Motion,
Goleta, CA) es un sistema de «manos libres» formado por
un brazo computarizado montado sobre la mesa y que
sujeta la cámara. En su forma actual está controlado por la
voz, lo que permite que el cirujano principal dé instruccio-
nes directas sobre la posición de la cámara y de esta forma
obtenga una imagen estable con la que poder trabajar.
Reduce la necesidad de personal, sin tener ningún efecto
sobre la duración de la cirugía ni la morbilidad2.
El sistema da Vinci utiliza un concepto similar, de modo
que el cirujano principal controla la posición de la cámara
desde la consola quirúrgica. Esto ofrece al cirujano una ima-
gen estable que no está sometida a fatiga y que puede situar
según sus preferencias. Sin embargo, esto significa que el ciru-
jano puede tener que interrumpir el flujo de la cirugía para
recolocar la cámara o llegar a una solución de compromiso
ERRNVPHGLFRVRUJ
operando fuera del centro del campo óptico para evitar la
recolocación durante una maniobra quirúrgica particular.
Ángulo de visión
La dirección de la visión es también una posible ventaja
para la robótica respecto a la laparoscopia, en la que típi-
camente hay una separación de 90° en el ángulo entre la
pantalla, el cirujano y la dirección de la operación. En la
robótica los controles manuales están en línea con la ima-
gen visualizada, aunque los controles de los pedales siguen
estando fuera de este eje.
Instrumentación
La gama de instrumentos disponibles para la laparosco-
pia ha aumentado rápidamente. Actualmente se dispone
de muchos instrumentos para asir, disecar, cortar, retraer y
suturar, y se dispone de dispositivos más específicos para la
visualización intraoperatoria, el grapado y la aplicación de
diversas formas de energía térmica. Sin embargo, los ciru-
janos laparoscópicos siguen quejándose de que el diseño
de los instrumentos no se adapta a sus necesidades para
la realización de las operaciones más complejas. Se han
adoptado muchos instrumentos laparoscópicos para la ciru-
gía robótica. Una diferencia significativa en el diseño de
la mayoría de los instrumentos robóticos ha sido la incor-
poración de una articulación distal, similar a la muñeca
humana. Esto desplaza buena parte de la manipulación, que
es predominantemente extracorpórea en la laparoscopia,
a una zona próxima al punto de la operación. El diseño de
estos instrumentos ha exigido un ingenio considerable para
crear instrumentos suficientemente delicados, aunque con
una robustez adecuada para realizar maniobras intracor-
póreas tanto delicadas como menos finas. El desplazamiento
del lugar de realización de la cirugía ofrece ventajas particu-
lares a quienes no estén acostumbrados a realizar movimien-
tos laparoscópicos avanzados. Un aumento adicional de la
gama de instrumentos disponibles significará que el cirujano
dependerá menos del ayudante que está al lado de la mesa
de quirófano para la aplicación de grapas y la introducción de
suturas, además de la retracción laparoscópica, el uso de
aspiración y la irrigación. Las mejorías de la longevidad de
los instrumentos (los instrumentos robóticos actuales típi-
camente tienen una vida útil de 10-20 casos) probablemente
se asocien a la reducción del coste por caso. La ausencia de
retroalimentación táctil con la instrumentación robótica ha
planteado nuevos retos al cirujano. Cada vez más se utilizan
datos visuales para determinar la tensión adecuada de las
suturas. Se utilizan variaciones sutiles de la fuerza de pren-
sión para evitar traumatizar los tejidos y para mantener las
agujas fuera de la zona quirúrgica cuando sea necesario por-
que tienen tendencia a adoptar una posición en ángulo recto
dentro de las mandíbulas del portaagujas.
Colocación de los puertos  
para el instrumental
Se ha aprendido mucho de la laparoscopia en relación con
los confines de la cavidad anatómica y el espacio externo
necesario para realizar los movimientos necesarios en su

interior. Las posiciones de la cámara robótica y de los pun-
tos de acceso son iguales, al menos inicialmente, a las de la
cirugía laparoscópica. Posteriormente se han hecho varia-
ciones en base al número de ayudantes necesario, mini-
mizando las colisiones entre los brazos y la colocación de
puntos de acceso auxiliares lejos de los brazos del robot y
de modo que permitan el acceso al ayudante para llegar
a los puntos de acceso (sin miedo de lesiones). Los puntos
de acceso también deben estar situados a una profundidad
particular, como en la laparoscopia, para minimizar el trau-
matismo de la pared abdominal y reducir la tensión sobre
los instrumentos y los brazos robóticos (fig. 4-2).
Colocación del paciente
La colocación cuidadosa del paciente en robótica también
es vital para la planificación quirúrgica y se basa clara-
mente en la laparoscopia. La protección de los puntos de
presión en el paciente inmovilizado tiene una importan-
cia aún mayor en la robótica, porque el acceso al paciente
puede ser limitado durante la cirugía. Se utiliza la grave-
dad para facilitar la exposición y la tracción-contratracción
necesarias para la cirugía laparoscópica; por tanto, las ope-
raciones pélvicas se realizan en posición de Trendelenburg
muy inclinada, mientras que las operaciones renales se
realizan en una posición de decúbito lateral. La planifica-
ción estricta tiene una importancia aún mayor en robótica
porque, una vez que el robot está colocado, cualquier cam-
bio de posición que sea necesario precisa la desconexión del
robot. También es necesario un espacio suficiente alrededor
de la mesa de quirófano para la colocación de los brazos del
robot y los intercambios de instrumental.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a b c vez más ha sido posible replicar las operaciones abiertas,
Figura 4-2  Fulcro sobre la pared abdominal anterior. a, Un punto
de acceso colocado demasiado profundo en el abdomen produce un
movimiento excesivo del punto de acceso distal y un aumento del par
sobre la pared abdominal. b, Fulcro del punto de acceso localizado al nivel
de la fascia, que produce el mínimo par sobre la pared abdominal. c, La
aplicación del fulcro en el punto de acceso superficial produce aumento del
par sobre la pared abdominal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fundamentos laparoscópicos de la cirugía robótica  29
Otras consideraciones
Filtrado del temblor
El software incorporado a la cirugía robótica ofrece la posibi-
lidad de filtrar el temblor de las manos del cirujano operador.
Esto tiene una utilidad particular durante la disección fina
y durante otras maniobras delicadas. En sí mismo esto no
representa un avance particular para la cirugía intraabdo-
minal, porque el laparoscopista con experiencia puede apli-
car presión al instrumental quirúrgico a través del fulcro de
la pared abdominal para conseguir un efecto de estabiliza-
ción similar.
Escalado del movimiento
Los robots actuales ofrecen una amplitud de movimiento
con un escalado que va desde 1:2 hasta 1:5. Junto a esto,
el gran aumento y la visión 3D del sistema de cámara
robótica permiten la realización de movimientos muy finos.
Aunque la mayoría de las operaciones se realiza sin necesi-
dad del movimiento escalado, que necesita un mayor movi-
miento por parte del cirujano, es evidente que es útil para
las maniobras muy delicadas, como la anastomosis del con-
ducto deferente1 o el injerto nervioso3.
Supervisión
La proyección de la imagen quirúrgica en múltiples panta-
llas de visualización permite que todo el personal del qui-
rófano tenga una buena visión de la operación. La función
mediante la cual la cámara digital permite grabar todas
las operaciones también facilita la preparación de material
docente y el análisis de aspectos específicos de la operación.
El diseño del robot se presta al desarrollo mediante el cual
se puedan crear consolas quirúrgicas duales. Esto facili-
taría la docencia, al permitir que el cirujano principal y el
cirujano en formación participen en operaciones combina-
das. La telementoría y la cirugía con telepresencia se han
hecho realidad por los avances de la tecnología de vídeo y
de banda ancha. Aunque en la mayoría de los casos la ciru-
gía de telepresencia se ha realizado para demostrar la via-
bilidad de estas prácticas, se han desarrollado programas
individuales para ofrecer la realización de técnicas quirúr-
gicas por expertos en zonas remotas4, y esta aplicación se
podrá generalizar aún más en el futuro.
Consideraciones generales
La laparoscopia nos ha enseñado que son necesarios un
pensamiento y un esfuerzo considerables para replicar
las técnicas abiertas en un entorno quirúrgico nuevo. Con
experiencia y con un mejor diseño del instrumental cada
incluso las más complejas, en el entorno laparoscópico5.
Continuamente se están proponiendo diferencias útiles
para replicar de forma más fiel la cirugía abierta y de
esta forma obtener mejores resultados para los pacientes.
Un ejemplo es evitar la cauterización en la disección de
los haces neurovasculares para reducir la lesión nerviosa
y preservar la potencia durante la prostatectomía. Esta
30  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
modificación de la disección de los pedículos prostáticos,
que se describió por primera vez en la laparoscopia6, se ha
descrito posteriormente en la prostatectomía radical lapa-
roscópica con asistencia7.
La laparoscopia ha sentado otra base fundamental
para la robótica como modelo para la introducción de un
nuevo abordaje quirúrgico. Como práctica quirúrgica com-
plementaria, y en muchos casos competitiva, a las técnicas
abiertas establecidas, se han aprendido varias lecciones
importantes. Cuando se han hecho comparaciones, habi-
tualmente se han hecho con los resultados obtenidos con
los mayores niveles de calidad de la cirugía abierta estable-
cida correspondiente, en relación con resultados oncológicos
o funcionales, económicos y de comorbilidad. Los resultados
catastróficos, cuando se han producido, han recibido una
publicidad considerable, y unas demandas exageradas han
recibido una respuesta rápida. Esto es totalmente laudable
porque ha significado en su mayor parte que la laparosco-
pia se ha introducido con la diligencia debida. La honradez
en la notificación ha sido muy importante, y la demostra-
ción del beneficio de cualquier nueva intervención ha sido
fundamental para los estudios publicados, en lugar de
demostrar simplemente que se puede realizar una nueva
técnica. Estos principios han guiado el establecimiento de
la laparoscopia como una entidad clínica muy real. Esto es
importante porque los avances tecnológicos habitualmente
son recibidos con una mezcla de escepticismo y entusiasmo.
El entusiasmo con que se acoge una nueva tecnología se
debe basar en el análisis de los aspectos fundamentales.
Términos como «cirugía en ojo de cerradura» y los láseres
en cirugía han generado en el pasado grandes niveles de
interés en la prensa lega y con frecuencia en la prensa
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ERRNVPHGLFRVRUJ
médica, y algunos pacientes pueden haber llegado a tener
expectativas infundadas por las ideas preconcebidas que
genera esta impresionante tecnología. El término robótica
es un término igualmente deslumbrante, que genera sen-
timientos de control más allá de las capacidades humanas.
Los críticos han aludido al despliegue publicitario y al mar-
keting que rodea a ese término. Como grupo no debemos
fingir que es algo que no es, y en nuestras transacciones
con los pacientes debemos asegurarnos de que sus percep-
ciones sean acordes a la realidad. Al mismo tiempo, debe-
mos luchar por maximizar las ventajas que sí aporta la
robótica, de modo que la precisión de la disección, la mani-
pulación delicada de los tejidos y la sutura con materiales
de sutura muy finos puedan pasar a un nuevo nivel.
Como en la laparoscopia, debemos intentar determinar
las áreas de utilidad e identificar sus inconvenientes,
y abordarlos para obtener el máximo beneficio para los
pacientes que se pueda conseguir con esta impresionante
tecnología. No hay duda de que la robótica tendrá una
utilidad cada vez mayor en el futuro. Las mejorías de la
miniaturización, el mejor diseño de los instrumentos, la
reducción de los costes y la introducción de las tecnologías
existentes y de nuevas tecnologías sólo pueden mejorar lo
que ya se está aceptando rápidamente en la comunidad
urológica y en la comunidad quirúrgica en su sentido más
amplio. La robótica debe mucho a los aspectos fundamen-
tales de la laparoscopia y ampliará la capacidad de reali-
zar CMI a más cirujanos, y de esta forma ofrecerá a más
pacientes los beneficios de la CMI. Sobre estos cimientos,
la robótica seguirá imitando lo que ya es posible desde el
punto de vista humano y abordará el reto de ofrecer estra-
tegias quirúrgicas más allá del ámbito humano.
5. Gill IS, Desai MM, Kaouk JH, et al: Laparoscopic partial nephrectomy for renal
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 Capítulo 5
Ashok K. Hemal l Rajeev Kumar
Función del cirujano del lado
del paciente en cirugía robótica
Introducción
Los sistemas quirúrgicos robóticos han avanzado significa-
tivamente en los últimos 10 años. Uno de los avances más
importantes ha sido la introducción de sistemas telequi-
rúrgicos como el dispositivo da Vinci, que permite controlar
los instrumentos quirúrgicos utilizando dos o tres brazos
robóticos desde un punto alejado del paciente. El término
cirujano del lado del paciente (CLP) ha adquirido carta de
naturaleza como consecuencia de estos sistemas, en los que
el cirujano principal, denominado «cirujano de la consola»,
está situado en los controles robóticos, lejos del paciente y
no lavado. En cierto modo, el CLP se ha convertido en el
principal vínculo humano entre el cirujano de la consola,
el robot y el paciente, y realmente puede haber adquirido
mayor importancia para la realización segura de la ciru-
gía que la que tendría un primer ayudante tradicional.
Revisamos la función de este cirujano en la cirugía uro-
lógica robótica actual.
El desarrollo inicial del programa robótico en urolo-
gía comenzó con una mentoría intensiva y con formación
práctica por parte de laparoscopistas expertos de cirujanos
que nunca habían realizado laparoscopia. Menon y cols.1,2
describieron el desarrollo de este programa estructurado
en el Henry Ford Hospital de Detroit. Los cirujanos en for-
mación, tanto el cirujano de la consola como el CLP, tenían
muy poca experiencia en cirugía laparoscópica y apren-
dieron las técnicas laparoscópicas básicas trabajando en
simuladores, animales y cadáveres humanos en un centro
con experiencia. A esto siguió la mentoría sobre el terreno
por expertos visitantes en la institución de los cirujanos.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El cirujano de la consola comenzó a ayudar a los expertos
durante la prostatectomía radical laparoscópica como pri-
mer ayudante antes de pasar al robot. Este aprendizaje
secuencial, similar al de cualquier intervención quirúrgica,
pone de relieve la importancia de la formación práctica pri-
maria como CLP antes de pasar a la consola.
Incluso después del desarrollo de un programa, el man-
tenimiento de unos elevados niveles de calidad quirúrgica y
de una elevada eficiencia exige una coordinación constante
entre el cirujano de la consola, el CLP y otros miembros del
equipo. Una de las principales funciones del CLP, como se
analiza más adelante en este texto, es cambiar los instru-
mentos de los brazos robóticos. Esto precisa mucha anti-
cipación y un conocimiento exhaustivo de la intervención
y del instrumento preferido por el cirujano de la consola
para cada uno de los pasos de la cirugía, para no perder
Función del cirujano del lado del paciente en cirugía robótica  31
ERRNVPHGLFRVRUJ
tiempo en estos cambios. Al igual que Menon y cols.1,2,
Ahlering y cols.3 también ponen de relieve la necesidad de
un único equipo dedicado de forma exclusiva y piensan que
es importante para conseguir reducir el tiempo quirúrgico
y obtener buenos resultados.
Antes de empezar a analizar la función específica del
CLP, es importante reconocer que la cirugía robótica ha
permitido que cirujanos sin experiencia en laparoscopia
pasen a realizar cirugía mínimamente invasiva sin una
formación extensa en laparoscopia. El cirujano de la con-
sola realiza la intervención de forma similar a una cirugía
abierta, aunque sin contacto directo con el paciente. Para
el cirujano de la consola, tener unas buenas habilidades en
cirugía abierta puede ser suficiente para pasar a la ciru-
gía con asistencia robótica. Sin embargo, esto depende de
forma significativa de un CLP con formación laparoscópica
que realice todos los pasos laparoscópicos directamente en
el paciente.
Función del CLP
Entre las diversas cirugías urológicas que se han realizado
utilizando un robot, la prostatectomía radical por cáncer
de próstata es la más frecuente, y casi el 20% de todas las
prostatectomías radicales se realiza utilizando este dispo-
sitivo4. Por tanto, la prostatectomía radical robótica (PRR)
es el modelo de cirugía que se utilizará para definir la fun-
ción del CLP.
Colocación del paciente
La colocación del paciente es crítica para el éxito de la
mayoría de las operaciones y de la PRR en particular. La
PRR se puede realizar por las vías de abordaje transperito-
neal y extraperitoneal. Para el primer abordaje es necesa-
ria una posición de Trendelenburg muy inclinada durante
la mayor parte de la intervención, y es obligatorio colocar
un almohadillado y un soporte adecuados. La responsabi-
lidad de garantizar la colocación y el almohadillado correc-
tos del paciente recae en el CLP. Esto es particularmente
cierto al comienzo del programa robótico porque, aunque
el cirujano de la consola y el CLP puedan haber recibido
formación para la intervención, es poco probable que el
personal auxiliar y los anestesistas la hayan recibido. La
posición de Trendelenburg muy inclinada raras veces se
utiliza en cirugía abierta, y sólo estaría familiarizado con
32  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
ella un equipo que realizara con frecuencia prostatectomía
radical o cistectomía por vía laparoscópica.
Colocación de los puertos
La colocación de los puertos depende de la técnica qui-
rúrgica y del número de ayudantes utilizados en la opera-
ción. La colocación adecuada de los puertos es uno de los
pasos más importantes en cualquier operación laparos-
cópica porque esto determina la capacidad de manipular
los instrumentos para obtener el mejor uso posible5. La
decisión de la localización de los puertos corresponde al
CLP. Esta decisión no se puede tomar por adelantado para
todos los pacientes. La colocación de los puertos se debe
decidir de forma consciente para cada paciente individual
porque incluso para la misma operación diferirá según el
hábito corporal y las cicatrices quirúrgicas previas. Los
puertos colocados demasiado cerca unos de otros dificul-
tarán el movimiento y producirán colisiones de los instru-
mentos, mientras que los puertos demasiado alejados de la
zona de la operación pueden no permitir llegar a la zona
quirúrgica con los instrumentos. El CLP debe tener en
cuenta estos factores cuando decida el lugar de colocación.
Inserción de los trocares
Para cualquier operación laparoscópica se debe crear un
espacio de trabajo. En las operaciones transperitoneales
esto supone la creación de un neumoperitoneo, mientras que
para las operaciones extraperitoneales la creación del propio
espacio extraperitoneal precisa un ayudante con experiencia
en laparoscopia para evitar crear un espacio inadecuado o
un desgarro peritoneal. Este espacio habitualmente lo crea
el CLP. Posteriormente, el CLP es responsable de la intro-
ducción de los trocares primarios y secundarios. La inser-
ción de los trocares precisa una formación razonable porque
se pueden producir lesiones si no se realiza adecuadamente.
El CLP debe conocer los diversos tipos de trocares disponi-
bles y su uso. El CLP también debe asegurarse de que los
puertos robóticos estén situados a la profundidad correcta
para evitar los desgarros accidentales en la zona de los
puertos por el movimiento de los brazos robóticos.
Adherenciólisis
Aunque siempre es preferible operar a pacientes sin ciru-
gía abdominal previa, con frecuencia puede haber adhe-
rencias entre el epiplón, el intestino y la pared abdominal,
incluso en abdómenes no operados. En estos casos, el CLP
tiene que seccionar las adherencias utilizando los puertos
disponibles y los instrumentos laparoscópicos convencio-
nales. Este paso precisa al menos técnicas laparoscópicas
básicas. Es importante presentar un campo quirúrgico
claro al cirujano de la consola, que después puede seccionar
las adherencias adicionales a medida que aparezcan.
Instalación del robot
Los pasos que se han descrito previamente son comunes
para todas las intervenciones laparoscópicas. Una vez que
ERRNVPHGLFRVRUJ
se hayan insertado los trocares, se debe instalar el robot
y se deben unir los brazos robóticos a sus correspondien-
tes puertos. Éste es un paso importante en cirugía robótica
y puede llevar mucho tiempo en la parte inicial de un pro-
grama. El brazo de la cámara se fija al punto de acceso cen-
tral, mientras que los dos o tres brazos laterales se unen a
los correspondientes trocares robóticos. Mientras instala el
robot, el CLP debe asegurarse de que haya un encaje ade-
cuado y una colocación adecuada de los puertos y debe con-
firmar que el paciente esté seguro y no tenga compresión en
ningún punto, particularmente en las extremidades inferio-
res, por el robot. La instalación del robot precisa coordina-
ción entre el personal no lavado, que mueve el robot, y el
CLP lavado, que guía la colocación. El aumento de la expe-
riencia ha reducido significativamente el tiempo utilizado
para fijar el robot. Este paso con frecuencia llevaba hasta
una hora en los casos iniciales, aunque actualmente se
puede conseguir en menos de 10 minutos. Esto se ha debido
principalmente al aumento de la experiencia del CLP.
Cambio de los instrumentos robóticos
Otra función específica del CLP en cirugía robótica es el
cambio de los instrumentos en los brazos robóticos. Cada
uno de los instrumentos está diseñado específicamente
para una función, y se deben cambiar los instrumentos en
diferentes momentos de la intervención. El CLP debe cono-
cer los pasos quirúrgicos y las preferencias de instrumentos
del cirujano de la consola en cada paso para situar rápi-
damente esos instrumentos en los brazos robóticos. Estos
costosos y precisos instrumentos precisan una manipula-
ción cuidadosa para evitar su funcionamiento inadecuado
y su rotura. El CLP debe conocer bien los mecanismos de
articulación.
Ayuda quirúrgica
La ayuda quirúrgica activa sigue los mismos principios que
en la cirugía abierta. Sin embargo, en la cirugía robótica el
CLP debe tener formación laparoscópica. Las principales
responsabilidades del CLP son la retracción, la aspiración,
la irrigación, la inserción de las suturas, el atrapamiento y
la extracción del órgano disecado, la extracción de los puer-
tos y el cierre. Algunos de los pasos importantes durante la
PRR que precisan ayuda activa son la disección del cuello
de la vejiga, la identificación y disección de las vesículas
seminales, la movilización de la próstata respecto al recto,
la identificación y la preservación de los haces neurovas-
culares y, finalmente, la anastomosis uretrovesical. Estos
pasos precisan retracción activa, aspiración e irrigación
para limpiar el campo quirúrgico, y la inserción y extrac-
ción de suturas. El CLP debe conocer bien la función que
se espera de él en cada paso para minimizar la pérdida de
tiempo y los movimientos accidentales.
Tratamiento de las complicaciones
Uno de los aspectos más importantes, y menos conocidos,
de la función del CLP es el tratamiento de las complicacio-
nes intraoperatorias. Ya se ha aceptado que el cirujano de
 Función del cirujano del lado del paciente en cirugía robótica  33
la consola puede no tener habilidades laparoscópicas avan-
zadas. Aunque el cirujano de la consola puede tratar por
completo algunas complicaciones con asistencia robótica,
pueden ser necesarias habilidades laparoscópicas avanza-
das para tareas como movilización adicional, retracción,
aspiración, compresión o sutura intracorpórea de manos
libres. Las habilidades laparoscópicas del CLP pueden ser
el factor decisivo que determine si la intervención continúa
por vía laparoscópica o si es necesaria la conversión a ciru-
gía abierta. Esto es particularmente cierto en el caso de las
complicaciones vasculares, que no sólo puede prevenir, sino
también tratar, el CLP, o al menos puede sujetar la estruc-
tura sangrante para permitir un tratamiento posterior.
Aprendizaje de la intervención
La importancia de la formación práctica con programas con
mentoría es fundamental para el desarrollo de las habili-
dades tanto laparoscópicas como robóticas. La ayuda al
lado del paciente es el principal método que permite adqui-
rir estas habilidades. Por tanto, el CLP es responsable no
sólo de la realización segura y eficaz de la cirugía, sino
también de adquirir las habilidades necesarias para poder
pasar a la posición de cirujano de la consola. Aunque toda-
vía no hay datos que indiquen que los cirujanos que han
trabajado como CLP en los programas robóticos adquieren
las habilidades de la consola más rápidamente o con mayor
nivel, parece razonable que la ayuda repetida en la misma
intervención permitirá al cirujano apreciar mejor la anato-
mía y las dificultades de la operación y le permitirá adap-
tarse fácilmente a la función de cirujano de la consola.
Función en operaciones
específicas
La PRR es una de las pocas intervenciones urológicas
robóticas en las que las técnicas de la cirugía se han
estandarizado razonablemente. La función del CLP varía
según la técnica que se utilice para realizar la operación.
Dependiendo de la disponibilidad y la necesidad de for-
mar cirujanos adicionales, la prostatectomía del Vattikuti
Institute (VIP)2,6, que se ha convertido en un programa
ejemplar en todo el mundo para el desarrollo de programas
robóticos, permite el uso de uno o dos CLP. El grupo de la
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
University of California en Irvine7 utiliza un CLP con un
robot de tres brazos. También es necesario un CLP para la
prostatectomía con un robot de cuatro brazos8,9.
Técnica de la Vip2,6
El equipo del Vattikuti Institute ha publicado la experien-
cia más extensa en PRR10. También fueron los primeros
que describieron un programa estructurado para la for-
mación en PRR1. La técnica de la VIP permite el uso de
dos CLP, uno a cada lado del paciente. El ayudante del
lado derecho tiene una función más dominante que el del
lado izquierdo. El ayudante del lado izquierdo está lavado
principalmente para mejorar la formación y no por ser un
componente esencial del equipo quirúrgico. En el programa
del Vattikuti Institute el cirujano de la consola puede o no
ERRNVPHGLFRVRUJ
tener habilidades laparoscópicas avanzadas. Sin embargo,
el CLP que presenta el campo quirúrgico al cirujano de
la consola y ayuda durante la intervención debe tener
destreza en cirugía laparoscópica6. Esta técnica pone de
relieve el uso de dos CLP con la finalidad de entrenar a
residentes y otros médicos en formación y utiliza seis puer-
tos con un robot de tres brazos. Hay tres puertos disponi-
bles para su uso por el CLP. Dos de ellos, uno de 10 mm y
otro de 5 mm, están en el lado derecho, y hay un punto de
acceso de 5 mm en el lado izquierdo. El ayudante del lado
derecho es el único responsable de la aspiración, irrigación,
introducción y extracción de suturas, aplicación de pinzas
vasculares cuando sea necesario y extracción de la pieza.
Los dos ayudantes son responsables de la tracción y la
retracción en diversos pasos (tabla 5-1).
Ayudante único, robot de tres brazos
De forma similar al programa del Vattikuti Institute, el pro-
grama de PRR de la University of California de Irvine7, que
tiene mucha experiencia, también depende de un CLP con
formación laparoscópica porque el cirujano de la consola
tiene una gran experiencia en cirugía abierta, pero tiene
habilidades laparoscópicas escasas. Estos cirujanos utilizan
una técnica de cinco puertos con un robot de tres brazos. El
ayudante utiliza dos puertos, y la colocación de estos puer-
tos depende de la mano dominante del ayudante. El CLP
se sienta al lado derecho del paciente con ambos puertos
a la derecha del punto de acceso de la línea media para la
cámara si es zurdo, y al contrario para un CLP diestro. La
mano no dominante se utiliza principalmente para la retrac-
ción, mientras que la mano dominante, de mayor destreza,
es necesaria principalmente para la aspiración. La mano
dominante controla la aspiración a través de un punto de
acceso de 5 mm, mientras que el punto de acceso de 12 mm
de la mano no dominante se utiliza para introducir una
pinza de agarre engranada para la retracción, un portaagu-
jas para introducir y extraer las suturas y un dispositivo de
grapado vascular para el complejo venoso dorsal.
Se han descrito varios pasos críticos que precisan ayuda
activa. El CLP sujeta el tejido adiposo de la pared vesical
anterior y lo retrae en dirección craneal para poder iden-
tificar la unión entre la próstata y la vejiga en la parte
anterior. Después de haber seccionado la pared vesical an­-
terior se desinfla el globo del catéter de Foley, y el CLP
pinza el catéter a través de su ojo y lo utiliza para retraer
la próstata con tracción hacia arriba. Después de la sección
del cuello vesical posterior se utiliza la pinza de fijación
para sujetar las puntas del conducto deferente y retraerlo
hacia arriba, exponiendo las vesículas seminales para su
disección. El instrumento de aspiración se utiliza con la
mano dominante para tener un campo de visión limpio y
también para aplicar contratracción para la disección de
las vesículas seminales. Durante la disección del vértice de
la próstata se utiliza el dispositivo de aspiración para man-
tener un campo de visión limpio. Posteriormente, durante
la anastomosis vesicouretral el CLP ayuda a mantener la
tracción sobre la sutura continua y también proporciona
aspiración continua para eliminar del campo la orina y la
sangre. Finalmente, el CLP extrae la pieza a través del
punto de acceso de 12 mm.
34  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

Tabla 5-1  Técnica de la prostatectomía del Vattikuti Institute (VIP): función del cirujano del lado del paciente (CLP)
Paso de la intervención Función del CLP
Peritoneoscopia Adherenciólisis utilizando instrumentos de laparoscopia convencionales
Entrada en el espacio de Retzius Retracción de los ligamentos umbilicales mediales para facilitar la incisión
Contratracción sobre el peritoneo durante la exposición de la vejiga
Control del complejo de la vena dorsal Introducción y extracción de sutura para ligadura
Retracción de la próstata para mejorar la visibilidad
Sección del cuello de la vejiga Tracción sobre la sutura de fijación proximal de la próstata (que realiza
el CLP del lado izquierdo)
Tracción sobre la vejiga para poder identificar mejor la unión entre la
próstata y la vejiga
Retracción del catéter de Foley en dirección craneal después de la
sección del cuello vesical anterior
Disección del conducto deferente, las vesículas Retracción de los extremos del conducto deferente seccionado y de las
seminales y los fascículos vasculares puntas de las vesículas seminales
Aplicación de grapas hemostáticas cuando sea necesario
Preservación nerviosa Retracción de la próstata alejándola del lado de la disección
Sección del vértice Retracción de la próstata
Extracción del tejido para biopsias de cortes congelados
Linfadenectomía pélvica Retracción y extracción de la pieza
Anastomosis vesicouretral Introducción y extracción de la sutura
Sutura «después» si es necesario
Finalización Introducción de la bolsa para la recuperación de la pieza, atrapamiento
de la pieza y extracción de la misma
Desconexión del robot y cierre de los puertos

La aspiración y la irrigación son probablemente las dos funciones más importantes del CLP. Estas técnicas se deben realizar con juicio y cuidado-
samente en todas las fases de la intervención para que el cirujano de la consola tenga un campo quirúrgico limpio, a la vez que no se permite
que el neumoperitoneo disminuya significativamente. Puede ser necesario un dispositivo de aspiración largo de diseño especial si el punto de
acceso que se utiliza es craneal al punto de acceso de la cámara robótica, porque los dispositivos tradicionales pueden no llegar a la pelvis.

Ayudante único, robot de cuatro brazos8,9,11
En base a su experiencia anterior con la prostatectomía
laparoscópica extraperitoneal, Gettman y cols.11 describieron
un abordaje extraperitoneal de la PRR, en el que es necesa-
rio un CLP, sentado a la derecha del paciente. Sin embargo,
al contrario de la vía de abordaje transperitoneal con un
ayudante que se ha descrito antes, se utilizan seis puertos,
de los que tres están disponibles para su uso por el CLP.
Estos puertos incluyen dos a la derecha del punto acceso
de la cámara en la línea media y uno en la línea media por
encima de la sínfisis del pubis. De forma similar a la pros-
tatectomía retropúbica anatómica abierta, la intervención
comienza con la disección del vértice de la próstata. Es
necesario que el CLP ayude a visualizar el vértice girando
la próstata en ambas direcciones durante la colocación de la
sutura sobre el complejo venoso dorsal. Posteriormente, se
secciona el vértice y la disección avanza en dirección retró-
grada hacia el cuello de la vejiga. Esposito y cols.9 modifi-
caron esa técnica utilizando un robot de cuatro brazos. El
cuarto brazo del robot se articula con la columna central y
permite sujetar un instrumento adicional. Sin embargo,
como en la intervención de tres brazos, sigue siendo necesa-
rio un CLP. Esta intervención utiliza cinco puertos, cuatro
para el robot y uno para el CLP. El cuarto brazo del robot se
fija al punto de acceso del lado derecho y el CLP utiliza el
punto de acceso de 10 mm del lado izquierdo. El cuarto brazo
ayuda a reducir la dependencia del CLP para la retracción
y la disección. El CLP es necesario sólo para la aspiración,
la irrigación, la inserción y extracción de las suturas y la
extracción de la pieza. Los autores piensan que la adición
del cuarto brazo ayuda a eliminar la necesidad de un CLP
con experiencia en técnica laparoscópica, aunque están de
acuerdo en que este abordaje es más adecuado en institu-
ciones docentes, en las que una de las funciones del CLP es
aprender de forma activa la intervención.
Sundaram y cols.8 han descrito otra variación del robot
de cuatro brazos en la que el cuarto brazo del robot se fija al
punto de acceso del lado izquierdo, y el CLP utiliza el punto
de acceso del lado derecho para ayudar. Los autores piensan
que el CLP con frecuencia es mejor que el cuarto brazo, par-
ticularmente para la disección de las vesículas seminales,
debido a su conocimiento básico sobre laparoscopia.
Prostatectomía radical con asistencia  
con el sistema AESOP
Aunque el término PRR casi se ha hecho sinónimo de uso
del dispositivo da Vinci, se utilizan mucho otros dispositivos

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Función del cirujano del lado del paciente en cirugía robótica  35
robóticos, como el sistema AESOP (Automated Endoscopic
System for Optimal Positioning), y se han utilizado durante
más tiempo, en cirugía laparoscópica urológica. Computer
Motion desarrolló en 1993 el primer ayudante robótico dis-
ponible comercialmente, el sistema Aesop 1000. Este dispo-
sitivo trabajaba según el principio de control compartido y se
utilizaba para sujetar una cámara endoscópica en la cirugía
laparoscópica mínimamente invasiva. El dispositivo se con-
trolaba con pedales, lo que con frecuencia era problemático
para los nuevos usuarios porque tenían que mirar los pedales
antes de poder ajustarlos. El dispositivo se modificó en 1996,
y el sistema Aesop 2000 utilizaba control por voz. El sistema
Aesop 3000 añadió otro grado de libertad en el brazo. Varias
publicaciones con series que llegan hasta más de 1.000 casos
describen el uso de asistencia robótica controlada por la voz
para la prostatectomía radical laparoscópica12,13.
Kavoussi y cols.14 describieron el uso de un brazo robótico
AESOP en un lado y un ayudante humano en el otro lado en
pacientes que precisaban operaciones laparoscópicas simila-
res en ambos lados, y concluyeron que el robot era útil para
sujetar la cámara debido a su precisión infatigable. Antiphon
y cols.15 describieron prostatectomías radicales con asistencia
exclusiva por el sistema AESOP en 16 pacientes y los compa-
raron con otros 16 pacientes a los que se realizó una prosta-
tectomía radical laparoscópica estándar. Se utilizaron cinco
trocares en ambos grupos de pacientes. En el grupo que utilizó
un ayudante humano, el ayudante sujetaba la cámara a tra-
vés de un punto de acceso y un instrumento a través de otro
punto, dejando tres puertos abiertos para el cirujano principal.
En el grupo de asistencia robótica exclusiva se utilizó un brazo
robótico AESOP 3000 para sujetar la cámara, mientras que se
utilizaba otro brazo mecanizado (Lina Medical, Dinamarca)
para sujetar un instrumento de ayuda. Concluyeron que
el grupo de cirugía con asistencia del sistema AESOP tuvo
menos movimientos inadecuados y erráticos de la cámara.
Los resultados de este trabajo se pueden aplicar a los brazos
mecanizados que se utilizan durante la cirugía laparoscópica,
aunque puede que no sea importante para la cirugía telerro-
bótica, como en las intervenciones con el sistema da Vinci, en
las que el cirujano principal no está lavado.
Pieloplastia
La pieloplastia laparoscópica se ha convertido en una moda-
lidad terapéutica aceptada para las obstrucciones de la unión
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ureteropélvica, y se ha utilizado asistencia robótica en esta
operación, principalmente para superar el problema de la
sutura intracorpórea precisa que exige destreza en las habi-
lidades laparoscópicas. La literatura existente describe sólo
un abordaje transperitoneal utilizando cuatro trocares con
un robot de tres brazos. El cuarto trocar, para el uso del CLP,
puede estar localizado en la zona subcostal en la línea axilar
anterior16, debajo de la apófisis xifoides en la línea media17
o en una localización paramedial, contralateral al lado de
la operación18. La elección de la colocación de los puertos
depende de la preferencia del equipo quirúrgico y del hábito
corporal del paciente. El objetivo es dar al CLP el máximo
acceso al campo quirúrgico sin interferencia de los tres brazos
robóticos que proceden del lado ipsilateral de la cirugía, sobre
el flanco del paciente. La función del CLP es similar a la que
tiene en la prostatectomía, con un grado menor de retracción.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El CLP es crítico durante la anastomosis del uréter espatu-
lado con la pelvis, particularmente en el caso de un riñón con
buena función en el que puede ser necesaria la aspiración con-
tinua del drenaje urinario. Otra función específica del CLP en
estos casos es durante la colocación de la endoprótesis urete-
ral. Como muchas de esas intervenciones se realizan en niños,
adolescentes y adultos jóvenes, también es esencial un cierre
meticuloso de todos los puertos de la laparoscopia, y el CLP
debe tener cuidado de que esto sea adecuado para evitar las
hernias posteriores en el punto de acceso.
Cistectomía radical robótica19
La cistectomía radical con derivación urinaria es una
opción terapéutica estándar para el cáncer de vejiga con
invasión muscular. La cirugía abierta precisa una incisión
relativamente grande, con la consiguiente morbilidad y con
recuperación prolongada, y la cistectomía radical laparos-
cópica es una intervención difícil técnicamente. El uso de
asistencia robótica para esta operación sigue estando limi-
tado a algunas descripciones, aunque es prometedor debido
a la similitud de la técnica con la PRR.
Habitualmente se utiliza una técnica de cinco o seis puer-
tos, con una colocación de los puertos que difiere poco de la
de la PRR, según la descripción de Hemal y cols.5 El CLP
habitualmente está sentado a la derecha del paciente. Al
comienzo de la intervención el CLP ayuda a identificar y
disecar los uréteres retrayendo el peritoneo posterior sec-
cionado por encima del recto. El CLP aplica pinzas al uréter
antes de su sección, y también ayuda a controlar los pedículos
vesicales aplicando grapas hemostáticas. Durante el resto de
la intervención la función del CLP es similar a la que tiene
en la prostatectomía radical, principalmente retracción, aspi-
ración e inserción y extracción de suturas. El CLP, si tiene
experiencia, también puede ser responsable de la creación
de la neovejiga y de la anastomosis ureteroileal que se rea-
liza en una localización extracorpórea a través de la pequeña
incisión de la línea media por la cual se ha extraído la pieza.
Después de haber realizado la neovejiga se reintroduce en
la cavidad peritoneal, y el CLP cierra la herida abdominal y
vuelve a conectar el robot para permitir la realización de la
anastomosis entre la uretra y la neovejiga19. La anastomosis
se realiza de forma similar a la prostatectomía radical, y el
CLP es responsable de la aspiración, la irrigación, la tracción
y la inserción y extracción de las suturas.
Urología femenina
Hasta la fecha, la robótica se ha utilizado en urología feme-
nina o uroginecología en algunas indicaciones, como col-
posuspensión, reparación de una fístula vesicovaginal y
sacrocolpopexia20. Sin embargo, en estas intervenciones la
función del CLP sigue siendo muy útil, como se ha descrito
para otras operaciones.
Ventajas de un CLP  
con experiencia
El uso de asistencia robótica puede ayudar a reducir el
número de ayudantes necesarios durante la cirugía. Esto
36  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
se ha hecho evidente en los trabajos en los que actualmente
se utiliza sólo un CLP. Al contrario que un robot, el ayu-
dante humano puede realizar tareas intuitivas y responder
a situaciones cambiantes. Un CLP con experiencia actúa
como fuente de apoyo y guía para el cirujano de la consola
y con frecuencia ofrece consejo constructivo durante la
intervención. También ayuda a superar la necesidad de for-
mación laparoscópica del cirujano de la consola y permite
que el cirujano de la consola transfiera las habilidades de
la cirugía abierta directamente al entorno laparoscópico. El
uso de un ayudante humano también es importante desde
la perspectiva de la formación. La formación práctica es la
mejor forma de aprendizaje en cirugía, y ayudar al lado del
paciente ayuda al médico en formación a conocer la inter-
vención mejor que con cualquier otra modalidad.
Desarrollo del programa
Una de las principales ventajas de un CLP con formación
adecuada es el posible desarrollo de nuevos programas de
cirugía robótica. La formación sistemática similar al pro-
grama del Vattikuti Institute puede ayudar a conseguir
este objetivo porque garantiza el desarrollo secuencial de
las habilidades necesarias para el mismo. El médico en for-
mación comienza observando la intervención y ayudando
en el lado izquierdo del paciente, en el que su función es
mínima, pero adquiere un conocimiento práctico de los
instrumentos y del dispositivo. También le ayuda a apren-
der los aspectos básicos de la asistencia robótica, como la
colocación de los puertos, la conexión y el cambio de ins-
trumentos. Para ayudar en el lado derecho, el CLP debe
adquirir unas habilidades laparoscópicas razonables, y su
participación activa en la intervención ayuda a aumentar
su confianza para pasar a la consola como cirujano prin-
cipal. El conocimiento meticuloso del dispositivo y de su
uso que se consigue con esta experiencia puede ser una
inmensa ayuda para diseñar y establecer un programa
robótico en el que el resto del personal pueda no conocer la
intervención y el dispositivo. La excelencia que se consigue
mediante el programa de formación del Vattikuti Institute
como CLP se ha utilizado mucho para establecer nuevos
programas de PRR en todo el mundo.
EL CLP como profesor
A pesar de la rápida aceptación del robot como herra-
mienta para la prostatectomía radical con asistencia
robótica, muy pocos centros de todo el mundo realizan esta
cirugía habitualmente o en número suficiente para poder
ampliar la formación a otros cirujanos. Los CLP con for-
mación adecuada serán cruciales para la extensión de las
habilidades robóticas a nuevos cirujanos. Un cirujano de la
consola que haya aprendido todas las áreas de la cirugía
robótica, incluyendo el mantenimiento y la ayuda al lado
del paciente, tendrá la preparación ideal para ayudar a
formar a más cirujanos, inicialmente como CLP y después
como cirujano de la consola. Esto no sería posible si todos
los cirujanos de la consola migraran directamente desde la
cirugía abierta hasta la cirugía robótica sin el paso inter-
medio de su actuación como CLP.
ERRNVPHGLFRVRUJ
PRR completa en solitario
Un corolario natural del CLP con formación completa y
competente que se convierte en cirujano de la consola es el
intento de realizar la prostatectomía con asistencia exclu-
siva del sistema da Vinci. Como el CLP puede realizar
todas las tareas, incluyendo el mantenimiento, la coloca-
ción de los puertos, la conexión del robot y la cirugía, puede
realizar la cirugía completa en solitario con la ayuda única-
mente de un médico o de una enfermera. El cirujano puede
lavarse inicialmente para colocar los puertos e instalar el
robot antes de pasar a la consola para la cirugía real. La
ayuda intraoperatoria puede prestarla un CLP con forma-
ción adecuada, aunque no sea un cirujano.
Aunque esto parece técnicamente posible, plantea
algunos problemas éticos y legales aparte de negar los
principios básicos de la educación y la formación de otros
cirujanos. En caso de urgencia, el cirujano de la consola
puede tardar algún tiempo en lavarse y estar disponible al
lado del paciente, lo que puede tener consecuencias catas-
tróficas en el caso de lesiones vasculares graves que no se
puedan tratar a través de los instrumentos robóticos o que
no pueda tratar la enfermera.
Experiencia del Instituto AIIMS
La primera PRR de la India se realizó en el All India
Institute of Medical Sciences (AIIMS), de Nueva Delhi, en
2005. La realización de estas operaciones avala la función
del CLP no sólo en la realización de la cirugía, sino también
en el establecimiento de nuevos programas desde cero. El
cirujano de la consola formó parte del equipo del Vattikuti
Institute desde el comienzo y se formó en todos los aspec-
tos de la cirugía como CLP antes de pasar a la consola. Esta
formación permitió el desarrollo del equipo del instituto
AIIMS, en el que sólo otro miembro había observado PRR
durante una estancia corta en el programa del Vattikuti
Institute21,22. Este equipo pudo realizar cirugía sin com-
plicaciones y con un tiempo quirúrgico menor de 2,5 horas
principalmente debido a que la formación exhaustiva como
CLP permitió que el cirujano de la consola abordara todas
las tareas necesarias para la cirugía, incluyendo el manejo
de los instrumentos, la colocación de los puertos, la instala-
ción del robot y la finalización de la cirugía. Este departa-
mento adquirió un sistema quirúrgico da Vinci-S de cuatro
brazos en julio de 2006 y en poco más de un año ha realizado
más de 200 intervenciones robóticas, como PRR, cistectomía
radical, pieloplastia, exenteración anterior, reimplantación
ureteral y reparación de fístulas vesicovaginales23-25.
Conclusiones
La cirugía telerrobótica ha ayudado a cirujanos sin expe-
riencia en laparoscopia a ofrecer una cirugía con acceso
mínimo a sus pacientes sin realizar una formación extensa
en laparoscopia. Sin embargo, esto ha dependido de la dis-
ponibilidad de ayudantes con formación laparoscópica.
Incluso un cirujano de la consola con formación laparos-
cópica no puede evitar la necesidad de un CLP bien for-
mado, porque el CLP tiene que ayudar durante toda la
intervención y no es posible que el cirujano de la consola,
 Función del cirujano del lado del paciente en cirugía robótica  37
situado lejos del paciente y no lavado, utilice sus habilida-
des laparoscópicas durante la cirugía. Por tanto, es impor-
tante que los médicos en formación que quieran participar
en cirugía robótica aprendan al menos laparoscopia básica.
Esta formación se debe añadir a la formación en cirugía
abierta que guía todos los pasos durante la intervención
robótica. Finalmente, para ayudar en la conexión del robot
y el intercambio de instrumentos y para progresar hasta
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© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
la función de cirujano de la consola, los médicos en forma-
ción deberán adquirir habilidades robóticas junto a sus
habilidades básicas y laparoscópicas. Por tanto, es probable
que, al contrario que muchos cirujanos robóticos actuales,
los cirujanos robóticos del futuro sean expertos en las tres
formas de cirugía, porque pueden no tener libertad para
convertirse directamente en cirujanos de la consola desde
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 Capítulo 6
Ashutosh Tewari l Sandhya R. Rao l Rajan Ramanathan
Prostatectomía radical robótica
atérmica: técnica y resultados
Introducción
Se estima que en 2007 se diagnosticaron alrededor de
220.000 nuevos casos de cáncer de próstata y que 27.000
varones fallecieron de la enfermedad1. La prostatectomía
retropúbica radical sigue siendo el tratamiento de elección
para el cáncer de próstata localizado2,3, pero se asocia con
una morbilidad postoperatoria significativa4. Tanto la lapa-
roscopia como la robótica son modalidades mínimamente
invasivas, pero la prostatectomía radical laparoscópica
tiene una curva de aprendizaje muy pronunciada. La pros-
tatectomía laparoscópica robotizada, que proporciona una
visualización tridimensional (3D), una instrumentación
articulada y unos movimientos de los dedos controlados e
intuitivos, así como una posición ergonómica para el ciru-
jano, puede convertirse pronto en el estándar de asistencia
para el cáncer de próstata localizado.
La cirugía del cáncer de próstata es un procedimiento
complejo que combina los objetivos contrapuestos del con-
trol oncológico y el mantenimiento de la erección. La capa-
cidad del cirujano de desarrollar un plano preciso entre los
nervios y la cápsula prostática se ve obstaculizada por la
dificultad para reconocer la invasión microscópica del tejido
neurovascular por el cáncer, y este aspecto es incluso más
relevante en la cirugía robótica, en la que no existe una
retroalimentación táctil. Los aspectos delicados en la ciru-
gía robótica son la desviación de los principios de la cirugía
radical abierta, el uso de la energía térmica y la incapaci-
dad de explorar la pieza antes de acabar la intervención.
En este capítulo se describe la técnica de prostatec-
tomía robótica atérmica trizonal con conservación ner-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
viosa5, que trata de responder a estas preocupaciones. Esta
técnica maximiza el control oncológico, conserva el tejido
neurovascular (en los candidatos apropiados) y se basa en
los principios anatómicos formulados por Walsh6,7 y en el
procedimiento de la prostatectomía del Vattikuti Institute
(VIP) desarrollado por Menon8,9. Las modificaciones que se
han introducido consisten en la evitación absoluta de toda
la energía térmica y la necrosis coagulativa en la disec-
ción posterior, la evitación de las pinzas de bulldog sobre
el tejido neurovascular, una maniobra simplificada para
identificar el cuello vesical, el uso de tijeras en lugar de un
gancho para todo el procedimiento, una técnica anatómica
para restaurar el mecanismo de continencia y la integra-
ción de la exploración de la muestra antes de acabar la
intervención. En línea con los principios de la prostatec-
tomía radical, nuestra técnica incluye la disección de los
Prostatectomía radical robótica atérmica: técnica y resultados  41
ERRNVPHGLFRVRUJ
ganglios linfáticos obturadores en todos los pacientes y una
disección más extensa en aquellos de alto riesgo.
Consideraciones anatómicas
Nuestra técnica se basa en los estudios anatómicos y clí-
nicos realizados en el Cornell Institute of Robotic Surgery
de Nueva York, en estrecha colaboración con el Instituto
de Urología de la universidad de Innsbruck (Austria).
El objetivo inicial de los estudios anatómicos consistió
en proporcionar un mapa neural intraoperatorio para la
prostatectomía robótica mediante la representación de la
localización del tejido neurovascular respecto a los distin-
tos pasos de la prostatectomía robótica.
Basándose en estos estudios, se ha observado que la
lámina neurovascular relevante que rodea la próstata
puede agruparse en tres zonas, lo que constituye la arqui-
tectura neural trizonal, que se ha descrito ampliamente
en el capítulo 25. Estas zonas son la lámina neurovascu-
lar proximal (LNP), el haz neurovascular predominante
(HNVP) y las vías neurales accesorias.
Lámina neurovascular proximal (LNP)
La LNP, que tiene una localización lateral al cuello vesical
y a la vesícula seminal, es un centro de integración para
el procesamiento y el relevo de las señales neurales erectó-
genas. Esta lámina puede lesionarse durante la incisión de
la cara posterolateral del cuello vesical, la disección lateral
de la vesícula seminal y/o la aplicación de clips o la caute-
rización en masa de los pedículos prostáticos.
Haz neurovascular predominante (HNVP)
El HNVP se sitúa en la profundidad del surco prostatorrec-
tal y transmite los impulsos neuronales al tejido cavernoso.
En el 65% de los casos existe una extensión medial por
detrás de la próstata, que converge en sentido medial hacia
el vértice en el 30% de los casos.
Vías neurales accesorias
Las vías neurales accesorias se sitúan en las capas de la
fascia del elevador y/o la fascia pélvica lateral en la cara
anterolateral o posterior de la próstata y forman un plexo
42  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
cerca del vértice en el 35% de los casos. Este plexo actúa
como una vía neural tanto para el tejido cavernoso como
para el esfínter de la uretra.
Capas fasciales
La cápsula prostática está rodeada por la fascia prostática,
la fascia pélvica lateral, la fascia del elevador y, por último,
por los músculos elevadores del ano. El tejido neurovascu-
lar y el plexo venoso periprostático se encuentran inter-
puestos entre la fascia prostática y la fascia pélvica lateral.
Este plexo venoso y el tejido neurovascular discurren en
sentido distal para inervar las estructuras distales, como el
esfínter, la uretra y el tejido cavernoso. Una conservación
adecuada de los nervios debería dejar la cápsula intacta
cubierta de forma preferente por una capa de seguridad
de fascia prostática (y algunas venas) en la pieza. Durante
una conservación nerviosa agresiva, se puede desarrollar
un plano profundo a la fascia prostática y las venas que,
aunque ofrece las máximas probabilidades de conservar la
potencia sexual, aumenta el riesgo de incisión capsular.
Indicaciones quirúrgicas
Las indicaciones de la prostatectomía robótica son las mis-
mas que las de la prostatectomía radical. Los pacientes
asesorados de forma adecuada y que hayan firmado el con-
sentimiento, y que tengan un cáncer de próstata localizado,
así como una expectativa de vida superior a 10 años son
candidatos para el procedimiento. Aunque no existen con-
traindicaciones absolutas, algunas afecciones pueden plan-
tear dificultades para los cirujanos robóticos principiantes.
Entre otras, pueden citarse la obesidad (índice de masa
corporal 35), múltiples cirugías abdominales o pélvicas
previas con probabilidad de adhesiones, la reparación pre-
via de una hernia, una próstata de gran volumen (100 g),
un tratamiento hormonal neoadyuvante y la radioterapia
previa.
Toma de decisiones para
la conservación nerviosa
En función de los criterios recomendados con anteriori-
dad10, los pacientes se agrupan en categorías de riesgo bajo,
riesgo intermedio y riesgo alto. Se pone un énfasis especial
en la exploración rectal digital (ERD) intraoperatoria para
evaluar la palpabilidad, localización y tamaño del tumor.
Para comprender la utilidad de la ERD, se realiza una
reexploración poco después de la extracción de la muestra.
Esta técnica utiliza una exploración detallada de la mues-
tra para evaluar la idoneidad del tejido circundante, el área
de conservación nerviosa, las induraciones, rotura capsular,
contorno apical, forma e integridad, vesículas seminales,
conducto deferente y ganglios linfáticos. Además, se rea-
liza un estudio intraoperatorio de cortes congelados para
complementar las pistas visuales a la hora de tomar
decisiones respecto a la escisión amplia de los haces
neurovasculares.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Preparación del paciente
para la cirugía
Las medidas preoperatorias principales que nosotros reco-
mendamos consisten en la realización estricta de un pro-
grama de ejercicio basado en caminar, pérdida de peso e
interrupción de los fármacos antiagregantes-anticoagulan-
tes. El abdomen se explora en busca de cicatrices de ciru-
gías previas para ayudar a planificar la colocación de los
puertos.
Colocación del paciente
Antes de la inducción de la anestesia, con el paciente
situado en decúbito supino, sus nalgas se sitúan un poco
más abajo de la zona de flexión de la mesa para las pier-
nas, de modo que se compense el deslizamiento previsto
en sentido cefálico del paciente al pasar a una posición de
Trendelenburg extrema. Esto evita tener que recolocarlo
una vez que se le ha anestesiado. Las piernas del paciente
también se sujetan en estribos y se mantienen en posición
de litotomía. Después de aplicar dispositivos neumáticos de
compresión secuencial para las extremidades inferiores, los
brazos del paciente se fijan de forma segura a sus lados.
Ambas manos se protegen con gomaespuma ondulada y
se apoyan sobre sus correspondientes soportes, que deben
estar colocados de modo que dejen el espacio suficiente
para los ayudantes y para evitar que los brazos robóticos
ejerzan una presión inadvertida sobre las manos. De forma
similar, se utiliza gomaespuma y cinta adhesiva para sos-
tener ambos hombros de forma cruzada sobre el tórax, con-
trarrestando los efectos de la gravedad sobre el paciente
cuando se adopte la posición de Trendelenburg extrema.
La cara se cubre con una pieza de gomaespuma cortada a
medida o con un cabecero de Shea para proteger el tubo de
intubación y para evitar una lesión facial inadvertida.
En los pacientes con una restricción de los movimientos
de abducción y flexión de la articulación de la cadera, en
lugar de utilizar estribos del modo convencional, se debe-
rían utilizar barras más anchas o soportes para las pier-
nas en el extremo de la mesa, dependiendo de la altura del
paciente.
Ubicación de los puertos
La ubicación de los puertos es una parte integrante de la
cirugía, y el éxito del procedimiento depende de esta com-
pleja tarea.
Puerto de la cámara
Nosotros creamos el neumoperitoneo utilizando una
aguja de Veress que se introduce a través de una punción
periumbilical. La posición del puerto de la cámara suele
estar 2,5 cm por debajo del nivel del ombligo. Sin embargo,
esto no constituye una regla general. La posición umbilical
varía en función de la altura y del peso del paciente, y la
posición del puerto ha de adaptarse de forma adecuada a
cada morfotipo corporal. La creación del neumoperitoneo
es similar para los procedimientos laparoscópicos robóticos
 Prostatectomía radical robótica atérmica: técnica y resultados  43

y no robóticos. Nosotros insertamos un trocar biselado de

12 mm (Ethicon, Somerville, NJ) con el bisel dirigido hacia
la línea media. Esta orientación del bisel es necesaria por-
que la fascia se incide aún más en vertical al acabar la
intervención para extraer adecuadamente la pieza final. En
los pacientes obesos, siempre es mejor utilizar una cánula
larga para el trocar del brazo de la cámara. Esto ayudará
a evitar un desplazamiento inadvertido del puerto debido
a los movimientos extremos de cabeceo y guiñada que se
realizan frecuentemente con el brazo de la cámara. Para la
peritoneoscopia y la visualización de la pared anterior del
abdomen durante la colocación de los puertos secundarios
se utiliza una lente de 30 grados. Se colocan dos puertos de
8 mm, uno a cada lado de la línea media, a 8-10 cm de ésta
y a unos 2,5 cm por debajo del nivel del ombligo. Estos son Puerto de
los puertos robóticos para los brazos de trabajo del robot. 5 mm 12 mm para
Entre el puerto de la cámara y el puerto de 8 mm del lado 8 mm la cámara
8 mm
derecho se introduce un puerto de aspiración de 5 mm. En Puerto de 12 mm
el lado derecho, se coloca un puerto de 12 mm en la línea colocado 3 mm
5 mm
por encima de la
axilar media a unos 4 cm por encima de la cresta ilíaca. cresta ilíaca
Otro puerto de 5 mm se introduce en una posición contra- derecha
lateral simétrica al puerto de 12 mm. Estos son los puertos Línea axilar
del ayudante (fig. 6-1). media

Estacionamiento del robot

Antes de estacionar el robot junto al paciente, el ayudante
debe asegurarse de que el brazo de la cámara está en
una posición recta en el plano vertical y flexionado con la
segunda articulación hacia el lado izquierdo del paciente.
En el caso de que el cirujano que esté en la consola sea
diestro, el brazo robótico dominante (brazo derecho) se
mueve más que el no dominante. La distancia entre las
ubicaciones de la primera y tercera articulación debería
ser de unos 20 cm. Esta distancia establece de forma inva-
riable la posición que ocupa la parte central de la torre
robótica en el suelo. Con esta disposición ideal, la distancia
desde el centro de la columna del robot hasta el borde de la
mesa suele ser de 50-60 cm. Esta disposición cuidadosa de
la torre ayuda a obtener una posición con una ergonomía
similar de los brazos robóticos, parecida a la de los brazos
humanos durante la cirugía abierta.

Elección de la lente
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Nosotros utilizamos una lente de 30 grados angulada hacia

arriba para la movilización inicial de la vejiga y la próstata.
A continuación, se emplea una lente de 0 grados para eli-
minar la grasa de la superficie anterior de la próstata,
exponiendo la fascia endopélvica y colocando una primera
sutura para agrupar el complejo venoso dorsal (CVD), tras
lo que se aplica la sutura proximal del cuello de la vejiga
mediante tracción vesical bimanual y se realiza la disección
posterior y anterior de la parte apical de la próstata y la
anastomosis vesicouretral. Para la incisión del cuello vesi-
cal, la disección de la vesícula seminal y del conducto defe-
rente, el control de los pedículos prostáticos y la disección
del haz neurovascular se utiliza una lente de 30 grados con
la angulación hacia abajo. Como promedio, se realizan cua-
tro cambios de lente en un procedimiento típico.
Figura 6-1  Colocación de los puertos.
Técnica actual
Nuestra técnica actual refleja nuestros conocimientos con-
temporáneos sobre la arquitectura neural trizonal, las
maniobras compensadoras para operar en una plataforma
tridimensional con una información visual profusa y nuestro
protocolo para seleccionar los pacientes con vistas a realizar
la conservación nerviosa y una escisión amplia. De forma
global, este abordaje puede ser transperitoneal o extraperi-
toneal. El espacio retropúbico se diseca y la superficie ante-
rior de la próstata, la fascia endopélvica, el vértice y la unión

ERRNVPHGLFRVRUJ
44  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
prostatovesical se liberan de grasa. Además, se identifican
las referencias significativas, como los ligamentos pubopros-
táticos, el arco tendinoso y la unión prostatovesical.
Disección del espacio de Retzius
Nosotros colocamos una cámara a través del puerto de 12 mm
para la misma y realizamos la laparoscopia con una lente de
30 grados con la angulación hacia abajo. Si es preciso, se rea-
liza la adherenciólisis. El ciego y el colon sigmoide se movi-
lizan. El ligamento umbilical medial, el uraco, el conducto
deferente y el anillo interno se identifican y se emplean como
referencias para proseguir la disección. El conducto defe-
rente se observa en su recorrido lateral al anillo interno y se
secciona medial al anillo interno y lateral a los ligamentos
umbilicales mediales. La incisión se profundiza y la grasa y el
tejido areolar se disecan hasta observar la fascia transversal.
La vena ilíaca externa se identifica y la disección se prosigue
en sentido inferior hasta el ramo pélvico anterior. Nosotros
mantenemos la disección medial a los vasos epigástricos.
En el lado opuesto se realiza una disección idéntica, tras
lo que ambas incisiones verticales se unen a través de la
línea media en forma de U invertida sobre el pubis (fig. 6-2).
La incisión se profundiza y el arco púbico se expone por
completo. Mientras se desciende la vejiga, no se debería
interrumpir la integridad de la fascia transversal poste-
rior y se diseca la grasa que cubre la fascia endopélvica
y la superficie posterior de la próstata. El cumplimiento
de estos principios es esencial para lograr una exposición
quirúrgica adecuada durante la prostatectomía robótica.
Esto es especialmente cierto en los casos difíciles, como los
pacientes obesos, con pelvis estrecha, con una próstata de
gran tamaño, una cirugía pélvica o inguinal previa, la ciru-
gía de rescate o cualquier combinación de estos factores.
Exposición del vértice y de la fascia
endopélvica
Una vez que se observa el arco púbico, se diseca la grasa
para exponer las fibras brillantes de la fascia endopélvica.
Uraco Ligamentos umbilicales
medios
Vejiga
Recto
Uréter
Figura 6-2  Incisión en forma de U para el descenso de la vejiga.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La grasa próxima al vértice de la próstata también se
diseca para exponer los ligamentos puboprostáticos y el
CVD. Nosotros no abordamos el CVD en este momento,
sino hacia el final, justo antes de la sección uretral cuando
la próstata está móvil. A continuación, la fascia endopélvica
se abre de forma nítida con el extremo afilado de las tijeras
robóticas multiarticuladas. Se utiliza un único movimiento
descendente para realizar una incisión distal en la fascia,
limitada al tercio proximal de la próstata, y se evita la cau-
terización (fig. 6-3A y B). La fascia del elevador se retira
de la superficie lateral de la próstata. El límite distal de la
incisión es la extensión falciforme de los ligamentos pubo-
prostáticos, que se conservan evitando una disección late-
ral. Las fibras del elevador del ano se observan por debajo
de la incisión. Las inserciones laterales del vértice se libe-
ran parcialmente en esta fase. Al final de este paso de la
disección, los ligamentos puboprostáticos intactos se obser-
van en continuidad con la fascia a cada lado (fig. 6-3C).
Sección del cuello vesical
La transición sutil y gradual de la vejiga a la próstata
dificulta la identificación clara de la unión prostatovesi-
cal. Existe un área estratégica localizada a nivel ante-
rior, donde un cilindro de mucosa une la mucosa vesical
con la uretra. Este cilindro suele ser superficial y estar
cubierto por una fina capa de una banda de detrusor y
por la extensión proximal del complejo venoso dorsal. Una
vez que se ha colocado una sutura para evitar una hemo-
rragia retrógrada en la parte media de la próstata y que
con otra sutura se agrupan las venas en el lado vesical, la
disección de este plano anterior se realiza con facilidad y
sin una hemorragia excesiva. Nosotros denominamos a
esta técnica tracción bimanual del cuello vesical para la
identificación de la parte anterior del cuello vesical11. Esta
parte de la disección se realiza con una lente de 30 gra-
dos con la angulación hacia abajo. Nosotros colocamos una
sutura con poliglactina del 0 en la superficie anterior de la
próstata proximal a los ligamentos puboprostáticos para
evitar una hemorragia retrógrada y también para aplicar
tracción (fig. 6-4A). Otra sutura de agrupación se coloca
en una zona superficial de la próstata para realizar trac-
ción. Mediante el uso de las pinzas y las tijeras robóticas,
la próstata se sujeta en ambos lados y se tira de ella en
sentido proximal y medial con una tracción distal suave
sobre la sonda de Foley hasta que la unión prostatovesical
se identifica con facilidad (fig. 6-4B). El ayudante situado a
la izquierda tira de la sutura prostática de tracción hacia
los pies del paciente. El cirujano realiza una contratracción
firme con las pinzas del robot da Vinci. En la superficie se
realizan unas pequeñas incisiones para marcar con preci-
sión la unión prostatovesical a nivel anterior. A continua-
ción, la parte anterior del cuello vesical se incide de forma
curvilínea. Nosotros utilizamos unas pinzas bipolares
de Maryland y unas tijeras monopolares curvas con una
escala 1:1 para realizar una coagulación adecuada de los
puntos hemorrágicos. La disección se profundiza hasta que
se observa la sonda de Foley (fig. 6-4C).
La identificación de la sonda de Foley garantiza que la
parte anterior del cuello vesical se ha incidido de forma
correcta. Dicha sonda se extrae de la vejiga y se desinfla
 Prostatectomía radical robótica atérmica: técnica y resultados  45
Complejo venoso dorsal
Ligamento
puboprostático
A
Collarete puboprostático
intacto
Incisión en
la fascia
endopélvica
su balón, tras lo que el ayudante situado a la izquierda
sujeta el extremo de la sonda realizando una tracción ante-
rior firme. La incisión de la parte anterior del cuello vesi-
cal se ensancha en sentido lateral con cauterización en el
plano fibroadiposo situado entre la vejiga y la próstata.
La tracción sobre el cuerpo de la sonda permite visuali-
zar la localización exacta de la incisión posterior, y en ese
momento se incide la mucosa de la parte posterior del cue-
llo vesical con exactitud. Hay que tomar todas las precau-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ciones posibles para conservar la mayor distancia posible
del cuello anatómico de la vejiga y para evitar lesionar los
orificios ureterales. La incisión posterior se modifica según
el tamaño y la configuración de la próstata. La incisión se
profundiza manteniéndose tangencial a la próstata y evi-
tando cualquier adelgazamiento del tejido prostático. La
disección vertical descendente también protege frente a
un adelgazamiento inadvertido del trígono y de la reali-
zación de un ojal en la vejiga. Una hemorragia intensa en
esta fase puede indicar que la disección se ha extendido
a la próstata. A continuación, la sonda se retira hacia la
uretra y el ayudante situado en el lado izquierdo separa la
zona posterior de la base de la próstata en sentido ante-
rior. Después, nosotros disecamos un plano por detrás de la
pared posterior del cuello de la vejiga que expone la capa
retrotrigonal12.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Complejo venoso dorsal
Ligamento
puboprostático
B Fascia
endopélvica seccionada
Figura 6-3  A, La grasa situada cerca del arco púbico se diseca para
exponer la fascia endopélvica (FEP). B, Incisión distal limitada en la fascia
endopélvica izquierda con respeto de los ligamentos puboprostáticos (LPP).
C, Incisiones bilaterales en la FEP con el collarete puboprostático intacto.
Disección de la vesícula seminal
y del conducto deferente
Desde el punto de vista anatómico, los conductos deferen-
tes y las vesículas seminales están inmersos en un espacio
limitado por la capa retrotrigonal por delante, el tejido neu-
rovascular y el pedículo prostático lateralmente, el recto y
la fascia de Denonvilliers en su zona posterior, el trígono
y la base de la vejiga por arriba, y la base de la próstata
por debajo. Tanto los conductos deferentes como las vesí-
culas seminales tienen sus propias vainas e irrigación san-
guínea. La arteria vesiculodeferencial, que es una rama de
la arteria vesical superior, junto con unas cuantas ramas
de la arteria vesical inferior, irrigan las vesículas semina-
les cerca de su extremo.
Nosotros comenzamos la disección con la apertura de
la capa retrotrigonal y con la exposición de la superficie
anterior del conducto deferente (fig. 6-4D). Aunque dichos
conductos y las vesículas seminales están relativamente
insertados cerca de la próstata, presentan una ligera sepa-
ración a nivel proximal por debajo del trígono. Por tanto,
nosotros disecamos un plano en el interior de la vaina que
rodea al conducto deferente y aislamos el conducto en su
parte proximal. Este conducto se pinza y los vasos circun-
dantes se controlan con clips quirúrgicos de 5 mm. La parte
46  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

Complejo venoso dorsal Instrumento

Ligamento
puboprostático Prograsp
manteniendo
la sutura
en la
próstata
Próstata
Definición
de la unión
prostato-
vesical
Tracción de la unión prostatovesical

Vejiga
A B

Extremo de la sonda
de Foley en la
uretra prostática

Unión
Sonda de prostatovesical Vesículas
Foley en seminales
el cuello
vesical Cuello
Conducto
deferente vesical

C D
Figura 6-4  A, Sutura de tracción en la próstata. B, Prensión del cuello vesical. C, Sección de la parte anterior del cuello vesical e incisión de la uretra; la
sonda de Foley se ve en el interior. D, Visión de la parte posterior del cuello vesical seccionada y de ambas vesículas seminales.

proximal del conducto deferente se liga con clips vasculares

y se secciona.
Nosotros hemos observado que la vaina de la vesícula
seminal rodea las vesículas y la mayor parte de los vasos dis-
curren por dicha vaina. A nivel medial, el plano es bastante
avascular y fácil de disecar. Por tanto, nosotros comenzamos
la disección en este plano avascular medial, extrayendo las
vesículas de esta vaina. A medida que nos aproximamos al
extremo, la irrigación sanguínea de la superficie de las vesí-
culas seminales se agrupa a modo de pedículo utilizando
un clip hemostático de 5 mm con bloqueo. A nivel lateral, se
localizan varios vasos y la LNP a 5-10 mm de la superficie
de las vesículas y presentan un riesgo de sufrir una lesión
térmica o un aplastamiento por clips de gran tamaño, lo que
afecta de forma temporal o permanente a la recuperación
de la función eréctil. Por tanto, esta parte de la disección se
realiza según una técnica atérmica, disecando los pequeños
pedículos y controlándolos con clips quirúrgicos de 5 mm o
suturándolos cerca de la superficie de la vesícula seminal. Se Figura 6-5  Disección de la vesícula seminal (VS) derecha. La VS
izquierda disecada y el conducto deferente izquierdo se han ligado con clips.
debe evitar la electrocauterización. Tanto las vesículas semi-
nales como los conductos deferentes se elevan para exponer
la superficie posterior de la próstata (fig. 6-5).
al otro lado a varios niveles a través de las capas de la fas-
cia de Denonvilliers. Estas fibras son más nítidas a nivel
distal, donde forman un plexo distal por detrás del vértice
Separación de la próstata del recto
y de la uretra membranosa. En la bibliografía del cáncer
Nosotros hemos observado en nuestras disecciones anató- colorrectal, suele indicarse que, para conservar la función
micas que existen fibras nerviosas comunicantes, que cruzan sexual durante la cirugía rectal, se debería dejar la fascia

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Prostatectomía radical robótica atérmica: técnica y resultados  47

de Denonvilliers en el cuerpo, porque los nervios neurove-

getativos discurren a nivel superficial por sus capas. En la
cirugía prostática, se asume como dogma que la fascia de
Denonvilliers se debe escindir en todos los pacientes (incluso Vesículas seminales
en un estadio T1C precoz) sometidos a prostatectomía radi-
cal. Puede que esto constituyese un principio oncológico de
seguridad en la era previa al antígeno prostático específico
(PSA) cuando los cánceres eran relativamente más avanza-
dos a nivel local en el momento del diagnóstico. Sin embargo,
en la época actual de diagnóstico precoz, en los pacientes con
una enfermedad de bajo riesgo que son candidatos a la con-
servación nerviosa, se puede dejar sobre el recto una capa
de espesor parcial de fascia de Denonvilliers, sin comprome-
ter la seguridad oncológica. Nosotros siempre escindimos la
fascia en los pacientes que no son candidatos para la conser-
vación nerviosa y que tienen anomalías en la ERD, sospecha
de extensión extracapsular en la resonancia magnética (RM)
endorrectal, un cáncer de gran volumen (2 cilindros posi-
tivos o 22% de cáncer en cada cilindro), una puntuación
de Gleason de 7 o superior y en los cánceres apicales. En Grasa perirrectal Incisión a través
estos pacientes, se aplica tracción sobre los conductos defe- de la fascia
rentes y las vesículas seminales, y se realiza una incisión de Denonvilliers
en forma de U invertida sobre la base de la próstata, que Figura 6-6  Incisión en forma de U en la fascia de Denonvilliers en los
se continúa por debajo de la superficie prostática. Se debe casos de alto riesgo.
procura dejar ambas capas de la fascia de Denonvilliers en
la muestra y exponer la grasa prerrectal. Esta disección
se continúa en sentido distal hacia el vértice (fig. 6-6). Los
resultados oncológicos de nuestra estrategia se presentan
en la siguiente sección.

Control del pedículo lateral

Clip en el
El pedículo prostático consta de las arterias y venas que pedículo
penetran en la próstata, y se entremezcla con la lámina prostático
neurovascular proximal. Existen dos componentes distin- izquierdo
tos: 1) medial, que irriga la base de las vesículas semina-
les y la próstata, y 2) lateral, que penetra en la base de la
próstata sobre la cara posterolateral. El componente lateral
es el pedículo predominante cuya forma, grosor y anchura
varían en función de las variaciones anatómicas y del
tamaño de la próstata. La diferenciación del pedículo pros-
tático de la lámina neurovascular proximal y de los haces
neurovasculares predominantes suele ser difícil para el
cirujano. En ocasiones, se distingue con facilidad un plano
entre el pedículo prostático y el haz nervioso, y en otras
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ocasiones se crea un plano con las pinzas robóticas, tras lo

que se realiza un control selectivo de los vasos prostáticos
con clips o ligaduras (fig. 6-7). La clave consiste en perma-
necer cerca de la próstata, disecar los vasos en pequeños
paquetes, identificarlos a su entrada en la próstata y con-
trolarlos de forma atérmica con pequeños clips y mediante
un control de los pedículos individuales. Hay que evitar la
electrocoagulación y la aplicación de ligaduras en masa. La
orientación, el tamaño y la extensión del pedículo varían
en gran medida, dependiendo de la anatomía prostática y
de la neovascularización inducida por el cáncer. Por tanto,
se debe dedicar el tiempo suficiente a liberar con delica-
deza la base de la próstata.
Pedículo izquierdo ligado con clips
La aplicación de tracción sobre los conductos deferentes
y las vesículas seminales aumentará la prominencia de los
pedículos prostáticos. Con la próstata elevada, el pedículo Figura 6-7  Control del pedículo lateral izquierdo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
48  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
medial se identifica y se controla cerca de la próstata uti-
lizando un clip. A continuación, nosotros nos centramos
en los pedículos laterales. Comenzamos a nivel medial y
disecamos de dos a cuatro pedículos pequeños cerca de la
próstata y los controlamos con clips de 5 mm.Esto expone
la zona situada por debajo de la superficie de la próstata y
separa con suavidad la LNP de la zona de disección. A con-
tinuación, nosotros cambiamos a una lente de 0 grados para
visualizar toda la superficie posterior de la cápsula pros-
tática y las capas superficiales de la fascia de Denonvilliers.
Mediante una ligera tracción contralateral se exponen los
escasos vasos restantes que penetran en la próstata, que se
ligan con clips y se seccionan a continuación.
Liberación de los haces neurovasculares
Cuando la próstata se libera del pedículo vascular, aumenta
su movilidad y se puede rotar para exponer el triángulo
neurovascular, que es un posible triángulo avascular limi-
tado posteriormente por la fascia de Denonvilliers, a nivel
lateral por la fascia del elevador y en su parte medial por
la cápsula prostática cubierta por la fascia prostática (fig.
6-8B)13. Una vez que este espacio triangular se abre, el
Haz
neurovascular
A Fascia prostática lateral
Cáp sul a
Ele vad or pros táti ca
del ano
Fas cia
pros táti ca
FPL
HNV
Fas cia de D eno nvi llie rs
B
Figura 6-8  A, Liberación del haz neurovascular izquierdo. B, Triángulo neurovascular rodeado en su parte posterior por la fascia de Denonvilliers, en la
lateral por la fascia del elevador y en la medial por la fascia prostática.
ERRNVPHGLFRVRUJ
resto de la disección parece muy elegante y se realiza ale-
jando la próstata de los haces. Si esto se realiza de forma
atérmica con el uso de clips, los tejidos no se coagulan ni se
disecan y se conserva la textura tisular natural (fig. 6-8A).
Dependiendo de la estimación preoperatoria de la exten-
sión del cáncer, nosotros disecamos un plano muy cercano a
la próstata (justo sobre la cápsula prostática: conservación
nerviosa agresiva o intrafascial), cercano (fuera de la fas-
cia prostática, pero dentro de la fascia pélvica lateral, que
supone una conservación nerviosa segura, que se realiza
con más frecuencia, o intrafascial) o lejos de la próstata
(dejando unas pocas capas mediales de fascia pélvica late-
ral en la pieza: conservación nerviosa parcial o gradual). La
extensión de la fascia conservada (y los nervios inmersos
en ella) se ha descrito de un modo elegante en los artículos
de Menon y cols. (velo de Afrodita)14. Estos autores reco-
miendan que la incisión sea bastante anterior para contro-
lar las fibras nerviosas que tienen una desviación anterior
y que se continúan como nervios cavernosos tras pasar el
hiato pélvico.
Por tanto, nosotros incorporamos la incisión anterior
según la recomiendan Menon y cols. en el abordaje trizo-
nal. Además, en los casos apropiados, conservamos el plexo
Próstata
Pró stata
Fas cia
Fas cia pros táti ca
pros táti ca
lat eral
Fas cia de
Den onv illier s
 Prostatectomía radical robótica atérmica: técnica y resultados  49
retroapical dejando a nivel distal una capa de la parte
superficial de la fascia de Denonvilliers. Estas dos modifi-
caciones maximizan la conservación de los nervios acceso-
rios responsables de la función sexual.
Conservación nerviosa trizonal
Nuestro abordaje trizonal descrito en este capítulo mini-
miza la lesión de las tres zonas neurales (LNP, HNVP y
vías accesorias). Como es obvio, el grado de conservación
nerviosa y el plano de disección dependen de la exten-
sión, localización y proximidad del cáncer a la cápsula
prostática.
Comparación entre la conservación nerviosa
anterógrada y retrógrada sincrónica
En la cirugía robótica, los haces neurovasculares (HNV)
suelen liberarse en sentido anterógrado, es decir, la disec-
ción prosigue en sentido distal (como se ha descrito previa-
mente). En los pacientes con una próstata de gran tamaño
o con unos pedículos prostáticos anchos, así como en aque-
llos con variaciones apicales, nosotros liberamos los haces
en sentido retrógrado y continuamos en dirección proximal
hasta los pedículos. A continuación, realizamos la libera-
ción en sentido anterógrado hasta que la próstata queda
unida al cuerpo sólo por un pedículo claramente definido,
que se controla, tras lo que se libera la próstata.
Disección apical, ligadura de la vena
prostática dorsal y sección uretral
Una vez que la próstata está liberada en todo su perímetro,
nosotros procedemos a la disección distal del vértice. La
disección apical es el paso más crítico de la prostatecto-
mía robótica. La disección en este punto tendrá un gran
impacto sobre los tres elementos claves que determinan el
resultado de esta cirugía: margen apical, continencia y fun-
ción sexual. Existen variaciones anatómicas significativas
en la forma de la próstata y en su relación con el complejo
del esfínter distal, los nervios y la uretra. Las variaciones
de forma pueden afectar de forma significativa al nivel de
sección de la uretra membranosa. Las variaciones no iden-
tificadas pueden hacer que queden márgenes apicales posi-
tivos o que se pierda una longitud uretral significativa.
A continuación, se ejerce tracción sobre la próstata
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y el CVD se sutura con poliglactina del 0. La sutura se
pasa sobre la vena dorsal y por debajo de los ligamentos
puboprostáticos en la derecha, tras lo que se extrae por la
izquierda sobre la vena dorsal y por debajo del ligamento
(fig. 6-9A). Se realizan dos o tres pasadas de este tipo y a
continuación se anuda el hilo. Por tanto, se sutura el CVD
tomando todas las precauciones posibles para evitar eng-
lobar los ligamentos puboprostáticos y teniendo siempre
en cuenta el esfínter de músculo estriado y los ramos neu-
rales para asegurar la continencia. La próstata se sujeta
mediante tracción proximal y el CVD y la parte anterior de
la uretra se seccionan en un punto proximal a los ligamen-
tos puboprostáticos utilizando las tijeras de punta roma
Endowrist (fig. 6-9B). A continuación, se secciona la parte
posterior de la uretra, asegurando la disección y la sepa-
ración de los haces neurovasculares y teniendo en cuenta
ERRNVPHGLFRVRUJ
las vías accesorias en la parte posterior, es decir, el plexo
posterior. Hay que procurar dejar un muñón uretral lo más
largo posible sin comprometer el control oncológico. El arco
tendinoso, la lámina lateral de la fascia endopélvica y los
ligamentos puboprostáticos conservados de cada lado for-
man un collarete de tejido alrededor del muñón uretral
que se ha dejado después de completar la prostatectomía.
A continuación, se remiten muestras de los márgenes del
muñón uretral para su estudio anatomopatológico en sec-
ciones congeladas.
Casi todo el tejido neurovascular converge en el vértice
y los plexos distal y posterior se pueden lesionar durante
la sección y anastomosis uretrales. Los ángulos visuales
se cambian varias veces para permitir la visualización de
ambos haces y su relación con el esfínter.
Restauración anatómica total
del mecanismo de continencia
Reconstrucción posterior
Nosotros combinamos dos técnicas, la sutura de Pagano15
y la técnica de Rocco,16 para realizar el refuerzo posterior,
que se lleva a cabo antes de la anastomosis uretrovesical.
Se coloca una sutura de poliglactina de 2/0 a través de la
parte posterior del cuello vesical, a 3 cm de su borde ever-
tido, y se anuda para reforzar dicho cuello. Es probable que
este procedimiento de imbricación sirva para evitar la aper-
tura del cuello vesical cuando la vejiga se llena. Utilizando
la misma sutura, el rafe medio posterior se une en sentido
proximal con el resto de la fascia de Denonvilliers y a con-
tinuación se fija a la pared posterior de la vejiga, con la
finalidad de restaurar la longitud funcional y anatómica
del esfínter uretral (fig. 6-12C).
Anastomosis uretrovesical
La anastomosis uretrovesical se realiza con una sutura
continua del modo descrito por Van Velthoven y cols17. y
Menon y cols18. Se utilizan dos suturas de poliglecaprona
de 22 cm y de 3/0 con una aguja RB; una de las suturas
es de color y la otra no. Sus extremos se anudan de forma
extracorpórea con 10 nudos. La anastomosis se comienza
con la sutura de color y avanza en dirección horaria, anu-
dando primero la pared posterior (fig. 6-11). La primera
pasada se realiza en la posición de las 4 en punto en la
parte posterior del cuello vesical, de fuera hacia dentro y se
continúa en la uretra de dentro hacia fuera. Después de las
tres primeras suturas, se realiza un bloqueo con 3 nudos,
descendiendo la vejiga hacia la uretra y creando la lámina
posterior. La anastomosis se continúa en sentido horario
hasta la posición de las 11 en punto, donde se mantiene a
tensión por el ayudante o insertando la aguja en la parte
pélvica de la pared.
A continuación, se completa el resto de la anastomo-
sis con la sutura que no es de color, de forma antihoraria.
En primer lugar, se pasa de fuera hacia dentro en la ure-
tra y de dentro hacia fuera en la vejiga, en la posición de
las 4 en punto y se continúa hasta la posición de las 11 en
punto, donde se une con la sutura de color. Las agujas se
cortan y los dos cabos se anudan entre sí con varios nudos.
Durante toda la anastomosis, el ayudante situado en la
50  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

Ligamento
puboprostático
Ligamento Complejo venoso dorsal
puboprostático
Uretra

Próstata

A
Ligamento Haz
puboprostático neurovascular
seccionado

Figura 6-9  A, Complejo venoso dorsal. Se coloca una sutura

respetando los ligamentos puboprostáticos. La aguja se pasa desde la línea
media en sentido lateral por debajo del ligamento puboprostático derecho.
Uretra A continuación, se pasa por detrás del complejo venoso dorsal y anterior
a la uretra, de derecha a izquierda. Después, la aguja se pasa de lateral a
medial por debajo del ligamento puboprostático. B, Sección uretral.

B
Vértice prostático

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Prostatectomía radical robótica atérmica: técnica y resultados  51
Figura 6-10  Linfadenectomía pélvica derecha, con disección del paquete obturador.
Sutura sin color
Uretra
Sutura
de color
Cuello vesical
Figura 6-11  Inicio de la anastomosis uretrovesical en la pared posterior.
parte derecha desempeña un papel fundamental al traccio-
nar de la sonda hacia dentro y hacia fuera según se pre-
cise para exponer la mucosa uretral. La realización de la
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anastomosis requiere un promedio de 12 minutos (rango,
8-15 minutos).
Reconstrucción anterior
El objetivo consiste en alterar lo menos posible la anatomía
del mecanismo de continencia con conservación y restau-
ración del collarete puboprostático. Nosotros evitamos la
disección lateral a los ligamentos puboprostáticos y conser-
vamos el arco tendinoso, que es el soporte lateral de la ure-
tra. Los ligamentos puboprostáticos se dejan intactos hasta
justo antes de la sección uretral. Esto ayuda a proteger el
músculo puboperineal, que constituye un soporte posterior
a modo de hamaca a la uretra, donde el esfínter es más
débil19. La reinserción de los ligamentos puboprostáticos a
la vejiga restaura el soporte anterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nervio obturador
Vena ilíaca externa
Grupo
ganglionar obturador
La reconstrucción del arco tendinoso y la suspensión
de la anastomosis se logran utilizando una sutura conti-
nua que se comienza en la cara proximal del cuello de la
vejiga20. Se realizan tres suturas continuas con poliglac-
tina de 2/0 y una aguja RB1 en cada lado, entre el collarete
puboprostático que se ha dejado y la vejiga (fig. 6-12A y B).
La sutura aproxima la parte distal de la vejiga y la anasto-
mosis vesicouretral al arco tendinoso, los ligamentos pubo-
prostáticos y el músculo puboperineal y el tejido conjuntivo
de la línea media de cada lado. El objetivo es restaurar el
soporte periuretral. La reconstrucción anterior y posterior
requiere un tiempo promedio de 10-12 minutos.
Linfadenectomía pélvica
bilateral
La linfadenectomía pélvica se realiza con una lente de
0 grados. La grasa retroperitoneal se diseca de la superficie
52  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Rec onst rucc ión de l ar co ten dinos o
y su spen sió n de la anas tom osis
AT
AT
Vejiga
A
Coll aret e p ubopr ost ático
rec ons tru ido
Vejiga
B C
Figura 6-12  A, Reinserción del arco tendinoso (AT) a la vejiga. B, Aspecto final del collarete puboprostático reconstruido después de la reinserción
del arco tendinoso y la suspensión de la anastomosis. C, Sutura de Rocco que fija el rafe medio dorsal a la fascia de Denonvilliers, con fijación posterior del
esfínter. LPP, ligamento puboprostático.
anterior de la vena ilíaca externa. Los vasos ilíacos externos se
limpian de tejido adiposo y de ganglios linfáticos. La disección
continúa en sentido posterior hasta el nervio obturador, en
sentido inferior hasta el conducto femoral y en sentido supe-
rior hasta la bifurcación ilíaca común. En los pacientes con
cánceres T3, neoplasias de gran volumen, un PSA mayor de
10 ng/ml y una puntuación de 8 o mayor en la escala de
Gleason se realiza una linfadenectomía pélvica ampliada.
Todo el tejido fibroadiposo se extirpa en sentido posterior
hasta el suelo de la fosa obturatriz y en sentido medial hasta
la pared lateral de la vejiga, y las tres piezas de vaciamiento
ganglionar (ilíaca externa, ilíaca interna y obturatriz) se mar-
can por separado.
Extracción de la pieza y cierre
de los puertos
Justo antes de disecar la próstata se despliega un disposi-
tivo EndoCatch desde el puerto derecho de 12 mm.La cuerda
unida a la bolsa endoscópica se deja exteriorizada por el
puerto derecho del ayudante. Después de que se haya comple-
tado el procedimiento en la consola, la hebra larga de la bolsa
endoscópica se sujeta con una pinza de prensión endoscópica
y se pasa por el puerto derecho del ayudante, introduciéndola
ERRNVPHGLFRVRUJ
LPP
Vejiga
Esfí nte r
Sutur a a mi tad de re ali zar
Fas cia de D eno nvi llie rs
por el puerto de la cámara bajo visión directa; a continuación,
la hebra se extrae del abdomen por este trocar de la cámara.
La incisión del puerto paraumbilical de la cámara se amplía
entonces, dependiendo del volumen de la próstata, y la bolsa
con la pieza se extrae. Debido a que la mayoría de los puertos
son autoexpandibles, el puerto paraumbilical de la cámara es
el único que requiere suturar la fascia. Se inserta una sonda
de Foley permanente del calibre 18 de French, y se comprueba
la ausencia de fuga mediante la instilación de 200 ml de suero
salino. Se deja colocado un drenaje de Jackson-Pratt del cali-
bre 14 de French para recoger cualquier líquido de irrigación
que se haya acumulado en la parte superior del abdomen
debido a la posición de Trendelenburg.
Exploración intraoperatoria
de la pieza
La exploración intraoperatoria de la pieza ayuda en la toma
de decisiones sobre el manejo de los HNV. En los pacientes
con cánceres de alto grado, en cuya RM endorrectal postope-
ratoria se haya informado de una sospecha de invasión cap-
sular, o que tengan unos planos poco desarrollados entre las
fascias prostática y pélvica lateral, nosotros extraemos la
pieza justo después de la sección apical. En todos los demás
 Prostatectomía radical robótica atérmica: técnica y resultados  53
casos, la extraemos después de la anastomosis y estudiamos
la pieza mediante una inspección y palpación exhaustivas
para evaluar su forma, contorno apical, nodularidad, indu-
raciones cerca de la superficie posterior o lateral y cualquier
alteración iatrogénica de su integridad. Se toman muestras
para su estudio intraoperatorio por congelación de las áreas
sospechosas. Si el estudio de las secciones por congelación
o los hallazgos de la palpación sugieren una afectación
neoplásica de los HNV, se colocan clips en los haces cerca de
la base y en el vértice y se extirpan ampliamente para ase-
gurar un control oncológico adecuado.
Resultados
Entre enero y diciembre de 2005, se operó a un total de 215
pacientes por el autor (AT). El promedio de edad de los pacien-
tes fue de 60 años y el PSA sérico fue menor de 10 ng/ml
en el 92,5% de los mismos. La mayoría de los pacientes
tenía una puntuación en la escala de Gleason de 6 (72,6%) y
el 4,7% de los pacientes tenía una puntuación de 8 o supe-
rior. Utilizando los criterios descritos con anterioridad, en
182 pacientes (85%) se realizó una conservación nerviosa
bilateral utilizando nuestra técnica trizonal atérmica, en 24
pacientes (11%) se efectuó una conservación nerviosa gradual
(17 pacientes [7,9%]) o una escisión nerviosa, un avance y una
anastomosis término-terminal (7 pacientes [3,1%]), y en otros
9 pacientes (4%) se llevó a cabo una escisión amplia.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Alrededor del 47% de los pacientes tenían una pun-
tuación en la escala de Gleason de 6 o menos. La invasión
capsular se observó en 36 pacientes (17%), la invasión
perineural en 104 (48%) y una neoplasia intraepitelial
prostática (PIN) de alto grado en 55 (26%). Los márgenes
quirúrgicos fueron positivos en 14 pacientes (6,5%). La
localización más frecuente de los márgenes quirúrgicos
positivos fue apical (25% de todos los positivos). La recidiva
global mediante PSA se observó en el 7%.
Nosotros definimos la continencia como el uso de «0
pañales». Con esta definición, nuestras tasas de continen-
cia a 1 año fueron del 92%. Después de la introducción de la
técnica de reconstrucción anterior de la continencia, las tasas
de continencia a 1 año fueron del 97%. De los pacientes que
tenían potencia sexual preoperatoria (puntuación en la escala
de salud sexual 22) y en quienes se realizó una cirugía de
conservación nerviosa, el 80% pudieron lograr una erección
lo bastante firme para mantener relaciones sexuales o tenían
relaciones sexuales activas al año de seguimiento (v. fig. 6-11).
Conclusiones
En este capítulo se ha descrito la técnica robótica atérmica
de la prostatectomía robótica y se ha expuesto el concepto de
la conservación nerviosa trizonal. Se ha descrito una nueva
técnica anatómica para la restauración del mecanismo de
continencia. Los resultados oncológicos y funcionales con
esta técnica son prometedores.
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 Capítulo 7
Ketan K. Badani l Michael J. Fumo l Mani Menon
Técnica de prostatectomía
del Vattikuti Institute (VIP)
y análisis actual de los resultados
Introducción
La prostatectomía radical robótica ha adquirido gran popu-
laridad en Estados Unidos, tanto entre los médicos como
entre los pacientes, quienes continúan buscando los bene-
ficios de este procedimiento. El sistema robótico ofrece
varias ventajas frente a la laparoscopia estándar. Algunas
de las más destacadas son el movimiento articulado de los
brazos robóticos, que permite seis grados de libertad (dos
más que la laparoscopia), una visualización tridimensio-
nal, la eliminación del temblor manual fisiológico mediante
un sofisticado sistema de filtración, así como el aumento
de la imagen para una mejor visualización de los tejidos.
Una vez expuestas estas ventajas, nosotros hemos desarro-
llado una técnica denominada prostatectomía del Vattikuti
Institute (VIP), que ha demostrado que puede superar la
marcada curva de aprendizaje de la prostatectomía radical
laparoscópica (PRL) para los profesionales que tengan unas
habilidades laparoscópicas mínimas y además ha demos-
trado que proporciona unos resultados mejores en cuanto
al control oncológico, la continencia y la potencia, que riva-
lizan con las mejores series de prostatectomía abierta y de
PRL1-4. Hasta el momento, nosotros hemos realizado más
de 2.000 procedimientos de VIP, lo que supone la mayor
serie del mundo.
Indicaciones quirúrgicas
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La prostatectomía radical robótica sigue los principios de
la prostatectomía radical anatómica para el tratamiento de
los pacientes que tienen un adenocarcinoma localizado de la
próstata5. Nuestros pacientes se someten a una evaluación
preoperatoria exhaustiva, consistente en la determinación
del antígeno prostático específico (PSA) sérico, la puntuación
de la escala internacional de síntomas prostáticos (IPSS), el
cuestionario de salud sexual en varones (SHIM) y un cues-
tionario sobre incontinencia. La obesidad no constituye una
contraindicación para este abordaje; sin embargo, en los
pacientes con obesidad mórbida (índice de masa corporal
35), el nivel percibido de dificultad ha aumentado de forma
significativa durante la operación. La cirugía abdominal
previa por sí sola no es un criterio de exclusión. Los ante-
cedentes de múltiples intervenciones con la posibilidad de
Técnica de prostatectomía del Vattikuti Institute (VIP) y análisis actual de los resultados  55
ERRNVPHGLFRVRUJ
numerosas adherencias o de un abdomen hostil deberían
hacer que el cirujano se tomase su tiempo para considerar
el mejor abordaje. Alrededor de un 33% de nuestros pacien-
tes se habían sometido a una intervención abdominal pre-
via. La necesidad de una adherenciólisis limitada es algo
común, aunque no supone una limitación para la parte
robótica del procedimiento si se realiza de forma correcta.
Resulta sorprendente que en el 5-10% de los pacientes se
observan adherencias incluso sin antecedentes de ciru-
gía abdominal. La posición quirúrgica debería tenerse en
cuenta para el cribado de los pacientes, porque una posi-
ción de Trendelenburg marcada con sujeción torácica com­-
presiva y una deshidratación relativa durante la interven-
ción pueden excluir este abordaje en los pacientes con fac-
tores de comorbilidad cardíaca y pulmonar.
Técnica del vip
Preparación
Los pacientes ingresan el día de la intervención y reciben
profilaxis contra la trombosis venosa profunda (5.000 UI de
heparina por vía s.c.) y antibiótica (cefalosporina de tercera
generación) de forma preoperatoria. Además, al paciente
se le colocan dispositivos de compresión secuencial. El
abdomen se rasura desde los pezones hasta la ingle. La
preparación intestinal no es estrictamente necesaria. Sin
embargo, nosotros recomendamos un laxante o un suposi-
torio la noche previa a la cirugía para descomprimir la por-
ción distal de los intestinos.
Equipo quirúrgico
El equipo quirúrgico para una VIP consta de un cirujano
situado en la consola y dos ayudantes de campo. Uno es
un médico y el otro puede ser un médico, un auxiliar de
enfermería o una enfermera. El cirujano de la consola no
está lavado de forma estéril. Los ayudantes de campo colo-
can los puertos, se ocupan de la aspiración y presentan
el campo quirúrgico al cirujano de la consola. Algunos de
los miembros del equipo deben estar familiarizados con la
laparoscopia.
56  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Colocación del paciente
Es obligatorio utilizar anestesia general por vía endotra-
queal debido a la naturaleza laparoscópica de la interven-
ción, así como a la posición del paciente. También se coloca
una sonda nasogástrica por la duración del procedimiento.
Se extrae en el momento de la extubación. El paciente se
coloca en decúbito supino, en posición de litotomía modifi-
cada, con los brazos a ambos lados del cuerpo para evitar
el riesgo de lesión del plexo braquial. A continuación, se
pasa a una posición de Trendelenburg marcada. Hay que
procurar almohadillar de forma adecuada los puntos de
presión y las extremidades inferiores. Se inserta una sonda
de Foley del calibre 18 de French en el campo estéril y se
drena la vejiga.
Colocación de los puertos
Nosotros realizamos la VIP por un abordaje transperito-
neal. Es obligatorio que la colocación de los puertos sea
correcta para tener un acceso robótico a la pelvis ade-
cuado. Se requieren tres puertos para los brazos robóticos
y dos o tres para los ayudantes. En nuestra serie, nosotros
hemos realizado intervenciones con el ayudante tanto a la
izquierda como a la derecha, como parte del proceso de for-
mación durante la residencia, por lo que se precisan tres
puertos para los ayudantes; sin embargo, el procedimiento
se puede completar con facilidad sólo con un ayudante en
el lado derecho, lo que disminuye el número de puertos de
los ayudantes a dos.
El neumoperitoneo se crea con una aguja de Veress,
que se introduce a través de una punción periumbilical
izquierda. Después de aumentar la presión inicial a 15-
20 mmHg para la colocación de los puertos, la aguja de
Veress se reubica con un trocar de 12 mm y se inserta un
laparoscopio de 30 grados para transiluminar la pared
abdominal. El resto de los puertos se colocan a continua-
ción bajo visión directa, comenzando con los dos trocares de
metal de 8 mm para los brazos robóticos, que se sitúan a 3-
5 cm por debajo del nivel del ombligo, laterales al músculo
recto a cada lado. Después, se coloca un trocar de 12 mm en
la línea axilar media, a 2,5 cm por encima de la cresta ilíaca
derecha para el ayudante situado a la derecha. Un trocar
de 5 mm se coloca entre el puerto de la cámara y el puerto
robótico derecho y a continuación se coloca un segundo tro-
car de 5 mm en la fosa ilíaca izquierda, a 5 cm por encima y
lateral a la espina ilíaca anterosuperior. Es esencial recor-
dar que la posición de cada punto de inserción de los troca-
res puede variar de un paciente a otro, pues la anatomía de
la colocación de los puertos varía en función de la altura, el
peso y las intervenciones previas.
Movilización de la vejiga: creación   del elevador del ano; tiene un papel especial en el mecanismo
del espacio extraperitoneal
El resto de la intervención se realiza en el espacio extra-
peritoneal. Con la cámara orientada a 30 grados hacia
arriba, se realiza una incisión en U invertida utilizando el
gancho de electrocauterio, de modo que la parte horizontal
de la incisión esté lo bastante alta en la pared anterior del
ERRNVPHGLFRVRUJ
Uraco
Ligamento
Ligamento
umbilical umbilical
medial izquierdo medial derecho
(seccionado)
Vejiga
Figura 7-1  Movilización de la vejiga: creación del espacio
extraperitoneal.
abdomen para no lesionar la vejiga, y cada rama vertical se
sitúa lateral al ligamento umbilical medial, extendiéndose
hasta los conductos deferentes a cada lado (fig. 7-1). Esta
disección se realiza en el plano avascular e incluye la disec-
ción del tejido adiposo y areolar laxo. La primera referencia
que se visualiza es el hueso púbico, y la disección se com-
pleta en sentido lateral a cada lado y en sentido anterior.
Debe exponer por completo la fascia endopélvica de forma
bilateral. Este abordaje permite que la vejiga, la próstata y
el intestino se desplacen en sentido posterior, lo que facilita
la separación durante la disección posterior.
Incisión de la fascia endopélvica  
y exposición del vértice prostático
La incisión de la fascia endopélvica y la exposición del vértice
prostático no es necesaria, porque nosotros no solemos incidir
la fascia endopélvica, si se va a realizar una técnica de con­-
servación nerviosa exhaustiva. En los procedimientos de
conservación nerviosa estándar, y para los cirujanos menos
expertos con la técnica, la incisión de la fascia endopélvica
permite la identificación del contorno prostático, la localiza-
ción del haz neurovascular y del pedículo, así como la iden-
tificación del complejo venoso dorsal. Se utiliza una lente de
0 grados con una escala 1:3 de los movimientos. La fascia
endopélvica se incide en el punto en el que se refleja sobre
la pared lateral de la pelvis, por lo que se expone el músculo
elevador del ano, que a continuación se puede disecar con
suavidad en sentido lateral para exponer las superficies late-
rales de la próstata (fig. 7-2). Después, la incisión se extiende
hacia el vértice de la próstata para exponer la vena dorsal, la
uretra y el esfínter estriado de la uretra. El músculo pubope-
rineal cubre la uretra y es el componente más anteromedial
de continencia urinaria6. Se diseca de forma roma desde el
vértice de la próstata, lo que expone la uretra.
Ligadura del complejo vascular dorsal
La ligadura del complejo vascular dorsal se puede reali-
zar en dos momentos distintos de la operación: o bien justo
 Técnica de prostatectomía del Vattikuti Institute (VIP) y análisis actual de los resultados  57
Las flechas muestran
la reflexión de la
fascia endopélvica
sobre la próstata
Cuello vesical
(separado hacia
la izquierda)
Figura 7-2  Reflexión de la próstata sobre la fascia endopélvica con
separación de la vejiga hacia la izquierda.
Sutura en 8
pasada bajo
el ligamento
puboprostático
Figura 7-3  Sutura venosa dorsal colocada bajo los ligamentos
puboprostáticos.
después de la apertura de la fascia endopélvica o bien des-
pués de la sección de la uretra. Si se realiza después de
la incisión de la fascia endopélvica, se emplea una sutura
de poliglactina de 15 cm del 0 trenzada con una aguja
CT-1 cortante para ligar la vena dorsal profunda situada
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por detrás de los ligamentos puboprostáticos, intentando
excluir dichos ligamentos (fig. 7-3). Desde el punto de vista
técnico, esto se realiza pasando la aguja bajo la vena dorsal
de un lado al otro y a continuación se coge desde el lado
contralateral y se pasa sobre el complejo venoso dorsal y
por debajo de los ligamentos puboprostáticos. Si el control
del complejo se realiza después de la sección de la uretra,
se utiliza una sutura de poliglactina de 2/0 con una aguja
RB-1 de forma continua para englobar todo el complejo.
Disección y división del cuello vesical
La disección y división del cuello vesical es uno de los
pasos más difíciles de la VIP, porque no hay una referencia
anatómica específica. Nosotros utilizamos una lente de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mucosa
vesical
Parte anterior
del cuello vesical
Figura 7-4  Incisión del cuello vesical con separación de la vejiga en
sentido cefálico.
30 grados, dirigida en sentido inferior para esta disección.
La identificación del cuello vesical puede ser muy difícil,
pues sólo se utilizan indicaciones visuales para encon-
trar la unión prostatovesical. El ayudante de campo debe
sujetar la vejiga y realizar una tracción firme en sentido
cefálico para exponer esta zona. Los movimientos del balón
inflado en el interior de la vejiga también pueden ayudar
en esta maniobra. Existe una almohadilla lisa y brillante
de grasa que ayuda a delimitar la unión prostatovesical.
Se comienza en sentido lateral con un gancho, realizando
una disección roma suave para encontrar el área donde la
grasa brillante prevesical acaba y en ese punto se realiza
una incisión, que a continuación se duplica en el lado con-
tralateral. Ambas incisiones laterales se unen después en
horizontal, lo que divide la parte anterior del cuello vesi-
cal en la línea media. A medida que la disección se profun-
diza, se debería encontrar la sonda, y después de desinflar
el balón, se puede extraer el extremo de la sonda de Foley
por esta abertura (fig. 7-4). A continuación, un ayudante
puede coger el extremo de la sonda de Foley y separarlo
hacia arriba para ayudar a visualizar el resto de la disec-
ción, a medida que se divide la pared posterior del cuello
vesical. En este punto hay que tener mucho cuidado para
localizar y evitar las aberturas ureterales, para no lesio-
narlas, además de mantener un margen nítido y ancho de
detrusor para la anastomosis vesicouretral subsiguiente.
La mucosa posterior se divide de forma nítida y precisa con
electrocauterio, y se sigue un plano a lo largo de la próstata
y del músculo detrusor hasta encontrar la capa anterior de
la fascia de Denonvilliers, que se incide, lo que expone los
conductos deferentes y las vesículas seminales (fig. 7-5).
Disección posterior
La lente se mantiene con una dirección descendente de 30
grados. El conducto deferente se debería dividir de forma
individual antes de comenzar la disección de las vesículas
seminales. Los conductos se separan hacia arriba y las
vesículas seminales se individualizan combinando disec-
ción roma y aguda, mientras los ayudantes las separan.
58  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Conducto
deferente izquierdo
Vesícula
seminal izquierda
Fascia de
Denonvilliers
Figura 7-5  Exposición de las vesículas seminales y de la parte
posterior de la fascia de Denonvilliers.
Hay que intentar utilizar el electrocauterio lo mínimo posi-
ble, para evitar una lesión térmica o eléctrica de los haces
neurovasculares. Ambas vesículas seminales se liberan de
forma circunferencial. Como alternativa, se pueden dejar
in situ ambos extremos de estas vesículas para lograr una
conservación óptima de la potencia en pacientes de bajo
riesgo seleccionados. Las vesículas seminales y los conduc-
tos deferentes se utilizan a continuación como punto de
palanca para separar toda la próstata hacia arriba, lo que
expone los pedículos prostáticos.
Se realiza una incisión transversa con las tijeras arti-
culadas a través de las gruesas capas de la fascia de
Denonvilliers para crear un plano entre el recto y la
próstata. Una vez que la fascia está abierta, la grasa pre-
rrectal aparece en la parte posterior y el plano de disec-
ción debería dejar las capas más posteriores de la fascia de
Denonvilliers en el recto. Nosotros creemos que esto mini-
miza la probabilidad de una lesión rectal. Esta disección se
desciende hasta el vértice de la próstata.
Control de los pedículos prostáticos
laterales y conservación de los haces
neurovasculares
Los brazos robóticos están equipados con unas tijeras arti-
culadas y unas pinzas bipolares. El tejido que contienen los
haces neurovasculares se libera mediante la incisión de la
fascia pélvica lateral en sentido anteromedial y en paralelo
a los haces neurovasculares entre el plexo venoso pros-
tático y la cápsula prostática. La superficie posterolateral
de la próstata se diseca de forma aguda, liberando una
capa de fascia, grasa, nervios y vasos sanguíneos desde la
base y prosiguiendo hacia el vértice. La mayor parte de la
disección transcurre en un plano relativamente avascular,
de modo que los haces neurovasculares pueden liberarse de
la próstata en sentido lateral con facilidad, requiriendo sólo
un uso mínimo de electrocauterio. Una vez que los pedí-
culos laterales se han aislado, se aplican clips vasculares
Hem-o-lock (Weck, Research Triangle Park, NC) cerca de
la próstata. Dichos pedículos se seccionan en ambos lados,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Complejo
venoso dorsal
Velo de
Afrodita
Conservación
nerviosa estándar
Figura 7-6  Vista después de extraer la pieza, con conservación
nerviosa estándar izquierda y técnica de velo de Afrodita derecha.
lo que expone un plano relativamente avascular para el
resto de la disección. El electrocauterio bipolar se utiliza lo
menos posible, pues los haces neurovasculares se liberan
de la cápsula siguiendo una técnica roma en sentido poste-
rolateral (fig. 7-6). Si la fascia endopélvica no se ha abierto
con anterioridad, esto se puede realizar con facilidad en
este momento para facilitar la disección.
A medida que nuestro procedimiento de abordaje ha evo-
lucionado, hemos realizado modificaciones técnicas consi-
derables. Una de las principales es el intento de conservar
los nervios peneanos y cavernosos accesorios, que pueden
discurrir a lo largo de los laterales de la próstata. Los estu-
dios realizados en animales y en el ser humano sugieren que
puede haber nervios cavernosos accesorios que discurran por
debajo de la fascia pélvica lateral sobre la superficie antero-
lateral de la próstata7. Estos nervios pueden tener relevancia
fisiológica en la función eréctil. Dado que la visión y la mani-
pulación robótica son mejores, es factible disecar esta fascia
lateral respecto de la próstata. Nosotros hemos desarrollado
una técnica atraumática de disección de los haces neurovas-
culares y de la fascia prostática lateral. En pacientes jóvenes
sin un riesgo significativo de extensión extraprostática, la
fascia periprostática lateral se conserva, lo que crea un velo
de tejido denominado «velo de Afrodita» (figs. 7-6 y 7-7).
Recientemente, nosotros hemos perfeccionado aún más
nuestra técnica de conservación nerviosa en pacientes
selectos con enfermedad de bajo riesgo, extendiendo la
conservación atraumática del velo de Afrodita de la fascia
prostática lateral descrito con anterioridad a la superficie
anterior de la próstata. Se puede crear un plano de tejido
entre los afluentes venosos dorsales y la próstata en la
parte anterior una vez que se ha reflejado la fascia lateral.
A esta cirugía de conservación de la fascia periprostática
anterolateral la denominamos «súper-VIP».
Incisión del complejo vascular dorsal  
y de la uretra
En este momento, nosotros cambiamos a la lente de 0 grados.
La próstata se separa en sentido cefálico por el ayudante de
 Técnica de prostatectomía del Vattikuti Institute (VIP) y análisis actual de los resultados  59

Fascia
pélvica lateral
Pedículo prostático
ligado con un clip

Cápsula
prostática
Velo de
Afrodita

B Haz
A neurovascular
Figura 7-7  Disección del plano de conservación de la fascia prostática lateral.

Complejo
venoso dorsal

Complejo venoso
dorsal (ligado)

Velo de
Afrodita conservado
Parte posterior
de la uretra

Vértice
Haz Uretra
prostático
A B neurovascular

Figura 7-8  Incisión de la parte posterior de la uretra.

campo, lo que expone el complejo venoso dorsal. Los liga- en sentido lateral, de modo que el último tejido restante (la
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mentos puboprostáticos se inciden y el complejo venoso
dorsal ligado con anterioridad se secciona con tijeras en un
punto proximal a los ligamentos puboprostáticos, combi-
nando disección aguda y roma hasta encontrar la uretra. Si
no se ha colocado antes una sutura venosa dorsal, la com-
binación de electrocauterio bipolar y neumoperitoneo per-
mite una visualización continua para completar la sección
de la uretra. A continuación, se puede colocar una sutura
para controlar el complejo después de haber completado la
sección uretral.
La uretra debería ser en este momento la última
conexión que le quedase a la próstata. Hay que tener
mucho cuidado para conservar un muñón uretral lo más
grande posible para facilitar la anastomosis. Una vez divi-
dida la pared uretral anterior, la sonda se retira y hay que
comprobar que los haces neurovasculares se han liberado
pared posterior de la uretra) y el músculo rectouretral se
puedan incidir de forma aguda (fig. 7-8). A continuación, la
pieza se coloca en una bolsa de extracción y se deja a un
lado durante el resto de la intervención.
Biopsias parietales
Dadas las limitaciones de la disección anatómica y las con-
sideraciones individuales, nosotros realizamos biopsias
marginales. Se toman biopsias parietales (mediante esci-
sión aguda) de los márgenes anterior, posterior y lateral de
la uretra, así como del cuello vesical y del haz neurovascu-
lar, que se remiten para su estudio en secciones congeladas
cuando esté indicado. En los pocos casos en los que haya
células tumorales en las muestras congeladas, se extirpa
más tejido de la localización correspondiente.

ERRNVPHGLFRVRUJ
60  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Linfadenectomía
La linfadenectomía se realiza con una lente de 0 grados y,
en ocasiones, con una de 30 grados dirigida hacia abajo
para la disección proximal, sobre todo en la bifurcación de
los vasos ilíacos comunes. El paquete ganglionar se despega
de la superficie anterior de los vasos ilíacos externos en sen-
tido medial. Se comienza en el borde medial de la vena ilíaca
externa y el paquete ganglionar se diseca en sentido medial,
continuando una disección cuidadosa a lo largo de su borde
inferior, hasta que se identifica el nervio obturador, que
constituye el margen inferior de la disección. Este paquete
ganglionar contiene los ganglios ilíacos externos y obtura-
dores (fig. 7-9). Las venas obturatrices accesorias deberían
evitarse, porque suelen estar presentes y si se encuentran
deben ligarse con clips o cauterizarse. Cada paquete ganglio-
nar se extrae por el puerto de 12 mm del ayudante.
Anastomosis vesicouretral
8 incisión semicircular si es preciso. El cierre fascial se rea-
Nosotros realizamos una anastomosis continua , atando
los extremos de dos suturas de poliglecaprona 25 de 3/0
(monofilamento) (una de color y otra sin color, para facilitar
su identificación durante la anastomosis) montadas en una
aguja RB-1 (Ethicon, Estados Unidos). La longitud total de
la sutura varía en función del diámetro del cuello vesical y
puede oscilar de 15 a 20 cm. Se utiliza una lente laparos-
cópica de 0 grados con dos portaagujas grandes Endowrist.
La anastomosis se inicia pasando la aguja de fuera hacia
dentro en la posición de las 4 o 5 en punto en el cuello vesi-
cal y de dentro hacia fuera en la uretra. Después de dos o
tres pasadas en la uretra y de tres o cuatro pasadas en la
vejiga para crear una base posterior adecuada, la sutura
se anuda dos veces y la vejiga se afianza descendiéndola
contra el nudo de las suturas que queda en la superficie
posterior de la vejiga. La anastomosis se continúa en sen-
tido horario hasta la posición de las 9 en punto en la vejiga.
A continuación, la sutura se gira al interior de la vejiga, de
modo que discurre de dentro hacia fuera en la vejiga y de
fuera hacia dentro en la uretra, para continuar hasta la
Paquete Vena
ganglionar linfático ilíaca
Nervio
obturador
Figura 7-9  Disección ganglionar linfática pélvica derecha.
ERRNVPHGLFRVRUJ
posición de las 11 o 12 en punto. A continuación, la sutura
(de color) se tracciona en sentido cefálico hacia el lateral
izquierdo de la pelvis y se mantiene tensa por un ayudante.
Después, se empieza la anastomosis en el lado derecho de
la uretra con la sutura sin color, pasándola de fuera hacia
dentro en la uretra y de dentro hacia fuera en la vejiga,
desde el punto en el que se comenzó la anastomosis y
continuando en sentido antihorario hasta el punto donde
se encuentra con la otra sutura. La aguja del extremo de
color se corta y ambos extremos (de color y sin color) se
atan entre sí con varios nudos. La sonda uretral se utiliza
durante la anastomosis a modo de guía para mostrar la
mucosa uretral y, por último, se introduce en la vejiga justo
antes de atar las suturas (fig. 7-10).
Extracción de la pieza y cierre  
de los puertos
La pieza se extrae por el puerto umbilical, ampliando la
liza sólo en esta incisión, dado su tamaño. Debido a que
se utilizan trocares pequeños no cortantes para todos los
puertos, excepto para el umbilical, los otros puertos se
cierran sólo con suturas cutáneas. Se deja un drenaje de
Jackson-Pratt que se extiende por la pelvis y se exterioriza
por uno de los puertos de 5 mm.
Análisis actual de los
resultados
Hasta el momento, nosotros hemos realizado más de 2.000
prostatectomías radicales robóticas con la técnica VIP.
La duración de la intervención (desde la inserción de
la aguja de Veress hasta el cierre cutáneo) oscila de 70 a
160 minutos. La colocación de los puertos y la extracción
de la pieza requieren alrededor de 20-40 minutos, lo que
deja un tiempo real de utilización de la consola robótica
(disección) de 90-100 minutos. La pérdida estimada de
sangre oscila de 50 a 250 ml. Ningún paciente requirió una
Anastomosis vesicouretral completada
Figura 7-10  Aspecto tras haber completado la anastomosis
vesicouretral hermética.
 Técnica de prostatectomía del Vattikuti Institute (VIP) y análisis actual de los resultados  61
t­ ransfusión intraoperatoria y en ninguno se realizó una
donación autóloga de sangre de forma preoperatoria. Más
del 95% de los pacientes se dio de alta en las primeras 24
horas tras el ingreso. Los que permanecieron más tiempo
lo hicieron por motivos sociales (3%) y por íleo (2%)9. El
índice de masa corporal no supuso una diferencia signifi-
cativa en nuestra serie en lo referente a la duración de la
intervención, pérdida de sangre y estancia hospitalaria,
comparando los pacientes con un peso normal y los obesos.
La continencia total, definida como el uso de nin-
gún pañal, se logró en el 96% de los pacientes, con un
seguimiento de 6 meses. En el momento de la retirada
de la sonda, el 50% de los pacientes eran continentes (no
requerían pañales en absoluto, o sólo una compresa por
seguridad)9.
Potencia
Durante nuestra serie inicial del programa robótico, obser-
vamos que, tras un seguimiento de 6 meses, el 82% de los
pacientes con potencia preoperatoria y mayores de 60 años
recuperaban una cierta función sexual y el 64% era capaz
de lograr una erección suficiente para mantener relaciones
sexuales. Recientemente, hemos descrito una técnica para
conservar la fascia prostática, lo que parece aumentar la cali-
dad de la conservación nerviosa durante la prostatectomía
robótica. Esta técnica recibe el nombre de velo de Afrodita.
Hemos realizado un estudio prospectivo en el que se
comparan pacientes seleccionados sometidos a una técnica
de conservación de la fascia prostática frente a los que se
han sometido a un procedimiento de conservación ner-
viosa estándar. Tras un seguimiento de 12 meses, el 74%
de los pacientes del grupo control (conservación nerviosa
estándar) y el 97% de los del grupo de estudio (conserva-
ción de la fascia prostática) tenían una erección suficiente
para mantener relaciones sexuales con o sin inhibidores de
la fosfodiesterasa 510 (fig. 7-11).
Bibliografía
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© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tatectomy: Initial short term experience. Urology 50:854–857, 1997.
2. Tewari A, Peabody J, Sarle R, et al: Technique of daVinci robot–assisted
anatomic radical prostatectomy. Urology 60:569–572, 2002.
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community setting—the learning curve and beyond: initial 200 cases. J Urol
174:269–272, 2005.
4. Ahlering TE, Eichel L, Edwards RA, et al: Robotic radical prostatectomy: a
technique to reduce pT2 positive margins. Urology 64:1224–1228, 2004.
5. Walsh PC: Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical tech-
nique. J Urol 160:2418–2424, 1998.
6. Steiner MS: The puboprostatic ligament and the male urethral suspensory
mechanism: an anatomic study. Urology 44:530–534, 1994.
ERRNVPHGLFRVRUJ
GRUPO CONTROL GRUPO DEL ESTUDIO
(MQ
+)
(M
Q
+)
+)
(MQ
PREOP 1 AÑO POSTOP PREOP 1 AÑO POSTOP
Cada radio del gráfico representa un paciente individual
*Pacientes que tomaban inhibidores de la fosfodiesterasa 5, **Pacientes que usaban un dispositivo de erección por vacío
(MQ+): márgenes quirúrgicos positivos
Figura 7-11  Resultados de potencia sexual a un año tras dos
técnicas de prostatectomía: conservación nerviosa exhaustiva frente a
conservación nerviosa convencional. (De Menon M, Kaul S, Bhandari A y cols.:
Potency following robotic radical prostatectomy: a questionnaire based analysis of
outcomes after conventional nerve sparing and prostatic fascia sparing techniques.
J Urol 174:2291-2296, 2005.)
Conclusión
Es evidente que el resultado oncológico es el factor prin-
cipal a la hora de tratar el cáncer de próstata y todos los
abordajes de prostatectomía radical han mostrado resul-
tados probados a este respecto. Como consecuencia, los
resultados secundarios se están convirtiendo en un fac-
tor de gran relevancia en la toma de decisiones por parte
del paciente. El abordaje robótico ha demostrado ser una
técnica superior para la cirugía del cáncer de próstata, con
todos los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva,
unos mejores resultados de continencia y potencia, así
como una transición fácil desde la experiencia abierta a las
habilidades robóticas.
7. Tewari A, Peabody JO, Fischer M, et al: An operative and anatomic study to
help in nerve sparing during laparoscopic and robotic radical prostatectomy.
Eur Urol 43:444–454, 2003.
8. Menon M, Hemal AK, Tewari A, et al: The technique of apical dissection of
the prostate and urethrovesical anastomosis in robotic radical prostatec-
tomy. BJU Int 93:715–719, 2004.
9. Menon M, Tewari A, Peabody J, et al: Vattikuti Institute prostatectomy,
a technique of robotic radical prostatectomy for management of locali-
zed carcinoma of the prostate: experience of over 1100 cases. Urol Clin
North Am 31:701–717, 2004.
10. Menon M, Kaul S, Bhandari A, et al: Potency following robotic radical prosta-
tectomy: a questionnaire based analysis of outcomes after conventional nerve
sparing and prostatic fascia sparing techniques. J Urol 174:2291–2296, 2005.
 Capítulo 8
András Hoznek l Laurent Salomon l Clément-Claude Abbou
Prostatectomía radical
laparoscópica extraperitoneal
robotizada
Introducción
El desarrollo inicial de la prostatectomía radical laparos-
cópica (PRL) se basó en la experiencia de unos pocos ciru-
janos con el abordaje laparoscópico transperitoneal a la
próstata y las vesículas seminales1-3. La PRL transperito-
neal se introdujo con éxito en la práctica clínica rutinaria
en Francia, después de los trabajos pioneros de Gaston y
Piéchaud en 1998 (series no publicadas). El abordaje trans-
peritoneal se convirtió en el método predominante en todo
el mundo y se consideró el tratamiento de elección de la
prostatectomía laparoscópica.
Sin embargo, muchos equipos describieron con posterio-
ridad que la apertura de la cavidad peritoneal no es indis-
pensable y que el acceso transperitoneal primario a las
vesículas seminales nunca más se debería considerar como
clave de la prostatectomía laparoscópica4-7. Cada vez es
mayor el número de centros en todo el mundo que cuentan
con su propia técnica de prostatectomía laparoscópica extra-
peritoneal y muchos de ellos han abandonado para siempre
el abordaje transperitoneal6-13.
Sin embargo, ambas técnicas son difíciles de aprender y
enseñar debido a las limitaciones inherentes de la cirugía
laparoscópica.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La posibilidad y la reproducibilidad de la PRL robotizada
también se han descrito14-18, pero mayoritariamente a tra-
vés de un abordaje transperitoneal. La telerrobótica propor-
ciona características técnicas como la visión tridimensional,
una mayor maniobrabilidad de los instrumentos robóticos y
un filtrado del temblor fisiológico. Se cree que estos factores
ofrecen un entorno ergonómico para el cirujano que simpli-
fica la realización de las tareas laparoscópicas complejas. Por
desgracia, la obligatoriedad de que los puertos laparoscópicos
estén muy próximos en la prostatectomía radical (PR) robo-
tizada transperitoneal puede interferir entre el robot y los
instrumentos convencionales utilizados por el ayudante17.
Dados nuestros resultados favorables con la PRL extra-
peritoneal convencional, primero se describirá la técnica
del abordaje extraperitoneal utilizando el sistema robótico
da Vinci en una serie inicial de cuatro pacientes19.
Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal robotizada  63
ERRNVPHGLFRVRUJ
Materiales y métodos
Sistema robótico da Vinci
El sistema robótico da Vinci es un sistema computarizado
integrado que consiste en dos brazos robóticos interactivos,
un brazo para la cámara y un control remoto con capaci-
dad de visión tridimensional. El robot da Vinci utiliza ins-
trumentos con seis grados de libertad que proporcionan
la misma flexibilidad que la muñeca humana. Los instru-
mentos intercambiables recomendados para la PR robótica
son el gancho de electocauterio, las tijeras de punta roma,
las pinzas de Cadiere, los portaagujas grandes y las pinzas
Prograsp con una fuerza de prensión adicional, diseñadas
de forma específica para la PR robótica. Los brazos robó-
ticos de trabajo se unen a trocares reutilizables de 8 mm,
y la cámara se inserta a través de un puerto laparoscópico
estándar de 12 mm. Para que la función del robot sea
óptima y para minimizar el riesgo de colisiones, el ángulo
creado por el puerto de la cámara y cada puerto robótico
de trabajo debería ser obtuso y la distancia entre el puerto de
la cámara y cada puerto de trabajo debería ser de al menos
10 cm. Con la cirugía telerrobótica, los movimientos del
cirujano en la unidad de control remoto son replicados por
los brazos robóticos situados dentro del paciente. El sis-
tema da Vinci no ofrece retroalimentación táctil, por lo que
se requiere una mayor confianza en la información visual.
Durante la cirugía telerrobótica, un cirujano ayudante se
encuentra lavado de forma estéril en la mesa de operacio-
nes (cirujano de campo). El ayudante es el principal res-
ponsable de acceder al campo quirúrgico y de colocar todos
los trocares. Este ayudante realiza varias tareas esenciales
relacionadas con el robot, como el alineamiento e intercam-
bio de los instrumentos en los brazos robóticos. Además, el
ayudante realiza maniobras quirúrgicas con instrumen-
tos convencionales, como la contratracción de los tejidos,
hemostasia, aplicación de clips hemostáticos, aspiración
y ayuda durante las suturas. Lo que es más relevante, el
cirujano de campo debe estar disponible si se requiere una
conversión urgente.
64  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Técnica quirúrgica
En esta serie inicial, el paciente se colocó en decúbito
supino en la mesa de operaciones. Después de establecer la
anestesia general, se colocó una sonda nasogástrica, ambos
brazos se situaron a los lados del tórax y las piernas se
dispusieron en abducción para permitir el acceso perineal
durante el procedimiento. Mediante una técnica estéril se
insertó una sonda de Foley del calibre 20 de French.
Se realizó una incisión de 3 cm en la línea media según
un trazo transversal, a 1 cm por debajo del ombligo. El tejido
subcutáneo se disecó hasta llegar a la fascia anterior del
músculo recto del abdomen. Dicha fascia se incidió a conti-
nuación en transversal para identificar los bordes internos
de los músculos rectos separados por la línea alba. El dedo
índice se introdujo en sentido medial bajo el músculo recto
y a lo largo de la vaina posterior del recto (fig. 8-1A). Se rea-
lizó una disección roma con el dedo para crear un espacio que
se extendía en sentido superior desde el nivel de la incisión
cutánea hasta el borde lateral del músculo recto. Este espa-
cio estaba limitado en su parte caudal por la línea arqueada
de Douglas, a nivel posterior por la vaina posterior del recto,
a nivel anterior por las fibras posteriores del músculo recto y
en la parte medial por la línea alba. En el lado contralateral
se realizó lo mismo. En este momento, se habían creado dos
espacios bajo cada músculo recto, separados por la línea alba.
A continuación, la línea alba se incidió en contacto con
la fascia anterior del recto. La sección de la línea alba se
continuó con el dedo índice todo lo posible hacia la sínfisis
del pubis. Al final de la disección roma con el dedo, se había
creado un gran espacio preperitoneal (fig. 8-1B).
Después, se colocó una cánula de Hasson (Bluntport;
US Surgical), y se comenzó la insuflación a 18 mmHg. El
uso de disección roma con un laparoscopio convencional
permitió crear un «túnel» en la línea media, en el espacio
de Retzius hasta el pubis. Si se dispone de un dilatador de
Hoja posterior de
la vaina de los rectos
A B
Figura 8-1  Creación del espacio de trabajo extraperitoneal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
balón, éste facilita en gran medida la creación del espacio
en esta fase.
A continuación se colocaron los puertos adicionales. En
los pacientes 1 a 3, los puertos laparoscópicos se colocaron
lo más alto posible en el espacio de Retzius para replicar la
colocación de los puertos utilizada previamente para la PR
robótica transperitoneal.14 Para el paciente 4, los puertos ro-
bóticos de trabajo se colocaron 4 cm más distales (fig. 8-2).
El paciente se colocó en una posición de Trendelenburg de
15-20 grados, y las presiones de insuflación se redujeron a
12 mmHg. El robot se situó a los pies de la mesa de opera-
ciones y se alineó.
Durante el procedimiento, el ayudante estaba en el lado
derecho del paciente y utilizaba puertos laparoscópicos
convencionales (v. fig. 8-2). El cirujano utilizaba un instru-
mento Prograsp en el brazo robótico izquierdo y un gancho
de electrocauterio en el brazo derecho durante la disección
ganglionar linfática. El ayudante utilizaba un aspirador/irri-
gador e instrumentos laparoscópicos convencionales (pinzas,
cauterización bipolar, aplicadores de clips). En un principio,
se utilizaron los mismos instrumentos robóticos durante la
PR laparoscópica. Se identificó la vena dorsal superficial,
que se coaguló y se seccionó. La fascia endopélvica se inci-
dió de forma bilateral con el gancho de electrocauterio y el
músculo elevador se separó en sentido lateral. Se disecaron
las estructuras para identificar el complejo venoso dorsal y
los ligamentos puboprostáticos. Antes de ligar el complejo
venoso dorsal, el ayudante separó la próstata en sentido pos-
terior, mientras los ligamentos puboprostáticos se liberaban
en parte con el gancho de electrocauterio. Este instrumento
se quitó a continuación del brazo robótico derecho, y se colocó
un portaagujas grande en dicho brazo. El ayudante introdujo
una sutura de poliglactina del n.º 2 con una aguja de 26 mm
en el campo quirúrgico. Durante la ligadura del complejo
venoso dorsal, el ayudante rotó la próstata para facilitar
la identificación del plano situado entre el complejo venoso
 Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal robotizada  65
Puerto de
A1 12 mm para
la cámara
A2
Izquierdo
Derecho
Figura 8-2  Colocación de los trocares (puntos señalados) durante la
prostatectomía radical laparoscópica telerrobótica extraperitoneal, donde
se ilustra la ubicación más distal de los trocares de trabajo robóticos
derecho (D) e izquierdo (I) en comparación con la situación de los trocares
de trabajo robóticos con el abordaje transperitoneal (puntos no señalados).
A1, puerto del ayudante; A2, puerto del ayudante; Izquierdo, puerto
robótico de trabajo extraperitoneal izquierdo; Derecho, puerto robótico de
trabajo extraperitoneal derecho.
dorsal y la uretra. Utilizando la misma sutura, se colocó un
segundo nudo en el cuello vesical para ejercer separación.
La sección del cuello vesical se realizó a continuación
con el extremo del electrocauterio. El ayudante separó la
próstata en sentido anterior con una pinza dotada de blo-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
queo y separó la vejiga en sentido posterior con el aspira-
dor/irrigador. Después de abrir el cuello vesical en la parte
anterior, la sonda de Foley se manipuló a través de la
abertura y el ayudante la sujetó para separarla en sentido
anterior. El cuello vesical se incidió de forma circunferen-
cial sin intentar respetarlo.
La disección se continuó en la línea media para liberar
la parte anterior de la fascia de Denonvilliers. A continua-
ción, el cirujano utilizó el gancho de electrocauterio y las
pinzas Prograsp para liberar las vesículas seminales y los
conductos deferentes. En el extremo distal de la vesícula
seminal, se realizó una disección cuidadosa y la hemosta-
sia se logró mediante clips, en lugar de con electrocauterio
para no lesionar los haces neurovasculares. A medida que
las vesículas seminales y los conductos deferentes se libera-
ban, el ayudante sujetaba estas estructuras y las separaba
ERRNVPHGLFRVRUJ
en sentido anterior. De este modo, la incisión de la capa
posterior de la fascia de Denonvilliers se facilitó gracias al
gancho de electrocauterio. A continuación, la disección se
continuó hacia el vértice de la próstata en la línea media.
El control de los pedículos prostáticos se efectuó en
ese momento. El ayudante aplicó tensión sobre los pedí-
culos mediante la separación de la próstata hacia el lado
contralateral. La disección se efectuó utilizando un gan-
cho de electrocauterio y la hemostasia se realizó con clips
colocados por el ayudante. Cuando se llevó a cabo un pro-
cedimiento de conservación nerviosa, el gancho de elec-
trocauterio se intercambió por tijeras robóticas que se
emplearon para incidir la fascia prostática y de ese modo
liberar los haces neurovasculares.
Las tijeras robóticas se utilizaron para seccionar el
complejo venoso dorsal. El ayudante separó la próstata en
dirección anterosuperior, tras lo que la uretra y el músculo
rectouretral se seccionaron con las tijeras robóticas. El
ayudante colocó la pieza en una bolsa endoscópica y, a con-
tinuación, situó la próstata en el lado izquierdo del espa-
cio de Retzius, en una posición cefálica respecto al cordón
espermático.
Acto seguido, se realizó una anastomosis vesicouretral
con una sutura continua, con una sutura de poliglactina
de 3/0 usando una aguja afilada de 5/8 de círculo, como se
ha descrito con anterioridad20,21. El portaagujas grande
se colocó de nuevo en el brazo robótico derecho y se pusie-
ron unas pinzas de Cadiere en el brazo robótico izquierdo.
Durante la anastomosis, las principales funciones del ayu-
dante consistieron en empujar la vejiga hacia el muñón
uretral y en aplicar una tensión constante sobre la sutura
entre cada aplicación subsiguiente de la aguja. Al acabar la
anastomosis, el balón de la sonda se infló a 15 ml. Se colocó
un drenaje de Jackson-Pratt a través del trocar de trabajo
de 5 mm lateral del ayudante. La próstata se extrajo por
el puerto infraumbilical y las heridas se cerraron en dos
capas con suturas fasciales de poliglactina, excepto la inci-
sión suprapúbica de 5 mm restante, que sólo se cerró con
una sutura continua intradérmica.
Series publicadas
En nuestra serie inicial, no se observaron dificultades al
crear el espacio extraperitoneal22. Todos los pasos adicio-
nales se realizaron de forma satisfactoria con telerrobótica.
La colocación más distal de los puertos robóticos pareció
mejorar la realización del abordaje extraperitoneal. El
peritoneo actuó como un retractor natural del intestino y la
colocación distal de los puertos facilitó el uso de los puertos
del ayudante. La duración media de la intervención fue de
274 minutos (rango, 124-360 minutos). La duración media
del uso de sonda urinaria y de hospitalización fue de 2,7
y 5,3 días, respectivamente. En un paciente se observaron
márgenes positivos. El estadio anatomopatológico fue pT2
en tres pacientes y pT3 en uno. No se observaron complica-
ciones postoperatorias ni conversiones abiertas.
Más recientemente, estas ventajas ergonómicas se han
confirmado en una serie más amplia de 154 pacientes con-
secutivos23. Esposito y cols. han utilizado un cuarto brazo
robótico y observaron que esto disminuía la dependencia
de un ayudante con una amplia formación en laparoscopia,
66  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
proporcionaba una tracción y exposición eficaces y permitía
una colocación más natural del paciente durante la inter-
vención, con un menor grado de Trendelenburg.
La experiencia más extensa ha sido descrita por Joseph
y cols.24, quienes han tratado a 325 pacientes mediante
PRL extraperitoneal robotizada con un sistema da Vinci.
La duración media total de la intervención fue de 130
minutos (rango, 80-480 minutos), la pérdida media de
sangre fue de 196 ml, y un 1,3% de los pacientes requirió
transfusión de sangre. El 96% de los pacientes fue dado de
alta en 8-23 horas tras la cirugía. El estadio anatomopato-
lógico fue pT2a, pT2b, pT3a y pT3b en el 18, 63, 14 y 5% de
los pacientes, respectivamente. Los márgenes quirúrgicos
fueron positivos en el 5% de los casos pT2a, el 11,1% de los
pT2b, el 37,1% de los pT3a y el 27,3% de los pT3b.
Comentarios
El abordaje extraperitoneal para la PR laparoscópica se
realiza con éxito en un número cada vez mayor de cen-
tros en todo el mundo.22-25 Una consecuencia favorable del
abordaje extraperitoneal puede ser una mejor colocación
de los puertos para la PR robótica. Con la técnica transpe-
ritoneal, todos los puertos se colocan esencialmente en una
línea umbilical horizontal para facilitar la disección de las
vesículas seminales y los conductos deferentes en el saco
de Douglas y para facilitar el descenso del uraco. Aunque
nosotros hemos observado que una inserción más alta de
los trocares era factible con el abordaje extraperitoneal, su
situación distal parece ser más eficaz. La colocación más
distal de los puertos es posible porque el abordaje extrape-
ritoneal permite un acceso directo al espacio de Retzius y
no requiere el descenso del uraco. Joseph y cols.24 utilizan
una geometría muy similar de los trocares cuando reali-
zan una prostatectomía robótica extraperitoneal. La ventaja
ergonómica es triple: incremento del área de trabajo entre
los puertos laparoscópicos y convencionales, reducción
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ERRNVPHGLFRVRUJ
de la probabilidad de colisiones entre los instrumentos y
aumento del acceso al periné. Además, el abordaje extra-
peritoneal no influye de forma negativa en la geometría
laparoscópica, posiblemente porque los instrumentos tele-
rrobóticos devuelven dos grados de libertad que no están
presentes con la laparoscopia convencional.
Además de los beneficios para la prostatectomía
robótica, el abordaje extraperitoneal también ofrece otras
ventajas8,10,11,13,26-28. La creación del acceso en el caso de
un abdomen ya operado es más segura. El íleo postopera-
torio es menos frecuente. Las colecciones de líquidos (p. ej.,
fuga anastomótica, hematoma) son más fáciles de controlar.
Esta última observación es relevante, sobre todo para los
cirujanos con una experiencia laparoscópica limitada. En el
caso de un acceso directo al espacio de Retzius, el peritoneo
también funciona como una especie de separador natural
del intestino, lo que impide el desplazamiento intestinal
dentro del campo quirúrgico. En nuestra experiencia, el
tamaño del espacio extraperitoneal puede aproximarse
con facilidad al espacio de trabajo real utilizado durante
el abordaje transperitoneal. Además, el abordaje extrape-
ritoneal se acerca mejor a los pasos de la PR retropúbica
abierta.
Conclusión
El abordaje extraperitoneal para la PRL asistida con
un robot da Vinci es una alternativa viable. El abordaje
robótico extraperitoneal, en el que se emplea una colo-
cación más distal de los puertos, parece ofrecer un mejor
acceso a la próstata, así como un abordaje más coordinado
entre el cirujano y el ayudante; sin embargo, requiere una
experiencia clínica adicional. Si se pudieran demostrar
ventajas técnicas en una serie mayor de pacientes, el abor-
daje extraperitoneal podría acabar por convertirse en el
abordaje de elección para la PRL robótica y no robótica.
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 Capítulo 9
Joseph A. Smith Jr.
Principios de la prostatectomía
radical abierta: aplicación a la
prostatectomía laparoscópica
robotizada
Introducción
Hay varios procedimientos quirúrgicos diferentes, per-
tenecientes tanto a la urología como a otras disciplinas,
en los que se pueden utilizar múltiples abordajes quirúr-
gicos. Dependiendo de la incisión, el método de disección y
la instrumentación, cada uno puede ofrecer unas ventajas
concretas y contar con sus propios defensores. La nefrecto-
mía radical, por ejemplo, puede realizarse a través de una
incisión subcostal, de la línea media abdominal, del flanco
o toracoabdominal. Además, se pueden aplicar tanto abor-
dajes con asistencia manual o totalmente laparoscópicos,
con cirugía robótica o sin ella. Todos estos abordajes dife-
rentes tienen su propio papel, y cada uno cuenta con unos
aspectos positivos específicos. Ninguno tiene unas ventajas
predominantes tales que se haya adoptado de forma gene-
ralizada como el único abordaje razonable para su uso en
la nefrectomía radical.
Muchas de estas mismas observaciones se aplican a
la prostatectomía radical. Durante más de 50 años, se ha
usado un abordaje tanto retropúbico como perineal para
la prostatectomía radical, y aún existe un debate abierto
(tanto formal como informal) sobre las ventajas de cada
uno. La prostatectomía radical perineal puede realizarse
por un abordaje subesfinteriano o supraesfinteriano, y se
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
puede emplear una disección retrógrada o anterógrada
de la próstata a través de la vía retropúbica. Más recien-
temente, la prostatectomía laparoscópica se ha adoptado
en la práctica clínica generalizada y el uso de la ayuda
robótica está en rápida expansión.
Al igual que con otras intervenciones, parece improba-
ble que ninguna técnica única de prostatectomía radical
adquiera un papel tan dominante y aceptado que se elimi-
nen las demás. El objetivo de la operación (la extirpación
completa de la próstata y de la fascia que la recubre) se
puede lograr por varios métodos. La preferencia de cada
cirujano concreto suele depender de su formación y expe-
riencia, así como de la disponibilidad de equipación. Sin
embargo, se aplican los mismos principios quirúrgicos y
consideraciones anatómicas con independencia del ­abordaje
quirúrgico. Las habilidades aprendidas con un abordaje son
Principios de la prostatectomía radical abierta:  aplicación a la prostatectomía laparoscópica robotizada  69
ERRNVPHGLFRVRUJ
transferibles en parte a otro. Además, algunas situaciones
hacen que un abordaje sea preferible frente a otro y en oca-
siones se requiere la conversión a otro abordaje. Por tanto,
de forma ideal, el cirujano que realice una prostatectomía
radical debería tener experiencia y estar familiarizado con
varios abordajes.
Casi todos los urólogos clínicos en ejercicio han apren-
dido la técnica para la prostatectomía radical abierta
durante la residencia, y la mayoría incorpora al menos una
cierta experiencia con esta técnica a su práctica clínica.
Por otra parte, en la actualidad pocos médicos han tenido
la oportunidad de convertirse en expertos en la prostatec-
tomía laparoscópica robotizada durante la residencia. Por
tanto, la adopción de la prostatectomía laparoscópica en la
práctica clínica, con asistencia robótica o sin ella, requiere
la adquisición de nuevas habilidades quirúrgicas. En este
capítulo se resumen algunas de las consideraciones que
deben tenerse en cuenta al realizar la transición de una
práctica centrada sobre todo en la prostatectomía radical
abierta a otra en la que se incorpora de forma activa la
prostatectomía laparoscópica robotizada (PLR).
Motivos para realizar la
transición de la prostatectomía
abierta a la técnica robótica
Sin duda, la motivación para que muchos urólogos apren-
dan la técnica de PLR es la necesidad de responder a las
presiones del mercado y a las exigencias de los pacientes.
Además, aunque la PLR tiene varias ventajas ­ potenciales
válidas, los estudios basados en la población siguen
mostrando un riesgo sustancial de al menos un cierto
grado de incontinencia en los pacientes sometidos a la
­prostatectomía radical retropúbica (PRR). En la mayoría
de las series, hasta un 33% de los pacientes tiene márgenes
positivos y la mayoría tiene disfunción eréctil. Incluso
en manos ­ expertas, sólo un 50% de los pacientes logran
al final una buena continencia y función eréctil, además
de seguir libres de tumor1. Por tanto, aún hay bastante
­margen de mejoría en los resultados logrados con la PRR.
70  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
La posibilidad de mejoría con la PLR se basa sobre todo en
una visualización y precisión de la instrumentación excelen-
tes y bien documentadas. Además, la hemorragia es mínima,
con lo que no se oculta el campo quirúrgico2. Las pequeñas
incisiones quirúrgicas y el abordaje mínimamente invasivo
facilitan la recuperación del paciente y la reanudación de su
actividad. Por tanto, la PLR puede permitir que se obtenga
una serie de beneficios justificados para los pacientes.
Selección de los pacientes
Con unas pocas excepciones, los pacientes que son candi-
datos para una prostatectomía radical abierta también lo
son para la PLR. Los pacientes idóneos para una prostatec-
tomía radical son aquellos en quienes se tiene la confirma-
ción mediante biopsia y en los que el carcinoma prostático
está aparentemente localizado. Cuando se considera la
prostatectomía radical en un paciente con sospecha de
extensión extracapsular, la PLR aún puede ser adecuada.
Al igual que se puede realizar una disección precisa junto a
la cápsula prostática, los márgenes se pueden extender en
sentido lateral y alejados de la próstata, del mismo modo
con la PLR que con un abordaje abierto.
Aunque es sensato que los cirujanos principiantes esco-
jan los pacientes ideales, la obesidad no es una contrain-
dicación para la PLR3. Nosotros hemos realizado PLR en
pacientes de hasta 180 kg, y se dispone de trocares largos
que se adaptan al equipo robótico. Los antecedentes de
una herniorrafia inguinal con malla pueden hacer que el
abordaje laparoscópico sea aun más deseable que una vía
retropúbica, porque no se precisa una incisión que cruce la
malla4. La vejiga se puede disecar de forma satisfactoria de
la malla mediante el abordaje laparoscópico. La prostatec-
tomía transuretral previa puede dar lugar a un gran cuello
vesical, tanto con un abordaje abierto como laparoscópico,
pero no contraindica ninguno de los dos.
Un gran tamaño prostático tampoco es una contrain-
dicación absoluta de PLR5. Nosotros hemos realizado de
forma satisfactoria el procedimiento en varones con volú-
menes prostáticos mayores de 150 ml.Un gran lóbulo medio
se puede disecar con facilidad mediante PLR. En caso de
próstata pequeña, la identificación precisa del vértice pros-
tático puede ser algo difícil con un abordaje abierto, pero
parece ser menos problemática con PLR.
Las cirugías previas en el espacio perivesical, como la
cistectomía parcial, la reimplantación ureteral o la uretero-
litotomía pueden dificultar la movilización de la vejiga. En
estas circunstancias, nosotros preferimos el abordaje qui-
rúrgico abierto. Además, la cirugía intraperitoneal previa
realizada por una incisión infraumbilical también puede
ser problemática, sobre todo la resección del colon sig-
moide. En estas circunstancias, se puede realizar un abor-
daje extraperitoneal para prostatectomía robótica, pero el
espacio de trabajo es más limitado6-8. Una apendicectomía
previa no suele crear dificultades significativas. Es proba-
ble que una hernia umbilical, tanto si se ha reparado por
una cirugía previa como si no, obligue de forma ideal a
colocar el trocar umbilical con un abordaje peritoneal redu-
cido. La reparación de la hernia umbilical se puede incor-
porar al cierre del sitio del puerto de la cámara después de
la extracción de la pieza quirúrgica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Consideraciones técnicas
El cirujano acostumbrado a un abordaje retropúbico de la
próstata puede encontrar un poco diferente la visión obte-
nida con laparoscopia, sobre todo con un abordaje intraperi-
toneal. El peritoneo se debe incidir y hay que desarrollar el
espacio de Retzius. Sin embargo, una vez que se ha entrado
en este espacio y que la vejiga se ha movilizado de forma
satisfactoria, la visión anterior de la próstata se vuelve
bastante familiar. La disección y exposición de la fascia
endopélvica y de la vena dorsal superficial es idéntica.
Algunos cirujanos realizan la PRR incidiendo inicialmente
la unión prostatovesical y efectuando una disección ante-
rógrada. Sin embargo, es más frecuente que el siguiente
paso de un procedimiento quirúrgico abierto sea la disec-
ción del vértice prostático y la movilización retrógrada de
la próstata. En la PLR, la movilización retrógrada es muy
difícil, porque el marcado ángulo de la cámara limita la
visualización sobre el labio del vértice prostático. Por tanto,
en la PLR se emplea una disección anterógrada9.
Dado que el cirujano no es capaz de palpar el tejido en la
PLR, muchos cirujanos acostumbrados a la técnica abierta
están preocupados porque la identificación anatómica de la
unión prostatovesical y del cuello vesical pueda ser difícil.
Algunos recomiendan traccionar de la sonda, de modo
que el balón de la sonda de Foley identifique la unión. Sin
embargo, si el campo quirúrgico está preparado de forma
correcta, la identificación del cuello vesical resulta un paso
sencillo.
La visualización del contorno prostático puede lograrse
con facilidad mediante la disección del tejido adiposo,
extirpándolo por completo de los márgenes laterales de la
próstata y de la fascia endopélvica. No es necesario colo-
car una sutura en la porción anterior de la próstata para
controlar la hemorragia retrógrada, porque la sección del
complejo venoso dorsal es el paso final del procedimiento.
Sin embargo, la colocación de una sutura a nivel anterior
sobre la próstata cerca del cuello vesical agrupa parte
de la grasa preprostática y expone de forma adecuada el
contorno prostático. La grasa de la unión prostatovesical
puede disecarse, lo que permite una visualización sencilla
del cuello vesical.
Una vez que se ha incidido la parte anterior del cue-
llo vesical, el trígono y la parte posterior del cuello de la
vejiga se visualizan con facilidad. Si en ese momento existe
alguna preocupación sobre la localización de los orificios
ureterales, se debería administrar índigo carmín. Un lóbulo
medio voluminoso puede elevarse en sentido anterior para
exponer la parte posterior del cuello vesical (fig. 9-1). Una
incisión completa a través de todo el músculo detrusor en
la parte posterior del cuello vesical lleva la disección direc-
tamente a la parte superior de las vesículas seminales y
de los conductos deferentes. Algunos cirujanos, sobre todo
los que tienen una formación predominantemente laparos-
cópica, prefieren un abordaje de Montsouris para la disec-
ción de las vesículas seminales9. Esto permite entrar en un
plano tisular familiar para los cirujanos que tienen expe-
riencia con la cistectomía radical, mediante la incisión en
primer lugar del peritoneo que recubre el saco de Douglas
y la identificación del extremo de la vesícula seminal en
primer lugar. Sin embargo, nosotros hemos observado
 Principios de la prostatectomía radical abierta: aplicación a la prostatectomía laparoscópica robotizada  71
Lóbulo medio
de la próstata
Cuello vesical
Figura 9-1  Se ha realizado la incisión de la parte anterior de la vejiga.
Con las pinzas se eleva el lóbulo medio (de gran tamaño) en sentido
anterior, lo que permite visualizar la parte posterior de la vejiga y el trígono,
de modo que la incisión posterior se puede realizar distal a los orificios
ureterales.
que esta disección adicional es innecesaria y preferimos
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la visualización directa de las vesículas seminales tras la
sección de la parte posterior de la vejiga10 (fig. 9-2). Las
pequeñas arterias que irrigan las vesículas seminales y
los conductos deferentes suelen identificarse y controlarse
con una aplicación limitada de electrocauterización o clips.
La disección completa en todo el recorrido hasta llegar al
extremo de las vesículas seminales suele ser más fácil con
PLR que con PRR.
El siguiente paso clave es la incisión cortante de la fas-
cia de Denonvilliers. Esta maniobra puede ser poco familiar
por este abordaje para los cirujanos que tienen experiencia
con la PRR. El temor de entrar en el recto puede hacer que
el cirujano incida el tejido demasiado cerca de la base de
las vesículas seminales y que cree una entrada al tejido
prostático. La mejor forma de evitar la lesión rectal es la
incisión cortante completa de la fascia de Denonvilliers.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Conducto deferente
Borde seccionado de Grasa perirrectal
la fascia de Denonvilliers
Figura 9-2  El cuello vesical se ha seccionado por completo, lo que
expone la superficie anterior de las vesículas seminales y los conductos
deferentes. La próstata se está elevando en sentido anterior. Las pinzas
sujetan el conducto deferente izquierdo.
La grasa perirrectal se visualiza con facilidad y el recto
se puede disecar por completo de la parte posterior de la
próstata en todo el recorrido hasta el vértice prostático.
Se han descrito varios métodos para controlar los pedí-
culos vasculares9,10. Muchos cirujanos utilizan un bisturí
bipolar. Sin embargo, incluso aunque puede haber una
menor propagación tisular y lesión nerviosa con la elec-
trocauterización bipolar en comparación con la monopo-
lar, cualquier método que genere calor puede lesionar los
nervios. Por tanto, nosotros utilizamos simplemente clips
Weck para controlar el pedículo. Esto permite la sección del
tejido del pedículo utilizando tijeras frías y evita la aplica-
ción de cualquier energía térmica (fig. 9-3).
Un aspecto clave del criterio quirúrgico es decidir el
grado de hemostasia que se requiere para disecar el haz
neurovascular. Lograr una hemostasia perfecta por cual-
quier método conlleva un riesgo de lesión de los nervios del
72  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Haz
neurovascular
Pedículo lateral
ligado con un clip
Figura 9-3  El pedículo prostático izquierdo se diseca, de modo que los
vasos puedan controlarse con clips hemostáticos. La próstata se eleva en
sentido anterior y a la derecha. El haz neurovascular conservado se visualiza
justo lateral al pedículo.
haz, y una hemorragia activa oculta el campo quirúrgico, en
especial con la visión aumentada que se emplea en la PLR.
Una vez más, los clips pequeños son útiles para controlar los
vasos que sangren de forma sustancial, pero en la mayoría
de las ocasiones el haz neurovascular puede separarse por
completo de la próstata utilizando sólo disección cortante.
La leve hemorragia que se produce no suele ser lo bastante
cuantiosa para interferir con una disección precisa. Al igual
que con la cirugía abierta, nosotros preferimos iniciar la
separación de la fascia prostática lateral a lo largo de la cur-
vatura mayor de la próstata. Aunque no estamos convenci-
dos de que haya unos nervios significativos a lo largo de la
parte anterior de la glándula, la sección de la fascia a este
nivel permite ofrecer un borde para sujetar la próstata en
un punto lo bastante alejado de la propio el haz neurovascu-
lar y de ese modo evitar una lesión por aplastamiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Esfínter
periuretral
Vértice
prostático
Uretra
Figura 9-4  El complejo venoso dorsal se ha seccionado por completo,
lo que expone el vértice prostático y la uretra.
La sección del complejo venoso dorsal y de la uretra es
el paso final antes de introducir la próstata en una bolsa
endoscópica de extracción. Las consideraciones sobre si se
deben incidir o no los ligamentos puboprostáticos son inde-
pendientes del abordaje quirúrgico. Nosotros ­ preferimos
dejar todo el complejo venoso dorsal y los ligamentos pubo-
prostáticos intactos y rodearlos con una sutura hemos-
tática. A continuación, este tejido se secciona de forma
limpia, lo que expone el vértice prostático. La unión pros-
tatouretral debería visualizarse de forma adecuada e inci-
dirse en un punto distal a la próstata (fig. 9-4). Hay que
tener cuidado para no realizar una incisión en un labio
posterior de tejido prostático, que puede extenderse por
detrás de la uretra.
En la prostatectomía radical abierta, el uso de una
sutura continua es muy difícil desde el punto de vista
 Principios de la prostatectomía radical abierta: aplicación a la prostatectomía laparoscópica robotizada  73

técnico, mientras que con la PLR es preferible una sutura Extremo de la

continua (fig. 9-5). Si es necesario, se puede realizar un sonda de Foley
cierre del cuello vesical en mango de raqueta con la PLR.
Dicho cierre puede tener una base posterior o anterior. Sin
embargo, a diferencia de la PRR, nosotros hemos utilizado
generalmente un cierre en mango de raqueta anterior
con la PLR, porque la parte posterior de la vejiga se des-
plaza con más facilidad hacia la uretra cuando se atan las
suturas.

Postoperatorio
La vía clínica que aplicamos en el postoperatorio de la
prostatectomía radical es idéntica, con independencia de
si se realiza una PLR o una PRR11. La única diferencia
A
estriba en el uso de la anticoagulación profiláctica. Nuestra
vía clínica estándar para la PRR consta del uso de hepa-
rina de bajo peso molecular en el período perioperatorio
como profilaxis de las complicaciones tromboembólicas12. Uretra
Existen al menos algunos datos que sugieren que las com-
plicaciones tromboembólicas son menos frecuentes des-
pués de la PLR. Además, como en la PLR hay un menor
taponamiento postoperatorio del lecho quirúrgico, nosotros
teníamos ciertas preocupaciones sobre el riesgo de hemo-
rragia postoperatoria. Por tanto, en los pacientes someti-
dos a PLR, nosotros utilizamos una deambulación precoz
y dispositivos de compresión quirúrgica neumática como
profilaxis.
En ambos grupos de pacientes se mantiene una dieta
absoluta el día de la intervención. Nosotros hemos obser-
vado que muchos pacientes tienen mucha sed al volver a
la habitación tras la cirugía y que ingieren una gran can-
tidad de líquidos. Si se impide la ingesta oral hasta la
primera mañana postoperatoria y la dieta se avanza con Cuello vesical
rapidez, es posible alcanzar el objetivo de dar el alta un
día después de la operación en casi el 90% de los pacientes
de PLR y PRR.
Nosotros también utilizamos instrucciones similares
para la reanudación de la actividad en ambos grupos de
pacientes. Incluso aunque las incisiones quirúrgicas son
pequeñas en la PLR, existe un riesgo de hernia, sobre todo
en el sitio del puerto umbilical, si se reanuda una actividad
intensa demasiado rápido. Por tanto, aunque permitimos
que los pacientes conduzcan un coche pasadas dos sema-
nas, aconsejamos a los pacientes sometidos a PRR y PLR
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

que eviten cualquier actividad intensa durante 1 mes tras

la intervención.
El tiempo que se mantiene la sonda tras la cirugía
depende en gran parte de la filosofía del cirujano. Una
extracción precoz de la sonda puede llevarse a cabo tanto
con la técnica de sutura discontinua utilizada con la PRR
como en la anastomosis continua empleada en la PLR13.
B
Sin embargo, el cistograma no debe mostrar signos de
extravasación, y algunos pacientes requerirán la rein- Figura 9-5  A, La anastomosis se realiza con una sutura continua
serción de la sonda, debido a la incapacidad de lograr la simple. Las suturas se han colocado de forma parcial, y mediante una
micción si la sonda se extrae antes de una semana tras tensión cuidadosa sobre ellas se aproxima la parte posterior del cuello
la intervención. Esperar de forma rutinaria un período de vesical a la uretra. B¸ La anastomosis continua está casi completa. El resto
7-10 días tras la intervención nos ha permitido evitar la de las suturas anteriores se van a colocar y la posición de la sonda
muestra que la porción anterior de la uretra está aproximada de forma
realización sistemática de un cistograma y menos del 1%
correcta.
de los pacientes requieren la reinserción de la sonda debido
a la incapacidad de lograr la micción.

ERRNVPHGLFRVRUJ
74  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Resultados comparativos
Los parámetros fundamentales que determinarán en
última instancia el papel de la PLR son los resultados rela-
cionados con el paciente14. A menudo, los cirujanos citan
los datos de excelencia procedentes de centros con un gran
número de pacientes como si fueran los suyos propios. Sin
embargo, los estudios basados en la población muestran
con claridad resultados muy alejados de los mejores datos
publicados en la bibliografía15-17. La afirmación repetida a
menudo según la cual, con la experiencia, los cirujanos que
realizan un número moderado de intervenciones pueden
lograr con más facilidad unos resultados reproducibles con
la PLR en comparación con la PRR pueden tener un com-
ponente de verdad18. La visualización y el instrumental
pueden «igualar las condiciones» una vez que se ha logrado
la suficiente experiencia.
Dolor postoperatorio
La PRR puede realizarse a través de una incisión infraum-
bilical limitada. Sin embargo, muchos cirujanos que rea-
lizan la técnica abierta utilizan de forma sistemática
catéteres epidurales o analgesia controlada por el paciente
en el postoperatorio. Estos métodos no se emplean en nues-
tra vía clínica, y muchos pacientes refieren una intensidad
de dolor de 3 puntos sobre 10 en la escala de Likert con la
PRR. Esto limita la posibilidad de una mejoría significativa
en el dolor postoperatorio con la PLR. Nuestra serie pros-
pectiva ha demostrado la ausencia de una diferencia signi-
ficativa en el dolor postoperatorio referido por el paciente y
ninguna diferencia en cuanto al uso de opioides19. Una vez
más, es esencial hacer hincapié en que la incapacidad de
demostrar diferencias se debe a las bajas puntuaciones de
dolor en ambos grupos de pacientes.
Curva de aprendizaje
Dado que la PLR requiere la adquisición de nuevas habi-
lidades, existe una curva de aprendizaje incluso para los
cirujanos que tienen una amplia experiencia con la pros-
tatectomía radical abierta20,21. Con independencia del
­procedimiento, el aprendizaje quirúrgico nunca alcanza una
meseta completa, sino que la denominada curva de apren-
dizaje se vuelve menos pronunciada con la experiencia.
Durante la curva de aprendizaje de la PLR existe la posibi-
lidad de que los pacientes presenten resultados adversos.
Durante la experiencia inicial con la PLR suele ser posible
lograr una hemorragia mínima y una disección precisa del
vértice prostático. Por tanto, la mayoría de los pacientes logra
con rapidez un buen control urinario incluso si la PLR la rea-
liza un cirujano relativamente inexperto22. Al igual que con
la cirugía abierta, la identificación y disección del haz neuro-
vascular es una habilidad más avanzada. Se puede producir
una lesión rectal incluso en manos de un cirujano experto,
pero es un riesgo mayor cuando la técnica de identificación y
disección de la fascia de Denonvilliers es menos satisfactoria.
La anastomosis vesicouretral puede ser difícil para un
cirujano robótico principiante. Por consiguiente, la técnica
de anastomosis será inadecuada, con la posibilidad de
ERRNVPHGLFRVRUJ
extravasación urinaria. Cuando la intervención se realiza
a través de un abordaje intraperitoneal, se puede producir
una ascitis urinaria y un íleo prolongado.
La situación más preocupante para los pacientes
secundaria a la curva de aprendizaje del cirujano es la
mayor incidencia de márgenes positivos23-26. Casi todas
las series quirúrgicas muestran una disminución de los
márgenes positivos a medida que se adquiere experiencia.
Este fenómeno no es único de la PLR y es probable que se
­aplique a la PRR, aunque existen pocos estudios que docu-
menten este hecho.
Preocupaciones del cirujano
en la transición de la
prostatectomía abierta
a la técnica robótica
Los cirujanos que realizan la técnica abierta han expresado
varias preocupaciones recurrentes sobre la PLR. A menudo,
estas preocupaciones se emplean como argumentos para
apoyar un abordaje abierto, pero también son aspectos
que deben ser tenidos en cuenta por cualquier cirujano
que esté considerando transformar una práctica predomi-
nante de prostatectomía radical abierta en una en la que
se emplee la PLR. La siguiente exposición trata algunos de
estos aspectos.
Falta de retroalimentación táctil
En muchas intervenciones, los cirujanos confían en gran
medida en la palpación tisular y en la información que
obtienen de la retroalimentación táctil. El cirujano puede
palpar los latidos de los vasos sanguíneos y la induración
tisular. Además, la disección roma con el dedo puede ser
una maniobra útil. En la prostatectomía radical, muchos
cirujanos que usan la técnica abierta prefieren palpar
el tejido que rodea el haz neurovascular para decidir la
amplitud de la disección. Una vez que se entra en el plano
posterior adecuado, la disección roma con el dedo puede
movilizar el recto de la próstata con rapidez y eficacia.
Dado que en la PLR no hay retroalimentación táctil, esto
suele considerarse como una limitación del procedimiento.
El valor de la palpación para determinar la extensión
tumoral a lo largo del haz neurovascular se ha exagerado en
gran medida. Una extensión tumoral extraprostática signi-
ficativa, sobre todo en sentido posterior y posterolateral, es
evidente en la exploración rectal preoperatoria. Por tanto, es
probable que una gran extensión a lo largo del haz neurovas-
cular sea reconocible de forma preoperatoria. Los cirujanos
que realizan una técnica abierta se basan en pistas visuales
para determinar con qué facilidad se separa el haz neuro-
vascular y si se debería realizar una disección más extensa.
El aumento del que se dispone con la PLR mejora la
visualización. Algunos cirujanos que realizan una técnica
abierta han adoptado el uso de lupas quirúrgicas de gran
aumento como reconocimiento del valor del aumento del
campo quirúrgico. Además, la observación visual de la
compresibilidad tisular y de la fuerza tensil sirven como
un buen sustituto de la verdadera palpación tisular. Es
posible que las generaciones futuras de robots quirúrgicos
 Principios de la prostatectomía radical abierta: aplicación a la prostatectomía laparoscópica robotizada  75
Complejo venoso Ligamento
dorsal puboprostático
Vejiga
Próstata
Figura 9-6  La fascia endopélvica se ha escindido de forma bilateral.
Se ha colocado una sutura en la parte anterior de la próstata para ligar
el complejo venoso dorsal. La extracción parcial de la grasa perivesical
permite una buena visualización del contorno prostático, de modo que se
puede seguir hasta la base para identificar el cuello vesical.
i­ ncorporen una retroalimentación háptica. No obstante,
mientras tanto la pérdida de la capacidad de palpar en rea-
lidad los tejidos durante la prostatectomía radical supone
un compromiso muy escaso o nulo de la capacidad para
realizar el procedimiento.
Identificación del cuello vesical
Con la PRR, el paso final de la extirpación de la próstata
suele ser la separación de la glándula respecto del cue-
llo vesical. Debido a que la disección está completa por lo
demás en este punto, la identificación anatómica del cuello
vesical suele ser relativamente sencilla. Es relativamente
inusual encontrar un margen positivo aislado en el cuello
vesical con la PRR, debido tanto a la relativa escasa fre-
cuencia del tumor en esta porción de la próstata como a la
capacidad de disecar en los planos tisulares adecuados.
Con la PLR, la sección del cuello vesical es uno de los
primeros pasos de la cirugía. El tejido adiposo perivesical
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y periprostático situado sobre las estructuras y alrededor
de ellas puede ocultar las referencias, y la palpación para
identificar la unión entre la próstata y las vesículas semi-
nales no es posible. La tracción de la sonda de Foley para
identificar el balón sólo ofrece una estimación aproximada
de dicha unión.
La identificación de la localización anatómica adecuada
para la incisión en la vejiga se facilita gracias a una disec-
ción cuidadosa de la grasa perivesical y periprostática,
sobre todo de la que recubre la porción proximal de la fas-
cia endopélvica. La colocación de una sutura en la super-
ficie anterior de la próstata puede agrupar el complejo
venoso dorsal para permitir una identificación adecuada de
la glándula. El contorno de la próstata en el cuello vesical
se visualiza con facilidad, y se puede determinar la unión
anatómica de la próstata con la vejiga (fig. 9-6). La entrada
ERRNVPHGLFRVRUJ
Vesícula seminal y
conducto deferente elevados
Incisión de la fascia
de Denonvilliers
Figura 9-7  Los conductos deferentes y la vesículas seminales se han
liberado mediante disección y se están elevando en sentido anterior. Con
la pinza se sujeta la fascia de Denonvilliers, que se ha incidido. La grasa
expuesta se sitúa justo por delante del recto.
inicial en la vejiga a nivel anterior puede garantizar que no
se ha dejado tejido prostático en el cuello vesical y permite
una visualización directa del trígono y de la parte poste-
rior del cuello vesical para lograr una disección anatómica
precisa. A medida que se adquiere experiencia, la identifi-
cación del cuello vesical se vuelve igual de fácil con la PLR
que con la PRR.
Lesión rectal
En la mayoría de las series publicadas de PLR o de prosta-
tectomía laparoscópica pura se incluyen al menos algunos
casos de lesión rectal en la experiencia inicial27,28. Además,
se producen lesiones rectales incluso en manos de cirujanos
con gran experiencia, tanto con la técnica abierta como con
el procedimiento robótico. Con la PRR, la lesión rectal suele
producirse cerca del vértice prostático durante los intentos
de identificar el plano adecuado de disección posterior a la
fascia de Denonvilliers y tras la sección de la fascia prostato-
rrectal (músculo rectouretral). En la PLR, la mejor forma de
evitar la lesión rectal consiste en la movilización completa
del recto respecto a la superficie posterior de la próstata
antes de la sección de la uretra. Después de la disección y ele-
vación anterior de las vesículas seminales (fig. 9-7), resulta
evidente una capa bien definida de la fascia de Denonvilliers.
Es mejor incidir esta capa tisular de forma cortante y exten-
der la incisión en sentido lateral hasta el nivel de los haces
neurovasculares. El plano de la grasa prerrectal se visualiza
con facilidad, y la disección a lo largo de la parte posterior de
la próstata moviliza el recto por completo. Después de rea-
lizar casi 1.000 prostatectomías laparoscópicas robotizadas,
nosotros hemos tenido una sola lesión rectal.
76  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Haz
neurovascular
Próstata
Figura 9-8  El haz neurovascular se está separando del lado derecho
de la próstata. Las tijeras robóticas se utilizan para disecar este plano,
evitando el uso de la electrocoagulación.
Uso de energía térmica a lo largo del haz
neurovascular
Los nervios, sobre todo las pequeñas fibras que suelen
estar presentes en el haz neurovascular, son muy sensibles
a la lesión térmica29. Los dispositivos de aspiración usa-
dos para evacuar la sangre del campo quirúrgico son más
eficaces con la cirugía abierta. Además, se pueden aplicar
pequeños clips o ligaduras alrededor de los vasos perforan-
tes de dichos haces. Incluso aunque la PLR permite reali-
zar una hemostasia excelente gracias al neumoperitoneo,
una cantidad relativamente pequeña de sangre puede
ocultar el campo quirúrgico aumentado. Se han descrito
­distintos métodos para el control del pedículo vascular de
la próstata y para realizar la disección a lo largo del haz
­neurovascular. A menudo, se emplea el ­ electrocauterio
bipolar porque hay menos propagación tisular de la energía
ERRNVPHGLFRVRUJ
Vena Haz
Uretra dorsal neurovascular
Recto
Pedículo
prostático
Figura 9-9  La próstata se ha extirpado y se ha colocado en una bolsa
de extracción. El extremo de la sonda muestra la uretra seccionada y se ven
los clips en el pedículo. Los haces neurovasculares conservados se visualizan
en ambos lados.
y menos lesión potencial de los nervios adyacentes.
También se ha descrito el uso de otro tipo de bisturís
(armónicos). Sin embargo, es mejor evitar cualquier lesión
térmica cerca del haz neurovascular, algo que puede
lograrse con la PLR.
En nuestra experiencia, el uso de un clip Weck ha resul-
tado la mejor estrategia para controlar el pedículo vascu-
lar. A continuación se puede realizar la separación del haz
neurovascular de la parte posterolateral de la próstata
de forma cortante (fig. 9-8). Se pueden usar clips peque-
ños para controlar los vasos perforantes identificables. La
colocación de pequeñas suturas hemostáticas en el haz
neurovascular también se puede llevar a cabo mediante
una técnica robótica. Esto requiere un cambio de los
­instrumentos, pero se puede lograr una colocación muy
precisa de la sutura, lo que limita la lesión de los nervios
subyacentes (fig. 9-9).
 Principios de la prostatectomía radical abierta: aplicación a la prostatectomía laparoscópica robotizada  77

Un aspecto esencial del criterio quirúrgico con la pros-

tatectomía radical es determinar la cantidad de hemorra-
gia permisible. Con la PRR, se produce un taponamiento
sustancial de la hemorragia a lo largo del haz neurovas-
cular una vez que la anastomosis vesicouretral está com-
pleta y los tejidos extraperitoneales se colapsan. Con la
PLR, sobre todo a través de un abordaje intraperitoneal,
puede suceder un fenómeno contrario. Cuando se libera el
neumoperitoneo, se puede producir una hemorragia venosa
y existe una comunicación libre con toda la cavidad peri-
toneal. Sin embargo, una hemorragia postoperatoria con
relevancia clínica es un fenómeno excepcional con la PLR y
los intentos de lograr una hemostasia total pueden ser con-
traproducentes, pues podría producirse una lesión del haz
neurovascular.

Exploración de la pieza
quirúrgica Uretra
La inspección de la pieza quirúrgica una vez que se extirpa
la próstata puede proporcionar una información útil. Una
invasión macroscópica de la cápsula quirúrgica puede
ser evidente y se pueden observar áreas donde el tumor
parezca extenderse cerca del margen. La próstata se coloca
en una bolsa endoscópica de extracción tras su extirpación
con PLR. A continuación, se extrae después de acabar la
anastomosis y como paso final previo al cierre.
Aunque el estudio inmediato de la pieza quirúrgica
tiene algún valor, pocas veces modifica el procedimiento
quirúrgico. El estudio de secciones congeladas de la pieza
prostática y la escisión de tejido adicional en la localización
de un margen positivo no suelen ser fructíferos. El tejido
extirpado pocas veces muestra la presencia de carcinoma
y puede provocar una interrupción del haz neurovascular o
una extirpación excesiva de tejido uretral. Sin embargo, si
un cirujano cree que la exploración inmediata de la pieza Cuello vesical Arteria
quirúrgica es relevante, se puede hacer en el caso de la pudenda accesoria
PLR. El sitio del puerto de la cámara se puede ampliar y es Figura 9-10  Se visualiza una gran arteria pudenda accesoria en el
posible extraer la pieza. A continuación, la fascia se puede lado derecho, que atraviesa el diafragma genitourinario justo en el vértice
cerrar de forma parcial para permitir la reintroducción de prostático. La identificación y conservación de las arterias accesorias
la cámara y completar la anastomosis. puede ser esencial para mantener el flujo sanguíneo del pene y evitar la
incontinencia y la disfunción eréctil.

Resolución de los hallazgos

inesperados
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en una posición justo lateral al complejo venoso dorsal. La

La capacidad de reconocer las variaciones anatómicas o de
resolver las complicaciones intraoperatorias es un aspecto
esencial de la cirugía. La PLR confiere esta capacidad al
cirujano con la misma facilidad que la cirugía abierta. La
excelente visualización puede permitir la identificación de
las arterias pudendas accesorias con mucha mayor facili-
dad. La identificación de los vasos accesorios se describe
con mucha mayor frecuencia en los casos de PLR o prosta-
tectomía laparoscópica que con la cirugía abierta, y la dife-
rencia puede atribuirse simplemente al hecho de que hay
una mayor capacidad para visualizar estos vasos. La con-
servación de las arterias pudendas accesorias puede contri-
buir a mejorar la continencia y la potencia, y casi siempre
puede lograrse con la técnica robótica (fig. 9-10). Por lo
general, los vasos perforan el diafragma genitourinario
cistoscopia para identificar un lóbulo medio hipertrofiado
no es precisa para seleccionar los pacientes candidatos a
PLR. Al igual que con la cirugía abierta, un lóbulo medio
­voluminoso puede identificarse y controlarse de forma
intraoperatoria. Después de incidir la parte anterior de
la vejiga, el lóbulo medio se visualiza y puede sujetarse y
elevarse en sentido anterior. A continuación, se realiza una
incisión a través de la parte posterior del cuello vesical.
Si el haz neurovascular no se separa con facilidad de la
próstata, se debe considerar una resección más extensa.
Una resección amplia alrededor de la próstata se puede
efectuar con una técnica robótica del mismo modo que con
cirugía abierta.
Las lesiones rectales se pueden producir tanto con
una prostatectomía abierta como con la técnica robótica.

ERRNVPHGLFRVRUJ
78  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Asimismo, el cierre intraoperatorio de una lesión rectal
identificada se puede realizar de forma robótica28,29. Es
esencial visualizar toda la extensión de la lesión y realizar
un cierre multicapa. Tras la intervención, se coloca un dre-
naje pélvico. Si se sospecha de la idoneidad de la técnica
del cierre del defecto, se aplica el mismo principio que en la
cirugía abierta: debería realizarse una colostomía de deri-
vación temporal.
Resumen
Muchos de los principios familiares para los cirujanos que
realizan una prostatectomía abierta son aplicables a la
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ERRNVPHGLFRVRUJ
PLR. Existen algunas diferencias en el abordaje anatómico
y en la secuencia de la disección quirúrgica. La visualiza-
ción excepcional que proporciona la PLR supera los pro-
blemas asociados con la falta de retroalimentación táctil.
La manipulación mecánica de los brazos del robot requiere
que la mayoría de los cirujanos que realizan una prostatec-
tomía abierta adquiera nuevas habilidades, pero la ayuda
robótica facilita las suturas y otros aspectos de la cirugía
que pueden ser bastante difíciles con la laparoscopia pura.
Las habilidades para ambos abordajes son parcialmente
complementarias, y un cirujano diestro en ambas técnicas
tiene la mayor flexibilidad.
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 Capítulo 10
Lee R. Schachter l Melissa R. Kaufman l S. Duke Herrell

Establecimiento de un programa
de prostatectomía robótica
Introducción aparición de la cirugía robótica como la urología. En 1994,
el robot AESOP (Computer Motion, Goleta, California) se
La tecnología quirúrgica robotizada o computarizada ya ha
convirtió en el primer ayudante quirúrgico robótico apro-
alcanzado un gran impacto en muchas disciplinas quirúr-
bado para su uso en el ser humano1. Este sistema permitía
gicas. Aunque varias especialidades quirúrgicas, como la
que el cirujano dispusiese del control y el movimiento de
cirugía cardíaca, torácica, general y ginecológica, han des-
la cámara mediante órdenes verbales, con el fin de aumen-
crito los usos potenciales de los sistemas quirúrgicos robo-
tar el rendimiento de muchos procedimientos laparoscó-
tizados, en ninguna otra disciplina quirúrgica el impacto
picos urológicos. En 1997, se aprobó el sistema quirúrgico
de esta tecnología se ha adaptado, investigado y aplicado
robótico da Vinci para su uso en el ser humano. La primera
en la práctica clínica generalizada con tanta rapidez como en
prostatectomía radical laparoscópica robotizada (PRLR) fue
la cirugía urológica. La reintroducción de la prostatecto-
realizada por Binder y Kramer en 20002. Con posterioridad,
mía radical laparoscópica como opción viable a finales de
la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense
la década de 1990 hizo que apareciese un interés renovado
aprobó el robot da Vinci para realizar la PRLR en mayo de
en aprovechar los beneficios potenciales de los abordajes
2001. En 2003 se habían realizado más de 800 PRLR en
laparoscópicos mínimamente invasivos para la cirugía del
Estados Unidos y en 2004 este número había aumentado a
cáncer de próstata. Este interés, acoplado a la difícil curva
más de 8.000, con la expectativa de que siga creciendo3.
de aprendizaje y a la serie de habilidades necesarias para
Para el desarrollo satisfactorio de un programa de ciru-
una cirugía oncológica ablativa y reconstructiva tan avan-
gía robótica se deben evaluar varios factores antes de la
zada, creó un terreno fértil para la introducción de la tec-
adquisición del sistema. El coste inicial de la unidad, el
nología robotizada. Los elementos de diseño de los sistemas
acuerdo de mantenimiento y los costes de los instrumen-
de cirugía robótica, como la tecnología «articulada» con más
tos desechables de la cirugía robótica son considerables y
grados de libertad de los que se dispone en la instrumen-
deben sopesarse frente a los beneficios para los pacientes
tación laparoscópica actual, visión tridimensional (3D), con-
y el centro. Es esencial realizar un análisis de mercado que
trol de la cámara por el cirujano y múltiples funciones de los
incluya un estudio de los servicios quirúrgicos internos y
brazos, proporcionaron varias ventajas potenciales, incluso
de los cirujanos que usarán la tecnología robótica, de los
para los cirujanos laparoscópicos expertos. Como resultado
procedimientos en los que se usará y de los mercados sani-
de estas ventajas, junto con la generalización del interés y
tarios locales y regionales. Además, se deben considerar los
de la publicidad por parte de urólogos tanto docentes como
requisitos del quirófano, de formación, de acreditación y los
extrahospitalarios y de sus pacientes, el número de sistemas
resultados de rendimiento relacionados con la robótica y su
quirúrgicos robóticos (da Vinci) en uso ha aumentado de 100
impacto sobre el programa y el centro4.
en 2002 a más de 300 en 2005 (www.intuitivesurgical.com).
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Por tanto, la metodología para establecer un programa

quirúrgico «satisfactorio» de prostatectomía robótica es un Costes
tema muy oportuno y relevante para los urólogos y los sis-
El desembolso inicial para comprar un robot da Vinci es de
temas hospitalarios de todo el mundo. En este capítulo se
alrededor de 1,3 millones de dólares. Los costes anuales de
presentan y se describen muchos de los factores claves que
mantenimiento son de 100.000-130.000 dólares y los del ins-
deben considerarse a la hora de establecer un programa
trumental para cada intervención pueden oscilar de 400 a
quirúrgico satisfactorio de prostatectomía robótica en el
más de 1.600 dólares3. Estos son los costes económicos tan-
contexto del establecimiento de un programa de cirugía
gibles que supone iniciar un programa de cirugía robótica.
urológica robótica y de un programa de cirugía robótica en
Los costes auxiliares asociados con el desarrollo de un nuevo
todo el centro hospitalario.
programa son significativos y pueden ser más difíciles de
prever. Entre ellos, se encuentra la adaptación de las insta-
laciones quirúrgicas existentes, la formación de los médicos
Reseña histórica
y de los equipos quirúrgicos, así como de su publicidad. La
Hasta el momento, ninguna otra especialidad ha sido tes- formación, en concreto, requiere un tiempo pagado signi-
tigo de un impacto tan rápido y de tan amplio alcance por la ficativo para los empleados. Por lo general, al comprar un
Establecimiento de un programa de prostatectomía robótica  79

ERRNVPHGLFRVRUJ
80  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
sistema se incluye una serie de sesiones formativas para el
cirujano y su equipo en un centro de formación. Las demoras
en adquirir esta formación retrasarán el comienzo de todo el
programa; por tanto, se deben presupuestar el tiempo y los
fondos económicos antes de adquirir la tecnología. Después
de iniciar el programa, la mayor duración de las interven-
ciones durante la fase de adquisición de experiencia de la
curva de aprendizaje de los cirujanos no se compensa por un
mayor reembolso, lo que incrementa los costes iniciales de
la realización de los procedimientos robóticos. En la actua-
lidad, el reembolso no es mayor para la cirugía robótica.
A medida que se adquiere experiencia, la duración de las
intervenciones suele disminuir con rapidez, lo que reduce
el coste del procedimiento robótico, pero es difícil alcanzar
una equivalencia temporal con la cirugía abierta, sobre todo
en el caso de los cirujanos de procedimientos abiertos. Un
programa o práctica urológica y las instituciones asociadas
deben ser capaces de absorber estos mayores costes relati-
vos del programa para que sea satisfactorio.
Beneficios
La cirugía robótica tiene muchos beneficios percibidos, sobre
todo para la prostatectomía radical. Para el paciente, entre
estas ventajas pueden citarse la reducción de la pérdida
de sangre, de la tasa de transfusiones, del tiempo de hos-
pitalización, del período que se mantiene la sonda y de las
complicaciones perioperatorias, así como la posibilidad de
mejorar los resultados oncológicos, las tasas de continencia y
la potencia. La PRLR puede proporcionar una mayor dispo-
nibilidad de un procedimiento mínimamente invasivo y se ha
citado que puede ofrecer otros posibles beneficios, como unas
incisiones menores, menos dolor, menos tiempo de hospita-
lización, una menor convalecencia y menos tiempo de baja
laboral. Aunque se ha demostrado una reducción sistemática
de la pérdida de sangre y de la tasa de transfusiones con la
PRLR, algunos de los otros beneficios mencionados son con-
trovertidos. Por ejemplo, los pacientes operados de prosta-
tectomía en nuestro centro se tratan según una vía clínica
común y reciben el alta el día 1 del postoperatorio, tanto si
se han operado mediante una prostatectomía radical retro-
púbica (PRR) abierta convencional como por una PRLR5.
La retirada de la sonda de Foley se realiza tras un período
comparable (7-10 días). Aún es demasiado pronto en nuestra
experiencia y en la evaluación activa de los datos de resul-
tados validados como para realizar afirmaciones definitivas
sobre los resultados oncológicos, las tasas de continencia y la
conservación de la potencia. Por último, aunque las incisio-
nes de la prostatectomía robótica son más pequeñas que las
de la cirugía abierta, la gran reducción del dolor observada
en muchos procedimientos laparoscópicos, como la nefrecto-
mía, ha resultado ser más controvertida cuando se ha eva-
luado en los procedimientos prostáticos. En varias series
iniciales se ha observado una reducción marcada del dolor,
aunque en nuestra evaluación prospectiva utilizando vías
clínicas estandarizadas y escalas de dolor validadas para
ambos procedimientos, no se ha apreciado una reducción en
cuanto a la puntuación media del dolor. En ambos procedi-
mientos, la puntuación media del dolor es inferior a 4, lo que
indica que la intervención suele tolerarse bien, como sería de
esperar para intervenciones e incisiones abdominales bajas6.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Existen varias ventajas potenciales para que un centro
emprenda el desarrollo y la expansión de un programa de
prostatectomía y cirugía urológica robóticas. Los pacientes
quieren tener la sensación de que reciben una asistencia
actualizada en la que se utiliza la última tecnología. Los
pacientes cada vez son más capaces de buscar grandes can-
tidades de información sobre los procedimientos y los ciru-
janos a través de los medios de comunicación y de Internet.
Un programa de cirugía robótica proporciona una oportu-
nidad publicitaria para llegar a esta población y animarla
a solicitar asistencia en un hospital concreto. Por tanto,
incluso aunque tengan un problema no relacionado y que no
requiera un procedimiento quirúrgico robótico, puede que
los pacientes se sientan atraídos por un hospital en el que
saben que existe esta tecnología. Este es un beneficio intan-
gible, cuya posible relevancia puede revelarse en el análisis
de mercado inicial. Puede que sea necesario aplicar una
estrategia comercial y publicitaria específica para aprove-
char esta oportunidad. La cobertura en los medios de comu-
nicación, como la aparición de reportajes en las noticias
locales y regionales, aumentará la visibilidad del programa
y de la institución en su conjunto. Además de atraer a más
pacientes a través de la autoderivación, también existe la
posibilidad de que lleguen más pacientes derivados de otros
médicos de la comunidad y de la región que quieran que sus
pacientes accedan a esta asistencia, pero que no disponen
de dicha tecnología en sus centros. Además, dado que la tec-
nología robótica se ha generalizado en muchas áreas y está
disponible en un centro, otros hospitales pueden añadir esta
tecnología tan sólo para mantener su cuota de mercado. Un
programa de cirugía robótica también tiene el potencial de
atraer a cirujanos con una buena formación y, en las insti-
tuciones académicas, a residentes y/o especialistas de otros
centros. En 2001, en una encuesta realizada con residen-
tes de cirugía general, se observó que el 57% tenía un gran
interés en la cirugía robótica, aunque sólo el 20% tenía
acceso a un robot. En la actualidad, en cirugía urológica, es
probable que ambas cifras hayan aumentado7.
Por último, también hay ventajas potenciales para el
cirujano, como la visualización 3D, una mejor destreza, una
mayor precisión quirúrgica, un mayor rango de movimien-
tos, reducción del temblor, escalado de los movimientos y
una mejora de la ergonomía y de la comodidad. El sistema
da Vinci proporciona una visión 3D ampliada, estable e
infatigable y controlada directamente por el cirujano, quien
manipula la cámara y dos o tres brazos adicionales con ins-
trumental. La tecnología da Vinci Endowrist cuenta con siete
grados de libertad para manejar los instrumentos, cuyos
movimientos los dirige el cirujano con sus dedos, manos y
muñecas (fig. 10-1), lo que hace de forma innata que se sienta
más cerca de una cirugía abierta en lugar de un procedi-
miento laparoscópico puro estándar. Gracias a estas ventajas,
el sistema quirúrgico robótico ha pretendido (y parece haber
conseguido) permitir que incluso los cirujanos sin experiencia
laparoscópica se adapten a la realización de intervenciones
laparoscópicas complejas, como la prostatectomía radical8,9.
Análisis de Mercado
Como ya se ha mencionado, el análisis de mercado es un
componente esencial del desarrollo del programa robótico
 Establecimiento de un programa de prostatectomía robótica  81

Cuadro 10-1

Procedimientos quirúrgicos realizados  

con ayuda robótica
Urológicos
Prostatectomía
Pieloplastia
Cistectomía
Nefrectomía
Sacrocolpopexia
Vasovasostomía
Procedimientos urológicos pediátricos (nefrectomía,
nefrectomía parcial, pieloplastia, antirreflujo)
Suprarrenalectomía
Ureterólisis, ureteroureterostomía
Cardiotorácicos
Extracción de la arteria torácica interna
Extracción de la arteria torácica interna izquierda
Injerto de derivación coronaria
Derivación coronaria totalmente endoscópica
Derivación coronaria directa mínimamente invasiva
Derivación coronaria sin circulación extracorpórea
Sutura anastomótica robótica a través de una esternotomía
Valvuloplastia mitral
Colocación de marcapasos epicárdico
Figura 10-1  La tecnología Endowrist simula los movimientos naturales Esofagectomía
de la mano y la muñeca del cirujano. Timectomía
Cirugía general
debido al gasto del equipo asociado al aumento no definido Fundoplicatura de Nissen
del reembolso en el caso del robot, en comparación con una Derivación gástrica
cirugía de PRR abierta similar. Será necesario determinar Gastroplastia
si hay bastantes pacientes que deban someterse a cirugía Resección del colon
robótica para hacerla factible, cuántos pacientes más serán Miotomía de Heller
atraídos por el robot y para otros procedimientos asisten- Esplenectomía
ciales no relacionados, y si la institución aumentará o no su Colecistectomía
cuota de mercado por la adquisición del robot. Por ejemplo,
en Nashville, Tennessee, ya hay seis robots en cinco centros
y otros hospitales están considerando su adquisición, no
para aumentar su cuota de mercado, sino para mantener de las intervenciones y los datos de reembolso. También
su número de intervenciones y a sus cirujanos. Estos son ofrece una oportunidad para evaluar la compra por parte
aspectos relevantes, pero no siempre es fácil responderlos de los cirujanos participantes y su compromiso con el éxito
del programa global. El número actual de casos permite
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

o calcularlos. La evaluación de la base actual de derivación

del centro informará sobre la aceptación de la nueva tecno-
logía por los médicos encargados de derivar a los pacientes.
Aunque algunos de estos médicos pueden mostrar entu-
siasmo por ofrecer esta oportunidad a sus pacientes, otros
pueden estar preocupados por perder su propia base de
pacientes y por el impacto que tenga en sus propias prác-
ticas. Dado que las ventajas de la cirugía robótica son con-
trovertidas, un centro de nivel terciario debe considerar
cómo responderá su comunidad a esta tecnología avanzada.
Otro paso del análisis de mercado consiste en determi-
nar qué cirujanos utilizarán el robot y para qué procedi-
mientos. La lista de posibles intervenciones que se pueden
llevar a cabo utilizando el robot ha crecido de forma sus-
tancial (cuadro 10-1). Esto proporciona una base inicial
sobre la que calibrar el volumen quirúrgico, la duración
unas proyecciones a grandes rasgos de las cifras que habrá
después de establecer el programa de cirugía robótica y
aportará información sobre el número de quirófanos y el
personal necesario para abarcar estos casos. Una vez que el
programa esté establecido, estos datos pueden usarse como
referencia para determinar si el programa está creciendo y
convirtiéndose en un elemento rentable.
Acreditación
Los cirujanos que vayan a utilizar el robot requieren estar
acreditados. Un buen sistema de acreditación consta de
1) certificación colegial o eligibilidad colegial otorgada por el
colegio quirúrgico apropiado, 2) privilegios para realizar la
cirugía abierta y laparoscópica según una técnica robótica,

ERRNVPHGLFRVRUJ
82  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

3) completar un curso de formación robótica específica, 4) reali-
zación de cirugía robótica en modelos animales, 5) observación
de cirugía robótica realizada por expertos, 6) actuar como
ayudante de campo de cirugía robótica, 7) observación por un
tutor en los casos iniciales de cirugía robótica y 8) monito-
rización continua de los resultados quirúrgicos de los casos
de cirugía robótica10. Nuestro centro aplica un sistema simi-
lar y creó un comité de cirugía robótica antes de adquirir el
sistema para establecer la acreditación, monitorizar la apli-
cación segura y su uso continuos, así como para prepararse
con anterioridad a la llegada de la nueva tecnología. Esto
permite que el tiempo muerto sea mínimo y evita la pérdida
económica de un sistema robótico no utilizado.
Requisitos de instalaciones   necesario adquirir un segundo juego de lentes y duplicar el
y medios
El quirófano y el lugar donde se guarda el sistema robótico
merecen una consideración cuidadosa. La cantidad de
espacio dedicada en el quirófano al robot para la consola
del cirujano, la torre del brazo robótico y el sistema de la
torre de visión es considerable. La distribución espacial y
la cantidad de espacio requerida deberían diseñarse con
anterioridad (fig. 10-2). Es beneficioso tener un quirófano
dedicado de forma específica a la cirugía robótica. El mon-
taje del robot requiere una cantidad y tipos adecuados de
circuitos eléctricos, cables y un gran esfuerzo de ingeniería.
Los monitores de imagen y la determinación de qué tipos
usar (p. ej., pantallas de plasma, 3D) deben considerarse y
planificarse de forma cuidadosa, y la posibilidad de actua-
lizarlos a lo largo del tiempo puede ser útil. La decisión de
qué servicios quirúrgicos y cirujanos requieren el uso del
quirófano y un acceso al sistema se debe negociar para
permitir una utilización eficaz y rentable. Nosotros hemos
construido un quirófano robótico especializado que también
se puede utilizar para procedimientos quirúrgicos mínima-
mente invasivos y abiertos.
La solicitud, almacenamiento y control del equipo y de
los suministros necesarios para el quirófano son otros aspec-
tos administrativos relevantes. El sistema robótico utiliza
una cámara especial no estéril enfundable, sistemas de len-
tes esterilizables de 30 y 0 grados, así como instrumentos
robóticos reutilizables (como tijeras con electrocauterio, por-
taagujas, pinzas y paños especiales). Además, los distintos
equipos quirúrgicos pueden tener preferencias sobre algunos
artículos especiales. Con frecuencia, a medida que los servi-
cios incrementan su volumen para incluir varios pacientes y
procedimientos en un mismo día quirúrgico, puede que sea
equipamiento para reducir los tiempos de rotación.
Formación
La formación del personal puede ser la parte que requiera
más tiempo y esfuerzo a la hora de desarrollar el programa
de cirugía robótica. Sin embargo, un equipo robótico con
una buena formación es el componente fundamental a la
hora de iniciar un programa de PRLR satisfactorio. Un
ejemplo típico consta del cirujano, uno o dos ayudantes,
una enfermera instrumentista, una enfermera circulante
y el equipo de anestesia. El número de ayudantes y quién
actúa como tales puede variar entre los distintos centros
y cirujanos. Por ejemplo, si el robot cuenta con un cuarto
brazo, puede prescindirse del segundo ayudante o es posi-
ble que la enfermera instrumentista ejerza dicha función.
El primer ayudante puede ser otro cirujano laparoscópico

Quirófano

Ayudante
Monitor

Brazo instrumental

Brazo de la cámara
Carro
quirúrgico

Anestesiólogo
CO2
Consola del cirujano
Enfermera Monitor
instrumentista
Carro de vídeo

Visor
estéreo 3D

Habitación del cirujano

Figura 10-2  Esquema del quirófano de cirugía robótica, con el personal quirúrgico requerido.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Establecimiento de un programa de prostatectomía robótica  83
con formación, un técnico quirúrgico, un auxiliar de enfer-
mería, una enfermera con formación o un residente. Con
independencia de quién actúe como primer ayudante, es
preciso que se sienta cómodo y que tenga habilidad con la
laparoscopia y los procedimientos quirúrgicos previstos,
además de formación sobre la instrumentación robótica.
En nuestro centro, el cirujano de campo fue un cirujano con
una amplia experiencia laparoscópica durante los primeros
40-50 casos realizados por el urólogo oncológico de cirugía
abierta. Los residentes y un primer ayudante especializado
han recibido formación sobre el inicio de la intervención, el
acoplamiento, la ayuda y el cierre. Hemos observado que la
decisión de crear un puesto de primer ayudante específico
es de incalculable valor. Este papel permite contar con un
primer ayudante robótico muy especializado que puede for-
mar a los residentes, además de ser de gran valor a la hora
de proporcionar una ayuda e instrucción constantes.
Se han publicado numerosos artículos sobre la formación
en cirugía robótica. En todo Estados Unidos se dispone de
cursos y centros de formación específica. En varios estudios
se han evaluado diversos paradigmas de instrucción para
adquirir experiencia con la cirugía robótica antes de comen-
zar los casos humanos iniciales. Por ejemplo, Dasgupta y
cols11. han descrito la progresión desde las prácticas en el
laboratorio robótico, pasando por el laboratorio con cadá-
veres y la observación de cirugía robótica en otro centro
hasta la realización de cirugía bajo supervisión y, por último,
la realización de intervenciones por uno mismo. Boehm y
cols12. han descrito un método similar de formación en el que
se sustituye la experiencia con procedimientos en el labo-
ratorio con animales por el laboratorio con cadáveres. Los
autores, que son cirujanos cardíacos, introdujeron el robot en
la práctica clínica realizando un paso de forma robótica cada
vez y después llevando a cabo el resto del procedimiento del
modo estándar mediante una incisión abierta para familiari-
zarse con el uso del robot. A medida que adquirían experien-
cia, cada vez se incorporaba el uso del robot en una mayor
parte de los procedimientos y el tamaño de su abordaje
torácico disminuyó a lo largo del tiempo.
En otros estudios publicados se ha evaluado la forma-
ción en cirugía robótica comparando su curva de aprendi-
zaje con la de la formación en habilidades laparoscópicas
estándar. En un estudio de Di Lorenzo y cols.13, en el que
se evaluó el robot para la formación, se analizó a 20 ciruja-
nos expertos y a otros 20 en fase de formación, evaluando
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
su capacidad para usar el robot en distintas tareas. Estos
autores observaron que la experiencia del cirujano influía
en los resultados y advirtieron que el robot mejoró o simpli-
ficó el aprendizaje y el perfeccionamiento de las habilida-
des quirúrgicas, por lo que plantearon la hipótesis de que
reduciría la curva de aprendizaje. Jourdan y cols.14 evalua-
ron el uso de visión estereoscópica frente a la monoscópica
por parte de ocho laparoscopistas para diversas tareas qui-
rúrgicas y observaron que las tareas se realizaban mucho
mejor con la visión estereoscópica. Hernandez y cols15.
también se centraron en la curva de aprendizaje al eva-
luar a 13 cirujanos mientras realizaban anastomosis del
intestino delgado y observaron una curva rápida cuando se
utilizaba el robot. Ahlering y cols9. evaluaron el sistema da
Vinci para la PRLR y observaron que un urólogo oncológico
de cirugía abierta requiere 12 intervenciones para adquirir
ERRNVPHGLFRVRUJ
la competencia suficiente para realizar la intervención en 4
horas o menos. Estos autores también señalaron que esto
supone una mejoría significativa respecto a los datos publi-
cados en la bibliografía, donde se cita una cifra de 80-100
casos para que un cirujano principiante desde el punto de
vista laparoscópico adquiera la competencia para realizar
una prostatectomía laparoscópica y 40-60 casos cuando se
trata de un cirujano con experiencia laparoscópica. Hubens
y cols16. han llegado a una conclusión similar, según la cual
el robot mejora la curva de aprendizaje en comparación con
la cirugía laparoscópica manual al evaluar a seis estudian-
tes de medicina y comparar su curva de aprendizaje con
varias tareas utilizando laparoscopia manual y el robot, de
modo que la curva de aprendizaje fue significativamente
más corta cuando se usaba el robot. Yohannes y cols17.
realizaron un estudio similar, pero evaluaron a ocho lapa-
roscopistas principiantes y expertos, que realizaron varias
tareas diferentes. Estos autores también observaron una
curva de aprendizaje de tareas más corta cuando se usaba
el robot. En resumen, el robot parece acortar de forma sus-
tancial la curva de aprendizaje cuando se compara con la
laparoscopia estándar para varias pruebas orientadas a
las tareas, como sería de esperar, dada la interfaz intuitiva,
aunque con un coste económico elevado. Aunque varios
estudios iniciales publicados en la bibliografía urológica
han citado la duración de la intervención como parámetro
para evaluar la «curva de aprendizaje» y la competencia,
nosotros propondríamos que la verdadera curva de apren-
dizaje para operaciones como la prostatectomía robotizada
se mida en términos de estado de los márgenes junto con
los parámetros validados de resultados en lo referente a la
continencia y conservación de la potencia.
Resultados
Una vez que se ha iniciado el programa de cirugía robótica,
es esencial valorar de forma continua sus aspectos clave
(cuadro 10-2). El impacto económico suele ser el aspecto fun-
damental para el hospital y consta del beneficio por cada
caso y del número de casos realizados, así como de los bene-
ficios publicitarios obtenidos. La valoración continua de la
instrumentación por cada caso, de las necesidades de perso-
nal y la reducción de la duración de las intervenciones puede
Cuadro 10-2
Parámetros destacados usados como criterios  
de valoración para la prostatectomía
laparoscópica robotizada (PRLR)
Tasa de conversión a cirugía abierta
Duración de la intervención
Duración del ingreso
Pérdida de sangre
Complicaciones
Estado de los márgenes
Continencia
Potencia
84  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
reducir el coste y mejorar posiblemente los márgenes de
beneficio; sin embargo, el impacto económico innato del sis-
tema actual de vendedor único limita dicha reducción de cos-
tes. Para el paciente y el cirujano, es probable que el aspecto
fundamental sean los resultados de cada caso concreto, que
para la PRLR son el estado de los márgenes, la continencia,
la conservación de la función eréctil y las complicaciones.
Aunque aún es demasiado pronto en la experiencia
robótica para establecer muchas afirmaciones definitivas
respecto a los resultados de la cirugía robótica en urolo-
gía, la experiencia inicial ha sido alentadora, sobre todo
en el área de la prostatectomía radical. Debido a la falta
de resultados a largo plazo basados en estudios multicén-
tricos aleatorizados prospectivos, es esencial aconsejar a
los pacientes de forma apropiada. Se debe informar a los
pacientes de que la cirugía robótica del cáncer de próstata
tiene beneficios probados, como una menor pérdida de
sangre. Sin embargo, también se les debe informar de que
muchos de los beneficios de la PRLR son potenciales y no se
han demostrado, como la mejor continencia, función eréctil,
estado de los márgenes o incluso sobre el dolor postope-
ratorio y duración del ingreso en algunos centros. En la
actualidad, algunas instituciones han publicado datos que
muestran una ventaja marcada en su experiencia inicial
al comparar la prostatectomía robótica y abierta, aunque
muchas de las conclusiones globales de estos estudios son
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ERRNVPHGLFRVRUJ
limitadas por el diseño del estudio y por la falta inherente
de grupos de control adecuados, de aleatorización y de
mediciones de resultado. Además, la rápida e intensa pene-
tración de los sistemas robóticos en muchas áreas geográ-
ficas, combinada con el entorno competitivo de asistencia
sanitaria y su publicidad pueden limitar una valoración no
sesgada de los resultados. Es esencial que tanto el paciente
como el cirujano tengan expectativas realistas. Los ciruja-
nos deben evaluar de forma continua sus propios resulta-
dos y resistirse al deseo de citar los resultados alcanzados
en la bibliografía experta o en los centros de excelencia.
Conclusiones
El establecimiento de un programa de cirugía urológica
robótica para la PRLR requiere una previsión y planifica-
ción cuidadosas, unos gastos económicos necesarios, unos
pasos apropiados para establecer un quirófano y un equipo
robótico específicos y para formar al personal, así como una
autoevaluación continua. Con un compromiso apropiado,
un programa de cirugía robótica y de cirugía robótica uro-
lógica pueden suponer un beneficio para el hospital, los
cirujanos y sus pacientes. A medida que se continúa estu-
diando sobre este tema, se seguirán incrementando los
conocimientos sobre esta tecnología fascinante y sobre el
papel que asumirá en el arsenal de la cirugía urológica.
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 Capítulo 11
Andreas Lunacek l Christian Schwentner l Wolfgang Horninger
l Ashutosh Tewari l Georg Bartsch l Hannes Strasser
Fundamentos anatómicos
de la conservación nerviosa
en la prostatectomía radical
Introducción
Durante los últimos 10 años, la evolución clínica del cáncer
de próstata ha experimentado un cambio espectacular. Las
razones de esta variación son la mejor información de los
pacientes y la optimización de los métodos de cribado. En
la actualidad, el número de pacientes en quienes se detecta
un cáncer de próstata localizado con una cifra baja de
antígeno prostático específico y lesiones T1c es más elevado
que nunca1.
La prostatectomía radical retropúbica es aún el tra-
tamiento de elección para lograr un tratamiento eficaz
del cáncer de próstata limitado al órgano. La extirpación
­completa del tumor es el objetivo principal de la cirugía,
pero la reducción de la morbilidad operatoria también se
ha convertido en un aspecto fundamental para cumplir las
expectativas de los pacientes y para mantener una elevada
calidad de vida tras la cirugía.
Para lograr un resultado postoperatorio óptimo, se
requiere una hemostasia adecuada del complejo venoso
dorsal y una conservación cuidadosa del plexo pélvico y de
los nervios cavernosos. Una experiencia quirúrgica exce-
lente y un conocimiento exacto de la anatomía topográfica
de los haces neurovasculares (HNV) son requisitos para
reducir la morbilidad postoperatoria.
Los objetivos principales del cirujano son el control
oncológico, la conservación de la continencia urinaria y el
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mantenimiento de la función sexual. Después de la pros-
tatectomía radical, la incontinencia urinaria suele ser
secundaria a una deficiencia del esfínter intrínseco provo-
cada por una lesión durante la sección del complejo venoso
dorsal o de la uretra2. Por tanto, es necesario realizar una
disección apical meticulosa sin destrucción del esfínter
estriado en forma de omega (la principal estructura del
complejo del esfínter uretral) y una anastomosis mucosa-
mucosa precisa para evitar esta complicación2-4.
Antes de la aparición de un abordaje anatómico para la
prostatectomía radical, casi todos los pacientes presenta-
ban impotencia, porque la localización anatómica exacta de
los ramos neurovegetativos procedentes del plexo pélvico
y dirigidos a los cuerpos cavernosos no se conocía2. Walsh
y Donker5 describieron la anatomía de los nervios caver-
nosos y recomendaron modificaciones en el procedimiento
Fundamentos anatómicos de la conservación nerviosa en la prostatectomía radical  85
ERRNVPHGLFRVRUJ
 
quirúrgico que podrían conservar la potencia. Se demostró
que los ramos del plexo pélvico que inervan los cuerpos
cavernosos (nervios cavernosos) discurren por fuera de la
cápsula prostática en la fascia pélvica lateral, a nivel dor-
solateral entre el recto y la próstata. Aunque los nervios
tienen un tamaño microscópico, su localización se puede
determinar de forma intraoperatoria utilizando los vasos
prostáticos capsulares que los acompañan como referen-
cia2. Los HNV se localizan en la fascia pélvica lateral entre
la fascia prostática y la del elevador del ano. A nivel de la
uretra membranosa, se demostró que discurren en las posi-
ciones horarias de las 3 y las 9 en punto5-10.
Los nervios fetales son más prominentes y relativa-
mente más gruesos que en los adultos, por lo que se pue-
den analizar con más facilidad9,10. Se realizó un estudio
histológico para investigar los cambios del trayecto de los
nervios cavernosos que discurren por los HNV durante el
desarrollo fetal, para obtener datos morfológicos que se
pudiesen emplear para mejorar el abordaje anatómico de
la prostatectomía radical.
Materiales y métodos
El desarrollo fetal del plexo pélvico y de los nervios caverno-
sos se analizó en un amplio estudio histológico, con 29 fetos
masculinos cuya edad estaba en un rango de 9-37 semanas
de gestación. La longitud cráneo-rabadilla era de 41-360 mm.
Todos los fetos se obtuvieron de abortos y ninguno mostraba
signos de maceración ni anomalías macroscópicas.
Toda la porción pélvica del tronco fetal se disecó por
debajo del ombligo. El proceso de plastificación comenzó
con la conservación de los fetos en formaldehído al 4%
durante unas 12 semanas, seguida de la deshidratación
en acetona a 25 °C durante unas 6 semanas. La grasa
tisular se extrajo introduciendo las muestras en cloruro de
metileno a temperatura ambiente durante 1-2 semanas.
A continuación, las muestras se impregnaron en una
cámara de vacío con una mezcla de resina epoxi BiodurE12,
endurecedor E1 y acelerador E600 durante unas 2 sema-
nas. Después de la polimerización, se realizaron secciones
seriadas de los bloques pélvicos utilizando una sierra de
alambre de diamante Well. El grosor de las secciones seria-
das estaba en un rango de 300-700 m. Las secciones se
86  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
­ ulieron antes de teñirlas con azur II/azul de metileno en
p que los nervios son relativamente gruesos, los nervios
una solución alcalina y contrateñirlas con fucsina básica. A
continuación, las secciones se utilizaron para su estudio y
documentación. Las secciones individuales de cada bloque
se analizaron y fotografiaron con un microscopio binocular,
con unos aumentos de 4 a 400  11.
Después, los datos morfológicos obtenidos se utilizaron
para modificar la disección de los HNV durante la pros-
tatectomía radical con conservación nerviosa. Todos los
pasos de la nueva técnica quirúrgica se documentaron con
fotografías.
Resultados
Anatomía fetal de los nervios cavernosos
El plexo pélvico aparece como una lámina sagital rectan-
gular prominente de fibras nerviosas densamente empa-
quetadas entre la vejiga urinaria y el recto. Esta lámina
nerviosa y los otros nervios pélvicos podían demostrarse
con mucha claridad en el desarrollo fetal, pues tenían un
gran grosor en comparación con el tejido circundante.
Las fibras que inervan las vesículas seminales, la
próstata y los cuerpos cavernosos se desprenden de esta
lámina rectangular y pasan en sentido caudal, en inme-
diata proximidad a las vesículas seminales, que estaban
rodeadas por los nervios (fig. 11-1). El plexo pélvico se
continuaba, manteniendo su posición original en forma de
lámina rectangular entre la vejiga y el recto durante todo
el desarrollo fetal. De modo similar, la envoltura a modo de
jaula de las vesículas seminales con los nervios se mantuvo
igual en todos los estadios fetales. El plexo pélvico no modi-
ficó su posición durante todo el período de desarrollo fetal.
Se demostró que las fibras de los nervios cavernosos
salían por las caras caudales del plexo pélvico. El tra-
yecto original de los nervios cavernosos se pudo demostrar
durante los estadios precoces del desarrollo fetal, pues la
próstata no comenzó a desarrollarse antes de las 13 sema-
nas de vida fetal. Debido a la ausencia de la próstata y a
Vej
CD CD
VS
VS
R sos que forman los HNV.
Figura 11-1  Muestra fetal, 12 semanas. El plexo pélvico, que tiene
una orientación sagital y que se dispone lateral a los órganos pélvicos, está
marcado con flechas. CD, primordios de los conductos deferentes; R, recto;
Vej, vejiga; VS, primordios de las vesículas seminales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
cavernosos se identificaron con facilidad en su trayecto
descendente lateral y dorsal a la uretra prostática y mem-
branosa (fig. 11-2A). También estaban situados en posición
dorsal y lateral respecto al esfínter estriado en forma de
omega, que cubría las caras ventrolaterales de la uretra
prostática y membranosa, entre el bulbo del pene y el cue-
llo vesical.
Después de las 13 semanas de gestación, la próstata
comenzó a desarrollarse. Debido al crecimiento y al
aumento del volumen prostático, los nervios cavernosos se
desplazaron más en sentido anterior, a medida que toda el
HNV se abría en abanico (fig. 11-2B). En esta región, las
fibras nerviosas y los vasos estaban cada vez más desple-
gados en abanico a lo largo de la superficie convexa de la
cápsula prostática. Por tanto, los nervios cavernosos que
discurren en el HNV adoptaban una forma que se puede
comparar con la «curva pronunciada de una pista de bobs-
leigh» cóncava o con una «cortina» cóncava que cubría
ambos lóbulos prostáticos (fig. 11-2B a D). En el vértice
prostático, las fibras nerviosas de los HNV convergían de
nuevo (como la salida de una curva pronunciada de una
pista de bobsleigh) y se disponían adyacentes a la uretra
membranosa (fig. 11-2C y D).
Otro hallazgo sorprendente de este estudio fue que las
fibras nerviosas de la región de la uretra prostática y mem-
branosa podían encontrarse rodeando la uretra entre las
posiciones horarias de las 3 y las 9 en punto, y no sólo late-
rales a la uretra. El rafe dorsal medio del esfínter estriado
era la única área sin fibras nerviosas (fig. 11-3A y B). Este
hallazgo pudo demostrarse en todas las muestras histoló-
gicas. El trayecto de los nervios cavernosos en la región del
esfínter estriado y de la uretra membranosa fue constante
en todas las muestras. Los nervios cavernosos pasaban a
nivel caudal en ambos HNV a lo largo de la cápsula pros-
tática y convergían en el vértice de la próstata para rodear
la uretra membranosa de forma dorsolateral.
Descripción de la «disección en cortina»
modificada de los haces neurovasculares
La técnica quirúrgica de la prostatectomía radical retro-
púbica se ha modificado en función de estos hallazgos
anatómicos. Después de la incisión de la cara ventral de
la uretra membranosa y de la colocación de las primeras
cuatro suturas anastomóticas (fig. 11-4A a C) en la uretra
sin incluir los nervios cavernosos, se realiza la disección
en cortina de ambos HNV (fig. 11-4D). La disección de los
HNV (para la que se utilizan lentes de aumento) tiene
que empezar en una posición anterior muy alejada para
conservar todas las fibras nerviosas que se despliegan de
forma cóncava a modo de «curva pronunciada de pista de
bobsleigh» o de «cortina» a lo largo de la superficie de los
lóbulos prostáticos (fig. 11-2C y D). Con este tipo de disec-
ción se puede conservar la mayoría de los nervios caverno-
Después de haber respetado los HNV, se secciona la ure-
tra en el vértice de la próstata. A continuación, la cara dor-
sal de la uretra se secciona bajo visión directa (fig. 11-4E) y
se coloca una sutura de tracción (fig. 11-4E), que se utiliza
 Fundamentos anatómicos de la conservación nerviosa en la prostatectomía radical  87

EE

UP

A B

S 1

C
D
Figura 11-2  Cambio del trayecto de los nervios cavernosos después del crecimiento de la próstata. A, Antes del desarrollo de la próstata, los nervios
cavernosos (marcados con flechas) se sitúan laterales y dorsales respecto a la uretra prostática (UP) y membranosa, así como al esfínter estriado (EE).
Alrededor de toda la uretra pueden verse vasos sanguíneos teñidos en oscuro. B, Debido al crecimiento de la próstata (P), los nervios cavernosos y los vasos
sanguíneos (teñidos en oscuro) que discurren en el haz neurovascular cada vez se abren más en abanico a lo largo de la superficie convexa de la glándula.
Por tanto, ahora adquieren una forma de «curva pronunciada de pista de bobsleigh» o en «cortina» cóncava (marcada con flechas). Salida de una curva
pronunciada de la pista olímpica de bobsleigh en Igls/Innsbruck. A semejanza del trayecto del trineo más rápido (1) en la curva pronunciada (comparado con el
trineo más lento [2]), la disección del haz neurovascular tiene que empezar en una posición más anterior para respetar la mayoría de los nervios cavernosos.
La estrecha salida (S) puede compararse con la convergencia de los haces neurovasculares en la región que rodea la uretra membranosa. D, Dibujo de la forma
en «curva pronunciada de pista de bobsleigh» o de «cortina» cóncava del haz neurovascular tras el desarrollo de la próstata. Las dos secciones transversales
muestran el trayecto del haz neurovascular a lo largo de la superficie de la próstata y a lo largo de la cara dorsolateral de la uretra membranosa. La línea
de color rojo marca el punto anterior de la incisión de la fascia pélvica lateral durante la nueva disección en cortina del haz neurovascular. La línea de color
azul demuestra la posición estándar mucho más dorsal de la disección de dicho haz. La línea de color verde marca los nervios cavernosos que están situados
dorsales y laterales respecto a la uretra membranosa. En el dibujo más pequeño se muestra el haz neurovascular situado en la fascia pélvica lateral después de
haber extirpado la próstata. El trayecto de los nervios puede compararse con una curva pronunciada de una pista de bobsleigh (C).
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

EE EE
EE EE
UM

RD
RD

A R
B
Figura 11-3  Uretra membranosa de dos fetos tras el desarrollo de la próstata. La localización de ambos haces neurovasculares (marcados con flechas)
no se modifica por el crecimiento de la próstata. Los haces neurovasculares (marcados con flechas) se sitúan dorsales y laterales a la uretra membranosa
(UM) y al esfínter estriado (EE). R, recto; RD, rafe dorsal del esfínter estriado. El rafe dorsal medio (RD) del esfínter estriado (EE) no contiene fibras nerviosas
(marcadas con flechas). Los vasos sanguíneos están teñidos de oscuro.

ERRNVPHGLFRVRUJ
88  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

Complejo venoso
Haz dorsal seccionado
neurovascular

EE VD
H F F H
Sonda de N P P N EE
Foley V L U L V U F H
P N
Próstata V V L V
A
B

VD
H F EE
U Fascia pélvica
N P
lateral
V L EE U
V HNV
FP
C D

Sonda de
foley

Sonda de
foley

Uretra
posterior
H H EE
N U N
Sonda de U H
V Cuerpo perineal V N
foley
E V F Fascia rectal V

Figura 11-4  A, «Disección en cortina» del haz neurovascular y disección apical modificada. B, Colocación de la segunda sutura anastomótica (11 en
punto). C, Se tracciona de la sonda con una pinza (hacia la izquierda); colocación de la tercera sutura anastomótica (3 y media). D, Se tracciona de la sonda
con una pinza (hacia la derecha); colocación de la cuarta sutura anastomótica (8 y media). E, La incisión de la fascia pélvica lateral y disección en cortina del
haz neurovascular no tiene que empezar en un punto muy alejado anteriormente para conservar todas las fibras nerviosas que dispersan de forma cóncava
a como de «curva marcada de pista de bobsleigh» o de «cortina» a lo largo de la superficie del lóbulo lateral de la próstata (FP). La uretra se secciona en el
vértice de la próstata, sin disecarla con unas pinzas. La parte posterior de la uretra y el cuerpo perineal se seccionan hasta la fascia rectal bajo visión directa.
F, Se coloca una sutura de tracción a las 6 en punto. Mientras se aplica tracción retrógrada en dicha sutura, se coloca la quinta sutura anastomótica (5 en
punto) medial al haz neurovascular. A continuación, se coloca la sexta sutura en el otro lado. EE, esfínter estriado; FP, fascia prostática; FPL, fascia pélvica lateral;
HNV, haz neurovascular; U, uretra; V, vértice de la próstata; VD, complejo venoso dorsal.

para colocar las dos suturas anastomóticas dorsales en la
pared uretral (fig. 11-4F).
Debido a que la mayoría de los nervios cavernosos están
en una situación dorsolateral y dorsal a la uretra membra-
nosa, se recomienda no utilizar pinzas de ángulo recto ni
otros instrumentos quirúrgicos para disecar entre la uretra
posterior y el recto (fig. 11-4F). Como los nervios cavernosos
no sólo están situados laterales a la uretra, sino que también
discurren en una posición dorsal a la uretra membranosa,
excepto en el rafe dorsal medio del esfínter estriado, es fun-
damental realizar una manipulación mínima de la uretra
membranosa para conservar las fibras nerviosas eréctiles.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fundamentos anatómicos de la conservación nerviosa en la prostatectomía radical  89
Otro hallazgo principal de este estudio es que las fibras
nerviosas rodean muy íntimamente las vesículas semina-
les. Este hecho corrobora las descripciones más antiguas
que afirmaban que la disección de las vesículas seminales
debe realizarse con gran precisión para evitar la lesión de
las fibras nerviosas. No se debe efectuar una disección roma
lateral a las vesículas seminales, porque las fibras nervio-
sas están directamente adyacentes a las vesículas semina-
les. Por tanto, estas vesículas se deben disecar bajo visión
directa. El control de las hemorragias debe realizarse con
clips hemostáticos y hay que evitar la electrocoagulación.
Discusión
En función de los estudios anatómicos, Walsh y Donker
demostraron que los nervios cavernosos discurren por fuera
de la cápsula prostática y de la fascia de Denonvilliers
hasta que llegan a la región de la uretra membranosa.
Cuando salen del plexo pélvico, se ha descrito que los ner-
vios cavernosos y los vasos adyacentes se disponen en el
espacio triangular existente entre la próstata, el músculo
elevador del ano y el recto, formando el «haz neurovascu-
lar», que se localiza entre la fascia prostática y la del eleva-
dor del ano2,5. En el vértice de la próstata, los nervios sólo
están alejados unos pocos milímetros de la luz uretral. Se
pensaba que los nervios cavernosos salen de la pelvis late-
rales a la uretra membranosa5-14.
Este estudio se realizó para describir el trayecto exacto
de los nervios cavernosos. Su objetivo consistió en pro-
porcionar un mapa anatómico para mejorar la técnica
quirúrgica. La conservación de la potencia durante la pros-
tatectomía retropúbica radical es posible15-17 si el cirujano
conoce con exactitud el recorrido de los nervios cavernosos.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
A partir de estos datos anatómicos, ha quedado claro
que el crecimiento de la próstata influye en el trayecto de
los nervios cavernosos que discurren por los HNV. A medida
que la próstata crece, los nervios se desplazan en sentido
anterior y se abren en abanico a lo largo de la superficie
convexa de la cápsula prostática. Los HNV adoptan una
forma a modo de «curva pronunciada de pista de bobsleigh»
o de «cortina» cóncava que cubre ambos lóbulos prostáticos
(v. fig. 11-2B a D). En el vértice de la próstata, las fibras ner-
viosas de los HNV vuelven a convergir. Las fibras se sitúan
no sólo en las posiciones de las 3 y las 9 en punto, sino tam-
bién dorsales y laterales a la uretra membranosa en toda
la zona entre las 3 y las 9 en punto. El área del rafe dorsal
medio del esfínter estriado es la única zona libre de fibras.
Los nervios cavernosos son más propensos a sufrir su
destrucción durante la disección de los HNV a lo largo de
la próstata y durante la disección apical. La disección en
cortina modificada descrita en este capítulo se ha introdu-
cido para mejorar la conservación de los nervios cavernosos
que discurren en los HNV. La incisión de la fascia pélvica
lateral y la disección de los HNV tiene que realizarse en
una posición mucho más anterior de lo que antes estaba
descrito para respetar de verdad la mayoría de los nervios
cavernosos (v. fig. 11-2B a D). También se recomienda no
utilizar la electrocauterización, sino emplear pequeños
clips para controlar las hemorragias de los HNV durante
la disección y extirpación de la próstata.
Además, la disección apical se debe llevar a cabo de
forma muy meticulosa18-20. Cualquier disección del tejido
dorsal a la uretra membranosa, incluida la inserción caudal
de la fascia de Denonvilliers en el cuerpo perineal, debería
realizarse con mucho cuidado, porque la mayoría de los ner-
vios pueden destruirse con cualquier maniobra quirúrgica
roma (v. fig. 11-4F).
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11. Fritsch H, Hotzinger H: Topographical anatomy of the pelvic, visceral pelvic
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12. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JD: Radical prostatectomy with preservation
of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate
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13. Walsh PC, Marschke P, Ricker D, et al: Use of intraoperative video
­documentation to improve sexual function after radical retropubic prosta-
tectomy. Urology 55:62, 2000.
14. Steiner MS: Anatomic basis for the continence-preserving radical retropu-
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90  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
15. Quinlan DM, Epstein JI, Cartzer BS, et al: Sexual function following radical
prostatectomy: influence of preservation of neurovascular bundles. J Urol
145:998, 1991.
16. Walsh PC: Patient-reported urinary continence and sexual function after
anatomic radical prostatectomy. J Urol 164:242, 2000.
17. Walsh PC: Radical prostatectomy for localized prostate cancer provides
durable cancer control with excellent quality of life: a structured debate. J
Urol 163:1802, 2000.
ERRNVPHGLFRVRUJ
18. Myers RP, Goellner JR, Cahill DR: Prostate shape, external striated urethral
sphincter and radical prostatectomy: the apical dissection. J Urol 138:543,
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19. Myers RP: Re: antegrade approach to radical retropubic prostatectomy in
patients with difficult apical dissection. J Urol 148:1267, 1992.
20. Myers RP: Radical prostatectomy: making it a better operation in the new
millennium. Int J Urol 8:9, 2001.
 Capítulo 12
Sagar R. Shah l Vipul R. Patel
Resultados perioperatorios de la
prostatectomía radical robótica
Introducción
El cáncer de próstata supone el 33% de todos los cánceres
de reciente diagnóstico en varones. Se estima que en 2007
su incidencia en Estados Unidos será de 218.890 casos, con
alrededor de 27.050 fallecimientos por la enfermedad1. El
tratamiento de elección del tratamiento quirúrgico actual
es la prostatectomía radical retropúbica (PRR), que ha
demostrado reducir la mortalidad específica por la enfer-
medad en los pacientes con cáncer de próstata localizado2.
Cada año, se realizan alrededor de 77.000 prostatectomías
radicales para el tratamiento de este cáncer. Sin embargo,
esta opción terapéutica es invasiva y puede producir una
morbilidad perioperatoria significativa, disfunción eréctil,
incontinencia y una reducción de la calidad de vida. Por
consiguiente, tanto los pacientes como los cirujanos han
buscado opciones quirúrgicas menos invasivas que tengan
al menos unos resultados perioperatorios equivalentes
y unos resultados posiblemente superiores. Una de tales
alternativas es la prostatectomía radical laparoscópica
robotizada (PRLR).
Las primeras publicaciones sobre el uso de los sistemas
quirúrgicos telerrobóticos para facilitar la realización de
la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) se presen-
taron en 2001 por Abbou y cols.3, Pasticier y cols.4, Binder
y Kramer5 y Rassweiler y cols6. Se ha descrito que la
ayuda robótica con el sistema da Vinci (Intuitive Surgical,
Sunnyvale, California) mejora el rendimiento de la pros-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tatectomía laparoscópica gracias a: 1) restauración de la
percepción de profundidad y mejora de la visión, gracias
al aumento de 10 con visión tridimensional (3D); 2) ins-
trumental miniaturizado y articulado, con recuperación de
los siete grados de libertad quirúrgica; 3) filtrado del tem-
blor y escalado de los movimientos, que supone una ayuda
para realizar una disección fina y unas suturas precisas;
4) movimientos intuitivos controlados con los dedos, y
5) mejor ergonomía y posición relajada del cirujano princi-
pal, lo que disminuye su fatiga3-13. Se ha descrito que, gra-
cias a estas ventajas sobre la laparoscopia convencional, la
asistencia robótica ha acelerado el aprendizaje en los ciru-
janos sin experiencia en laparoscopia y ha reducido la curva
de aprendizaje, hasta poderse realizar la intervención en
4 horas después de 12-18 casos sin una variación significa-
tiva de los resultados13-16.
Resultados perioperatorios de la prostatectomía radical robótica  91
ERRNVPHGLFRVRUJ
Indicaciones
y contraindicaciones
Según los estudios publicados, las indicaciones de la pros-
tatectomía radical laparoscópica robotizada a través de un
abordaje transperitoneal son similares a las de la prosta-
tectomía abierta y laparoscópica. Los pacientes deberían
tener un cáncer de próstata localizado, marcadores ana-
líticos de enfermedad significativa y una expectativa de
vida superior a 10 años7,17. Suele ser más fácil realizar
una PRLR que una PRR convencional en pacientes que se
hayan sometido a una herniorrafia inguinal laparoscópica
previa17. Además, se cree que las prostatectomías robotiza-
das permiten que los pacientes con más factores de comor-
bilidad se sometan a cirugía, mientras que de otro modo
se habrían considerado malos candidatos para el abordaje
quirúrgico abierto. Las contraindicaciones relativas de la
PRLR son un peso superior a 136 kg, un índice de masa cor-
poral (IMC) superior a 40, la rotura previa de una víscera,
los antecedentes de peritonitis y un tratamiento previo con
radioterapia.
Resultados quirúrgicos
Duración de la intervención
Suele ser difícil comparar la duración de la intervención
entre las distintas series, debido a las variaciones a la
hora de describir dicha duración, sobre todo si se tiene o
no en cuenta el tiempo necesario para la preparación del
paciente y/o para efectuar la disección de los ganglios lin-
fáticos pélvicos. Se debe observar que existe una curva de
aprendizaje no sólo para el cirujano con el procedimiento,
sino también para el personal del quirófano a la hora de
preparar el robot. La duración media de la intervención en
las series robóticas publicadas oscila de 141 a 540 minu-
tos (tabla 12-1)1-10,14,16,18-32. En nuestra experiencia, en
una serie de 200 casos, la duración de la operación dismi-
nuyó desde un promedio de 202 minutos en los primeros
50 casos a 141 minutos en los últimos 5032. En la actua-
lidad, esta cifra ha disminuido aún más, a unos 90 minu-
tos, a medida que nuestra serie ha madurado y avanzado
a lo largo de más de 1.000 casos. Ahlering y cols.14 también
92  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

Tabla 12-1  Características quirúrgicas y resultados de la prostatectomía radical laparoscópica robotizada (PRLR)
Duración
Promedio de media de la
edad en años N.º de PSA medio en N.º de intervención en
(rango) pacientes ng/ml (rango) Acceso ayudantes minutos (rango)
Abbou y cols.3 (2001) 63 (NN) 1 7 (NN) TP 1 420 (NN)
4
Pasticier y cols. (2001) 58 (55-63) 5 12,4 (6-23) TP 1 222 (150-381)
5
Binder y Kramer 60,5 (57-69) 10 6,4 (0,5-22,4) TP 1 540* (325-660)
(2001)*
Rassweiler y cols.5 47 (40-55) 6 9,7 (2,4-12) TP 2 315* (242-480)
(2001)*
Samadi y cols.28 (2002) 67 (58-71) 11 8,9 (3,9-32) TP 1 300 (200-420)
16
Menon y cols. (2002) 60,7 (NN) 40 5,7 (NN) TP 2 274 (NN)
8
Menon y cols. (2003) 59,9 (42-76) 200 6,2 (0,6-41) TP 2 160* (71-315)
Menon y cols.9 (2003)* NN 100 NN TP 2 165* 135 (NN)
Bentas y cols.31 NN 40 NN TP NN 498 (NN)
14
Aherling y cols. (2003) 61,4 (46-71) 45 7,3 (1,1-24,0) TP 1 207 (150-306)
Worlfram y cols.30 (2003) 63 (45-71) 81 8,96 (1,5-40) TP 1 250 (150-390)
26
Aherling y cols. (2004) 62,9 (43-78) 60 8,1 (0,6-62) TP 1 231 (160-340)
7
Cathelineau y cols. NN 70 TP 8 (4-24) TP/EP 1 180 (120-190)
(2004) 35 EP

Patel y cols.32 (2005) 59,5 (40-78) 200 7,1 (1-90) TP 1 141,2 (NN)

EP, extraperitoneal; NN, no notificado; PES, pérdida estimada de sangre; PSA, antígeno prostático específico; TP,  transperitoneal.
*
Incluye disección ganglionar linfática pélvica.

han descrito una reducción similar del tiempo con la expe-
riencia, con una duración media de 184 minutos en sus
últimos 10 casos (en una serie de 45), en comparación con
la duración media de la intervención de 207 minutos. En
un estudio reciente, en los pacientes sometidos a PRLR con
un IMC superior a 35, la duración media de la intervención
(295,8 minutos) era significativamente mayor en compara-
ción con la de los pacientes con un IMC menor de 35 (236,1
minutos)33. En una serie en la que se comparó la PRLR con
la PRR realizada por el mismo cirujano o en el mismo cen-
tro, no se han observado diferencias significativas entre la
duración de las intervenciones en estos estudios11,26. Por
tanto, es seguro afirmar que los cirujanos expertos pueden
efectuar la PRLR al menos con la misma rapidez que las
otras modalidades, con una tendencia hacia su realización
más rápida que la PRL.
Pérdida de sangre y transfusión
Al igual que con cualquier otra intervención quirúrgica,
en todos los tipos de prostatectomía se puede producir una
pérdida de sangre significativa y puede dar lugar a una mor-
bilidad significativa secundaria a reacciones transfusiona-
les, el contagio de una infección transmitida por la sangre
y la mayor dificultad técnica debida al ocultamiento del
campo quirúrgico por la sangre, lo que impide un ­resultado
quirúrgico ideal. Se sabe que las tasas de transfusión no
siempre representan con precisión la pérdida de sangre aso-
ciada con un procedimiento. Un paciente puede sufrir una
pérdida de sangre significativa y no requerir una transfu-
sión, que depende de la variabilidad de los cirujanos res-
pecto a los criterios quirúrgicos. Se ha descrito que la menor
pérdida de sangre intraoperatoria es una ventaja caracte-
rística de la prostatectomía laparoscópica21,22,34-41. Debido a
que la mayor parte de la pérdida de sangre intraoperatoria
se origina en los senos venosos, el efecto de taponamiento
creado por el neumoperitoneo ayuda a reducir la pérdida
de sangre42. Además, la identificación precoz y la ligadura
precisa de los vasos facilita la limitación de la pérdida de
sangre. La pérdida media de sangre estimada en las series
de PRLR es de 75-900 ml (v. tabla 12-1)3-9,14,16,26,28,30-32. Se
ha descrito que la tasa de transfusión tras una PRLR es del
0-16,6%3-9,14,16,26,28,30-32. En muchas de las series de PRLR
de Estados Unidos, se ha descrito una tasa de transfusión
del 0% tras una PRLR8,14,16,26,43. Menon y cols.17 han citado
una tasa de transfusión del 0% tras 1.100 PRLR. Tewari y
cols.11 citan una tasa significativamente mayor de trans-
fusión después de una PRR (67%) en comparación con la
PRLR (0%) en su serie monocéntrica, al comparar 100 PRR
realizadas por distintos cirujanos y 200 PRLR efectuadas
por el mismo cirujano. Menon y cols.16 también han des-
crito una mayor tasa de transfusión tras PRL (2,5%) en

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Resultados perioperatorios de la prostatectomía radical robótica  93

Duración Duración
PES media Tasa de media de la media del % de % de % de
en ml transfusión hospitalización sondaje en días complicaciones complicaciones márgenes
(rango) en % en días (rango) (rango) intraoperatorias postoperatorias positivos
300 (NN) 0 4 (NN) 3 (NN) 0 0 0
800 (700-1.600) 0 5,5 (4-7) 6,5 (5-9) 0 0 20
NN 10 NN 18 (5-23) 0 10 30

NN 16,6 NN 7,3 (5-14) 0 0 0

900 (400-1.600) NN NN NN (2-5) 0 0 36,4

256 (NN) 0 NN NN 0 2,5 17,5
153 (NN) 0 1,2 (NN) 7 (NN) 0 4 6
150 (25-525) NN NN 4,2 (NN) NN NN 4
570 (NN) NN NN NN NN NN NN
134 (25-350) 0 1,5 (0,75-7) 7 (NN) 0 13 35,5
300 (100-1.500) 12 NN 14 (6-28) NN NN 22,2
105 (25-400) 0 1,08 (0,75-4) 7 (NN) 0 6,7 16,7
500 (150-2 .000) 6 5,5 (3-13) 7 (NN) 0,9 6,7 22

75 (NN) 0 1,1 (1-3) 7,2 (5-15) 1 1 10,5

c­ omparación con una PRLR (0%). Por tanto, parece que los
datos disponibles en la actualidad muestran que la PRLR
tiende a tener un resultado al menos equivalente, o mejor,
respecto a la pérdida de sangre y las tasas de transfusión
cuando se compara con la PRR y la PRL.
Resultados funcionales
Convalecencia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
vista estadístico en cuanto al dolor medido con una escala
visual analógica el día 1 del postoperatorio, de modo que
con PRLR se obtenía una puntuación media de 3 (1-7), en
comparación con la PRR, que tenía una puntuación media
de 7 (4-10). En un estudio de Webster y cols.44 se describió
lo contrario, sin diferencias estadísticas en cuanto al dolor
el día de la cirugía utilizando la escala de dolor de Likert (la
PRLR tuvo una puntuación media de 2,52 comparada con
2,88 en el grupo de PRR). En el mismo estudio de Webster y
cols.44, las puntuaciones medias del dolor eran significativa-

Uno de los beneficios potenciales de la cirugía «míni-
mamente invasiva» (es decir, laparoscópica) es el menor
tiempo de convalecencia, donde se incluye el menor dolor
postoperatorio, un período más breve de hospitalización y
un menor tiempo de sondaje.
Dolor postoperatorio
Existe la percepción de que el dolor postoperatorio es menor
con cualquier tipo de cirugía laparoscópica debido al me-
nor tamaño de las incisiones; sin embargo, hay pocos estudios
que comparen el dolor postoperatorio entre los grupos de
pacientes sometidos a PRLR y PRR por un único cirujano
o en un mismo centro. En los pocos trabajos ­publicados, hay
datos conflictivos sobre la reducción del dolor postopera-
torio con la PRLR. En los estudios de Menon y cols.9,11, se
ha observado una diferencia significativa desde el punto de
mente menores, con un mejor resultado del grupo de PRR el
día 1 del postoperatorio (1,58 para la PRR en comparación
con 2,92 para la PRLR), pero el día 14 del postoperatorio, de
nuevo no había diferencias entre ambos grupos (2,81 para
la PRLR en comparación con 2,1 para la PRR).
En nuestra experiencia, el dolor tras la PRLR es mínimo.
En las órdenes postoperatorias de nuestro hospital no se
usa ningún opiáceo, sino que sólo se emplea ketorolaco
(15 mg i.v. cada 6 horas) y un sistema ON-Q (I-flow corpora-
tion, Lake Forrest, California) subcutáneo para la adminis-
tración de bupivacaína al 0,5%. Se necesitan más estudios
en series con un solo cirujano con grupos de pacientes
emparejados que comparen el dolor postoperatorio con PRR
y PRLR mediante cuestionarios validados para confirmar o
descartar el argumento de un menor dolor postoperatorio
debido a las menores incisiones de la PRL y la PRLR.

ERRNVPHGLFRVRUJ
94  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Duración de la estancia hospitalaria
La duración de la hospitalización es otro componente de
la convalecencia tras la cirugía y se suele considerar una
medida de bienestar, así como un marcador de un mejor
resultado quirúrgico en los pacientes tratados. Se ha des-
crito que la duración media de la estancia (DME) en las
series robóticas es de 1,08-5,5 días3-10,14,16,26,27-32 (v. ta-
bla 12-1). En las series más recientes de PRLR de Estados
Unidos, se ha descrito que la duración media del ingreso
es de 1,08-1,5 días, con una disminución a medida que
aumenta la experiencia8-10,12,14,16,26,30,32. Sería de esperar
que los pacientes sometidos a PRL y PRLR tuviesen una
DME similar, puesto que la PRLR no es menos invasiva,
sino que tan sólo utiliza la ayuda robótica para realizar
la PRL. Ahlering y cols.26 han descrito una menor DME
en pacientes sometidos a PRLR en comparación con PRR
(25,9 frente a 52,8 horas) realizadas por el mismo cirujano.
Menon y cols.10 han descrito unos hallazgos similares, con
una DME media para el grupo de PRLR de 1,2 días en
comparación con 3,5 días para el grupo de PRR. Por tanto,
en las series que comparan la PRLR con la PRR realizadas
en un mismo centro o por un mismo cirujano se ha demos-
trado una menor DMR tras la PRLR en comparación con
la PRR. En nuestra experiencia, el 95% de los pacientes
recibe el alta el primer día de postoperatorio.
Duración del sondaje
La ayuda robótica proporciona una mejor visión, con movi-
mientos intuitivos, lo que permite realizar la anastomosis
uretrovesical con más facilidad. De ese modo, se podría
deducir que esto permitiría una anastomosis más her-
mética y, por tanto, una retirada más precoz de la sonda sin
temer una retención de orina. La duración media del son-
daje en las series publicadas de PRLR oscila de 3 a 18 días
(v. tabla 12-1)3,4,7,8,14,26,32. Cuando se excluyen las series
con menos de 40 pacientes, la mayoría de las series res-
tantes citan una duración media del sondaje de 4,2-7,2 días.
En una serie de un único cirujano (Ahlering y cols.26), la
duración media del sondaje tras la PRLR fue de 7 días,
en comparación con los 9 días para la PRR; sin embargo,
esto no es significativo desde el punto de vista estadístico.
Tewari y cols.11 han descrito que la duración del sondaje es
el doble tras la PRR comparada con la PRLR (15,8 frente a
7 días) en su estudio monocéntrico. Recientemente, Menon
y cols.9 han publicado una reducción de la duración del
sondaje tras la PRLR a un promedio de 4,2 días. Por tanto,
parece existir una tendencia hacia una menor duración del
sondaje con la PRLR en las series que comparan los resul-
tados de la PRLR con los de la PRR de un único cirujano o
centro.
Función eréctil
En teoría, la aparición de una disfunción eréctil de novo
tras una prostatectomía se produce por la lesión de los
haces neurovasculares. Esta lesión se puede producir por
incisión directa, inclusión del nervio en una sutura o clip
hemostático, así como por lesión térmica o por tracción.
Se ha demostrado que la menor edad, una mejor poten-
cia preoperatoria y el grado de conservación de los haces
ERRNVPHGLFRVRUJ
­ eurovasculares son los factores que afectan a la recupera-
n
ción postoperatoria de la función eréctil16,45,46.
Incluso después de varios años de perfeccionamiento de
la técnica de conservación nerviosa en la cirugía abierta, la
tasa de recuperación de la función eréctil tras la PRR no es
óptima y varía ampliamente, dependiendo de la habilidad
del cirujano y de la definición de la disfunción eréctil. En la
mayoría de los casos, la potencia se define como la capaci-
dad de lograr erecciones y mantener relaciones sexuales con
el uso de medicación oral o sin él, pero no suele incorporar
la medición de la frecuencia o calidad de las erecciones, que
pueden mostrar una disminución respecto al estado preope-
ratorio. Según esta definición, las tasas de potencia global
tras PRR publicadas son del 62-68% en los centros que
atienden a un gran número de pacientes, pero de tan sólo
el 10-30% en los estudios donde se pregunta directamente
al paciente47-56. En la serie de Quinlan y cols.46, las tasas
de potencia son del 90% para varones menores de 50 años
sometidos a PRR con conservación de una o ambos haces
neurovasculares, con una disminución de la tasa de poten-
cia para los varones mayores de 50 años, sobre todo si no
se conservan ambos haces neurovasculares. Walsh y cols.57
también han descrito que la tasa global de potencia defi-
nida por el mantenimiento de relaciones sexuales con o sin
el uso de sildenafilo es del 38% a los 3 meses, del 54% a los
6 meses, del 73% a los 12 meses y del 86% a los 18 meses.
Se ha propuesto que la PRLR puede evitar la lesión de
los haces neurovasculares por varios motivos: la disección
se realiza de forma anterógrada (lo que reduce la tracción
sobre el nervio), la visión es mejor gracias al aumento y la
presencia de sangre en el campo quirúrgico es menor, lo
que permite una disección más precisa (que evita una inci-
sión inadvertida o que queden englobadas por una sutura
o un clip). En su serie comparativa inicial correspondiente
a un único centro, Bhandari y cols.15 describieron una recu-
peración de la potencia basal preoperatoria en el 29,4%
(5/17) de los pacientes sometidos a PRLR tras un período
medio de seguimiento de 1,5 meses, en comparación con el
25% (3/12) en el grupo de PRL tras un período medio de
seguimiento de 6,5 meses. En su serie inicial, Ahlering y
cols.14 sólo tuvieron dos pacientes con potencia sexual
preoperatoria (puntuación 20 en el cuestionario de salud
sexual en varones [SHIM]) con un seguimiento adecuado y
citaron una tasa del 50% de potencia a los 6-9 meses (en el
paciente con impotencia postoperatoria sólo se realizó un
procedimiento unilateral de conservación nerviosa). En una
serie reciente de 565 PRLR, Tewari y cols.11 han citado que
el 82% de los pacientes con potencia preoperatoria y meno-
res de 60 años reanudaban algún tipo de actividad sexual
y que el 64% tenía relaciones sexuales a los 6 meses. En
los pacientes mayores de 60 años, el 75% recuperaba algún
grado de actividad sexual y el 38% tenía relaciones sexua-
les a los 6 meses de postoperatorio. Si la potencia se define
como la capacidad de tener relaciones sexuales, su recupe-
ración en varones menores de 60 años en la serie de PRLR
de Tewari11 es mejor en comparación con la serie de PRR de
Walsh57. En una serie anterior, Tewari y cols.11 también
compararon los resultados de 200 procedimientos de RLRP
con los de 100 PRR realizadas en el mismo período en un
único centro; estos autores citaron una recuperación más
rápida de la erección tras la PRLR (50% de recuperación
 Resultados perioperatorios de la prostatectomía radical robótica  95
con un seguimiento medio de 180 días para la PRLR frente
a 440 días para la PRR, p  0,05) y una reanudación más
rápida de las relaciones sexuales (50% a los 340 días para
la PRLR frente a 50% después de 700 días para la
PRR). Hay que señalar que tanto Menon como Ahlering
han observado unas mejores tasas de potencia después de
que se dispusiera de tijeras y bisturí bipolar para su uso
con el sistema da Vinci en la disección posterior8,14.
Recientemente, se han presentado los resultados de
más series basados en cuestionarios validados. Uno de los
cuestionarios utilizados de forma rutinaria es el Índice
Internacional de Función Eréctil (IIEF) y su versión resu-
mida, IIEF-5. Rosen y cols.58 han descrito que una pun-
tuación en el IIEF-5 mayor de 21 tiene un valor predictivo
negativo del 98% para diagnosticar la disfunción eréctil.
Cuando se usa un valor de corte del IIEF-5 menor de 21
como definición de la disfunción eréctil, el porcentaje de
varones potentes tras PRR oscila del 10 al 74%59-61. En una
serie reciente de PRL, el 17% de los varones obtenían pun-
tuaciones postoperatorias en el IIEF-5 mayores de 2160.
En un estudio reciente de Menon y cols.62, que usaron su
técnica del «velo de Afrodita», estos autores citan que el
86% de los varones (media de edad de 57,4 años) mantuvo
puntuaciones postoperatorias en el IIEF-5 mayores de 21
después de la PRLR cuando eran potentes de forma preope-
ratoria según se definía por una puntuación mayor de 21.
No existe un consenso sobre las herramientas ideales
para documentar la potencia pre y postoperatoria respecto
a cualquier forma de prostatectomía. También parece exis-
tir una gran variación en la metodología utilizada para
describir los resultados de potencia en toda la bibliogra-
fía disponible para la PRR, PRL y PRLR19,35,36,39,63,64. Sin
embargo, sí parece que la PRLR tiene unas tasas similares
de potencia postoperatoria en comparación con las mejores
tasas publicadas después de PRR y PRL, y presenta una
tendencia hacia unos resultados mejores, sobre todo cuando
se comparan los datos que han usado cuestionarios valida-
dos para la evaluación de la función eréctil postoperatoria.
Continencia
Uno de los principales objetivos quirúrgicos cuando se
realiza una prostatectomía es el mantenimiento de la
continencia. Este aspecto suele ser un motivo de espe-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cial preocupación para el paciente a la hora de considerar
las opciones terapéuticas. La aproximación precisa entre las
mucosas y la preparación óptima del muñón uretral son
esenciales para conservar la continencia y evitar la este-
nosis12. También se ha descrito que una menor edad, la
conservación de los haces neurovasculares y la ausencia
de estenosis preoperatoria aumentan las probabilidades de
conservar o recuperar la continencia tras la cirugía45.
En las series iniciales de PRR, las tasas de inconti-
nencia basadas en los estudios en los que se preguntaba
directamente al paciente eran de hasta el 50%48-51. Walsh
y cols.57 han descrito que la continencia (ausencia de uso
de pañales en las últimas 4 semanas) fue del 54% a los
3 meses, del 80% a los 6 meses, del 93% a los 12 meses y
del 93% a los 18 meses. Se ha descrito que lª tasa de
pacientes que no usaban pañales tras PRR a los 3 meses
ERRNVPHGLFRVRUJ
de la intervención era del 50-76%26,65,66. La mayoría de las
series citan tasas de continencia tras la PRR mayores del
90% y de hasta el 95% en una serie a los 12 meses de la
intervención45,53-57,65,67,68.
Se ha propuesto que la PRLR puede lograr tasas mejo-
res de continencia o una recuperación más rápida de dicha
continencia gracias a la mejor conservación del esfínter
uretral y de la longitud de la uretra. Esto se basa en la teo-
ría de que la visualización excepcional del vértice permite
que el cirujano diseque con suavidad el tejido del esfínter
muscular uretral de la parte anterior de la próstata y que
la mejor hemostasia impide que la sangre oculte el vértice,
lo que produciría una lesión inadvertida del esfínter.42
Ahlering y cols.14 han descrito tasas de continencia del
33, 63 y 81% después de 1 semana, 1 mes y 3 meses, res-
pectivamente, tras la PRLR. En un estudio comparativo,
Ahlering y cols.26 observaron que no había diferencias sig-
nificativas en las tasas de continencia global tras la PRLR
(76%) en comparación con la PRR (75%) cuando las reali-
zaba el mismo cirujano. Sin embargo, Tewari y cols.11 han
demostrado que la recuperación de la continencia es más
rápida en el grupo de PRLR, con un 50% de pacientes con-
tinentes a los 44 días, en comparación con 160 días para la
PRR. En las publicaciones de referencia iniciales de PRLR,
Pasticier y cols.4 describieron que el 80% de los pacientes
eran continentes a los 9 días de postoperatorio, mientras
que Binder y Kramer5 citaron una tasa del 50% de conti-
nencia al mes. Recientemente, Menon y cols.12 han descrito
una tasa de continencia (ausencia de uso de pañales) del
96% a los 3 meses de postoperatorio. En nuestro estudio
de 200 pacientes32, la continencia se definió como el uso de
ningún pañal diario, con lo que la continencia a 1, 3, 6, 9
y 12 meses fue del 47, 82, 89, 92 y 98%, respectivamente.
En un estudio reciente en el que se usó un análisis mul-
tivariante, se observó que la obesidad (IMC 30) era un
factor predictivo significativo (p 5 0,016) de continen-
cia sin pañales a los 6 meses de la intervención tras una
PRLR, con continencia sin pañales en el 47% de los pacien-
tes que tenían un IMC mayor de 30, frente a un 91% de
pacientes continentes en el grupo con un IMC menor de 30
(p   0,001)33.
En función de los datos publicados, la recuperación de la
continencia parece ser más precoz para la PRLR, con una
tendencia hacia unas mejores tasas globales de continencia
(98% para la PRLR frente a 95% para la PRR en los mejo-
res resultados publicados), incluso cuando se incluyen los
casos de la curva de aprendizaje.
Resultados oncológicos
El objetivo principal de cualquier tipo de intervención para
un cáncer de próstata es la curación oncológica. Los varo-
nes con un estadio tumoral avanzado, un gran volumen
tumoral, múltiples biopsias positivas, un grado elevado en
la biopsia y una cifra alta del antígeno prostático específico
(PSA) tienen más probabilidad de tener márgenes positi-
vos tras la cirugía69-71. Los márgenes positivos constituyen
un factor de riesgo independiente bien establecido para
recidiva del PSA43. Por tanto, cualquier modificación del
tratamiento de elección debe proporcionar unos resultados
96  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

Tabla 12-2  Tasas de márgenes positivos

N.º de pacientes pT1 pT2a pT2b pT2
Abbou y cols.3 (2001) 1 — — — —
Pasticier y cols.4 (2001) 5 — 0/2 (0%) 1/3 (33,3%) 1/5 (20%)
Binder y Kramer5 (2001) 10 — 0/2 (0%) 0/4 (0%) 0/6 (0%)
Rassweiler y cols.6 (2001) 6 — 0/3 (0%) 0/2 (0%) 0/5 (0%)
Samadi y cols.28 (2002) 11 — NN NN 1/8 (12,5%)
Aherling y cols.14 (2003) 45 — 1/6 (16,7%) 3/21 (14,3%) 4/27 (14,8%)
Wolfram y cols.30 (2003) 81 — NN NN 7/55 (12,7%)
Aherling y cols.26 (2004) 60 — NN NN 2/44 (4,5%)
Cathelineau y cols.7 (2004) 105 — NN NN 9/75 (11,7%)
Patel y cols.77 (2006) 500 — NN NN 10/390 (2,5%)

NN, no notificado.

oncológicos equivalentes para que se considere una opción
terapéutica viable. Se ha propuesto la teoría de que la falta
de retroalimentación táctil asociada con la PRL y la PRLR
puede evitar que se obtengan unos resultados oncológicos
equivalentes porque el cirujano no puede palpar el tumor.
Otros autores han propuesto que la visión 3D aumentada y
la mínima cantidad de sangre en el campo quirúrgico pue-
den mejorar la visión, lo que ayuda en la disección y puede
dar lugar a una disminución de los márgenes quirúrgicos
positivos.
La mayoría de las series actuales de PRR abierta citan
unas cifras globales de tasa de márgenes positivos (TMP) del
12-25%68,71. En una revisión bibliográfica, Weider y cols.70
citaron unas tasas de márgenes positivos tras PRR del 0-
77%, con una media global del 28% en las series revisadas
de PRR. En esta revisión, estos autores también citaban
una TMP para los tumores T2a del 0-38%, con un pro-
medio del 17%, del 11-77% con un promedio del 36% para
los tumores T2b y del 25-59% con un promedio del 53%
para los tumores T3.70 Han y cols.72 han descrito una TMP
de tan sólo el 2,7% para los tumores T2 tras PRR. Eastham
y cols.69 citan una elevación significativa del riesgo de már-
genes positivos con la PRR cuando la realizan cirujanos
que llevan a cabo menos intervenciones.
En la PRLR, el cirujano carece de la retroalimentación
táctil, porque los instrumentos laparoscópicos están contro-
lados por brazos robóticos sin retroalimentación táctil para
el cirujano. Por este motivo, en un principio se temió que
los resultados oncológicos fuesen peores, pero esto ha cam-
biado, porque la mayoría de los cirujanos puede superar la
falta de retroalimentación táctil gracias a la mejor visión
3D y al aumento de la imagen. La TMP descrita tras PRLR
en las series publicadas oscila del 0 al 36,4%3-9,14,16,26,28,30-32.
Cuando se desglosa por estadios, la TMP es del 0-16,7%
para los tumores T2a, del 0-33,3% para los tumores T2b, del
0-20% para los tumores T2, del 0-81,8% para los tumores
T3a, del 20-50% para los tumores T3b, del 0-75% para los
tumores T3 combinados y del 33,3-66,6% para los tumo-
res T4 (tabla 12-2)3-9,1,4,16,26,28,30-32 Esto parece ser similar
a los resultados de la PRR. En una serie comparativa de
un único cirujano, Ahlering y cols.26 citaron una tendencia
hacia unas tasas más elevadas de márgenes quirúrgicos
positivos en el grupo de PRR abierta (20%) en compara-
ción con el grupo de PRLR (16,7%), incluso aunque no se
alcanzó significación estadística debido al pequeño tamaño
muestral. En esta misma serie, los autores citaron una
TMP asociada con un tumor T2 del 4,5% para la PRLR en
comparación con un 9,1% para la PRR26. En nuestra se-
rie de 500 pacientes, la TMP fue del 9,4% para toda la serie
(Patel VR77). La TMP fue del 13% (casos 1-100), 8% (casos
101-200), 13% (casos 201-300), 5% (casos 301-400), y 8%
(casos 401-500). La TMP fue del 2% para los tumores T2a,
4% para los tumores T2b, 2,5% para los tumores T2c, 23%
para los tumores T3a, 46% para los tumores T3b y 53% para
los tumores T4a. En los tumores limitados a la glándula
(T2) la TMP fue del 2,5%, y en los tumores no limitados a
la próstata la TMP fue del 31%. Se encontró un total de
47 pacientes con márgenes positivos, con 26 en situación
posterolateral (56%), 4 apicales (8,5%), 4 en el cuello de la
vejiga (8,5%), 2 en la vesícula seminal (4%) y 11 multifoca-
les (23%).
El resultado oncológico verdadero sólo se puede eva-
luar en función de los datos de supervivencia a largo plazo.
Dado que la PRL y la PRLR son técnicas muy nuevas, en
la actualidad no se dispone de estos datos. Los datos de
PSA a corto plazo de la mayoría de las series son prome-
tedores. La variabilidad a la hora de describir el estado de
los márgenes y de manipular la pieza anatomopatológica
también dificulta en gran medida el análisis entre las dis-
tintas series. Esto impide una comparación definitiva de la
PRLR, PRR y PRL respecto a la superioridad del resultado
oncológico hasta que se disponga de datos a largo plazo de
recidiva analítica y de supervivencia.
Complicaciones
Las complicaciones pueden producirse con cualquier inter-
vención quirúrgica; sin embargo, nuestro objetivo debería
ser realizar la operación y ofrecer el mejor resultado a la
vez que se minimiza el riesgo de complicación. Las compli-
caciones también deben notificarse y analizarse de forma
crítica, de modo que se puedan llevar a cabo los ajustes
apropiados de la técnica quirúrgica con el fin de evitar que
aparezcan con posterioridad. Las tasas de complicaciones

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Resultados perioperatorios de la prostatectomía radical robótica  97

pT3a pT3b pT3ab pT4 pT34

0/1 (0%) — 0/1 (0%) — 0/1 (0%)
— — — — —
2/2 (100%) 1/2 (50%) 3/4 (75%) — 3/4 (75%)
0/1 (0%) NN NN — 0/1 (0%)
NN NN 2/3 (66,6%) — 2/3 (66,6%)
9/11 (81,8%) 1/5 (20%) 10/16 62,5%) 2/3 (66,7%) 12/19 (63,2%)
NN NN 11/26 (42,3%) — 11/26 (42,3%)
NN NN NN NN 8/16 (50%)
NN NN 13/30 (43%) — 13/30 (43%)
14/58 (24%) 8/20 (40%) 22/78 (28%) 7/11 (63%) 12/44 (32,6%)

intra y postoperatorias tras la PRLR son del 0-1% y del 0-
13%, respectivamente (v. tabla 12-1)3-9,14,16,26,28,30-32. En una
serie en la que se compararon las tasas de complicaciones
postoperatorias entre pacientes obesos (IMC 30) y no obe-
sos después de PRLR, en caso de obesidad la tasa de com-
plicaciones postoperatorias era significativamente mayor
(26,3%) respecto a los pacientes no obesos (4,9%)33.
Intraoperatorias
Las principales complicaciones intraoperatorias asocia-
das con la prostatectomía son las lesiones rectal, ureteral
y nerviosa (obturador, femoral). En las series recientes
de PRR, se han citado tasas de lesión rectal del 0,05-
2,5%47,68,73,74. En las series de PRL, se han descrito tasas
de lesión rectal del 1,3-1,5%20,23,35,36. En las series de
PRLR, se ha descrito que la lesión rectal se produce en un
0-1% de casos4,6,7,11,17,28,32. Se ha descrito que las lesiones
intestinales distintas a las del recto se producen en un
0,5% de los casos de una serie de PRL35. En la PRLR, se
han descrito tasas de lesión intestinal del 0-0,95%4,6,7,17,28.
Las tasas de lesión ureteral durante la PRR son del
0-1,6%47,68,73,74, mientras que para la PRL, esta tasa es del
0,5-0,7%23,34. Hasta el momento, no se han descrito lesiones
ureterales intraoperatorias con la PRLR4,6-8,14,17,26,28,29,75.
Según Guillonneau y cols.35, la tasa de conversión abierta
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tras la PRR abierta del 1,1-7,8%47,67,73,74, con cifras meno-
res tras la PRL (0,35-0,72%)23,35 y también con la PRLR
(0-2,22%)4,5,8,11,14,17,28,75. Se han citado tasas de TVP en
pacientes obesos (IMC 30) tras la PRLR del 5,55%33. Una
complicación más específica de la PRL es el íleo prolongado,
que se produce como resultado del abordaje transperitoneal
y la manipulación del intestino. Se han descrito tasas de
íleo del 1,1-3,3% de los pacientes tras PRL20,23,33,35, y del 0-
2,5% tras la PRLR11,16,17,26,28. Una complicación frecuente
tras la PRR es la fuga por la anastomosis urinaria, que se
produce en un 0,1-21,7%73,76. Después de la PRLR, las tasas
de fuga urinaria son del 0-4,44%4,5,7,14,26,28,33. Otra compli-
cación significativa tras la prostatectomía es la estenosis
del cuello vesical, con unas tasas tras la PRR del 0,5-9% (en
una serie se citó una tasa del 17,5%).50 Rassweiler y cols.20
han citado una tasa de estenosis del cuello vesical del
3,6% tras una PRL. Aunque se dispone de pocos datos por
el corto seguimiento, se han citado tasas de estenosis del
cuello vesical tras la PRLR del 0,5-1,6%17-32. Las complica-
ciones específicas de la cirugía laparoscópica son la hernia
y la hemorragia por el sitio de los puertos. Después de la
PRLR, las hernias y las hemorragias tardías por el sitio de
los puertos se producen con una frecuencia del 0-1,5% y del
0-2,22% de los pacientes, respectivamente4,6,8,11,14,17,26,28.
Parece que la tasa global de complicaciones y las tasas
de complicaciones específicas tras PRLR son al menos

equivalentes o mejores que las alternativas de PRR y PRL.

secundaria a las complicaciones intraoperatorias durante
Aún se necesita que las complicaciones se notifiquen mejor
la PRL ha sido del 10% en sus primeros 70 casos, pero
a medida que más centros comiencen a realizar este pro-
ha disminuido al 0% en los siguientes 497. Rassweiler y
cedimiento, de modo que pueda perfeccionarse más la
cols.20también han descrito una elevada tasa de conversión
técnica para evitar estas complicaciones. También es pre-
al principio (8,1% de los primeros 60 pacientes), con una
ciso actualizar las tasas de complicaciones de PRL y PRR,
disminución al 1,7% en los siguientes 60 pacientes. En las
con el fin de establecer una comparación precisa entre las
series recientes, la tasa de conversión abierta durante la
tasas actuales de complicaciones de estos procedimientos y
PRLR es del 0-1%1,4,11,28,29.
las de la PRLR, pues han mejorado.

Postoperatorias
En el período postoperatorio, pueden producirse complica-
ciones relacionadas de forma específica con la cirugía o bien
de tipo médico que suponen un riesgo en cualquier cirugía.
Se han citado tasas de trombosis venosa profunda (TVP)
Conclusiones
Nuestra revisión de los datos de la prostatectomía radical
laparoscópica robotizada muestra que se trata de un pro-
cedimiento prometedor en evolución. Se estima que, en
2008, la mayoría de las prostatectomías en Estados Unidos

ERRNVPHGLFRVRUJ
98  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
se realizarán según una técnica robótica. Aunque parece
que se trata de una alternativa cada vez más utilizada en
todo el mundo, debería advertirse que es un procedimiento
aún joven y en evolución. Las limitaciones de la tecnología
robótica, como un instrumental voluminoso y la falta de
retroalimentación háptica, parecen superarse por las venta-
jas de una mejor visualización y un instrumental articulado
y miniaturizado. Los datos a corto plazo están aumentando
con rapidez y son alentadores cuando se comparan con el
tratatamiento de elección actual en términos de resultados
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anterioridad en este capítulo. A medida que la tecnología
robótica evolucione y aumente su prevalencia, es de espe-
rar que continúe su adopción, innovación y mejoría de los
resultados quirúrgicos. Si las tasas a largo plazo de recidiva
bioquímica sin enfermedad y de supervivencia con la PRLR
son equivalentes o mejores que las de la PRR, y si los resul-
tados funcionales a largo plazo con la PRLR ­mantienen su
tendencia actual, la PRLR tendrá un papel duradero en el
tratamiento del cáncer de próstata localizado.
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 Capítulo 13
Thomas E. Ahlering l James F. Borin l Douglas W. Skarecky
Resultados oncológicos de la
prostatectomía radical robótica
La incidencia anual del cáncer de próstata está en
aumento; se ha incrementado en un 2,3% anual desde
1996, mientras que la mortalidad ha disminuido de forma
continua1. Aunque estas variaciones se pueden explicar
en parte por el cambio de estadio y por la detección selec-
tiva mediante el antígeno prostático específico (PSA), un
estudio reciente en el que se ha comparado la prostatecto-
mía radical con una actitud expectante ha demostrado el
beneficio de la cirugía para reducir el riesgo de progresión,
metástasis, mortalidad específica por cáncer y mortalidad
global basándose en un período medio de seguimiento de
8,2 años2. Aunque el éxito comparativo de otros tratamien-
tos es discutible por la falta de ensayos clínicos aleatori-
zados y con un seguimiento prolongado, la prostatectomía
radical ofrece la ventaja de permitir una estadificación y
gradación precisas, así como la facilidad de detección de la
erradicación de la enfermedad o de la recidiva mediante la
elevación o el ascenso del PSA3. Debido a la significativa
reducción de la morbilidad perioperatoria y de las com-
plicaciones a largo plazo, en el año 2000 el 36-41% de los
varones con cáncer de próstata optó por someterse a una
prostatectomía radical. Con la aparición de las técnicas
mínimamente invasivas, que rivalizan con la mínima mor-
bilidad perioperatoria de la braquiterapia y de la radiote-
rapia externa, lo más probable es que este número siga en
aumento.
El principio clave de la prostatectomía radical, tanto
por vía retropúbica, perineal, laparoscópica o robótica, es el
control oncológico, es decir, la erradicación de toda la enfer-
medad presente a nivel local. La recidiva de la enfermedad
se ha relacionado con una serie de parámetros: PSA pre-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
terapéutico, grado de Gleason primario y secundario, esta-
dio en la clasificación TNM (tumor, ganglios, metástasis)
tanto clínico como anatomopatológico y estado de los már-
genes4. Sin embargo, al final la aparición de una recidiva
bioquímica dependerá sólo de dos factores: las micrometás-
tasis subclínicas presentes en el momento de la cirugía o la
demora de la técnica. Por tanto, los resultados oncológicos
sólo se pueden mejorar mediante una cuidadosa selección
de los pacientes y un perfeccionamiento de la técnica como
lo demuestra la tasa baja de márgenes positivos5.
Márgenes positivos
El impacto de un margen positivo sobre la recidiva bioquímica
y la supervivencia específica del cáncer es controvertido,
Resultados oncológicos de la prostatectomía radical robótica  101
ERRNVPHGLFRVRUJ
sobre todo en el estadio pT2. Sin embargo, la mayoría de
los autores cree que un margen positivo es un mal signo
pronóstico y que al final dará lugar a una tasa más elevada
de recidiva bioquímica y a una menor supervivencia6. Un
margen quirúrgico positivo (MQP) se define como la pre-
sencia de tumor en el margen marcado con tinta de una
pieza. El riesgo a 5 años de recidiva bioquímica en caso de
MQP es del 42-64% según los estudios, lo que es signifi-
cativamente mayor que el de los pacientes con márgenes
quirúrgicos negativos (MQN)7. Swindle y cols.5 estudiaron
a 1.389 pacientes consecutivos que se sometieron a pros-
tatectomía radical retropúbica, realizada por dos cirujanos
en el período 1983-2000 para cáncer de próstata de estadio
T1 a T3. La tasa global de MQP fue del 12,9% (6,8% para
el estadio T2 y 23% para el T3). Con un seguimiento medio
de 50 meses, la probabilidad de no presentar progresión
del PSA era del 58% frente al 81% (p  0,00005) para los
grupos con MQP y MQN, respectivamente, lo que se tra-
duce en un riesgo relativo de recidiva de 1,2-2,7. Los auto-
res concluyeron que un MQP se asocia a un mayor riesgo
de recidiva, incluso tras realizar el ajuste según los facto-
res de riesgo concurrentes, como el PSA preterapéutico,
el grado de Gleason y los estadios clínico y anatomopato-
lógico. Blute y cols8. han realizado un estudio similar con
más de 2.500 pacientes que respalda estos hallazgos.
Prostatectomía robótica:
ventajas e inconvenientes
Los abordajes mínimamente invasivos de las enfermeda-
des urológicas han demostrado que reducen la duración
del ingreso hospitalario y la convalecencia. La cirugía robo-
tizada no es más que una extensión de la laparoscopia y
sería de esperar que también proporcionase todas las ven-
tajas de ésta. Además, la cirugía robótica permite acortar
la curva de aprendizaje más que la laparoscopia pura, de
modo que los cirujanos sin experiencia laparoscópica apli-
can con más facilidad las habilidades de la cirugía abierta,
a lo que se añaden características como el filtrado del tem-
blor, el escalado de los movimientos, una visualización
tridimensional y unos instrumentos articulados con seis
grados de libertad y una rotación suprafisiológica de 540 gra-
dos9. Los inconvenientes de la cirugía robótica son la falta de
una retroalimentación háptica significativa y un mayor coste,
incluso en el contexto de una menor estancia hospitalaria.
Según un estudio, el diferencial de coste en comparación con
102  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

la prostatectomía abierta es de 1.726 dólares y con la lapa-
roscopia, de 1.239 dólares10. Esto se debe sobre todo a los
costes asociados con la compra y el mantenimiento del robot
(857 dólares por caso), que los autores amortizaron en 7 años,
así como a la limitada vida de los instrumentos reutilizables.
En este estudio, la equivalencia de coste teórica se habría
logrado sólo si todos los costes asociados principales (precio
de compra, contrato de mantenimiento anual e instrumen-
tos robóticos desechables) hubiesen disminuido alrededor de
un 67%.
Técnica para reducir   método (fig. 13-1). En primer lugar, se elimina toda la
la positividad de los márgenes
Durante la prostatectomía, es fundamental realizar una
disección apical meticulosa para conservar las fibras del
músculo esquelético parauretral, que contribuye a formar
el esfínter externo de la uretra. Además, la unión prosta-
touretral debe identificarse bien para respetar la longitud
uretral sin correr el riesgo de un margen positivo. Nosotros
hemos descrito con anterioridad una técnica en la que se
usa el sistema robótico da Vinci y que mejora la habilidad
de cada cirujano para disecar con más precisión el vértice
y reducir los márgenes quirúrgicos11. La tasa de MQP en
nuestros primeros 50 pacientes fue del 36% y, después de
modificar nuestra técnica apical, esta tasa se redujo al
18%. En estos primeros 50 casos, utilizamos dos suturas
para controlar el complejo venoso dorsal (CVD), una proxi-
mal y otra distal. La próstata se liberó y, por último, se sec-
cionaron el CVD y la uretra. Sin embargo, una franja de
grasa impedía visualizar el vértice, lo que culminaba en
unos márgenes apicales positivos. Para definir visualmente
el vértice con más precisión, desarrollamos el siguiente
grasa que recubre el CVD y la próstata. En segundo lugar,
las fibras del elevador se disecan por completo del vértice
prostático y los ligamentos puboprostáticos se seccionan
para aumentar la longitud del CVD. Por último, dicho CVD
se grapa y se secciona. En los siguientes 200 casos conse-
cutivos, la tasa global de márgenes positivos fue del 18% y
7,2% en el estadio pT2 (tabla 13-1).
Después de una revisión cuidadosa clínica y anatomopa-
tológica de este grupo, realizamos una nueva modificación

Ligamento
Fascia puboprostático
endopélvica
seccionada

A B
Complejo
Ligamento
venoso dorsal
puboprostático
seccionado Dispositivo
de grapado

C D
Extremos seccionados de
los ligamentos puboprostáticos

Complejo venoso
dorsal grapado

E
Figura 13-1  Técnica para reducir los márgenes positivos. A, Toda la grasa situada sobre la próstata se extirpa desde el complejo venoso dorsal (CVD)
y los ligamentos puboprostáticos hasta el cuello vesical. B y C, La fascia endopélvica se incide, las fibras del elevador se disecan por completo del vértice
prostático y, a continuación, los ligamentos puboprostáticos se seccionan para aumentar la longitud del CVD. D, El CVD se liga con grapas y se secciona con
una grapadora EndoGia, de modo que el vértice y la unión prostatouretral se puedan identificar con facilidad (E).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Resultados oncológicos de la prostatectomía radical robótica  103

Tabla 13-1  C
 omparación de las tasas de márgenes positivos en los pacientes sometidos a prostatectomía radical robótica
antes y después de un análisis provisional y del cambio de la técnica
Antes del análisis provisional (N  200) Después del análisis provisional (N  70)
Estadio MQ MQ en el vértice MQ MQ en el vértice Valor p*
pT2 11/152 (7,2%) 73% 2/61 (3,3%) 50% 0,36
pT3/4 25/48 (52%) 74% 2/9 (22%) 100% 0,15
Global 18% 74% 5,7% 75% 0,01

*
Prueba de Fisher exacta bilateral.
MQ, márgenes quirúrgicos positivos.

100%
2

Porcentaje de pacientes
80% 1
0

continentes
60%

40%

20%

0%
0 100 200 300 400 500 600
Días de postoperatorio
Figura 13-3  Porcentaje de varones que logran continencia sin pañales
en función de la longitud de la uretra membranosa, evaluado por un análisis
de la varianza (ANOVA). La posición del muñón uretral se definió del
siguiente modo: 0, muñón bajo el diafragma urogenital (UG), con necesidad
de presión perineal para realizar la anastomosis uretrovesical; 1, muñón a
nivel del diafragma UG; 2, muñón uretral de al menos 1 cm situado muy por
encima del diafragma UG. No existía una diferencia significativa desde el
punto de vista estadístico en % de continencia entre los grupos a los 1, 3, 6,
9 o 12 meses.

Unión Lugar de la
prostatouretral nueva incisión, de la técnica (fig. 13-2). Durante la disección apical, siem-
3-7 mm
más distal
pre habíamos intentado conservar bastante longitud ure-
tral para no comprometer la continencia. Sin embargo, un
análisis provisional de estas 200 prostatectomías radicales
laparoscópicas robóticas (PRLR) demostró que la longitud
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

del muñón uretral intraoperatorio carecía de efecto sobre el

Lugar de la
incisión
previa
Figura 13-2  Modificaciones de la técnica de sección uretral. La
incisión antigua en la unión prostatouretral daba lugar a una tasa del 18% de
márgenes positivos, con un 74% en el vértice. Al realizarla 3-7 mm más distal
(nueva), la tasa de márgenes positivos disminuyó al 5,7% sin comprometer la
continencia en absoluto. En la imagen superior, la flecha superior muestra la
nueva localización de la incisión y la flecha inferior, la previa.
tiempo que se tardaba en recuperar la continencia o sobre
la continencia global (fig. 13-3). Los pacientes se evaluaron
de forma prospectiva mediante cuestionarios validados a los
1, 3, 6 y 12 meses. La continencia se definió como la ausen-
cia de necesidad de pañales. La longitud del muñón uretral
se evaluó de forma intraoperatoria: (0) si el muñón estaba
retraído por debajo del esfínter uretral distal (diafragma
urogenital) y requería presión perineal para realizar la
anastomosis uretrovesical, (1) si estaba a nivel del esfínter
y (2) si había al menos 1 cm de muñón uretral por encima
del nivel del esfínter distal. Los datos anatomopatológicos
se recopilaron de forma prospectiva a partir de nuestros
últimos 270 casos consecutivos. Todas las muestras se mar-
caron con tinta y se seccionaron según el protocolo estándar
descrito con anterioridad11. De forma resumida, el vértice

ERRNVPHGLFRVRUJ
104  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
se seccionó en perpendicular al eje de la uretra y se laminó
en sentido radial para obtener 5-8 segmentos. El resto de
la próstata y de las vesículas seminales se seccionaron de
forma seriada en el plano transverso a intervalos de 3-5 mm.
La presencia de MQP se definió por la existencia de células
tumorales en el margen de resección (es decir, células can-
cerosas con tinta en los márgenes). Nosotros observamos
que la mayoría (75%) de los márgenes positivos eran foca-
les y se localizaban en el vértice. Por tanto, en nuestros
últimos 70 pacientes se realizó una disección apical más
agresiva, lo que dio lugar a una disminución significativa
desde el punto de vista estadístico de la tasa global de
márgenes positivos del 18 al 5,7% (p  0,01). Las tasas
de márgenes positivos para pT2 y pT3/4 mejoraron del 7,2
al 3,3% y del 52 al 22%, respectivamente (ambas p  NS)
(v. tabla 13-1).
Escisión del haz neurovascular
No se debe olvidar que, ante todo, la prostatectomía radi-
cal es una operación oncológica y debe seguir siéndolo, a
pesar de cualquier avance tecnológico. Puede que sea nece-
sario extirpar el haz neurovascular (HNV) para lograr un
control adecuado y para asegurar que se logran márgenes
negativos. Se ha propuesto realizar una exploración intra­
operatoria de la próstata para ayudar a determinar cuándo
es necesaria una escisión amplia. En un estudio efectuado
con 403 pacientes sometidos a una prostatectomía radical
abierta en la universidad de Chicago en el período 1997-
200412, se llevó a cabo una exploración de la próstata en
todos los pacientes y se observaron anomalías palpables
en el HNV en el 12%. En todos estos pacientes se realizó
una escisión extensa del HNV, y en el 37% se observó una
extensión extraprostática en la localización de la anomalía
palpable, con sólo un MQP. En un total de 354 pacientes,
la exploración prostática intraoperatoria era normal, por lo
que en ellos se efectuó un procedimiento de conservación
nerviosa. Entre estos pacientes, hubo una incidencia del
8,5% de extensión extraprostática en el HNV, con un 23%
de MQP. En esta serie, la exploración intraoperatoria de la
próstata tuvo un valor predictivo positivo del 37% para
la extensión extraprostática y un valor predictivo negativo
del 92%. La conclusión de los autores fue que la explora-
ción intraoperatoria es una parte significativa de la prosta-
tectomía radical y recomiendan su uso para guiar la toma
de decisiones clínicas respecto a la escisión del HNV. Sin
embargo, según reconocen los autores, el valor predictivo
muy bajo de esta técnica se traduce en un número sustan-
cial de escisiones innecesarias del HNV.
El grupo de Lepor ha sugerido otra estrategia, con la
creación de un algoritmo de conservación nerviosa basado
en el análisis de 535 pacientes sometidos a prostatectomía
radical retropúbica13. Se evaluó un total de 263 pacientes
de forma preoperatoria, y el HNV ipsilateral se extirpó en
los tumores de grado 6 o menor en la escala de Gleason
(EG) con un 50% o más de volumen tumoral en la pieza de
la biopsia e invasión perineural, en los tumores de grado 7
(EG) con un 30% o más de volumen tumoral o invasión
perineural y en los tumores de grado 8-10 (EG) con un 10%
o más de volumen tumoral o invasión perineural. En com-
paración con una cohorte de 272 prostatectomías en las que
ERRNVPHGLFRVRUJ
no se habían definido de forma prospectiva los criterios que
determinaban la escisión de los HNV, el grupo del estudio
tuvo menos MQP (8% frente al 14%, p  0,027), mientras
que se conservó un numero significativamente mayor de
HNV). La sensibilidad, especificidad, valores predictivos
positivo y negativo, así como la precisión del algoritmo fue-
ron del 18, 93, 28, 89 y 84%, respectivamente. En los casos
de extensión extraprostática, la escisión ipsilateral amplia
del HNV se asoció a márgenes positivos en el 33% frente al
22% cuando se conservó dicha estructura (p  0,42).
Nosotros preferimos la estrategia de Lepor y determina-
mos si se realizará la escisión de los HNV en función de los
siguientes criterios. En primer lugar, el paciente debe ser can-
didato para el procedimiento de conservación nerviosa. Esto
requiere una puntuación superior a 21 (o 25) en el cuestiona-
rio de salud sexual para varones (SHIM), que es un cuestio-
nario multidimensional validado sobre la función eréctil. En
los pacientes con un estadio T1c y que sean candidatos para
la conservación nerviosa, realizamos una escisión amplia del
HNV ipsilateral si en la biopsia no se observan más de dos
cilindros con puntuaciones 4  3 en la escala de Gleason en
más del 30%. En pacientes con enfermedad palpable (T2a),
el umbral para realizar una escisión amplia es menor.
Resultados
Se han publicado pocos estudios con un seguimiento a largo
plazo tras una PRLR. En la tabla 13-2 se comparan los
resultados de las series recientes extensas de prostatecto-
mía retropúbica y perineal frente a los de las series actuales
laparoscópicas y robóticas. La tasa de márgenes positivos
fue de un 9-26%. La serie más amplia, del hospital Johns
Hopkins, consta de 9.035 prostatectomías radicales retro-
púbicas con un 14,7% de márgenes positivos14. Las series
laparoscópicas seleccionadas representan más de 1.750 pa-
cientes, con márgenes positivos en el 18,6-26% de los casos.
Las series de PRLR, que están entre las más extensas publi-
cadas, representan a 1.300 pacientes, con márgenes positi-
vos en el 9-14,8% de los casos, lo que se corresponde con las
series publicadas de prostatectomía abierta.
La positividad de los márgenes suele evaluarse como se
ha descrito con anterioridad, mediante el marcado con tinta
de los márgenes de la pieza. Se debe señalar que algunos
autores toman biopsias por congelación de los tejidos periu-
retrales en la zona anterior y posterior al vértice prostático,
la unión prostatovesical y de los tejidos anteriores a los HNV,
y emplean estos resultados para determinar el estado del
margen24. Lepor y Kaci25 recomiendan tomar una biopsia de
forma rutinaria del margen apical de tejidos blandos, porque
esto reduce su tasa de márgenes positivos apicales un 3,8%.
Sin embargo, estos autores señalan que la pieza quirúrgica
tiene un valor predictivo negativo del 98% para predecir la
positividad de los tejidos blandos apicales. Nosotros no reali-
zamos una biopsia sistemática de los tejidos blandos apicales
y preferimos informar el estado del margen en función de los
márgenes de toda la pieza marcados con tinta.
Progresión
La recidiva de PSA, aunque es sencilla y cómoda de utili-
zar, no ha demostrado con claridad su valor para predecir la
 Resultados oncológicos de la prostatectomía radical robótica  105

Tabla 13-2  C
 omparación de los resultados de las series contemporáneas amplias de prostatectomía radical: retropúbica,
perineal, laparoscópica y robótica
Márgenes Seguimiento Sin progresión  
Centro Técnica N positivos (%) medio (meses) de PSA (%)
Johns Hopkins14 Retropúbica 9.035 14,7
NYU15 Retropúbica 1.000 19,9
Clínica Mayo16 Retropúbica 3.170 24 60 52 a 10 años
Baylor17 Retropúbica 1.000 12,8 53 75
Duke18 Perineal 1.242 23 60 Limitada a la glándula 92
Limitada a la pieza
quirúrgica 65
Márgenes positivos 35
Heilbronn19 Laparoscópica 450 18,6 23 91
Henri Mondor20 Laparoscópica 330 26
Monstouris21 Laparoscópica 1.000 19,2 12 90,5
Vattikuti Institute22 Robótica 530 9  6 92
Alabama23 Robótica 500   9,4 9,7 95
UC Irvine (no Robótica 270 14,8 7,6 93
publicada)

progresión hacia una metástasis ósea o de mortalidad espe-
cífica por cáncer. Sin embargo, en los pacientes que desa-
rrollan una recidiva bioquímica, el tiempo de duplicación
del PSA (TDPSA) se está constituyendo en el mejor factor
predictivo de progresión de la enfermedad. Por ejemplo,
Stoergel y cols.26 estudiaron a 121 pacientes con recidiva del
PSA tras una prostatectomía radical y observaron que el
60% de los pacientes con un TDPSA menor de 6 meses aca-
baron por desarrollar una enfermedad metastásica, frente
al 0% de los que tenían un tiempo de duplicación mayor de
12 meses. Ahlering y Skarecky27 evaluaron a 204 pacientes
que se sometieron a una prostatectomía radical de 1984
a 1994. Como era de esperar, estos pacientes tenían una
enfermedad más avanzada en el momento de la prostatec-
tomía de lo que se encontraría en la actualidad. La recidiva
del PSA se produjo en el 44%, y el 17% de estos pacientes
falleció de cáncer de próstata después de un promedio de
7,6 años, frente al 27% que murió por otras causas. De los
pacientes con recidiva, el 40% no requirió otra intervención
ni tratamiento hormonal a los 10 años. De nuevo, el TDPSA
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
un TDPSA mayor de 18 meses mostraba una mayor concor-
dancia con una evolución satisfactoria. En los pacientes que
desarrollan una recidiva bioquímica según se desprende de
un PSA mayor de 0,2 ng/ml, nuestra práctica actual con-
siste en ofrecer tratamiento hormonal a los que tienen un
TDPSA menor de 12 meses. En los pacientes en quienes
esta cifra es mayor de 12 meses, se realiza una monitoriza-
ción activa en busca de signos de progresión clínica.
Conclusiones
La PRLR ha aparecido en escena como una alternativa
viable para el tratamiento del cáncer de próstata limitado
a la glándula. La visión aumentada y el neumoperitoneo
ofrecen una mejor visualización, con una escasa pérdida de
sangre. Si se realiza una técnica meticulosa, las tasas de
márgenes positivos pueden ser muy bajas. Aunque los datos
son a corto plazo, la PRLR parece ofrecer un control onco-
lógico excelente, al menos equivalente a sus contrapartidas

fue el mejor factor predictivo de progresión. En esta cohorte, abierta y laparoscopia pura.

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 Capítulo 14
Justin Harmon l François Rozet l  Xavier Cathelineau l Eric Barret l  Guy Vallancien
Prostatectomía robótica frente a la
técnica laparoscópica estándar
Introducción: de la
laparoscopia a la robótica
La urología se ha sumado abiertamente a la tendencia cada
vez más extendida de la cirugía mínimamente invasiva. La
propia prostatectomía radical tal vez haya experimentado un
mayor grado de evolución que cualquier otro procedimiento
oncológico genitourinario. Desde una perspectiva histórica,
Schuessler y cols.1 fueron los primeros en intentar la reali-
zación de una prostatectomía radical laparoscópica (PRL) en
1992. Estos autores publicaron su serie de nueve prostatec-
tomías, con la conclusión de que el procedimiento no ofrecía
ventajas respecto a la prostatectomía abierta estándar1. Ese
mismo año, Raboy y cols.2 realizaron la primera PRL extra-
peritoneal. En 1998, Vallancien y Guillonneau comenzaron
a realizar sus primeras PRL en el Instituto Montsouris3,4.
Después de perfeccionar la técnica de la PRL, los pacientes
comenzaron a experimentar los beneficios documentados de
reducción del dolor postoperatorio y de la convalecencia, así
como una menor pérdida de sangre, a lo que se sumaron los
indicios de unos mejores resultados funcionales debido a la
mejor visualización que se consigue con el laparoscopio5-7.
En mayo de 2000, Binder realizó la primera prostatecto-
mía radical laparoscópica robotizada (PRLR) en Frankfurt
(Alemania). Poco después, Vallancien efectuó una PRLR
en Detroit (Michigan) junto con Menon, quien más tarde
seguiría desarrollando la técnica8.
Nuestra serie actual en el Instituto Montsouris consta
de más de 2.500 PRL, de las que más de 130 se han rea-
lizado mediante la técnica robótica. En este capítulo se
reevalúan los puntos técnicos clave para ambos procedi-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mientos, basados en nuestra experiencia y en una revi-
sión de la bibliografía. También se describen las ventajas e
inconvenientes relativos de cada abordaje.
Indicaciones
Las indicaciones estándar de la PRL o de la PRLR no difie-
ren de las de la prostatectomía radical retropúbica abierta.
Ninguna característica específica del paciente hace que
se opte por un abordaje respecto al otro. Sin embargo, al
igual que con la cirugía abierta, la selección adecuada de
los pacientes que sean candidatos de un tratamiento qui-
rúrgico afectará a los resultados obtenidos con cualquiera
de los abordajes.
Igual que sucede con la cirugía abierta, la PRL se puede
realizar en estadios T3N0M0 seleccionados sin conservación
Prostatectomía robótica frente a la técnica laparoscópica estándar  107
ERRNVPHGLFRVRUJ
del haz neurovascular. En tales casos, siempre se debe
advertir al paciente del riesgo de enfermedad residual y de
la posibilidad de tener que aplicar un tratamiento comple-
mentario. Además, se han descrito casos de PRL de rescate
tras radioterapia o braquiterapia9; sin embargo, se debe
recordar que esta cirugía, tanto por un abordaje abierto
como laparoscópico, implica un mayor riesgo de lesión del
recto. En la actualidad, no se dispone de series semejantes
para la PRLR.
Contraindicaciones
Al igual que con la prostatectomía radical abierta, no exis-
ten contraindicaciones anatómicas para la PRL o la PRLR.
Sin embargo, en la bibliografía se describen algunos fac-
tores detectables de forma preoperatoria y que pueden
suponer una mayor dificultad. Entre ellos, se puede citar
un gran volumen prostático (mayor de 100 g)10,11, el uso
de tratamiento hormonal neoadyuvante12, los anteceden-
tes de cirugía prostática (resección transuretral prostática
[RTUP] o prostatectomía simple)13, así como los antece-
dentes de prostatitis, radioterapia, braquiterapia o cirugía
mayor abdominal o pélvica debido a la formación de adhe-
rencias14. Otro último factor lo constituyen los anteceden-
tes de una herniorrafia previa con uso de malla y presencia
de una cicatrización densa en el espacio de Retzius, que
dificulta la disección extraperitoneal; por tanto, se debe
tener cuidado al utilizar este abordaje15.
En el comienzo de su curva de aprendizaje, es esencial
que los cirujanos recuerden estos aspectos y que selec-
cionen de forma cuidadosa a sus pacientes a medida que
aumenten su nivel de habilidad.
Colocación del paciente
Prostatectomía radical laparoscópica
La PRL, tanto por un abordaje transperitoneal como extra-
peritoneal, se realiza bajo anestesia general con el paciente
colocado en decúbito supino. Durante la técnica transpe-
ritoneal es preferible una posición de Trendelenburg exa-
gerada, en comparación con la posición moderada en el
abordaje extraperitoneal. Las extremidades inferiores se
sitúan en abducción para tener acceso intraoperatorio al
recto. Las extremidades superiores se colocan a lo largo del
cuerpo para evitar el riesgo de lesiones por distensión
del plexo braquial. En el tórax se colocan dos cinturones de
108  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

seguridad cruzados a modo de «X» para asegurar que no se

producen movimientos durante la intervención y evitar las
lesiones por presión.
El cirujano se sitúa de pie a la izquierda del paciente,
con la instrumentista y la mesa del instrumental a la dere-
cha de la mesa de operaciones. La torre de vídeo se dispone
entre las piernas del paciente.

Prostatectomía radical laparoscópica

robotizada
Antes de que el paciente entre en el quirófano, se enciende
el sistema robótico y se realiza una prueba de autocompro-
bación, durante la que reconoce su situación espacial y sus Puerto de 10 mm
componentes. Se realiza un ajuste de blanco y negro y una Puerto de 10 mm para la cámara
calibración de las cámaras. El paciente se coloca igual que en para el ayudante
Puertos de 5 mm
la PRL, salvo porque se aplica una ligera flexión de las extre- para el cirujano
Puerto de 5 mm
midades inferiores para permitir una mayor aproximación del para el ayudante
robot. Por encima de la cara del paciente se coloca una ban-
deja de metal, que se fija a la mesa de operaciones, para servir
de protección y como soporte para los instrumentos durante la
colocación. El cirujano permanece en la consola durante todo
el procedimiento, mientras una enfermera instrumentista y el
ayudante de campo se sitúan a la izquierda del paciente.

Colocación de los trocares

Prostatectomía radical laparoscópica Distribución lineal de los puertos
Figura 14-1  Distribución lineal de los puertos.
En el Instituto Montsouris se utilizan cinco trocares para
ambos abordajes (extraperitoneal y transperitoneal). Los
trocares extraperitoneales se sitúan en una posición algo
más caudal cuando se comparan con los del abordaje trans-
peritoneal. Dependiendo de las preferencias del cirujano,
pueden situarse según una distribución lineal o triangular.
En la distribución lineal se introduce un trocar de 10 mm
en el ombligo para la cámara. Los puertos de trabajo del
cirujano consisten en dos trocares de 5 mm que se introdu-
cen a la izquierda de la línea media; uno a unos 2 cm por
encima y medial a la espina ilíaca y otro por debajo y lateral
al puerto umbilical. Los puertos del ayudante consisten en
un trocar de 5 mm situado por encima y medial a la espina
ilíaca derecha y un segundo trocar de 10 mm entre los puer-
tos umbilical y lateral en la derecha (fig. 14-1).
En la distribución triangular, los puertos de trabajo
del cirujano se modifican, de modo que el de 5 mm del lado Puerto de 10 mm
para la cámara
izquierdo se sitúa entre el puerto umbilical y la espina Puertos de 5 mm
ilíaca izquierda, mientras que el otro se coloca a dos tercios para el ayudante Puerto de 10 mm
de la distancia entre el puerto umbilical y el borde supra- para el cirujano
púbico a lo largo de la línea media (fig. 14-2).
Se han descrito variaciones adicionales. En la técnica del Puerto de 5 mm
hospital Hielbron16 se emplea una configuración de seis tro- para el ayudante
cares colocados en W: un puerto umbilical de 12 mm, trocares o el cirujano
de 10 mm de forma bilateral en posición medial e inferior, dos
trocares de 5 mm en una situación más cefálica y lateral, así
como un trocar de 5 mm en la región suprapúbica derecha.
En la técnica del hospital Erasme17 se utiliza un abordaje
extraperitoneal con cinco trocares: un puerto para la cámara
de 12 mm, dos puertos de 10 mm justo mediales a la espina Distribución triangular
ilíaca anterior y dos puertos de 5 mm (uno 5 cm por encima de los puertos
del arco púbico y otro cefálico al puerto derecho de 10 mm). Figura 14-2  Distribución triangular de los puertos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Prostatectomía robótica frente a la técnica laparoscópica estándar  109
Prostatectomía radical laparoscópica
robotizada
En el Instituto Montsouris se emplea un robot de tres bra-
zos y la colocación de los trocares es igual para los abor-
dajes extraperitoneal o transperitoneal. Se introduce un
trocar de 12 mm en el ombligo para la cámara y se colo-
can dos trocares de 8 mm para los brazos robóticos a ambos
lados, a unos 10 cm laterales al puerto de la óptica y ligera-
mente más abajo. Para el ayudante, se introduce un trocar
de 5 mm por encima y medial a la espina ilíaca izquierda
y un trocar de 10 mm para la introducción de suturas se
sitúa ligeramente más alto, entre los trocares de la óptica
y el derecho del robot (fig. 14-3). La colocación principal de
los trocares para la PRLR que se describe en este capítulo
Cámara
Consola
Ayudante quirúrgico
de campo
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 14-3  Sistema telerrobótico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
se basa en la descripción de Menon y Hemal18. En ella, los
autores también describen la inserción de un sexto puerto
dependiendo de la exposición. Se han descrito otras varia-
ciones sutiles19,20, y algunos autores han utilizado el cuarto
brazo para aplicar separación de forma estable21.
Técnicas quirúrgicas de prl
Abordaje transperitoneal
Éste fue el primer abordaje que se describió para la PRL4 y
se ha dividido en seis pasos fundamentales:
1. Incisión del peritoneo vesical posterior con disección
de los conductos deferentes y las vesículas seminales.
También se incide la fascia de Denonvilliers.
2. Disección del espacio de Retzius. La fascia endopélvica
se incide con una ligadura selectiva mediante sutura del
plexo de Santorini.
3. A continuación, se identifica el cuello vesical y se diseca,
con liberación de las vesículas seminales.
4. Las superficies laterales de la próstata se disecan
en el plano intrafascial para conservar los haces
neurovasculares (cuando esté indicado).
5. Disección selectiva de la uretra con ayuda de un
dilatador metálico de Béniqué.
6. Realización de una anastomosis vesicouretral con una
sutura de poliglactina, según una técnica continua o con
puntos separados. Por último, la próstata se extrae con
una bolsa laparoscópica.
Se han descrito variaciones en la bibliografía sobre esta
técnica. Hoznek y cols.22 prefieren seccionar el plexo de
Santorini después de haber abierto el cuello vesical, que
se identifica por palpación con tijeras para distinguir una
pared vesical móvil del tejido prostático sólido. Otra dife-
rencia consiste en que la anastomosis uretrovesical se rea-
liza con dos suturas continuas semicircunferenciales.
Rassweiler y cols.16 comienzan el procedimiento con una
«parte ascendente» inicial, accediendo de inmediato al espa-
cio de Retzius, tras lo que inciden la fascia endopélvica, sec-
cionan los ligamentos puboprostáticos y, a continuación, ligan
y seccionan el complejo venoso dorsal para acceder a la ure-
tra a nivel del vértice. La «parte descendente» de la cirugía
comienza con la aplicación de tracción a la próstata en sentido
ventral para la disección del cuello vesical, con el fin de acce-
der a la vesícula seminal por un abordaje retrovesical. Por
último, se realiza la anastomosis con suturas interrumpidas.
Estas y otras modificaciones demuestran que los pasos
de la PRL se pueden realizar según las preferencias del
cirujano y que es necesario evolucionar de forma continua
para alcanzar unos resultados oncológicos y funcionales
óptimos.
Abordaje extraperitoneal
Este abordaje ya se ha descrito en la bibliografía, y se puede
dividir en varios pasos de un modo similar23,24:
1. Disección roma del espacio de Retzius con el
laparoscopio o con un balón.
2. Apertura de la fascia endopélvica.
110  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
3. Disección del cuello vesical, lo que expone el plano
inicial de disección de las vesículas seminales y la fascia
de Denonvilliers.
4. Disección de las superficies laterales de la próstata
en el plano intrafascial para conservar los haces
neurovasculares (cuando esté indicado).
5. Ligadura con sutura del complejo venoso dorsal y
disección del vértice prostático, que se moviliza para
efectuar una sección selectiva de la uretra.
6. Realización de la anastomosis vesicouretral con suturas
de poliglactina, según una técnica interrumpida o
continua, tras lo que se extrae la próstata con una bolsa
laparoscópica.
El abordaje retropúbico, o extraperitoneal, descrito tras la
experiencia que se ha adquirido con la prostatectomía trans-
peritoneal, ha atraído un gran interés, porque se alega que
la anatomía es más comparable a la de la técnica abierta y
que, al evitar el peritoneo, el peligro de lesión digestiva es
menor23. Gracias a la experiencia se ha aprendido que tam-
bién permite identificar mejor los vasos epigástricos, lo que
es muy útil durante la colocación de los puertos laterales.
Por último, las fugas anastomóticas son más fáciles de con-
trolar al mantener el peritoneo intacto para impedir que el
intestino contacte con la orina23.
Técnicas quirúrgicas de prlr
El sistema da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, California)
es un robot quirúrgico de tipo maestro-esclavo, consistente en
una unidad esclava (o de trabajo) y otra maestra (o de con-
trol), que se conectan mediante un sistema computarizado.
La unidad esclava se encarga de mover la cámara y dos o
tres brazos instrumentales. La unidad maestra, situada en
la consola remota, transmite los movimientos que realiza el
cirujano. El papel del ayudante se limita a exponer el campo
quirúrgico y a ayudar a realizar la hemostasia mediante aspi-
ración, irrigación y colocación de clips25. Una vez que el robot
está montado y que se han insertado los trocares, se realiza
la prostatectomía como se ha indicado con anterioridad para
la PRL estándar. Se han descrito ambos abordajes, transperi-
toneal8,20 y extraperitoneal26,27.
Prl frente a prlr
Los beneficios de la PRL en comparación con la prostatec-
tomía radical retropúbica abierta se han documentado de
forma detallada5. Estos beneficios se obtienen sin sacrifi-
car los estándares oncológicos establecidos por el abordaje
abierto28. Con la aparición de la PRLR, los pacientes y los
cirujanos han sido testigos de unas mejoras similares res-
pecto a la técnica abierta29-31.
El robot ofrece varias ventajas e inconvenientes al ciru-
jano cuando se compara con la laparoscopia estándar. El
beneficio más alabado tal vez sea la reducción de la curva
de aprendizaje. Con anterioridad, dominar la PRL reque-
ría una curva de aprendizaje muy pronunciada, en la que
incluso los laparoscopistas muy expertos precisaban casi
60 casos para dominarla32. En la actualidad, cuando las
técnicas de PRL se han desarrollado y perfeccionado ade-
cuadamente, la curva de aprendizaje de los cirujanos sin
ERRNVPHGLFRVRUJ
experiencia laparoscópica pueden ser más cortas de lo que
se había descrito antes33,34. Las curvas de aprendizaje
descritas con la PRL son significativamente más cortas.
Ahlering y cols.19 han descrito que un cirujano sin expe-
riencia laparoscópica sólo requiere 12 casos de PRLR para
trasladar con éxito sus habilidades quirúrgicas. Al compa-
rar la duración de la intervención de la PRL con la PRLR,
Menon y cols.35 observaron una disminución progresiva de
la duración de la PRLR a medida que el cirujano adquiría
experiencia, lo que no se advirtió en el grupo de PRL. Esta
tendencia se ha descrito en la mayoría de las series inicia-
les de PRLR19,20. Sin embargo, se requiere un ayudante
de campo con una habilidad laparoscópica intermedia o
avanzada para lograr este resultado con PRLR.19,35,36 La
preparación del robot también puede requerir más tiempo
durante la curva de aprendizaje, pero esto se puede supe-
rar con facilidad19.
Los factores técnicos a los que se puede atribuir el acor-
tamiento del proceso de aprendizaje de la PRLR son la
visualización tridimensional37 en comparación con las dos
dimensiones de la laparoscopia estándar, así como los seis
grados de libertad de los extremos de los instrumentos del
robot de los que dispone el cirujano comparados con sólo
cuatro de la laparoscopia estándar. Otras ventajas del robot
son la capacidad de filtrar el temblor de la mano, un esca-
lado de los movimientos de 1:5 y una consola ergonómica
para el cirujano, lo que limita la fatiga.
Un inconveniente tanto de la PRLR como de la PRL es
la falta de retroalimentación táctil. El robot requiere que el
cirujano utilice pistas visuales para determinar la tensión
de las suturas o la consistencia de los tejidos. Sin embargo,
esto se mejora gracias a la visión tridimensional. La laparos-
copia estándar tampoco permite la retroalimentación táctil
directa de la cirugía abierta, pero se puede obtener informa-
ción adicional mediante la «palpación con los instrumentos».
También se han realizado análisis de costes comparativos
entre la PRLR y la PRL38-40. El sistema da Vinci requiere
un desembolso inicial de 1,2 millones de dólares, a lo que
se suman 100.00 dólares anuales como tarifa de manteni-
miento38. Lotan y cols.38. citan una ventaja económica de
1.239 dólares a favor de la PRL en comparación con la PRLR.
Menon y cols.41 estimaron que un centro debe realizar 75 ca-
sos anuales con una duración media de la intervención de
3 horas para obtener rentabilidad en Estados Unidos.
En lo que respecta a los resultados del paciente, la biblio-
grafía de estos abordajes mínimamente invasivos aún carece
de un seguimiento de la suficiente duración. Sin embargo, se
está publicando una segunda generación de series (tabla 14-1)
sobre PRL que presentan datos posteriores a la curva de
aprendizaje inicial de los centros5,17,42-49, por lo que se puede
establecer una comparación mejor entre la PRL y la PRLR,
porque se elimina la mayor ventaja para el cirujano con la
PRLR (la curva de aprendizaje) y los resultados relacionados
con el paciente se pueden analizar de un modo más homo-
géneo. La primera serie de PRL descrita por Schuessler y
cols.1 se recoge en la tabla 14-1 para demostrar esta progre-
sión. En la tabla 14-2 se muestran las series más recientes
de PRLR19,20,27,50,51.
Se han publicado comparaciones entre la PRLR y la
PRL35,41,53 similares a los datos comparativos monocén-
tricos de la cirugía abierta respecto a la PRL5,28,52. Las
 Prostatectomía robótica frente a la técnica laparoscópica estándar  111
series comparativas de PRLR y PRL se muestran en la
tabla 14-335,41,53 junto con los resultados de las primeras
2.208 PRL realizadas en el Instituto Montsouris, en com-
paración con las primeras 105 PRLR.
Duración de la intervención
La duración de la intervención para las series de PRL
y PRLR se recoge en las tablas 14-1 y 14-2. La duración
media de las series de PRL es de 234 minutos, con un
rango de 151-453 minutos. Esto supone una disminución
espectacular en comparación con la duración de 564 minu-
tos observada en la descripción original de Schuessler y
cols.1. En el Instituto Montsouris, la duración de la inter-
vención también ha disminuido de 200 minutos en la serie
inicial54 a 173 en la más reciente43. Dos autores han indi-
cado unos tiempos significativamente más cortos para el
abordaje extraperitoneal en comparación con el transperi-
toneal para la PRL, alegando que este abordaje es similar
al procedimiento retropúbico abierto y, por tanto, familiar
para el cirujano45,46. Sin embargo, esta tendencia no se ha
observado en todos los estudios comparativos44,55. La dura-
ción de la intervención para la PRLR (v. tabla 14-2) oscila
de 141 a 250 minutos, con una duración media entre todas
las series de 182 minutos. En el Instituto Montsouris, en el
grupo de PRL la duración era de 180 minutos, en compara-
ción con los 155 minutos del grupo de PRLR (v. tabla 14-3),
sin que se observasen diferencias significativas desde el
punto de vista estadístico. Este hallazgo también se ha
observado en otros estudios monocéntricos35,41,53.
Pérdida estimada de sangre
La pérdida estimada de sangre para la PRL es de 185-
850 ml, con un promedio entre las distintas series de 482 ml
(v. tabla 14-1). En el Instituto Montsouris, esta estadística
no ha variado cuando se comparan las series iniciales y
finales43,54. Al igual que sucede con la duración de la inter-
vención y la PRL, los autores han observado diferencias
significativas de pérdida de sangre cuando se comparan los
abordajes extraperitoneal y transperitoneal; sin embargo,
no se puede llegar a una unanimidad en cuanto a la supe-
rioridad de una respecto a la otra45,46. La pérdida estimada
de sangre para la PRLR es de un promedio de 234 ml, con
un rango de 75-500 ml (v. tabla 14-2). En la tabla 14-3 se
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
muestra cada serie, con una diferencia significativa en
cuanto a la pérdida de sangre para cada abordaje. Menon
y cols.41 y Joseph y cols.53 han descrito menos pérdida de
sangre con la PRLR (391 ml para la PRL frente a 256 ml
para la PRLR en el estudio de Menon y cols. y 299 ml para
la PRL frente a 206 ml para la PRLR en el de Joseph y
cols.). En el Instituto Montsouris, los resultados fueron los
opuestos. El promedio de pérdida estimada de sangre para
la serie de PRL fue de 360 ml, mientras que en el grupo
de PRLR se observó una pérdida estimada de sangre de
500 ml. La tasa de transfusión varió de forma significativa
en nuestra serie del 3% en el grupo de PRL al 9,8% en el de
PRLR. En las otras series no se informó de este dato41,53.
En resumen, las diferencias en cuanto a la pérdida de san-
gre varían según cada centro y, aunque se ha observado
una tendencia hacia una menor pérdida de sangre en las
ERRNVPHGLFRVRUJ
series de PRLR, en la actualidad no se pueden establecer
conclusiones definitivas.
Complicaciones
La notificación y la descripción de las complicaciones varían
en gran medida entre los distintos autores. En la tabla 14-1
se muestra que la tasa de complicaciones globales oscila en
un rango del 4-34% en las series de PRL, mientras que en
la tabla 14-2 dicha tasa presenta un rango del 1-8,8% en las
series de PRLR. Debido a la gran discrepancia entre estas se-
ries, se puede obtener una información significativa cuando
se consultan los estudios monocéntricos de la tabla 14-3. En
el Instituto Montsouris, nosotros hemos observado una tasa
de complicaciones del 7,3% con la PRL y del 7% con la PRLR.
Los otros autores de la tabla 14-3 coinciden en que no se
observan diferencias significativas entre cada abordaje35,41,53.
A medida que la experiencia de cada centro aumenta, la
tasa de conversión tiende a disminuir. En la tabla 14-3 se
muestra que la conversión a una cirugía abierta es relati-
vamente infrecuente (2,5% en la serie de Menon y cols. de
PRL) y que la conversión de PRLR a PRL (dos pacientes en
la serie de PRLR del Instituto Montsouris) y de laparosco-
pia extraperitoneal a transperitoneal (dos pacientes en
la serie de Joseph y cols.) es más frecuente en función de la
experiencia del cirujano y del nivel de comodidad.35,41,53 De
forma global, no hay diferencias en cuanto a la conversión
cuando se compara la PRL con la PRLR.
Estancia hospitalaria
La estancia hospitalaria es otro factor difícil de estanda-
rizar debido a la variabilidad internacional que existe en
cuanto a las políticas de alta hospitalaria. En la tabla 14-1
se muestra un rango de 1,6-12 días en el grupo de PRL,
mientras que en la tabla 14-2 este rango es de 1-5,5 días
para la PRLR. En la serie combinada (v. tabla 14-3), no hay
una diferencia significativa entre el número de días de hos-
pitalización entre los grupos de PRL y PRLR.
Resultados oncológicos
Aún no se dispone de datos sobre resultados a largo plazo de
progresión del PSA para la PRL o la PRLR, debido a que su
existencia es relativamente corta. No obstante, están empe-
zando a aparecer datos alentadores para la PRL56. En varias
series extensas donde se comparaba la PRL con la prostatec-
tomía radical retropúbica, no se observaron diferencias en
cuanto a las tasas de márgenes quirúrgicos positivos5,28,52.
En las series recientes de PRL se ha observado una tasa
media de márgenes positivos del 20,6% (v. tabla 14-1), con
un rango del 11-29,7%. De forma similar, en la tabla 14-2 se
muestra un rango del 10,5-35,5% (media, 19,24%) para la
PRLR. En el Instituto Montsouris, en el grupo de PRL se ha
obtenido una tasa del 15,8% de márgenes quirúrgicos positi-
vos globales, frente al 22% en el grupo de PRLR (p  0,05).
Cuando se comparan otras series monocéntricas, no se
observan diferencias significativas desde el punto de vista
estadístico entre los grupos de PRL y PRLR en términos de
márgenes quirúrgicos positivos globales (v. tabla 14-3)35,41,53.
112  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

Tabla 14-1  Prostatectomía radical laparoscópica

Duración de la
intervención Transfu-
Serie N Abordaje (min) PES (ml) sión % Conversión (%)
Stolzenburg y cols.1 700 Extraperitoneal 151 220 0,9 0
Rozet y cols.5 599 Extraperitoneal 173 380 1,2 0
Brown y cols.17 122 Transperitoneal 197 n.n. 3,27 1
34 Extraperitoneal 191 n.n. 0 5,8 a
transperitoneal
Eden y cols.42 100 Transperitoneal 238,9* 310,5* 2 1
*
100 Extraperitoneal 190,6 201,5* 0 0
Ruiz y cols.43 165 Transperitoneal 248,5* 678* 1,2 n.n.
165 Extraperitoneal 220* 803* 5,4 n.n.
Roumeguere y cols.44 85 Extraperitoneal 288 400 n.n. 2,3
Rassweiler y cols.45 438 Transperitoneal 218 (última 219) 800 (última 219) 9,6 0,5
Gregori y cols.46 80 Transperitoneal 218 376 53 auto/6 0
Hara y cols.47 26 Transperitoneal 453 850 3,8 0
Turk y cols.48 125 Transperitoneal 265 185 2 0
Schuessler y cols.49† 9 Transperitoneal 564 583 n.n. 0
*
p  0,05.
†
Serie de referencia.
auto, autotransfusión; cnbl, conservación nerviosa bilateral; n.n., no notificado; PES, pérdida estimada de sangre.

Tabla 14-2  Prostatectomía radical robótica

Duración de la
intervención
Serie N Abordaje (min) PES (ml) Transfusión % Conversión (%)
Patel y cols.19 200 Transperitoneal 141 75 0 0
Cathelineau y 105 Transperitoneal/ 155 500 6 2 a PRL
cols.20 extraperitoneal
Menon y cols.27 250 Transperitoneal 160 153 0 n.n.
Ahlering y cols.50 45 Transperitoneal 207 145 n.n. n.n.
Wolfram y cols.51 81 Transperitoneal 250 300 12 n.n.
n.n., No notificado; PES, pérdida estimada de sangre; PRL, prostatectomía radical laparoscópica.

Tabla 14-3  Series monocéntricas

Duración de la
Serie Abordaje Año N Abordaje intervención (min)
IMM PRL 2005 2.208 Transperitoneal/ 180
extraperitoneal
PRLR 105 Transperitoneal/ 155
extraperitoneal
VIP35,41 PRL 2002 40 Transperitoneal 258
PRLR 40 Transperitoneal 274
U. Rochester, Nueva York53 PRL 2005 50 Extraperitoneal 264
PRLR 50 Extraperitoneal 277
n.n., No notificado; PES, pérdida estimada de sangre; PRL, prostatectomía radical laparoscópica; PRLR, prostatectomía radical laparoscópica robótica.
*
p  0,05.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Prostatectomía robótica frente a la técnica laparoscópica estándar  113

Estancia Márgenes
Complicaciones (%) hospitalaria (días) positivos (%) Continencia (%) Potencia (%)
2 graves, 9,7 leves n.n. 10,8 pT2, 31,2 pT3 92 47,1 cnbl
2,3 graves, 9,2 leves 6,3 17,7 84 64
11 2,1 24 87 55
12 1,6 21 75 25

8 3,8* 16 56 61
4 2,6* 16 80 82
9,1 6,7 23 n.n. n.n.
6,1 6,3 29,7 n.n. n.n.
5 graves, 24,6 leves 6 7,8 pT2 80,7 65
10 12 23,7 95,8 n.n.
23 4,5 31,25 n.n. n.n.
19 n.n. n.n. 100 71
34 7,5 26,4 92 59
33 7,3 11 66 50

Estancia Márgenes
Complicaciones (%) hospitalaria (días) positivos (%) Continencia (%) Potencia (%)
1 1 10,5 98 n.n.
7 5,5 22 70 79

4 1,2 6 96 82 (60 años)

8,8 1,5 35,5 81 n.n.
n.n. n.n. 22,2 n.n. n.n.

Estancia
hospitalaria Márgenes
PES (ml) Transfusión % Conversión (%) Complicaciones (%) (días) positivos (%)
360* 3* 0 7,3 4 15,8

500* 9,8* 2 a PRL 7 5,5 22

391* n.n. 2,5 a abierta 10 n.n. 25

256* n.n. 0 5 1 17,5
299* 0 2 a transperitoneal 4 2 14
206* 0 8 2 12

ERRNVPHGLFRVRUJ
114  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Resultados funcionales
Los resultados de continencia para la PRL pueden consul-
tarse en la tabla 14-1 y oscilan del 56 al 100%. La defini-
ción de continencia en función del número de pañales varía
entre las distintas series, lo que dificulta establecer una
comparación adecuada. Existen unos problemas similares
en cuanto a la disfunción eréctil. En la tabla 14-1 se indica
un rango del 25-82% dependiendo del tipo de conservación
realizada y del uso de fármacos. Los datos de continencia
y potencia con la técnica PRLR aún no cuentan con un
seguimiento lo bastante prolongado como para establecer
conclusiones adecuadas al realizar una comparación con
la PRL. Por tanto, es vital efectuar un seguimiento más
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ERRNVPHGLFRVRUJ
prolongado y notificar los datos de forma estandarizada
para realizar comparaciones fidedignas.
Conclusiones
En comparación con la PRL, la PRLR parece ofrecer un
beneficio significativo para los cirujanos sin experiencia
laparoscópica en lo referente a la curva de aprendizaje.
Sin embargo, esto requiere un mayor coste. Los resulta-
dos intra y postoperatorios parecen ser comparables entre
ambos abordajes, y son necesarios datos de un seguimiento
más prolongado para comparar los resultados oncológicos y
funcionales.
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 Capítulo 15
Michael J. Fumo l Ketan K. Badani l Mani Menon
Cistectomía radical robótica
Introducción
«En lo que respecta a las enfermedades, sigamos este hábito:
ayudar, o por lo menos no hacer daño.»
— Hipócrates, Epidemias, Libro I, Sección XI
Con este aforismo, Hipócrates ordena a los médicos que
busquen los métodos para curar con la menor morbili-
dad posible. Este objetivo ha permanecido constante; sin
embargo, a medida que la tecnología y nuestra autocom-
prensión han aumentado, los métodos han experimentado
cambios considerables. Recientemente, los procedimientos
mínimamente invasivos no sólo han ganado aceptación,
sino que se han convertido en un estándar de asisten-
cia muy extendido. La cistectomía radical, operación con
gran número de complicaciones potenciales1, puede reeva-
luarse en la actualidad a la luz de la tecnología robótica.
La robótica minimiza la morbilidad no sólo de los aspectos
ablativos, sino también de los aspectos reconstructivos de
la cistectomía radical. En este capítulo se pretenden descri-
bir los métodos de la cistectomía radical robótica y los datos
disponibles sobre los resultados de este procedimiento.
Indicaciones
La principal indicación de la cistectomía es el carcinoma
vesical. En él se engloban los pacientes con tumores super-
ficiales en quienes el control endoscópico ha fracasado a
pesar de un tratamiento intravesical adyuvante, los que
tienen factores de alto riesgo de recidiva y los pacientes con
tumores que presentan infiltración local. La resección radi-
cal consiste en la extirpación de la vejiga, el peritoneo aso-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ciado, la grasa perivesical, la porción distal de los uréteres
y, en los varones, la próstata, los conductos deferentes y las
vesículas seminales. En las mujeres es posible conservar el
útero y la vagina, por lo que también puede asociarse o no
la exenteración anterior2.
Tratamientos ALTERNATIVOS
Existen muchos protocolos consistentes en radiación, qui-
mioterapia sistémica o una combinación de ambas moda-
lidades terapéuticas para el tratamiento de los cánceres
vesicales con invasión muscular. Estas opciones suelen
escogerse para los pacientes que son malos candidatos qui-
rúrgicos o que rechazan la cirugía. La cistectomía radical
se considera el estándar de asistencia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Preparación
Antes de la intervención quirúrgica, el paciente debe tomar
una dieta líquida absoluta desde el día previo a la mis-
ma, además de realizar una preparación intestinal según
la elección del cirujano. La mañana de la operación, el
paciente recibe un antibiótico de amplio espectro, además
de profilaxis de la trombosis venosa profunda, que consiste
en el uso de medias de compresión bilaterales y 5.000 U
de heparina subcutánea. Después de iniciar la anestesia
general, se inserta una sonda nasogástrica y el paciente
se coloca en una posición de Trendelenburg marcada, con
los brazos en aducción fijados a los lados; se deben almoha­
dillar de forma adecuada todos los puntos de presión.
Sobre el tórax se aplica una fijación cruzada con bandas de
gomaespuma para fijar al paciente en posición. Después, se
realiza la preparación estéril del abdomen y se colocan los
paños y una sonda uretral.
Colocación de los puertos
En nuestro centro, el neumoperitoneo se crea mediante
una aguja de Veress (más de 2.000 casos sin complicacio-
nes). Se puede utilizar esta técnica de la aguja de Veress
o bien una técnica de Hassan para insuflar el peritoneo a
15 mmHg y colocar el puerto inicial de 12 mm para la cámara
en el ombligo; a continuación, se realiza la peritoneoscopia
con un laparoscopio de 30 grados. El resto de los puertos se
colocan bajo visión directa. Cada uno de los dos trocares de
8 mm para el robot se sitúa justo lateral al músculo recto
en su lado respectivo, a lo largo de una línea de 2-4 cm
por debajo del ombligo3. Esta línea se puede desplazar en
sentido cefálico dependiendo de la altura del paciente. Un
segundo puerto de 12 mm se coloca por encima de la fosa
ilíaca derecha, a unos 3 cm por debajo de la cresta ilíaca, a
lo largo de la línea axilar media. Por último, se colocan dos
puertos de 5 mm: el primero equidistante entre la cámara
y el puerto robótico derecho y el segundo en una posición
simétrica a la del puerto de 12 mm derecho por encima de
la fosa ilíaca izquierda (fig. 15-1).
Equipamiento
Después de colocar los puertos, el robot se sitúa en su posi-
ción, a los pies del paciente y se le acoplan los trocares
robóticos. Los instrumentos robóticos estándar consisten
en un gancho monopolar da Vinci, unas pinzas bipolares
Cistectomía radical robótica  117
118  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

triangulares, tijeras articuladas y portaagujas de 8 mm. La

mayoría de la intervención se puede realizar con las pin-
zas bipolares robóticas y el gancho monopolar o las tije-
ras articuladas. Los instrumentos del ayudante son unas
pinzas laparoscópicas, un aspirador-irrigador largo y unas
tijeras laparoscópicas, que se necesitan para la retracción y
la exposición.

Disección
Posterior 5 mm Primer puerto
de 12 mm
La disección debería comenzar con la cámara orientada a 8 mm de la cámara
30 grados en sentido inferior; el peritoneo se abre en una Puerto de 8 mm
«U» horizontal, con la base en el fondo de saco y cada brazo 12 mm a 3 cm 2-4 cm por
siguiendo el trayecto del uréter si se ve a nivel de la bifur- por encima debajo del
cación de los vasos ilíacos. La disección comienza en sentido de la cresta ombligo
ilíaca derecha 5 mm
posterior para aprovechar las adherencias naturales de la
vejiga en su parte anterior, que sostienen la vejiga en el Línea
axilar media
espacio, de modo que se requiera una mínima separación
adicional mientras se efectúa la disección de la superfi-
cie posterior de la vejiga. En los varones, después de abrir
el peritoneo se encuentra la capa anterior de la fascia de
Denonvilliers, que se escinde en la línea media, de modo que
se pueda extender un plano entre el recto y la vejiga en sen-
tido distal, lo más lejos que se pueda visualizar. Este espa-
cio debería ampliarse en sentido lateral lo máximo posible.
Las uniones ureterovesicales se encontrarán al ampliar Figura 15-1  Disposición anatómica de los puertos.
este espacio posterior, y se debería poder ver el uréter en
su trayecto descendente desde el punto donde cruza a los
vasos ilíacos hasta la vejiga a cada lado. Las vesículas semi-
nales y los conductos deferentes servirán de referencias; los
conductos se cruzan en sentido medial, con la unión urete-
rovesical justo lateral y posterior a dichos vasos. En esta Arteria vesical inferior
área se encontrará el pedículo vesical inferior, que se debe
controlar y seccionar (fig 15-2). Una vez que los uréteres se
han disecado y liberado por completo, se pueden ligar con
clips y realizar una biopsia del extremo distal para asegu-
rar que los márgenes están libres de tumor. En los varones,
las vesículas seminales se pueden disecar a continuación de
forma cuidadosa, pues los haces neurovasculares discurren Uréter
Arteria ilíaca externa
a lo largo de sus extremos. Una vez que están liberadas, se
encuentra la lámina posterior de la fascia de Denonvilliers,
que se secciona para poder continuar la disección en sen-
tido posterior al vértice de la próstata.

Control del pedículo lateral y disección

anterior
Una vez que se ha completado la disección anterior en toda
la anchura de la vejiga, la atención se dirige a la moviliza-
ción bilateral de la misma, la realización de la linfadenec-
tomía y el control de los pedículos vasculares. La disección
debería comenzar en un punto lo más alejado posible para
extirpar los ganglios linfáticos en bloque con la vejiga
antes de seccionar los pedículos. La descripción completa
de la disección ganglionar se detalla más adelante en esta
sección. A continuación, se cambia la cámara y se coloca
una lente de 30 grados, orientada hacia arriba, para obte-
ner la mejor visualización. Después, se incide el peritoneo,
Figura 15-2  Vista posterolateral de la unión ureterovesical. Obsérvese
que el pedículo vesical inferior se sitúa justo por encima de ella y puede
ligarse tras la sección del uréter.
justo lateralmente a los ligamentos umbilicales mediales
y en sentido descendente hasta los conductos deferentes,
que se vuelven a encontrar a su salida del anillo ingui-
nal. Los conductos deberían ligarse y seccionarse, lo que
permite que la disección progrese hasta conectar con la

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cistectomía radical robótica  119

disección lateral en sentido posterior. En sentido lateral, Vértice

la ­disección se prosigue a lo largo de la vejiga y se encuentra
el pedículo vesical superior, que se controla y se secciona,
junto con cualquier otro vaso que surja de los vasos ilíacos.
Cualquier tejido linfoide se toma en bloque con la vejiga,
porque la disección debe extenderse en sentido lateral todo
lo que se pueda y hay que individualizar los vasos ilíacos.
En este momento, la vejiga está completamente liberada
por debajo hasta el nivel de la fascia endopélvica, que se
abre para exponer la disección prostática lateral. Se debe
colocar una sutura venosa dorsal para asegurar el complejo
venoso antes de la disección de la próstata en los varo-
nes, como se describe en el capítulo de la prostatectomía
robótica de este libro. En sentido anterior, se incide el peri-
toneo, lo que expone el uraco y los ligamentos umbilicales
mediales que se deben seccionar para acceder al espacio de
Retzius (fig. 15-3).
Para intentar maximizar la potencia tras la intervención,
nosotros respetamos la fascia prostática lateral y los ner-
vios que discurren por ella. Por tanto, esta fascia se separa
de la próstata y el pedículo vascular se controla y se sec-
ciona. La disección se continúa alrededor de la superfi-
cie posterior de la próstata, para liberar por completo
la glándula en sentido posterior y lateral al vértice. La
cámara se debería cambiar a una lente de 0 grados para
mejorar la visualización. En este momento, la atención se
dirige en sentido anterior a los ligamentos puboprostáticos,
que se seccionan a lo largo con el complejo venoso dorsal.
Por último, el esfínter estriado se libera del músculo rec-
touretral en sentido posterior, antes de que se seccione de
forma cortante a la vez que se conserva la máxima longi-
tud posible de uretra (fig. 15-4). A continuación, la pieza se

Vesículas
seminales
Incisión
peritoneal Vejiga

Parte posterior
de la próstata

Uréter
Fascia de
A Denonvilliers

B
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Vejiga
Uréter

C D
Figura 15-3  A, Disección posterolateral izquierda. B, Disección posterior de la próstata hasta el vértice. C, Sección del conducto deferente y disección
del uréter izquierdo en bloque con tejido linfoide. D, Incisión en «U» invertida a través del peritoneo que expone el uraco y los ligamentos umbilicales
mediales, pues la vejiga no se desciende de la pared abdominal.

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120  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Arteria
ilíaca externa
Nervio obturador
Haz
neurovascular Uretra
Figura 15-4  Disección apical en el varón. La uretra se conserva
y se biopsia para realizar una sustitución vesical ortotópica planificada.
Obsérvese la conservación ampliada de los haces neurovasculares.
puede introducir en una bolsa endoscópica de extracción
grande hasta su extracción final.
Linfadenectomía
La linfadenectomía suele formar parte de la cistectomía
radical porque muchos ganglios se pueden extraer intactos
con la vejiga (fig. 15-5). Una vez que se extrae la vejiga, es
posible visualizar cualquier ganglio restante utilizando la
lente de 30 grados orientada en sentido inferior. El uso de
esta lente es esencial para obtener una visualización ade-
cuada de los ganglios linfáticos ilíacos comunes. Todo el
tejido ganglionar se elimina del nervio genitofemoral en
sentido lateral, hasta la pared vesical en la parte medial, y
desde la arteria ilíaca común en la parte superior a la vena
ilíaca circunfleja lateral y el ganglio de Cloquet en la parte
inferior. En la fosa obturatriz se elimina todo el tejido gan-
glionar, conservando el nervio obturador, pero sacrificando
los vasos obturadores si es preciso. El tejido ganglionar
parece formar dos paquetes naturales: uno fijado a la pared
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Complejo venoso
dorsal (ligado)
Velo de
Afrodita conservado
Uretra
posterior
Vértice
prostático
Figura 15-5  Linfadenectomía a lo largo de los vasos ilíacos.
Figura 15-6  Extracción de la pieza en una bolsa endoscópica a través
de una incisión mínima en la línea media.
vesical y otro lateral a ella. La linfadenectomía puede ser la
parte más difícil de la intervención, debido a la multitud de
pequeños vasos sanguíneos, que se deben coagular de forma
meticulosa, pues, en caso contrario, los vasos se retraen en
los tejidos y provocan una hemorragia en sábana sin reper-
cusión hemodinámica, pero muy molesta, pues dificulta la
visibilidad. Si se deja la grasa perivesical y el tejido gan-
glionar fijado a la vejiga, se puede disminuir esta hemorra-
gia y es posible realizar una operación más anatómica.
Derivación urinaria  
y uretroneovesicostomía
A continuación, la pieza se puede extraer por una incisión
de 5 cm realizada a media distancia entre el ombligo y la
sínfisis del pubis (fig. 15-6). Esta incisión se planifica de
tal modo que después se extraiga un segmento de íleon,
que se aísla, se destubuliza y se reconfigura de forma
­extracorpórea para crear la derivación ortotópica elegida.
Esta pequeña incisión también se puede utilizar para la

Uretra
Cierre de la parte
anterior del cuello vesical
Figura 15-7  Uretroneovesicostomía realizada según un procedimiento
robótico tras la recolocación de la neovejiga en el abdomen y después de
restablecer el neumoperitoneo.
realización de cualquier derivación urinaria escogida. Una
vez que se ha completado, la neovejiga se reintroduce en la
pelvis y se pasa una sonda urinaria por la uretra. La inci-
sión abdominal se cierra y el robot se desacopla. Dos sutu-
ras de 12 cm de polidioxanona de 3/0 (una de color y otra
blanca) se atan entre sí y con cada extremo se realiza una
sutura continua (en sentido horario y antihorario) para
efectuar una uretroneovesicostomía hermética (fig. 15-7).
Discusión
A medida que los avances de la tecnología han permitido
realizar procedimientos cada vez más sofisticados con
mayor facilidad, ha crecido el interés por la cistectomía
radical laparoscópica. En la actualidad, tanto los pacientes
como los médicos solicitan que los avances tecnológicos se
utilicen para mejorar la eficacia, a la vez que se disminuye
la morbilidad. En un principio, los dispositivos de grapado
permitieron reducir de forma significativa la pérdida de
sangre en la cistectomía abierta4. Recientemente, se han
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
publicado series quirúrgicas que destacan los beneficios
de la cistectomía laparoscópica frente a la técnica abierta.
Basillote y cols.5 han descrito que la duración de la inter-
vención, la pérdida de sangre y las tasas de complicaciones
son iguales entre los abordajes abierto y laparoscópico, pero
han observado que el dolor postoperatorio y la duración de
la hospitalización son menores después de la cirugía la­-
paroscópica. En las series laparoscópicas se ha descrito
una menor pérdida de líquidos intestinales y de sangre, una
menor incidencia y duración del íleo, una duración más
breve del dolor, así como una estancia hospitalaria más cor-
ta. En la actualidad, la tecnología robótica mejora la lapa-
roscopia al facilitar la realización de los movimientos pre-
cisos y sofisticados que son necesarios en este complejo
procedimiento para conservar una función normal a la vez
que se cura la enfermedad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cistectomía radical robótica  121
Parra y cols. describieron la primera cistectomía lapa-
roscópica en un caso de piocisto en una vejiga retenida.
Menos de un año después, Sanchez de Badajoz y cols. rea-
lizaron y describieron la primera cistectomía radical con
un conducto ileal construido de forma extracorpórea. Gill
y cols.6,7 subieron aún más el listón al publicar una serie
con dos casos de cistectomía, primero con una derivación
mediante un conducto totalmente intracorpóreo y después
con la creación de una neovejiga ortotópica intracorpórea.
A partir de este momento, las series de casos de cistecto-
mía laparoscópica y de derivación urinaria se clasifican en
dos categorías: aquellas en las que la derivación se realiza
de forma extracorpórea o intracorpórea con un conducto o
derivación continente.
Menon y cols.2,8 combinaron con éxito la asistencia
robótica con la creación de una derivación extracorpórea,
con el fin de maximizar el beneficio de la disección robótica
a la vez que se utilizaba una incisión necesaria para
extraer la pieza y crear una neovejiga ortotópica extra-
corpórea. La robótica puede facilitar la realización de la
sutura, como han demostrado Balaji y cols.9, quienes des-
cribieron la creación intracorpórea de un conducto ileal.
Aunque, en comparación con la laparoscopia, la robótica
facilita la realización intracorpórea de las suturas, la crea-
ción de una derivación totalmente intracorpórea aún es
difícil desde el punto de vista técnico.
En la actualidad, muchos centros están potenciando
sus programas de cistectomía laparoscópica o robótica a
medida que se dispone de los resultados de seguimiento
a más largo plazo. Cathelineau y cols.10 han publicado
recientemente una gran serie de seguimiento intermedio
tras cistectomía laparoscópica. Estos autores han descrito
una disminución del dolor y de la pérdida de sangre con
unos resultados oncológicos comparables, pero es preciso
ser cautelosos con el seguimiento a largo plazo. De forma
global, la mayoría de los casos de esta serie han tenido
márgenes oncológicos negativos y buenos datos a corto
plazo. Además, la duración de la intervención con el con-
ducto ileal extracorpóreo y la derivación con neovejiga ha
sido, respectivamente, de 4-9 horas y de 5-12 horas. El
tiempo necesario para realizar estas técnicas de forma
totalmente intracorpórea ha sido de 10-11,5 horas y 7,4-
12 horas, respectivamente. La pérdida de sangre ha sido
de 300-1.200  ml (tabla 15-1). Parece que los procedimien-
tos laparoscópico y robótico, como mínimo, reducen el dolor
y la duración de la hospitalización, pero es probable que
también disminuyan la pérdida de sangre y el íleo, depen-
diendo de la técnica y de la experiencia. La principal ven-
taja de un procedimiento totalmente intracorpóreo es que
se reduce aún más la pequeña incisión abdominal, pero a
costa de que el paciente esté anestesiado 2-3 horas más.
Aunque la creación de una derivación intracorpórea es
factible desde el punto de vista técnico, parece que no apro-
vecha la oportunidad que ofrece la incisión de extracción
de la pieza quirúrgica. Se puede hacer, pero es cuestionable
si es necesario hacerla. Es posible que si surgen disposi-
tivos más eficaces de sutura automática, la técnica total-
mente intracorpórea tenga sentido, pero hasta entonces la
cistectomía robótica con derivación extracorpórea ofrece
una menor morbilidad con una recuperación más rápida y,
hasta el momento, el mismo resultado oncológico de segui-
miento a corto plazo.
122  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

Tabla 15-1  Series seleccionadas de cistectomía radical laparoscópica y robótica

Duración de la
Pérdida operación (h) Duración  
Extracción de sangre (cistectomía/ de la  
Autor Operación Derivación de la pieza (ml) derivación) hospitalización
Parra Cistectomía — — — 2,2 sólo 5
simple cistectomía
laparoscópica
Badajoz CRL Conducto ileal Ampliación — — —
extracorpóreo del sitio del
puerto
Gill6,7 CRL Conducto ileal Incisión   1.000, 10-11,5 conducto 6-12
extracorpóreo y abdominal 200-400 8,5-10,5 NVO
NVO
Turk CRL Bolsa rectosigmoidea Ninguna 245 7,4 (total) 10
intracorpórea
Simonato CRL Ureterostomía Incisión 310 2,7/7 NVO 2,7/5,7 7-9
sigmoidea abdominal ureterostomía
intracorpórea, NVO sigmoidea
extracorpórea
Basillote5 CRL NVO extracorpórea Incisión 1.000 7-9 (total) 5,1
abdominal
Cathelineau10 CRL Conducto ileal Incisión 550 4,3 (total) 12
extracorpóreo y abdominal
NVO
Menon2,8 CRR Conducto ileal Incisión 100-300 1,8-2,8/2 conducto —
extracorpóreo y suprapúbica 3 NVO
NVO
Yohannes CRR Conducto ileal Incisión 435, 1.800 10-12 (total) 6
intracorpóreo abdominal
Beecken CRR NVO intracorpórea Incisión 200 8,5 —
abdominal
Balaji9 CRR Conducto ileal Incisión 250 11,5 (total) 7,5
intracorpóreo abdominal

CRL, cistectomía radical laparoscópica; CRR, cistectomía radical robótica; NVO, neovejiga ortotópica. Parra RO, Andrus CH, Jones JP:
Laparoscopic cystectomy: initial report on a new treatment for retained bladder. J Urol 148:1140-1144, 1992; Sanchez de Badajoz E, Gallego
Perales JL y cols.: Laparoscopic cystectomy and ileal conduit: case report. J Endourol 9:59-62, 1995; Turk I, Deger S, Winkelmann B y cols.:
Laparoscopic radical cystectomy with continent urinary diversion (rectal sigmoid pouch) performed completely intracorporeally: the initial
5 cases. J Urol 165:1863-1866, 2001; Simonato A, Gregori A, Lissiani A y cols.: Laparoscopic radical cystoprostatectomy: our experience in a con-
secutive series of 10 patients with a 3 years follow-up. Eur Urol 47:785-790, 2005; Yohannes P, Puri V, Yi B y cols.: Laparoscopy-assisted robotic
radical cystoprostatectomy with ileal conduit urinary diversion for muscle-invasive bladder cancer: initial two cases. J Endourol 17:729-732,
2003; Beecken WD, Wolfram M, Engl T y cols.: Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic
ileal neobladder. Eur Urol 44:337-379, 2003.

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 Capítulo 16A
Justin M. Albani l David I. Lee l Ralph V. Clayman
Cirugía renal robótica:
pieloplastia
Introducción
En 1993, Schuessler y cols. fueron los primeros en realizar
una pieloplastia laparoscópica en un intento de combinar
la técnica y las tasas de éxito de la pieloplastia abierta con
las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva1,2. Las
series actuales han confirmado que estas tasas de éxito
son equivalentes a las descritas para la reparación abierta
de la obstrucción de la unión pieloureteral (OUPU)3,4.
Sin embargo, dado que la técnica del procedimiento es
muy exigente, la pieloplastia laparoscópica aún está
muy ­ restringida a ciertos centros clínicos de excelencia
laparoscópica.
Sung y Gill5 fueron los primeros en demostrar la
­posibilidad de realización y la eficacia de las pieloplas-
tias laparoscópicas totalmente robotizadas en un modelo
­porcino agudo. Al principio se disponía de dos sistemas
quirúrgicos robóticos que utilizaban manipuladores de tipo
maestro-esclavo: Zeus (de la antigua Computer Motion,
Goleta, California) y da Vinci (en la actualidad, ambos de
Intuitive Surgical, Sunnyvale, California); el sistema da
Vinci, que ofrece una visión tridimensional, instrumentos
articulados y una plataforma intuitiva demostró ser supe-
rior. Después de los primeros casos publicados de pielo-
plastia robótica (PR) con el sistema quirúrgico da Vinci en
2001, estos ­procedimientos cada vez se utilizan más6,7.
Indicaciones y evaluación
preoperatoria
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La PR se puede ofrecer como tratamiento de primera línea
para la obstrucción primaria o secundaria de la UPU. Sin
embargo, por lo general, las indicaciones más aceptadas
para preferir la pieloplastia sobre la endopielotomía son la
presencia de un cruce anterior de los vasos, una hidrone-
frosis de grado 3-4 o una función del 15-25% en el riñón
afectado. Además, en los pacientes en quienes ha fracasado
una endopielotomía, aún se puede optar por una PR.
En los pacientes que tienen una OUPU, para establecer
el diagnóstico suele bastar con la realización preoperato-
ria de pruebas de imagen estándar con urografía intrave-
nosa (UIV), en la que se demuestra un retraso de la función
junto con una dilatación del sistema pielocalicial y una
estenosis de la unión pieloureteral (UPU) con un uréter
normal. Sin embargo, nosotros preferimos ­además ­realizar
ERRNVPHGLFRVRUJ
una ­ gammagrafía con ácido dietilenotriaminopentaacético
marcado con 99mTc (99mTc-DTPA), con o sin lavado con furo-
semida para cuantificar el grado de obstrucción y determi-
nar la función fraccionada. En pocas ocasiones se emplean
estudios invasivos de perfusión a presión utilizando la
prueba de Whitaker, en los casos en los que persisten dudas
sobre la relevancia clínica de un sistema dilatado pese a
una evaluación radiográfica previa8. Nosotros también rea-
lizamos de forma sistemática una angiografía por tomo-
grafía computarizada (TC) helicoidal con reconstrucción
­tridimensional para delimitar la presencia o ausencia de
cruce vascular. En nuestra opinión, esta prueba es indis-
pensable para tratar una obstrucción secundaria de la UPU,
porque puede detectar la presencia de cálculos y determinar
la posición de una UPU cicatrizal respecto a la superficie
medial del riñón, así como localizar cualquier cruce vascu-
lar que pueda estar presente. La pielografía retrógrada no
se suele realizar hasta el momento de la cirugía.
Al igual que en todos los pacientes quirúrgicos, la eva-
luación preoperatoria debe confirmar la normalidad de
los estudios de coagulación y la esterilidad de la orina.
Además, antes de la intervención se debe efectuar una
­evaluación médica exhaustiva.
Técnica quirúrgica
El uso del sistema quirúrgico robótico da Vinci ha permitido
la realización satisfactoria de las técnicas abiertas tradicio-
nales de pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes y de
plastia no desmembrada en Y-V de Foley, así como la Fenger-
plastia. Sus resultados se resumen en la tabla 16A-19-21. En
muchos centros se realiza una laparoscopia convencional
hasta que se expone la UPU, tras lo que se acopla el sistema
quirúrgico robótico para la desmembración y reconstrucción
de la UPU. En otros centros, todo el procedimiento se efec-
túa con el robot. En cualquier caso, se debería disponer de
un juego estándar de instrumental laparoscópico para el
ayudante durante la intervención (aspirador de 5 mm, por-
taagujas, tijeras de electrocauterización, pinza fenestrada de
intestino y otros instrumentos [ tijeras armónicas, gancho
de electrocauterio, disectores de punta roma]). Por último,
nosotros solemos utilizar los siguientes instrumentos robó-
ticos en nuestros dos centros: tijeras de electrocauteriza-
ción monopolar, pinzas de electrocauterización bipolar de
Maryland, tijeras de Potts y dos portaagujas.
Cirugía renal robótica: pieloplastia  125
 126  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Tabla 16A-1  Experiencia publicada con pieloplastia laparoscópica robotizada
Duración Plazo medio de
Seguimiento media de la retirada de la
N.º de Tasa de medio intervención endoprótesis
Autor Año casos Técnica éxito (%) (meses) (min) PES (ml) (semanas)
Graham y cols.6 2001 1 TP — — — — —
Guillonneau y cols.7 2001 1 TP 100 — — — 1,5
Gettman y cols.9 2002 6 TP 100 3 140 50 3-6
Gettman y cols.10 2002 9 TP 88,9 4,1 138,8 50 6
Yohannes y Burjonrappa18 2003 1 TP 100 1,5 300 150 6
Hubert12 2003 12 TP — — 153 — —
Bentas y cols.13 2003 11 TP 100 21 197 — 5-6
Munver y cols.14 2003 10 TP 90 3 168 — —
Peschel y cols.11 2004 41 TP 100 7,4 124 50 6
Luke y cols.21* 2004 5 TP 80 3 225 68 3-6
Mendez-Torres y cols.15 2005 32 TP 89 8,6 300 50 6
Siddiq y cols.16 2005 26 TP 95 6 245 69 4-6
Palese y cols.17 2005 35 TP 94 7,9 216,4 73,9 4-6
Rubinstein y cols.19 2005 5 RP 100 6 145 36 —
Patel20 2005 50 TP 96 11,7 122 40 2,5

*
Plataforma robótica Zeus.
PES, pérdida estimada de sangre; RP, retroperitoneal; TP, transperitoneal.

Abordaje transperitoneal
Éste es el abordaje laparoscópico al riñón más frecuente
con gran diferencia. Proporciona un campo quirúrgico
familiar para el urólogo y ofrece el espacio de trabajo más
amplio para realizar la cirugía reconstructiva.
Colocación del paciente
y configuración del quirófano
Se debe obtener el consentimiento informado. No se realiza
de forma rutinaria una preparación intestinal estándar. Un
método de eficacia no demostrada para descomprimir los
intestinos consiste en la administración de media botella de
citrato de magnesio la noche previa a la cirugía. Antes de
la intervención se administra un gramo de cefazolina. Los
pacientes obesos suelen recibir 5.000 U de heparina por vía
subcutánea 2 horas antes del procedimiento. Por lo general,
nosotros no colocamos un catéter de forma preoperatoria,
sino que lo hacemos por vía anterógrada en el momento
de la intervención. Si se había colocado una endoprótesis
con anterioridad en el paciente, simplemente la utilizamos
para la reparación de la UPU. Como alternativa, se puede
realizar un ureterograma retrógrado al principio del pro-
cedimiento y se puede colocar un catéter ureteral externo
(p. ej., catéter del calibre 7 de French, de 11,5 mm con balón
de oclusión). La insuflación del balón permite que el catéter
se encaje en la UPU, lo que facilita la disección posterior. Al
final del procedimiento, la endoprótesis externa se cambia
por una endoprótesis permanente.
A continuación, se induce la anestesia general. En las
extremidades inferiores se colocan medias de compresión
neumática. Después de la inserción de la sonda de Foley y de
una sonda nasogástrica, el paciente se fija en decúbito late-
ral utilizando los apoyos de cadera de Stulberg (Innomed,
Savannah, Georgia), que se colocan en la cadera y en el hom-
bro, a lo largo de la parte posterior del paciente. Nosotros
preferimos estos apoyos porque se fijan ­ directamente a la
Ayudante
Brazos quirúrgico
robóticos de campo
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cirujano
Consola
Figura 16A-1  Configuración del quirófano para una pieloplastia desmembrada izquierda robótica (da Vinci).
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Cirugía renal robótica: pieloplastia  127
mesa de operaciones con los adaptadores existentes para
dicha mesa y consisten en unas almohadillas verticales de
gomaespuma semidensa que permiten una amortiguación
directa de los puntos de presión. Preferimos este método a
las bolsas de cuentas voluminosas, que pueden interferir con
la cirugía. Además, la bolsa de cuentas es muy dura y puede
contribuir a las complicaciones neurológicas postoperato-
rias. Si se desea, toda la mesa se puede almohadillar con un
colchón de gel. Nosotros preferimos esta opción en lugar de
la gomaespuma ondulada. A continuación, flexionamos con
suavidad la mesa para abrir el espacio entre la cresta ilíaca
y el borde costal, tras lo que, o bien no utilizamos un apoyo
renal o sólo lo elevamos durante la breve parte inicial del
procedimiento, cuando se está insuflando el neumoperitoneo.
Aunque muchos cirujanos colocan al paciente en decúbito
lateral modificado a 45 grados, nosotros preferimos situar
a los pacientes en una posición de flanco de 70 grados, que
facilita el alejamiento del intestino del campo quirúrgico.
La configuración del quirófano es esencial, porque el
robot, el carro quirúrgico, la consola y la torre son equipos
voluminosos. Una planificación preoperatoria adecuada per-
mite que todos los miembros del equipo quirúrgico tengan
suficiente espacio para trabajar y ver los monitores, que
todos los cables adecuados alcancen las conexiones correc-
tas y que el carro quirúrgico tenga el suficiente espacio para
acercarlo y alejarlo del paciente. El ayudante de campo
se sitúa frente al puerto de 5 mm más inferior de la línea
media (fig. 16A-1), lo que le permite un abordaje óptimo a
la UPU. La enfermera instrumentista se sitúa junto al ayu-
dante, pero por detrás, y la torre de vídeo se sitúa junto al
carro quirúrgico en la línea directa de visión del ayudante.
Acceso y colocación de los puertos
Después de realizar una preparación estéril del paciente y
de cubrirlo con paños de forma adecuada, se realiza una inci-
sión curvilínea de 12 mm alrededor del ombligo en el lado
de la cirugía con un bisturí. La dermis y el tejido adiposo
128  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
s­ ubcutáneo subyacentes se seccionan con electrocauterio
hasta llegar a la fascia subyacente. Después de establecer el
neumoperitoneo con una aguja de Veress en este punto, se
colocan los puertos según la figura 16A-2, comenzando con
el trocar periumbilical, según lo descrito por Peschel y cols11.
Nosotros preferimos utilizar el trocar dilatador de 12 mm
de Ethicon (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio) para
el puerto de la cámara. Este puerto se coloca bajo visión
directa con la lente de 0 grados en el puerto de plástico
transparente; es esencial incidir la fascia periumbilical a
lo largo de 10 mm para permitir que este puerto pase con
facilidad al abdomen. Los dos puertos de trabajo de 8 mm
(Intuitive Surgical, Sunnyvale, California) para los brazos
robóticos se colocan bajo control laparoscópico de forma
triangular, de modo que uno se sitúa en la parte superior de
la línea media, cerca de la apófisis xifoides, y el otro se intro-
duce en el borde lateral del recto, por debajo del ombligo.
Para que estos puertos tengan una ubicación óptima, hay
que asegurarse de que existen al menos 8 cm entre el puerto
de la cámara y cada puerto de trabajo, para evitar que los
brazos robóticos colisionen durante la cirugía (v. fig. 16A-2).
Existen muchas variantes para el puerto del ayudante, pero,
en nuestra opinión, la colocación de un puerto de 5 mm por
debajo del ombligo y a lo largo de la línea media ­proporciona
una movilidad excelente al ayudante. Asimismo, este puerto
8 cm
Puerto de Puerto de
trabajo 12 mm
de 8 mm para la
8c cámara
m de Gerota. Puede realizarse una maniobra de Kocher en el
Puerto de
5 mm del Puerto de
trabajo
ayudante
de 8 mm
Figura 16A-2  Colocación de los puertos para una pieloplastia
transperitoneal izquierda robótica (da Vinci). Para un procedimiento
derecho se utiliza una disposición simétrica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
debería estar al menos a 8 cm del puerto de la cámara. Las
suturas se pueden introducir y sacar con facilidad por el
puerto del instrumental robótico de 8 mm, lo que evita la
necesidad de una segunda cánula de 12 mm. En los pacien-
tes obesos, esta colocación de los puertos se desplaza en
sentido lateral, de modo que el puerto inicial de 12 mm se
coloca en la línea pararrectal, al nivel del ombligo o justo
por encima de él; los otros puertos también se mueven en
sentido lateral de forma similar. Por lo general, es más útil
que el puerto de la cámara esté en línea directa con la UPU;
en ocasiones, esto puede requerir la colocación de los tres
puertos robóticos en la línea media, con el puerto de 12 mm
equidistante del ombligo (puerto de 8 mm) y de la apófisis
xifoides (otro puerto de 8 mm se podría poner en la línea
media bajo la apófisis xifoides). También en este caso, todos
los puertos robóticos deben estar alejados 8 cm entre sí.
Exposición de la unión pieloureteral
obstruida
Muchos autores (incluido RVC) alegan que la disec-
ción laparoscópica estándar para la cirugía renal es más
cómoda y refieren que logran la exposición de la UPU sin
ayuda robótica9,15-18. Otros (JA, DL) prefieren completar
todo el procedimiento laparoscópico con el robot.
En los pacientes con una OUPU izquierda, se incide la
línea de Toldt y el colon descendente se moviliza en sentido
medial para exponer la fascia de Gerota. En las UPU situa-
das a nivel lateral, puede ser necesario alejar sólo el colon
y su ángulo esplénico del bazo. Para una UPU situada en
posición más medial, puede ser preciso efectuar una movi-
lización completa del bazo para visualizar de forma ade-
cuada la pelvis y el uréter; esto puede incluir la incisión
de las inserciones esplenofrénicas, así como del ángulo
esplénico y, en pocas ocasiones, del ligamento esplenorre-
nal. La vena gonadal también se puede utilizar como guía
para el propio uréter si el abordaje al área se realiza desde
una localización más distal, pues la vena gonadal cruza
siempre por delante del uréter, habitualmente a nivel del
polo inferior del riñón. No suele ser necesario realizar una
disección amplia del hilio renal.
En los pacientes con una OUPU derecha, el colon ascen-
dente suele poder movilizarse en sentido medial realizando la
incisión de la reflexión peritoneal del colon en la cara antero-
medial del riñón, lo que permite reconocer enseguida la fascia
duodeno para exponer por completo la pelvis renal distendida.
Se efectúa una incisión en la fascia de Gerota y se moviliza la
grasa perirrenal en el polo inferior del riñón para exponer la
UPU obstruida y la superficie de la pelvis renal. Si se realiza
con el robot, estas maniobras se llevan a cabo con unas tijeras
monopolares y con unas pinzas bipolares de Maryland. Hay
que evitar una disección extensa del uréter proximal para
mantener el aporte vascular al uréter y la UPU; por tanto,
sólo se suelen disecar 3-4 cm del uréter proximal.
En cualquiera de los lados, a medida que la disección
de la UPU se lleva desde el uréter hacia la UPU, es esen-
cial advertir los cruces vasculares que puede haber en esta
zona. Para realizar una disección suave puede recurrirse a
sujetar con cuidado la pelvis renal. Cuando se realiza por
laparoscopia, se emplean disectores de Kittner de 5 mm

y unas pinzas atraumáticas (p. ej., pinzas de intestino o
pinzas Atrac [Applied Medical, Rancho Santa Marguerita,
California]). Cualquier manipulación del uréter debe ser
mínima, sobre todo cuando se emplea la plataforma qui-
rúrgica, con la que no es posible «sentir» la fuerza con la
que se tracciona de los tejidos.
Una alternativa para mantener una exposición óptima
de la UPU consiste en aplicar una única sutura trenzada
reabsorbible de 3/0 (poliglactina-910) en una aguja SH
a través de la parte más alta de la pelvis renal disecada
y fijarla a la pared abdominal lateral o, si esta parte del
procedimiento se realiza por vía laparoscópica, sacarla por
uno de los puertos antes de la sección de la UPU. En este
último caso, la sutura se exterioriza a la superficie de la
pared abdominal y el puerto se extrae y se vuelve a colo-
car, lo que permite sacar la sutura del puerto. Esto pro-
porciona al cirujano una excelente orientación respecto a
la UPU durante el resto del procedimiento. Si es necesario,
se puede colocar un lazo vascular directamente a través
de la piel con un dispositivo de Carter-Thomason, pasarlo
por debajo del uréter y sacarlo por el mismo trayecto de
la misma aguja para aplicar una tracción continua hacia
arriba sobre el uréter durante la movilización.
Pieloplastia/inserción de catéter
Nosotros preferimos realizar una pieloplastia desmem-
brada de Anderson-Hynes para el tratamiento de la
OUPU, porque permite una escisión completa de una
UPU con anomalías anatómicas o funcionales, con trans-
posición de los cruces vasculares si es preciso. La OUPU
se secciona en parte utilizando las tijeras de electrocau-
terio monopolar. En este punto, es fundamental identifi-
car y seguir la orientación del uréter para espatularlo en
la dirección adecuada, lo que evita una rotación excesiva
o una espiralización del uréter durante la anastomosis.
Si hay un catéter colocado, se debe tener mucho cuidado
para no seccionarlo al cortar el uréter. Éste se puede abrir
en su parte anterior para pinzar con suavidad el catéter
y traccionar de él en sentido anterior. A continuación, se
puede seccionar el resto del uréter por completo. Si existe
un cruce vascular anterior, se puede traccionar de la pel-
vis en sentido craneal antes de la sección de la UPU. Una
maniobra clave es movilizar por completo la pelvis para
separarla de sus inserciones anteriores con el cruce vas-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cular y de las posteriores con el retroperitoneo; también
se debe prestar una atención adicional al separar la cara
lateral de la UPU de la cara medial del riñón. Esto per-
mite realizar con facilidad la transposición de la UPU
antes de la anastomosis.
Si el robot se va a acoplar después de una disección lapa-
roscópica estándar, debe observarse que es útil colocarlo en
su posición de modo que esté en línea con el laparoscopio
cuando éste se dirige hacia la UPU. Esto proporciona más
espacio entre los brazos robóticos y parece funcionar mejor
que una conexión perpendicular directa del robot al puerto
umbilical.
La incisión desmembrante comienza en la pelvis, por lo
que ésta se abre para que la UPU pueda visualizarse de
forma directa. El objetivo es incidir la pelvis de modo que
la porción lateral e inferior de la incisión quede en una
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cirugía renal robótica: pieloplastia  129
posición declive. En este punto, cualquier zona redundante
de la pelvis renal puede escindirse. Como alternativa, si
sólo se ha realizado una pequeña apertura en la pelvis, se
puede espatular en sentido medial y cefálico para facilitar
la anastomosis subsiguiente del uréter.
La porción proximal del uréter se espatula en sentido
lateral a lo largo de 1 cm, y el segmento estenótico obstruc-
tivo se extirpa o se puede dejar en posición, para que sirva
de «mango», a fin de facilitar la anastomosis con posteriori-
dad, lo que limita la manipulación de la parte «buena» del
uréter que se va a anastomosar con la pelvis renal. Una vez
que se ha completado la espatulación, se acaba la incisión
de la UPU, lo que la desmembra de la pelvis renal.
Antes de comenzar la anastomosis de la UPU, la presión
del neumoperitoneo se desciende a 5 mmHg y se realiza una
hemostasia excelente. A continuación, se realiza la anasto-
mosis pieloureteral utilizando bien una adaptación de la
técnica de Van Velthoven descrita para efectuar una anasto-
mosis vesicouretral laparoscópica, o bien con tres suturas
separadas22. La técnica de Van Velthoven emplea dos sutu-
ras de monofilamento reabsorbible de 4/0 de 12 cm de lon-
gitud (poliglecaprona 25) con una aguja SH, atadas entre sí
por el extremo sin aguja, lo que permite realizar una pielo-
plastia con un único nudo, como se ha descrito con anteriori-
dad23. Una de las suturas es de color y la otra es blanca para
ayudar a distinguir la anterior y la posterior. La espatula-
ción lateral del uréter se asigna a la posición horaria de las
3 en punto, tras lo que se colocan las primeras dos suturas a
las 2:30 y las 3:30, de fuera hacia dentro en la pelvis renal y
de dentro hacia fuera en las posiciones correspondientes en
la pared lateral del uréter proximal. Cuando ambas suturas
se aproximan, traccionan del uréter a lo largo de un amplio
arco de 30 grados, que fija con firmeza el sitio de espatula-
ción a la pelvis renal. El nudo único que une ambas suturas
actúa a modo de contrafuerte que desciende la pelvis hacia
el uréter e impide un acortamiento subsiguiente de los bra-
zos de la sutura, o que pueda producirse un efecto de «sie-
rra». Después de completar la pared posterior con el brazo
izquierdo de la sutura, si no se había colocado una endopró-
tesis externa al principio del procedimiento, se puede colo-
car ahora una de tipo permanente. Para ello, se introduce un
sistema dilatador/vaina de tipo Amplatz del calibre 8/10 de
French (Cook Urological Inc., Spencer, Indiana) a través del
puerto del ayudante o por el puerto robótico de 8 mm más
alto; este último está en línea más directa con la luz ureteral;
sin embargo, el brazo robótico debe desacoplarse para acce-
der a este puerto. El catéter del calibre 8 de French se vuelve
a colocar con un catéter de acceso ureteral de Kumpe del
calibre 5 de French (Cook Urological Inc., Spencer, Indiana),
que se avanza hasta que su extremo queda en la porción
proximal del uréter. A continuación, se avanza un fiador de
nitinol de 0,889 mm hasta que se siente cómo se acoda en
la vejiga. El catéter de Kumpe se extrae y se avanza una
endoprótesis ureteral permanente de tipo doble J del calibre
7 de French a través de la vaina de Amplatz del cali­-
bre 10 de French sobre el fiador y hasta el interior del
uréter. Se debe ­ seleccionar una endoprótesis que pueda
resultar «demasiado larga»; por tanto, en la mayoría de los
pacientes más bajos de 180 cm se emplea una endoprótesis
de 28 cm, mientras que en los más altos de esa altura se uti-
liza una de 30 cm. A continuación, la endoprótesis se avanza
con un dispositivo para empujarla hasta que se ve cómo la
130  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

marca proximal de color negro sale de la vaina de Amplatz
del calibre 10 de French. Esta vaina se retira, seguida del
fiador. Después, la espira proximal de la endoprótesis se
avanza en la pelvis renal, tras lo que se inserta suero salino
teñido con índigo carmín en la vejiga a través de la sonda de
Foley; si la espira distal de la endoprótesis está bien situada
en la vejiga, el suero salino teñido de azul debería refluir
por la endoprótesis hasta el campo quirúrgico alrededor de
la pelvis renal abierta. La pared anterior de la anastomo-
sis de la UPU se sutura a continuación, utilizando el brazo
derecho de la sutura. En ese momento se realiza un punto
de transición con el brazo izquierdo de la sutura, pasando
dicha sutura de fuera hacia dentro en el uréter proximal y
de dentro hacia fuera en la pelvis renal para permitir que el
nudo cruce la anastomosis y, de ese modo, proporcionar una
coaptación y una fuerza óptimas a los tejidos.
Si la pelvis no requiere un cierre adicional, la anasto-
mosis está completa y las agujas se retiran, de modo que
el nudo queda fuera de la pelvis. Si la pelvis renal requiere
una sutura adicional, se continúa dando puntos en sentido
cefálico, a modo de lazada de zapato hasta cerrar toda la
pelvis. Esta técnica se muestra en la figura 16A-3.
Cierre
Una vez que se ha completado la sutura de la anastomo-
sis, se retira la sutura de tracción; dependiendo de dónde se
colocó, esto permitirá que la grasa perirrenal caiga y acabe

Suturas continuas
Pelvis renal
Pelvis
renal

Uréter

Sutura Uréter
continua
Uréter B
A espatulado C

Suturas continuas
utilizadas para completar
D el cierre de la pelvis renal
E F
Figura 16A-3  Técnica de pieloplastia con un único nudo intracorpóreo. A, Defecto romboidal de la pelvis renal y uréter espatulado. B, Cada extremo
de la sutura con dos agujas se pasa de fuera hacia dentro de la pelvis renal y después de dentro hacia fuera en el uréter. C, La sutura se realiza a cada lado de
la anastomosis según una técnica continua. D y E, En la parte superior del uréter, un cabo de la sutura se invierte de dirección como punto de transición,
de modo que se pasa de dentro hacia fuera de la pelvis renal. F, Si se debe cerrar una extensión mayor de pelvis renal, las suturas se continúan en sentido
cefálico, a modo de lazada de zapato. (Modificada de Eichel, L, Khonsari, S, Lee, DI y cols.: One-knot pyeloplasty. J Endourol 18:201, 2004.)

ERRNVPHGLFRVRUJ

por cubrir la anastomosis o bien liberará la pelvis superior.
El neumoperitoneo se desciende a una presión de 5 mmHg,
y todas las áreas disecadas se inspeccionan en busca de sig-
nos de hemorragia. Se coloca un drenaje de Jackson-Pratt
(JP) redondo de 5 mm junto a la anastomosis y se exterio-
riza por el puerto lateral inferior de 8 mm. Todos los troca-
res se extraen bajo visión directa, y sólo se cierra la fascia
del sitio del puerto periumbilical de 12 mm, con una sutura
en ocho de hilo trenzado reabsorbible. La piel de todos los
sitios de los puertos se cierra con una sutura continua sub-
cutánea, utilizando un hilo monofilamento reabsorbible
de 3/0 y un adhesivo cutáneo tópico (Dermabond, Ethicon,
Somerville, Nueva Jersey).
Si se colocó un catéter externo al comienzo del procedi-
miento, el paciente se sitúa en decúbito supino y se intro-
duce catéter permanente del calibre 7 de French bajo
control fluoroscópico.
Abordaje retroperitoneal
En los casos en que los pacientes se hayan sometido a una
intervención abdominal previa significativa o con el fin
de minimizar el tiempo necesario para disecar la UPU, se
puede utilizar el abordaje retroperitoneal para la repara-
ción de dicha UPU. Este abordaje es menos popular debido
a que el espacio de trabajo es mucho menor, de modo que
algunos autores creen que está contraindicado para la pie-
loplastia robótica10. A pesar de estas dificultades, se han
publicado series con él, de las que la más extensa es la de
Rubinstein y cols19. Este abordaje se ha considerado facti-
ble. Sin embargo, estamos tan sólo ante las primeras expe-
riencias con él, y se necesita más tiempo y estudios con
un seguimiento más prolongado; por el momento, se reco-
mienda el abordaje transperitoneal.
Modificaciones técnicas y variaciones
A medida que aumenta la popularidad del procedimiento
y la disponibilidad del sistema da Vinci, existen muchas
variaciones del procedimiento. Muchos autores realizan la
anastomosis de la UPU utilizando dos suturas continuas
con hilo trenzado reabsorbible de 4/0 (poliglactina-910
o polidioxanona), con las que cierran una línea de sutura
anterior y otra posterior. Otros autores prefieren colocar
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
una sutura discontinua inicial de hilo reabsorbible de 3/0,
seguida de suturas de refuerzo con hilo reabsorbible de 4/0,
bien inmediatamente o después de colocar dos suturas de
refuerzo adicionales interrumpidas de 4/0.
También existen numerosas variaciones en cuanto a los
puertos. Algunos autores prefieren colocar los tres puer-
tos en la línea media; sin embargo, esto hace que el puerto
intermedio de 12 mm no quede en el ombligo, lo que resta
valor estético al procedimiento. Otra variación consiste
en colocar un cuarto puerto estándar subxifoideo o en la
línea axilar anterior15. Esto último es difícil, pues el ayu-
dante compite con los brazos del robot para obtener acceso;
no obstante, proporciona un punto de entrada excelente
para separar en sentido lateral la UPU y para «seguir»
una sutura continua. Otros autores optan por un abordaje
estándar con tres puertos16.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cirugía renal robótica: pieloplastia  131
Consideraciones
postoperatorias
En el postoperatorio, el control del dolor se consigue con
ketorolaco intravenoso y sulfato de morfina para el dolor
intenso durante la hospitalización. La sonda de Foley suele
extraerse de forma precoz el día 1 del postoperatorio, tras
lo que se retira el drenaje de JP si la cantidad recogida es
pequeña. Como norma, nosotros preferimos retirar la sonda
de Foley sólo después de que el drenaje de JP haya reco-
gido menos de 50 ml en 8 horas; después de la extracción de
la sonda de Foley, se retira el drenaje de JP si sigue reco-
giendo menos de 50 ml en el siguiente período de 8 horas.
En caso contrario, se vuelve a insertar la sonda de Foley
y se da de alta al paciente con esta sonda y con el drenaje
colocados. Con el paciente ya en su domicilio, se puede
aplicar la misma pauta, programando una consulta para
extraer el drenaje cuando el material recogido sea escaso.
La retirada del catéter ureteral en los pacientes suele
realizarse a las 3-6 semanas del procedimiento, tras lo que
se realiza una gammagrafía renal pasadas 1-2 semanas.
Deben realizarse gammagrafías renales de seguimiento
y valoraciones del dolor mediante una escala analógica al
mes y medio, 3, 6 y 12 meses, tras lo que se harán de forma
anual durante los siguientes 2 años.
Resultados
En la tabla 16A.1 se recogen todos los datos publicados
de pieloplastia laparoscópica robotizada. Las series más
extensas citan una tasa de éxito del 89-100%, una dura-
ción media de la intervención de 124-300 minutos y una
estancia hospitalaria media de 1-2 días. Estos resultados
son comparables con los publicados para la pieloplastia
laparoscópica convencional3,4. Además, las tasas publica-
das de complicaciones (alrededor del 12%), que incluyen la
infección del tracto urinario, la fuga urinaria y el síndrome
compartimental glúteo con necesidad de fasciotomía, son
equiparables a las de la experiencia con laparoscopia con-
vencional3,17. Sin embargo, se debe señalar que entre estas
series, sólo una tiene un seguimiento superior a 12 meses,
sólo cinco cuentan con más de 25 pacientes y ninguna de
ellas supera los 50 pacientes. Por tanto, aunque los resul-
tados preliminares son tan favorables como con la lapa-
roscopia estándar, es indudable que se requiere un mayor
seguimiento para definir el verdadero valor de este proce-
dimiento a la luz de los datos de seguimiento a largo plazo
sobre pieloplastia laparoscópica y abierta.
Conclusiones
Los resultados preliminares de series con pocos pacien-
tes apoyan la hipótesis de que la pieloplastia robotizada
parece ofrecer unos resultados equivalentes a los aborda-
jes estándar laparoscópico y abierto. Nosotros creemos que
las características de la plataforma robótica proporcionan
a todos los cirujanos (salvo a los más expertos) unas capa-
cidades laparoscópicas mejores que pueden ser de incalcu-
lable valor para la difusión de esta técnica menos invasiva
a muchos de los urólogos que ya tienen una gran habilidad
con la pieloplastia abierta.
132  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
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 Capítulo 16B
Amy E. Krambeck l Matthew T. Gettman l Reinhard Peschel
Cirugía renal robótica:
nefrectomía parcial
y nefropexia
Introducción
La tecnología robótica ha estado disponible en otros cam-
pos quirúrgicos durante muchos años, pero en la urología
se ha introducido hace muy poco tiempo. La publicidad
actual de los sistemas robóticos se dirige a los urólogos con
mínimas habilidades laparoscópicas, alegando que la tec-
nología robótica acerca la laparoscopia al alcance de todos
los cirujanos. Sin embargo, las características de mejora del
rendimiento de la telerrobótica también pueden mejorar
el rendimiento de los laparoscopistas más avezados. Los seis
grados de libertad en el extremo distal de los instrumentos,
la visión estereoscópica tridimensional, el escalado de los
movimientos y el filtrado del temblor pueden mejorar las
habilidades de cualquier cirujano. La asistencia robótica ha
encontrado un lugar incuestionable en la prostatectomía y
la pieloplastia y, en la actualidad, se aplica a otros procedi-
mientos urológicos. En este capítulo se describe la aplicación
de la telerrobótica a la nefrectomía parcial y a la nefropexia
laparoscópicas, así como los posibles beneficios e inconve-
nientes, en función de nuestra experiencia clínica inicial.
Nefrectomía parcial robótica
Antecedentes
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El tratamiento de las masas renales ha cambiado de forma
espectacular en las últimas dos décadas. El mayor uso de
la tomografía computarizada (TC) y de la resonancia mag-
nética (RM) ha dado lugar al descubrimiento casual de
pequeñas masas renales susceptibles de una nefrectomía
parcial. La cirugía de conservación de nefronas se realiza
cada vez más en presencia de un riñón contralateral sano,
con una eficacia probada y beneficios a largo plazo para
el paciente1-3. Aunque la nefrectomía laparoscópica se ha
convertido en un procedimiento ampliamente aceptado, el
uso de la nefrectomía parcial laparoscópica ha sido limi-
tado, debido a su dificultad técnica, sobre todo por la capa-
cidad de realizar una hemostasia eficaz de forma fiable
durante el procedimiento. Los materiales hemostáticos de
los que se dispone en la actualidad son la coagulación con
haz de argón, el electrocauterio, las esponjas de gelatina,
Cirugía renal robótica: nefrectomía parcial y nefropexia  133
ERRNVPHGLFRVRUJ
la disección con ultrasonidos, la ablación por radiofrecuen-
cia y el adhesivo de fibrina4-9. Las técnicas laparoscópicas
que simulan la nefrectomía parcial abierta proporcionan
una hemostasia más fiable, pero requieren unas habili-
dades laparoscópicas avanzadas de sutura intracorpórea
para limitar el tiempo de isquemia caliente. Se ha sugerido
que la introducción de la robótica mejora la nefrectomía
parcial laparoscópica al permitir el uso de técnicas hemos-
táticas de nefrectomía parcial abierta con un tiempo limi-
tado de isquemia caliente, mediante la mejora de la sutura
intracorpórea.
Indicación
Nosotros recomendamos el uso de la nefrectomía parcial
laparoscópica robotizada para las lesiones renales de pre-
dominio exofítico. Las lesiones renales solitarias, las que
capten contraste o las lesiones quísticas sospechosas (cate-
goría III o IV de Bosniak) son candidatas aceptables. Estos
criterios son similares a los descritos para la nefrectomía
parcial laparoscópica10. En las lesiones renales endofíticas
o centrales no se recomienda el uso de la nefrectomía par-
cial laparoscópica robotizada, porque son difíciles de dise-
car a la vez que se conservan las estructuras hiliares. Los
pacientes con antecedentes de múltiples intervenciones
abdominales también deberían excluirse debido a la posi-
ble presencia de adherencias al intestino y de distorsión de
las referencias anatómicas. El abordaje de la masa renal
debe basarse en su localización. En las lesiones anterio-
res se puede usar un abordaje transperitoneal con faci-
lidad, mientras que en las lesiones posteriores se puede
emplear igualmente un abordaje transperitoneal, aunque
también se puede recurrir a un acceso directo con una
técnica robótica por un abordaje retroperitoneal. Para los
cirujanos principiantes con los procedimientos robóticos,
nosotros recomendamos que al principio sólo se traten los
tumores que estén en posición anterolateral y que se uti-
lice un abordaje transperitoneal para estas lesiones, que
proporciona unas referencias anatómicas más familiares y
un espacio de trabajo más amplio. Ambos factores pueden
ofrecer ventajas técnicas cuando se realice una nefrectomía
parcial laparoscópica robotizada.
134  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Evaluación preoperatoria
Es necesario realizar una historia clínica y una explora-
ción física completas, centrándose en especial en las inter-
venciones renales y abdominales previas. Un antecedente
de cirugía abdominal no es una contraindicación absoluta
para la laparoscopia y la cirugía robotizada, aunque el
acceso al abdomen y la realización del procedimiento plani-
ficado pueden ser más complejos. En todos los pacientes se
debe llevar a cabo una evaluación con TC abdominopélvica.
Si existen dudas sobre una afectación por un trombo tumo-
ral de la vena renal, también se debería llevar a cabo una
RM. Asimismo, hay que realizar un perfil analítico san-
guíneo completo estándar, análisis de electrólitos séricos,
radiografías de tórax, pruebas de función hepática y aná-
lisis de la creatinina sérica. Si existen lesiones pulmonares
dudosas en la radiografía de tórax, es necesario realizar
una TC torácica para descartar metástasis pulmonares.
Técnica quirúrgica
La noche previa al procedimiento, el paciente debe some-
terse a una preparación de evacuación intestinal. En el
quirófano, una vez administrada la anestesia general, se
colocan una sonda de Foley y una sonda nasogástrica. La
nefrectomía parcial laparoscópica robotizada puede rea-
lizarse por un abordaje transperitoneal o retroperitoneal,
con o sin catéter renal intraarterial para el enfriamiento
renal. Aquí se describirán ambos métodos. Si se va a usar
un catéter renal intraarterial, se inserta antes de la colo-
cación de los puertos, mediante radiología intervencionista
en el quirófano. Si va a emplearse un abordaje transpe-
ritoneal, el paciente se coloca en una posición de flanco
modificada a 45 grados. Los puertos se colocan después de
establecer el neumoperitoneo con una aguja de Veress. En
primer lugar, se coloca un trocar de 12 mm en el ombligo
para que sirva de puerto del ayudante durante el pro-
cedimiento robótico. El cirujano introduce el endoscopio
robótico por este puerto inicial y lo usa para inspeccionar la
cavidad peritoneal, a fin de determinar la localización gene-
ral del riñón y de la lesión renal. A continuación, se coloca
Puerto de
8 mm a 7 cm
por encima
del ombligo
Puerto de
8 mm
Puerto de
12 mm
Puerto
infraumbilical
de 12 mm
en la línea
medioclavicular
A
Figura 16B-1  Colocación de los puertos estándar (A) y modificada (B) para una nefrectomía parcial transperitoneal con sistema robótico da Vinci.
ERRNVPHGLFRVRUJ
un trocar adicional de 12 mm para el endoscopio robótico,
en una posición infraumbilical sobre la línea mediocla-
vicular, alineado con la localización observada del tumor
renal. Después se colocan los trocares para dos brazos
robóticos adicionales (puertos de 8 mm, Intuitive Surgical,
Sunnyvale, California), a nivel medial y lateral, de modo
que la distancia entre el puerto de la cámara y cada puerto
de trabajo sea de al menos 7 cm. Además, lo ideal es que
los puertos robóticos estén colocados de modo que el ángulo
creado entre los puertos de trabajo y el de la cámara sea
obtuso (fig. 16B-1A). En los casos más recientes, nosotros
hemos modificado nuestra colocación de los trocares con
resultados técnicos equivalentes. En la disposición alter-
nativa de los trocares, el endoscopio robótico se coloca en
el ombligo. Los trocares para los dos brazos robóticos adi-
cionales (puertos de 8 mm, Intuitive Surgical) se colocan en
la línea media, equidistantes entre el ombligo y la apófisis
xifoides, y en una posición medioclavicular ipsilateral, justo
por debajo del nivel del ombligo. Utilizando esta disposi-
ción de los trocares, el puerto del ayudante se coloca en la
línea media, a unos 5-7 cm por debajo del puerto umbilical
(fig. 16B-1B). En los pacientes en quienes se va a ­ realizar
un abordaje retroperitoneal, se emplea una posición de
flanco completa. Después de haber creado el espacio de
trabajo, el puerto de la cámara se coloca por debajo del
extremo de la 12.ª costilla; los puertos de trabajo se colocan
de forma similar, de modo que el ángulo entre los puertos
de trabajo y la cámara sea obtuso (fig. 16B-2).
La nefrectomía parcial laparoscópica realizada con el
sistema robótico da Vinci sigue los principios establecidos
para la nefrectomía parcial abierta y la nefrectomía parcial
laparoscópica convencional10-14. La disección inicial se efec-
túa con un gancho de electrocauterio en el brazo robótico
de trabajo lateral y unas pinzas Prograsp o Cadiere en el
brazo robótico de trabajo medial. Todo el procedimiento se
puede llevar a cabo utilizando el sistema robótico da Vinci.
Como alternativa, algunos cirujanos han recomendado rea-
lizar la exposición inicial de la lesión renal con técnicas de
laparoscopia estándar y después colocar el sistema robótico
para ayudar con la verdadera nefrectomía parcial. Cuando
se usa un abordaje transperitoneal, se incide la línea de
Puerto de 8 mm
equidistante entre
el ombligo y la
apófisis xifoides
Puerto Puerto de 12 mm
infraumbilical
de 8 mm
Puerto de
12 mm a 7 cm
por debajo
del ombligo
B
 Cirugía renal robótica: nefrectomía parcial y nefropexia  135
Puerto de 12 mm
en el extremo
de la 12.ª costilla
Puerto de
12 mm
Ombligo
Puerto
de 8 mm Puerto de 8 mm
Figura 16B-2  Colocación de los puertos para una nefrectomía parcial
retroperitoneal con sistema robótico da Vinci.
Toldt, se moviliza el intestino en sentido medial y se incide
la fascia de Gerota. Si se utiliza un abordaje retroperito-
neal, se identifica la fascia de Gerota y también se incide.
El ayudante quirúrgico facilita la disección utilizando ins-
trumentos laparoscópicos convencionales para proporcio-
nar contratracción y aspiración. Al principio, se identifican
y se aíslan el uréter y el pedículo. El riñón se moviliza por
completo en el interior de la fascia de Gerota para identifi-
car la lesión renal y descartar la presencia de lesiones adi-
cionales. La grasa situada por encima de la lesión renal se
deja en su sitio y se incluye como parte de la pieza anato-
mopatológica. A continuación, se diseca el hilio renal para
permitir la oclusión durante la escisión de la masa.
Para preparar la nefrectomía parcial, el ayudante intro-
duce una sutura de poliglactina de 2/0 (15-20 cm de largo)
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a través de su puerto de 12 mm. También se coloca una
torunda dentro del abdomen compuesta por esponja de gela-
tina y celulosa oxidada, con vistas a la sutura que se rea-
lizará después de la escisión del tumor. A continuación, se
administran 12,5 g de manitol por vía intravenosa. Si no se
va a utilizar ningún catéter intraarterial de enfriamiento,
la vena y la arteria renales se ocluyen con pinzas laparos-
cópicas de bulldog. Esto requiere que el cirujano situado en
la consola eleve el riñón y coloque el hilio a tensión, mien-
tras que el ayudante aplica las pinzas de bulldog mediante
laparoscopia. Como alternativa, en los pacientes en quienes
se vaya a colocar un catéter intraarterial para administrar
suero salino frío, la oclusión de la arteria renal se consi-
gue utilizando el balón del catéter intraarterial14,15. La
isquemia fría se consigue con la infusión continua de suero
salino frío, que también impide el reflujo venoso durante la
ERRNVPHGLFRVRUJ
r­ esección. A continuación, con unas tijeras frías de punta
roma se extirpa la masa del parénquima renal. Durante la
escisión del tumor, el ayudante utiliza un aspirador/irriga-
dor o unas pinzas laparoscópicas convencionales para ejer-
cer contratracción y optimizar la visualización del campo
quirúrgico. La masa extirpada se sitúa de forma temporal
junto al riñón, y el ayudante coloca dos portaagujas grandes
en los brazos robóticos. La lesión del sistema colector y las
hemorragias de vasos de gran calibre se controlan con sutu-
ras de poliglactina de 2/0. Las roturas del sistema colector
se identifican por inspección visual del defecto renal des-
pués de la extirpación del riñón. A continuación, se realiza
el cierre mediante sutura del defecto renal, utilizando las
torundas de celulosa oxidada. Después de cerrar el defecto
renal, se quitan las pinzas de bulldog y el tumor renal extir-
pado se introduce en una bolsa de extracción. Si se utiliza
un balón de enfriamiento intraarterial, el balón que ocluye
la arteria renal se libera después de cerrar mediante sutura
el defecto renal. La evaluación mediante secciones congela-
das es útil para determinar el estado de los márgenes en
este momento. Después, se reaproxima la fascia de Gerota
sobre el riñón con una sutura de poliglactina de 2/0, y el
intestino se devuelve a su posición anatómica. Se coloca un
drenaje de Jackson-Pratt por el puerto de trocar de 8 mm
más lateral y después el tumor se extrae intacto. Todos
los puertos se retiran bajo visión directa, y los sitios de los
­trocares se cierran de forma estándar.
Postoperatorio
El primer día del postoperatorio se debe realizar un aná-
lisis de la bioquímica sérica y un hemograma completo.
Este mismo día se debe animar a los pacientes a que
comiencen a caminar, así como avanzar la dieta según la
tolerancia, a medida que se expulsa el aire intestinal. La
sonda urinaria se retira cuando el paciente camine del
todo. El drenaje se quita antes del alta, siempre que no
haya signos de hemorragia activa ni de fístula urinaria.
Resultados
Hasta el momento, se han publicado dos series principales
de nefrectomía parcial laparoscópica robotizada: nuestra
serie de la Clínica Mayo (Rochester) y de la Universidad de
Innsbruck (Austria), compuesta por 13 pacientes, y la serie
de Phillips y cols.16 de la Universidad de Nueva York, de
12 pacientes. Ambas técnicas fueron similares, aunque en
la de Philips y cols. no se usó un catéter renal intraarterial
para el enfriamiento renal.
En nuestra serie, ocho pacientes se sometieron a enfria-
miento renal mediante un catéter intraarterial y en los
otros cinco se efectuó un pinzamiento hiliar renal estándar.
La duración media de la intervención fue de 215 minutos
(rango, 130-262 minutos), que englobaba el tiempo nece-
sario para la instalación/selección del robot. El diámetro
medio del tumor fue de 3,5 cm (rango, 2-6 cm) y la pérdida
estimada de sangre fue de 170 ml (rango, 50-300 ml). En
dos casos se produjo una rotura del sistema colector, que
se cerró en la propia intervención quirúrgica, sin que se
observasen fístulas renales postoperatorias.
136  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
En los cinco pacientes sometidos a pinzamiento renal,
la duración media global de la isquemia caliente fue de
22 minutos (rango, 15-29 minutos). En los que se utilizó un
catéter de enfriamiento intraarterial, la duración media
de isquemia fría fue de 33 minutos (rango, 18-43 minu-
tos). Nosotros no tuvimos dificultades con la colocación
del catéter vascular y no se desplazó de su sitio en ningún
momento de la intervención. El uso de este catéter permi-
tió una hemostasia excelente y no pareció complicar la esci-
sión de la masa renal.
En nuestra serie no fue preciso realizar conversiones
abiertas ni hubo complicaciones intraoperatorias. En un
paciente, la hospitalización se prolongó 7 días debido a íleo
postoperatorio. Sin embargo, la duración media del ingreso
fue de 4,3 días (rango, 2-7 días). En un caso se observó un
margen positivo, a pesar del estudio intraoperatorio de
secciones por congelación. En este paciente se realizó con
posterioridad una nefrectomía radical laparoscópica, sin
que mostrase signos de tumor residual. En la actualidad,
nuestro seguimiento se limita a 2-11 meses, pero no se han
observado recidivas17.
Phillips y cols. han obtenido resultados similares. En su
caso, la duración media de la intervención fue de 265 minu-
tos, incluida la preparación del robot. El tamaño medio del
tumor fue de 1,8 cm. La pérdida estimada de sangre fue
de un promedio de 240 ml, con una disminución media del
hematocrito del 6,5%. La duración media de la isquemia
caliente fue de 26 minutos y no se empleó isquemia fría. La
reparación del sistema colector fue necesaria en el 25% de
los pacientes de esta serie, y un paciente tuvo una fístula
urinaria que requirió un drenaje percutáneo durante 5 se­-
manas.
La conversión a una técnica abierta fue necesaria en
2 pacientes de esta serie. En un caso se produjo un fallo del
funcionamiento del robot; en el otro, las pinzas vasculares
se desacoplaron durante la escisión de la masa. Un tercer
paciente requirió la conversión a una técnica laparoscópica
manual debido a una hemorragia tras la retirada de las
pinzas hiliares. La duración media de la estancia hospita-
laria para los pacientes de esta serie fue de 2,7 días16.
En ambas series se observó que la nefrectomía parcial
laparoscópica robotizada es factible con el robot da Vinci, y
el cierre mediante sutura del defecto renal pudo realizarse
con dicho robot. Este abordaje permite obtener de forma
global una hemostasia fiable y una duración de la interven-
ción comparable a la de otras nefrectomías parciales lapa-
roscópicas. En nuestra serie, observamos que el abordaje
retroperitoneal también es posible, pero requiere modifica-
ciones más frecuentes del alineamiento del robot por parte
del ayudante. Por este motivo, nosotros recomendamos un
abordaje transperitoneal cuando sea posible, sobre todo
al realizar esta técnica por primera vez. Además, se debe
hacer hincapié en la colocación de los puertos. Para lograr
una funcionalidad óptima del robot, el ángulo creado entre
cada puerto robótico de trabajo y el puerto de la cámara
debería ser obtuso y la trayectoria al tumor renal debería
constituir la bisectriz de este ángulo. Es necesario obte-
ner la visualización endoscópica del campo quirúrgico al
comienzo del procedimiento antes de la colocación de los
puertos subsiguientes para establecer la trayectoria ade-
cuada; sin embargo, en el futuro tal vez ciertas ­ ayudas
ERRNVPHGLFRVRUJ
t­ écnicas adicionales o una planificación preoperatoria
basada en imágenes transversales permitirán optimizar la
colocación de los puertos.
En ambas series se ha reconocido la relevancia de un
planteamiento en equipo. Contar con un ayudante de
campo familiarizado con el equipo robótico y su montaje es
esencial para que el procedimiento transcurra a la perfec-
ción. Además, es obligatorio contar con un ayudante qui-
rúrgico experto o con un segundo cirujano. Este profesional
es responsable de la aplicación de las pinzas del pedículo,
así como de la introducción de suturas y de torundas. Puede
ser difícil para el cirujano o ayudante de campo proporcio-
nar una ayuda óptima debido al movimiento continuo del
sistema robótico. En caso de una conversión abierta rápida,
el cirujano o ayudante de campo debe actuar con presteza,
porque es la única persona que está lavada de forma estéril
y requerirá iniciar el proceso de conversión.
Si se va a usar isquemia caliente, la escisión del tumor
y la reparación deberían durar menos de 30 minutos
para optimizar la función renal. El catéter intraarterial
con enfriamiento renal mediante suero salino frío puede
prolongar el tiempo de isquemia más de 30 minutos con
seguridad. Nosotros hemos comenzado por usar el catéter
intraarterial en todos los casos recientes. Al eliminar la
limitación temporal, se mantiene un ambiente de trabajo
controlado y más relajado.
Nefropexia robótica
Antecedentes
La nefropexia es el único procedimiento quirúrgico dispo-
nible para tratar la nefroptosis sintomática. La nefroptosis
consiste en un descenso renal superior a dos cuerpos verte-
brales (o bien mayor o igual a 5 cm) observado en bipedes-
tación en una pielografía intravenosa (PIV) o en estudios
de medicina nuclear18. La ptosis renal se encuentra hasta
en el 20% de los varones y mujeres al realizar una PIV
rutinaria19-20. Sólo el 10-20% de estos casos son sintomá-
ticos, con una mayor incidencia en las mujeres (5:1)21. Las
mujeres delgadas se afectan con más frecuencia, debido a
la presencia de una mínima grasa perirrenal de soporte22.
La nefroptosis se produce más en el riñón derecho (70%)
que en el izquierdo (10%) y puede ser bilateral en el 20%
de los casos18-20. Aunque el dolor en el flanco se ha consi-
derado el signo patognomónico, otros trastornos, como una
infección del tracto urinario (ITU) recidivante, hiperten-
sión, nefrolitiasis, isquemia o atrofia renal, hematuria y
proteinuria, también se han atribuido a esta afección22,23.
Estos síntomas se consideran el resultado de una altera-
ción de la perfusión renal y se sabe que la gammagrafía
renal puede mostrar una función renal fraccionada impre-
cisa o signos de obstrucción en caso de riñones ptósicos24.
Se han descrito más de 170 procedimientos quirúr-
gicos distintos para la nefropexia21,25,26. El grupo de la
Universidad de Washington introdujo la nefropexia transab-
dominal laparoscópica en 1993 y ha descrito unos resultados
iniciales a 1 año del 100% de resolución de los síntomas27,28.
Esta introducción de la laparoscopia ha renovado el interés
en la nefropexia para el tratamiento de la nefroptosis. El tra-
tamiento disponible se había vuelto mucho menos ­invasivo,
 Cirugía renal robótica: nefrectomía parcial y nefropexia  137
y había más médicos dispuestos a intentar una reparación
para corregir los síntomas si la morbilidad pudiese limitarse.
Sin embargo, la realización de suturas laparoscópicas puede
ser compleja incluso para los laparoscopistas más avezados,
lo que llevó a la introducción de la nefropexia laparoscópica
robotizada. El sistema da Vinci mejora en gran medida el
suturado intracorpóreo, lo que puede reducir la duración de
la intervención y las dificultades técnicas, lo que constituye
un beneficio para la nefropexia.
Indicaciones
La decisión de tratar a estos pacientes suele tomarse des-
pués de haber descartado todas las demás etiologías de
dolor abdominal o del flanco. Boeminghaus29 ha ­ sugerido
una clasificación sistemática de estos pacientes, que dife-
rencia a las personas con nefroptosis en tres grupos: 1) ­pto­-
sis asintomática que no requiere tratamiento, 2) pacientes
sintomáticos pero sin alteraciones funcionales y 3) pacien-
tes sintomáticos con alteraciones funcionales y en ocasiones
morfológicas. Boeminghaus recomienda que sólo se trate a
los pacientes del grupo 3. Rassweiler y cols.12 recomiendan
la intervención quirúrgica sólo en los pacientes con un des-
censo renal de dos o más cuerpos vertebrales asociado a la
presencia de dos síntomas objetivos o de un síntoma obje-
tivo y uno subjetivo. La mayoría de los médicos que tratan
esta afección consideran adecuado ­ realizar la interven-
ción quirúrgica en pacientes sintomáticos con un descenso
demostrable del riñón, después de haber descartado otras
etiologías.
Evaluación preoperatoria
Se debería realizar una historia clínica y una exploración
física completas centradas en las intervenciones quirúr-
gicas abdominales previas. Es necesario efectuar una PIV
en decúbito supino y en bipedestación que demuestre un
descenso del riñón de dos o más longitudes vertebrales
para establecer el diagnóstico de nefroptosis. En el pasado,
se sugirió la realización de una gammagrafía renal con
ácido dimercaptosuccínico (DMSA), pero no es fiable para
establecer el diagnóstico de ptosis renal. Los estudios
recientes de Strohmeyer y cols.23 indican que la medición
del índice resistivo (IR) mediante técnicas de imagen con
Doppler color es una herramienta útil en el diagnóstico
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
inicial. El IR (velocidad sistólica máxima – velocidad tele-
diastólica/velocidad sistólica máxima) se ha establecido
como un método excelente para evaluar la perfusión renal.
Este grupo observó una reducción del IR superior a 0,1 en
el 88,5% de sus pacientes con nefroptosis. La combinación
de la ecografía Doppler color con la PIV puede ser útil para
identificar qué pacientes pueden ser los que obtengan más
beneficios de la intervención quirúrgica.
Técnica quirúrgica
La noche antes del procedimiento, el paciente debería
someterse a una preparación de evacuación intestinal. En
el quirófano, después de administrar la anestesia general
se insertan una sonda de Foley y una sonda nasogástrica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Para el abordaje transperitoneal, el paciente se coloca en
posición de flanco lateral modificada a 45 grados. Con la
aguja de Veress, el cirujano establece el neumoperitoneo
y coloca un trocar infraumbilical de 12 mm. El endoscopio
robótico se introduce en este sitio. Con el neumoperitoneo
a una presión de 12 mmHg, se insertan otros tres trocares:
un puerto de 8 mm a nivel del ombligo en la línea medio-
clavicular, otro puerto de 8 mm subxifoideo y un puerto
adicional de 5 mm en una posición alta en la línea medio-
clavicular, justo bajo las costillas. El ángulo entre los puer-
tos de trabajo y el puerto de la cámara robótica debe ser
obtuso (fig. 16B-3). Como alternativa, los trocares pueden
disponerse de forma similar a la utilizada para la nefrec-
tomía parcial laparoscópica robotizada (v. fig. 16B-1). El
retroperitoneo se abre a lo largo de la línea de Toldt, y el
riñón se moviliza por completo. La pelvis renal y el uréter
se exponen mediante la apertura de la parte anterior de
la fascia de Gerota y de la grasa perirrenal. Una pequeña
zona de la superficie posteroinferior del riñón se fulgura
con electrocauterio, al igual que un área correspondiente
del músculo cuadrado lumbar o del psoas. Con una sutura
de 3/0 de polidioxanona, el cirujano fija la zona fulgura-
da de la cápsula renal al área correspondiente del músculo
con varias suturas intracorpóreas. Se debe procurar asegu-
rarse de que la sutura sólo engloba la cápsula renal, pero
no grandes cantidades de parénquima renal. El intestino
se reaproxima con polidioxanona de 3/0 y un drenaje de
5 mm se extrae por uno de los puertos de 8 mm. El resto
de los puertos se extraen bajo visión directa, tras lo que se
­cierran las incisiones.
Puerto de
Puerto de 5 mm 8 mm
subxifoideo
Puerto de 8 mm
en la línea Puerto de
medioclavicular 12 mm
a la altura infraumbilical
del ombligo
Figura 16B-3  Colocación de los puertos para una nefropexia
transperitoneal con sistema robótico da Vinci.
138  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Puerto de 12 mm
en la línea axilar
media a la altura
del ombligo
Puerto de 5 mm
a 7 cm por Ombligo
detrás
Puerto de 5 mm
a 7-10 cm por
delante
Figura 16B-4  Colocación de los puertos para una nefropexia
retroperitoneal con sistema robótico da Vinci.
Como alternativa, se puede utilizar un abordaje retrope-
ritoneal. El paciente se coloca en decúbito lateral y la mesa
se flexiona. Se realiza una incisión cutánea de 15 mm en la
línea axilar media a nivel del ombligo. Se entra en el espa-
cio retroperitoneal, que se amplía mediante disección roma
con el dedo. A continuación, se introduce un balón disector
para crear un espacio de trabajo retroperitoneal. Después, se
introduce un puerto de 12 mm a través de la incisión cutánea
previa para el endoscopio robótico. El neumoperitoneo se
mantiene a una presión de 8 mmHg y se coloca un trocar de
5 mm en una posición 7-10 cm dorsal al primero. Luego se
diseca el peritoneo desde la pared abdominal en sentido ante-
romedial. Un tercer trocar de 10 mm se coloca en una posi-
ción 7-10 cm anterior al primero. Se puede colocar un cuarto
trocar de 5 mm cerca del tercer trocar si es necesario para
aplicar separación (fig. 16B-4). El resto del procedimiento es
igual a lo que se ha descrito para el abordaje transperitoneal.
Bibliografía
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nephrectomy vs. nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal
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normal contralateral kidney: 10-year followup. J Urol 161:33–34, 1999.
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sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year followup. J Urol
163:442–445, 2000.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Postoperatorio
La deambulación se autoriza el día 1 del postoperatorio
y se administra medicación analgésica según se ­ precise.
Durante la hospitalización se realiza una PIV y una
­ecografía para descartar una hidronefrosis y verificar la
posición correcta del riñón. El drenaje se extrae antes del
alta domiciliaria.
Resultados
En la actualidad, la nefropexia laparoscópica robotizada
se realiza sólo en unos pocos centros, y los datos disponi-
bles sobre los resultados son limitados. No se ha realizado
una serie extensa que compare la nefropexia laparoscópica
con la nefropexia robotizada, y es necesaria antes de que
se puedan ofrecer recomendaciones sobre la utilidad de la
aplicación del sistema robótico. A diferencia de la nefrec-
tomía parcial robótica, la nefropexia no requiere un ayu-
dante muy experto para realizar el pinzamiento vascular.
El elemento central del procedimiento de nefropexia es la
sutura del riñón al músculo psoas o al cuadrado lumbar,
que se efectúa con la ayuda del sistema robótico. Por tanto,
la robótica puede ser muy útil para la nefropexia, y es posi-
ble que en el futuro aumente su aceptación.
Conclusión
Los papeles definitivos de la nefrectomía parcial y de la
nefropexia laparoscópicas robotizadas en la práctica uro-
lógica general siguen sin estar definidos. Aunque la nefrec-
tomía parcial laparoscópica robotizada es beneficiosa por
la reducción del tiempo de isquemia caliente gracias a
que mejora la realización de las suturas intracorpóreas,
requiere contar con un ayudante quirúrgico experto y
un planteamiento de equipo, lo que puede resultar poco
práctico para la mayoría de los cirujanos. Es posible que
sean necesarias modificaciones de la técnica quirúrgica
antes de que la nefrectomía parcial laparoscópica roboti-
zada sea factible para la práctica general. Por otra parte,
la nefropexia laparoscópica robotizada es una técnica muy
nueva de la que se dispone de pocos datos. Se necesita
que se publiquen más series antes de poder recomendar
este abordaje frente a los procedimientos laparoscópicos
estándar. Sin embargo, los resultados iniciales son favo-
rables, y puede que se incluya en el arsenal del urólogo a
­continuación de la pieloplastia robótica.
4. Organ K, Cadeddu JA: Minimally invasive management of the small renal
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 Capítulo 17
J. Del Pizzo
Técnicas diversas de cirugía
robótica en adultos
Introducción
En la década pasada, el campo de la urología robótica ha
experimentado un gran auge y evolución. Gracias a los
continuos avances tecnológicos y a la familiaridad de los ci­-
rujanos con los sistemas robóticos, es seguro que las apli-
caciones urológicas de la cirugía robótica continuarán
expandiéndose. En este capítulo se describirán varias de
las aplicaciones quirúrgicas más recientes de la cirugía
robótica, como la suprarrenalectomía, la vasovasostomía y
la derivación urinaria.
Suprarrenalectomía
Antecedentes
La suprarrenalectomía está indicada para las lesiones
suprarrenales que se detecten de forma casual y que cum-
plan los criterios de tamaño, como los tumores supra-
rrenales hiperfuncionantes, los casos seleccionados de
hiperplasia suprarrenal bilateral, el carcinoma corticosu-
prarrenal y otras lesiones diversas. El abordaje abierto de
la cirugía suprarrenal ha sido durante mucho tiempo el
estándar de asistencia; sin embargo, los abordajes mínima-
mente invasivos se han convertido con rapidez en el método
de acceso preferido, desde que Gagner y cols.1 describieron la
suprarrenalectomía laparoscópica por primera vez en 1992.
Las técnicas mínimamente invasivas evitan la necesidad de
una gran incisión asociada a morbilidad para la extracción
de un órgano comparativamente pequeño, lo que mejora los
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
resultados estéticos. Las comparaciones retrospectivas han
demostrado una reducción del dolor postoperatorio, la dis-
capacidad y la duración de la hospitalización, así como una
recuperación más rápida y una menor tasa de complicacio-
nes en comparación con la suprarrenalectomía abierta1,2.
Más recientemente, se ha demostrado que la suprarre-
nalectomía robótica es un abordaje mínimamente inva-
sivo factible. Gill y cols.3 describieron por primera vez la
suprarrenalectomía robótica en un modelo animal y poco
después en seres humanos4. Después, otros grupos han
demostrado que la suprarrenalectomía robótica es un abor-
daje seguro y eficaz5-7. La suprarrenalectomía robótica
permite reducir la morbilidad y la presencia de cicatrices
quirúrgicas en el paciente a la vez que permite a los ciru-
janos urológicos entrenados realizar esta intervención
mínimamente ­invasiva con éxito7. Los seis grados de libertad
ERRNVPHGLFRVRUJ
de movimiento, el escalado fino y la excelente visualiza-
ción tridimensional que ofrece el sistema da Vinci son
muy útiles durante la disección meticulosa alrededor
de los grandes vasos y las vísceras que se requiere en la
suprarrenalectomía.
Técnica: suprarrenalectomía izquierda
En la suprarrenalectomía izquierda, el paciente se coloca
en decúbito lateral derecho, con una inclinación de 45 gra­-
dos y una ligera posición de Trendelenburg, de forma
similar a la colocación de flanco estándar para la cirugía
retroperitoneal abierta. Se puede utilizar un apoyo renal.
Es preferible usar un abordaje transperitoneal. Después
de acceder mediante una aguja de Veress o con la técnica
de Hasson abierta, se establece el neumoperitoneo. En la
suprarrenalectomía izquierda se emplean tres puertos para
los brazos robóticos (dos puertos de trabajo robótico y uno
para la cámara). Se utiliza un puerto adicional para el ayu-
dante de campo. En concreto, se coloca un puerto de 12 mm
en posición paramedial, en una posición aproximadamente
equidistante entre el borde costal y el ombligo para el lapa-
roscopio robótico de 30 grados. También se colocan dos
puertos de 8 mm para los instrumentos robóticos: uno a
2 cm por debajo del borde costal en la línea axilar media y a
unos 2 cm en sentido cefálico a la espina ilíaca anterosupe-
rior en la fosa ilíaca. Se coloca un puerto de 10 mm, en posi-
ción superolateral al ombligo, para el uso de separadores,
aspiración y para la introducción de dispositivos de aplica-
ción de clips por parte del ayudante de campo (fig. 17-1).
A continuación, el robot se acerca al campo quirúrgico y se
coloca a la izquierda del paciente, con un ángulo de 45 gra-
dos respecto al eje mayor de la mesa de operaciones, tras lo
que se acoplan el laparoscopio y los instrumentos robóticos.
Después de inspeccionar la cavidad peritoneal y de rea-
lizar todas las adherenciólisis necesarias, se incide la línea
blanca de Toldt desde el nivel de los vasos ilíacos hasta por
encima del bazo. Las inserciones esplenocólicas, espleno-
rrenales y esplenofrénicas se inciden mediante un gancho
o tijeras de electrocauterio para movilizar por completo
el bazo en sentido medial. La cola del páncreas se diseca
con cuidado para separarla de la fascia de Gerota, de modo
que el páncreas pueda descender en sentido medial con
el bazo. Esto ofrece una exposición excelente de la supra-
rrenal izquierda y del polo superior del riñón izquierdo.
A continuación, la glándula suprarrenal se diseca de forma
Técnicas diversas de cirugía robótica en adultos  141
142  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

B E

A
D
C

A B
Figura 17-1  A, Colocación de los trocares para la suprarrenalectomía derecha laparoscópica robotizada. El procedimiento en el lado derecho se
realiza con cinco puertos. Un puerto inicial de 12 mm para la cámara (A); puertos de trabajo robótico derecho (8 mm) (B) e izquierdo (8 mm) (C); puerto de
12 mm del ayudante (D); puerto de 5 mm para la separación del hígado (E). B, Colocación de los trocares para la suprarrenalectomía izquierda laparoscópica
robotizada. El procedimiento se realiza a través de cuatro puertos, de forma similar a la colocación de los puertos para la intervención derecha, salvo el
puerto de 5 mm para la separación del hígado. (De Desai MM, Gill IS, Kaouk JH y cols.: Robotic-assisted laparoscopic adrenalectomy. Urology 60:1104-1107, 2002.)

circunferencial, comenzando por el borde superior; las
ramas de los vasos frénicos inferiores se controlan con elec-
trocauterio o con clips. A continuación, se aborda la cara
medial de la glándula, procurando controlar los pequeños
vasos que surgen de la aorta. En este punto, se identifica
la vena suprarrenal y se secciona entre clips. La fascia de
Gerota se incide en la unión del polo superior del riñón y
de la vena suprarrenal para completar la disección inferior;
se debería procurar identificar las ramas venosas/arteriales
adicionales que surgen de la vena y/o arteria renal. Por
último, se desprende el resto de las inserciones laterales
de la suprarrenal, lo que libera la pieza por completo. Se
emplea una bolsa endoscópica para extraer la pieza com-
pleta. El campo se irriga y se inspecciona con presiones de
insuflación reducidas, se asegura la hemostasia y los sitios
de los puertos se cierran según se precise.
Técnica: suprarrenalectomía derecha
La suprarrenalectomía robótica derecha suele realizarse
a través de cinco puertos; un puerto adicional de 5 mm se
emplea para que el ayudante de campo separe el hígado
(v. fig. 17-1). La exposición de la suprarrenal derecha depende
de una adecuada movilización hepática; no se precisa una
movilización completa del colon ascendente y del ángulo
hepático. El hígado se moviliza mediante una incisión en el
peritoneo posterior, a lo largo de la superficie inferior hepática
y del ligamento triangular lateralmente. El hígado se separa
con un separador autoestático o por parte del ayudante de
campo. Después, se identifica la vena cava inferior, lo que
puede requerir la realización de una maniobra de Kocher en
la segunda porción del duodeno. Una disección cuidadosa a
lo largo de la pared lateral de la vena cava permitirá iden-
tificar la vena suprarrenal derecha, que se secciona entre
clips. Al igual que se ha descrito para la suprarrenalectomía
izquierda, la disección se efectúa de forma circunferencial,
ligando con clips y/o cauterizando el aporte arterial con dis-
posición en estrella. Las inserciones laterales relativamente
avasculares son las últimas que se seccionan, lo que permite
extraer la pieza con una bolsa endoscópica.
Resumen
Se ha demostrado que la suprarrenalectomía robótica es
factible, segura y eficaz. Muchos trabajos publicados han
documentado que la duración de la intervención, la pérdida
estimada de sangre y las tasas de complicaciones son acepta-
bles5-9. Las múltiples virtudes del sistema da Vinci, como la
excepcional visualización, la reducción del temblor y los seis
grados de libertad que proporciona la tecnología EndoWrist,
suponen una ayuda para la disección delicada que se precisa
durante la suprarrenalectomía. A medida que la robótica se
integre cada vez más en la práctica urológica cotidiana, el
abordaje robótico adquirirá un papel creciente en el futuro.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Vasovasostomía
y vasoepididimostomía
Antecedentes
El número de vasectomías realizadas anualmente en
Estados Unidos es de alrededor de 500.000, y se estima
que entre un 2 y un 6% de estos varones acaban por soli-
citar una reversión del procedimiento10. Aunque la tasa de
éxito publicada de la reversión de la vasectomía microqui-
rúrgica es elevada, con tasas de permeabilidad de hasta
el 99,5% para la vasovasostomía11 y del 84% para la vaso­
epididimostomía12, estos procedimientos se han considerado
por lo general entre aquellos con una técnica más difícil en
urología, con curvas de aprendizaje prolongadas.
La tecnología robótica, en concreto el uso del sistema
robótico quirúrgico da Vinci, ofrece varias ventajas que
pueden ser especialmente adecuadas para realizar la rever-
sión de la vasectomía. En concreto, el robot proporciona
una reducción de los movimientos y una mayor estabilidad
durante la sutura al eliminar el temblor fisiológico nor-
mal del cirujano13. Además, el robot posee una selección de
escalado, con un mando de reducción ultrafina de 5:1, que
reduce los movimientos del cirujano en la consola respecto
a los que se realizan en los extremos de los brazos robó-
ticos13. Además, los seis grados de libertad de movimientos
que ofrece el sistema da Vinci facilitan la colocación de las
suturas y el anudado, tanto con la mano dominante como
con la no dominante. En conjunto, estas características
pueden aumentar la precisión de la anastomosis, como al
realizar la reversión de la vasectomía.
Técnica
La vasovasostomía robótica comienza según los pasos que
se han descrito anteriormente para el método de multipun-
tos multicapa microquirúrgico10. De forma breve, se realiza
una incisión escrotal vertical alta en una zona situada a
1 cm lateral respecto a la base del pene, y el testículo se
extrae por la incisión dejando la túnica vaginal intacta. El
conducto deferente se identifica por encima y por debajo
de la zona de obstrucción, y se moviliza para permitir una
anastomosis sin tensión. A continuación, se comprueba la
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
10 grados
10
grados
A B
Figura 17-2  A, Vista superior. B, Vista lateral. C, Micropinzas utilizadas para la vasovasostomía robótica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Técnicas diversas de cirugía robótica en adultos  143
permeabilidad de los extremos testicular y abdominal del
conducto, mediante la sección de los extremos, su dilatación
y estabilización con una pinza de aproximación Microspike.
Se utiliza un rotulador de punta fina en los extremos testi-
cular y abdominal para marcar los seis puntos de salida de
la aguja para las suturas mucosas, a medio camino entre el
anillo mucoso y el borde externo de la capa muscular.
En este momento, el robot se lleva al campo quirúrgico,
en el lado izquierdo del paciente, mientras que el primer
ayudante permanece en el lado derecho. Los brazos del
robot se colocan en un ángulo de unos 10 grados entre
ellos y la superficie abdominal (fig. 17-2). En cada brazo del
robot se acopla una micropinza, y en la cámara se utiliza
una lente de 0 grados. El escalado de los movimientos se
ajusta a la máxima proporción de reducción de 5:1.
Se han descrito técnicas anastomóticas robotizadas
monocapa14 y bicapa15,16. El orden de la colocación de las
suturas y de su anudado depende del cirujano. Nosotros
realizamos una anastomosis bicapa, en la que la primera
capa consiste en seis suturas mucosas equidistantes, para
las que se usa un hilo de nailon de 10/0 con una aguja en
cada extremo, de 70 m de diámetro y de punta afilada,
dobladas en forma de anzuelo. La configuración de dos
agujas permite que todas las suturas se apliquen de den-
tro hacia fuera, de modo que la aguja sale por el centro de
cada punto. Nosotros preferimos colocar las tres suturas
posteriores, anudarlas y después colocar las tres suturas an-
­teriores, que también se anudan. A continuación, la capa
muscular externa se aproxima para reforzar la anasto-
mosis mediante la aplicación de suturas de nailon de 9/0
colocadas entre las suturas de la mucosa. A continuación,
nosotros aproximamos la vaina del conducto deferente con
seis suturas discontinuas de PDS de 7/0 para cubrir la
anastomosis y disminuir la tensión. El ayudante, que lleva
gafas quirúrgicas, corta todas las suturas.
Después de haber completado la anastomosis, el robot se
retira de la mesa de operaciones. La capa del músculo dar-
tos se aproxima con suturas discontinuas reabsorbibles de
4/0 y la piel se cierra con suturas subcutáneas de poligleca-
prona de 5/0. En el lado contralateral se realiza un proce-
dimiento idéntico. Al finalizar el procedimiento, se colocan
apósitos de gasa mullida sobre el escroto y se aplica un
suspensorio escrotal. Los pacientes reciben el alta el día de
1 mm
C
144  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
la intervención, y no se permiten las relaciones sexuales
ni la eyaculación durante 4 semanas. Se realizan análisis
del semen al mes y a los 3 y 6 meses de la intervención.
La vasoepididimostomía representa el procedimiento
microquirúrgico más difícil desde el punto de vista técnico.
Nosotros realizamos una vasoepididimostomía robótica
utilizando una técnica de tracción (pull-through) con inva-
ginación longitudinal10. En primer lugar, el epidídimo se
explora con el microscopio quirúrgico Zeiss (Carl Zeiss,
Oberkochen, Alemania) para escoger un túbulo epididima-
rio dilatado. El extremo del conducto se fija a continuación
a la túnica epididimaria con una única sutura de nailon
de 9/0. A continuación, el microscopio se retira, el robot
se lleva a la mesa de operaciones y se realiza la vasoepi-
didimostomía por tracción con invaginación longitudinal10,
mediante dos suturas de 10/0 con dos agujas, que se colo-
can en paralelo y longitudinales al túbulo epididimario y
de dentro hacia fuera en el extremo del conducto (fig. 17-3).
A continuación, se utilizan 8-10 suturas interrumpidas de
10/0 para aproximar la túnica epididimaria al músculo del
conducto, lo que refuerza la anastomosis. Después, se retira
el robot y se realiza el cierre de la herida como se ha des-
crito antes para la vasovasostomía.
Resumen
La posibilidad de revertir la vasectomía robótica se ha
demostrado con estudios in vitro y en animales14-16. Los
investigadores no han observado diferencias en cuanto a
las tasas de permeabilidad o de complicaciones al ­comparar
Conducto
deferente
Túbulo epididimario
A deferente
B
Figura 17-3  Vasoepididimostomía por invaginación longitudinal microquirúrgica robótica. Se realizó una vasoepididimostomía por tracción con dos
suturas de nailon de 10/0 con doble aguja colocadas en paralelo y longitudinales en el túbulo epididimario (A) y después de dentro hacia fuera en el extremo
del conducto utilizando el robot (B). (De Schiff J, Li PS, Goldstein M: Robotic microsurgical vasovasostomy and vasoepididymostomy: a prospective randomized study in a
rat model. J Urol 171:1720-1725, 2004.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
la vasovasostomía robótica con la reconstrucción realizada
bajo visión con microscopio15,16 y han descrito una dismi-
nución de la formación de granulomas espermáticos tras la
vasovasostomía robótica, que se puede atribuir a la mayor
precisión de la anastomosis15. Las publicaciones ofrecen
datos variables sobre la duración de la intervención (más
larga14,16 o más corta15) utilizando el robot en comparación
con el abordaje microscópico convencional. Falta por reali-
zar estudios que comparen los resultados de la vasovasos-
tomía microquirúrgica tradicional con la técnica robótica
en el ser humano. En la actualidad la vasoepididimosto-
mía se ha descrito en un único estudio en animales, en el
que la duración de la intervención, la tasa de granuloma
espermático y la tasa de permeabilidad no presentaron
diferencias significativas con la técnica microquirúrgica
convencional.
Una limitación de la cirugía robótica que se ha citado es
la falta de retroalimentación táctil. En la reversión de la
vasectomía, esto puede tener una especial relevancia para
determinar la tensión necesaria a la hora de traccionar de
las suturas anastomóticas sin romperlas. Por tanto, cuando
se usa una técnica robótica se pueden utilizar pistas visua-
les, como el enrollado de la sutura, para guiar la cantidad
de tensión que se debe aplicar13. Además, el aumento habi-
tual del microscopio es de 16-25, mientras que el sistema
robótico da Vinci tiene una lente de 10. Se puede obtener
un aumento de hasta 30 con el robot si se mueve la lente
de la cámara a 1 cm del campo quirúrgico14; sin embargo,
las mejoras del sistema pueden permitir que se aumente la
distancia de trabajo, lo que proporcionará más espacio para
Sutura de 10/0 con doble aguja
Conducto
 Técnicas diversas de cirugía robótica en adultos  145

los movimientos del instrumental y minimizará los efectos
térmicos sobre el conducto deferente14.
De forma global, el uso del robot puede aumentar la pre-
cisión de las suturas para la vasovasostomía y la vasoepi-
didimostomía, lo que dará lugar a unas anastomosis más
herméticas y a unos mejores resultados. La eliminación
del temblor fisiológico puede hacer que los procedimientos
sean menos complicados y de ese modo acortar la curva
de aprendizaje. Los continuos avances de la tecnología
robótica, como las mejoras del aumento de la imagen y el
desarrollo de instrumentos más delicados, facilitarán aún
más el uso de la robótica en la reversión de la vasectomía.
Derivación urinaria
Antecedentes
La derivación urinaria puede estar indicada tanto para las
enfermedades benignas como para las malignas y puede
consistir en una neovejiga ortotópica, una bolsa continente
cateterizable o un conducto. Las técnicas mínimamente
invasivas para la derivación urinaria se han aplicado con los
objetivos de disminuir la morbilidad y mejorar la estética, a
la vez que se mantienen unos resultados funcionales equi-
valentes a los de la cirugía abierta. Sin embargo, estos pro-
cedimientos implican la creación de múltiples anastomosis,
por lo que se encuentran entre las intervenciones laparoscó-
picas más difíciles, pues la técnica de realización de suturas
intracorpóreas es muy compleja. La tecnología robótica, con
una visualización estereoscópica tridimensional y un control
fino de los instrumentos quirúrgicos dotados de seis grados
de libertad, facilita la disección, el suturado y el anudado, lo
que se puede aplicar a la derivación urinaria para facilitar
un abordaje mínimamente invasivo.
bolsa, descendiéndola al muñón uretral. Después, se cie-
rra la incisión abdominal, y el robot se vuelve a acoplar
para efectuar la anastomosis de la neovejiga con la ure-
tra. La anastomosis se completa mediante una sutura
continua de polidioxanona de 3/0 con doble aguja, que se
prepara atando entre sí los extremos de dos suturas de
12 cm de polidioxanona de 3/0, una de ellas con color y otra
blanca17-20.
Un abordaje alternativo para realizar la derivación uri-
naria consiste en efectuar la movilización y disección por
vía laparoscópica y, a continuación, emplear el robot para la
sutura21,22. Por ejemplo, se puede utilizar el robot para
crear las anastomosis ureterointestinales durante la deri-
vación laparoscópica con conducto ileal21. Para este proce-
dimiento, se colocan cinco puertos de 12 mm (fig. 17-4).
El colon izquierdo se diseca en primer lugar de forma
laparoscópica con un bisturí armónico, incidiendo la línea
de Toldt y exponiendo el uréter izquierdo a nivel de la
bifurcación ilíaca. El uréter se moviliza en sentido proxi-
mal y distal a la unión ureterovesical, donde se secciona
y después se pasa por debajo del mesenterio sigmoideo.
Después, se identifica el uréter derecho, que se moviliza y
se secciona tras rechazar el colon derecho. Se aísla un seg-
mento de unos 15 cm de íleon para el conducto, en un punto
situado 15 cm proximal a la válvula ileocecal, y se sec-
ciona con una grapadora Endo-GIA 60-3,5 (U.S. Surgical,
Cabeza

Técnica
Se han descrito varias técnicas para utilizar el robot en
la derivación urinaria. Hasta el momento, el abordaje se
ha utilizado sobre todo en pacientes con cáncer vesical en
quienes se realiza una cistectomía radical robótica con
Derecha Izquierda
derivación extracorpórea a través de la incisión efectuada
para la extracción de la pieza17-20. Utilizando este abordaje,
se puede crear un conducto ileal o una neovejiga ortotópica.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La técnica de cistectomía radical robótica se describe en

otra parte del texto. Una vez que la pieza se introduce en
una bolsa endoscópica, se realiza una incisión de 5-6 cm
equidistante entre el ombligo y la sínfisis del pubis, a tra-
vés de la cual se puede aislar un segmento del íleon. Para
realizar un conducto ileal, las anastomosis ureterointesti-
nales se efectúan de forma abierta y el íleon se lleva a la
fosa ilíaca derecha para crear un estoma. A continuación,
se cierra la incisión de la línea media. Pie
Para crear una vejiga ortotópica, el íleon se extrae, se
Figura 17-4  Colocación en rombo de los cinco puertos abdominales.
destubuliza y se reconfigura de forma extracorpórea según
El círculo corresponde al ombligo; los rombos pequeños de color negro
las preferencias del cirujano. Después, se crea el cuello de indican los sitios de los puertos y el rombo grande de color negro
la neovejiga y se realizan las anastomosis ureterointesti- corresponde al sitio del puerto y del estoma del conducto ileal. (De
nales. En este momento, la bolsa se reintroduce en la pel- Balaji KC,Yohannes P, McBride CL y cols.: Feasibility of robot-assisted totally
vis, se introduce una sonda por la uretra y al interior de intracorporeal laparoscopic ileal conduit urinary diversion: initial results of a single
la bolsa, se infla el balón de la sonda y se tracciona de la institutional pilot study. Urology 63:51-55, 2004.)

ERRNVPHGLFRVRUJ
146  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

Norwalk, Connecticut). Después, se completa una anasto-
mosis ileoileal laterolateral con la grapadora Endo-GIA.
A continuación, se acopla el robot y se coloca un porta-
agujas en cada uno de sus brazos para cerrar la ventana
mesentérica con suturas interrumpidas de seda de 3/0.
Después, se colocan unas tijeras y unas pinzas de DeBakey
en los brazos del robot, y los uréteres se espatulan a lo
largo de varios centímetros. Después, vuelven a acoplarse
portaagujas en los brazos robóticos y se reimplantan los
uréteres en el asa ileal según la técnica escogida por el
cirujano. Nosotros preferimos una anastomosis de tipo
Bricker, con suturas interrumpidas de poliglactina de 4/0,
que se completan sobre una endoprótesis situada dentro
del conducto y exteriorizada por la piel. Después de aca-
bar las anastomosis ureteroileales, el extremo proximal
del conducto se fija al peritoneo parietal utilizando dos o
tres suturas de seda, y el extremo distal se exterioriza por
la pared anterior del abdomen, en el sitio del puerto de la
fosa ilíaca derecha, y se completa con suturas discontinuas
de poliglactina de 2/0. Al final del procedimiento, se puede
dejar un drenaje de aspiración a través del puerto perium-
bilical izquierdo.
La técnica de utilizar el robot para realizar las sutu-
ras en una derivación que por lo demás sigue un proce-
dimiento laparoscópico se ha empleado también para la
apendicovesicostomía, utilizando un puerto laparoscópico
de 12 mm para la cámara a través del ombligo y dos puer-
tos laparoscópicos de 10 mm para el robot, uno en la fosa
ilíaca izquierda y otro en la línea axilar media derecha a
nivel del ombligo, así como un cuarto puerto en la línea
axilar media izquierda22. Después de haber movilizado el
apéndice y el colon derecho por vía laparoscópica, se utiliza
una grapadora Endo-GIA para seccionar el apéndice en su
base. A continuación, se realiza una cistostomía vertical
en la pared posterior de la vejiga, y el robot se aproxima
para realizar la anastomosis del apéndice con la vejiga,
utilizando suturas interrumpidas de poliglactina de 4/022.
Después, el apéndice se moviliza hasta el ombligo y se crea
un estoma.
Un tercer abordaje para la derivación urinaria robótica
consiste en realizar todo el procedimiento, incluida la
movilización, la disección y las anastomosis, utilizando el
robot da Vinci. Esta técnica se ha descrito tanto para la
derivación con conducto ileal23 como para la neovejiga orto-
tópica24. Para elaborar un conducto ileal, se colocan tres
puertos robóticos en una línea horizontal, justo por encima
del ombligo (un puerto de 12 mm para el laparoscopio y dos
puertos de 10 mm para los instrumentos), y se insertan
tres puertos adicionales para el paso de instrumentos lapa-
roscópicos (un trocar subcostal izquierdo de 12 mm, un trocar
en la fosa ilíaca derecha de 12 mm y un puerto suprapúbi­-
co de 5 mm). En primer lugar, se identifican los uréteres, se
disecan para liberarlos y se seccionan, tras lo que el uréter
izquierdo se pasa por debajo de la base del mesenterio
sigmoideo y se lleva a la fosa ilíaca derecha. Después, se
aísla un segmento ileal de unos 15 cm de longitud, en una
zona situada a 15 cm proximal a la válvula ileocecal y se
secciona con una grapadora Endo-GIA, utilizando un cis-
toscopio de 70 grados que se ha introducido por el puerto
suprapúbico para identificar los vasos mesentéricos. La
ventana mesentérica se cierra con suturas de seda de 3/0.
A continuación, los uréteres se espatulan a lo largo de
varios centímetros en la cara anterior de su porción distal
y se reimplantan en el asa ileal según la técnica escogida
por el cirujano. Nosotros preferimos una anastomosis de
tipo Bricker, con suturas interrumpidas de poliglactina de
4/0, que se completan sobre una endoprótesis exteriorizada
por la piel a través del estoma del conducto. Después, el
extremo proximal del conducto se fija al peritoneo parietal
utilizando dos o tres suturas de seda, y el extremo distal se
exterioriza por la pared abdominal en el sitio del puerto de
12 mm de la fosa ilíaca derecha. Un estoma en diafragma
se fija a la piel con suturas interrumpidas de poliglactina
de 2/0. Se puede dejar un drenaje de aspiración, que se
exterioriza por el puerto subcostal izquierdo.
Se puede construir una neovejiga ileal en forma de W de
un modo similar, con una técnica totalmente robótica, utili-
zando los puertos mostrados en la figura 17-5. Después de
haber realizado la cistectomía radical y la disección gan-
glionar linfática pélvica, las piezas se introducen en bolsas
grandes de endoscopia y se dejan en la cavidad abdominal.
A continuación, se aísla un segmento de 60 cm de íleon
terminal, comenzando en un punto situado a unos 15 cm
1
2 2
3 3
A
B
Figura 17-5  A, Esquema de las posiciones de los trocares. B, Fotografía
de las posiciones típicas de los trocares. En primer lugar, se introduce un
trocar estándar de 12 mm a nivel paraumbilical para el acceso del laparoscopio
tridimensional (3D) (1); dos trocares especiales de 8 mm se colocan a nivel
pararrectal para el acceso de las herramientas laparoscópicas endoarticuladas
(2). Durante el procedimiento, se insertaron dos trocares adicionales de
10 mm (3) de forma bilateral en la zona inferior del abdomen para permitir
el acceso de las herramientas laparoscópicas estándar, como pinzas bipolares,
un dispositivo de aspiración/irrigación, un aplicador de clips y una grapadora
intestinal. (De Beecken WD,Wolfram M, Engl T y cols.: Robotic-assisted laparoscopic
radical cystectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic ileal neobladder.
Eur Urol 44:337-339, 2003; Urology 63:51-55, 2004.)

ERRNVPHGLFRVRUJ

proximal a la válvula ileocecal y seccionándolo con una gra-
padora Endo-GIA. La situación del cuello de la neovejiga se
define en la rama declive aboral de la W, y se realiza una
incisión sobre la porción antimesentérica de este segmento.
Después, se introduce un catéter a través de la uretra y
se guía al interior del cuello de la neovejiga recién creada,
tras lo que la anastomosis se completa con una sutura con-
tinua de polidioxanona de 3/0 con dos agujas, preparada
como se ha descrito con anterioridad. El resto del segmento
intestinal se incide a continuación a lo largo de la porción
antimesentérica, dejando el extremo oral tubulizado a
modo de chimenea para la anastomosis ureteral. A conti-
nuación, la neovejiga se alinea según una configuración en
W, y su pared posterior se construye suturando los segmen-
tos destubulizados entre sí con dos capas de poliglactina
de 2/0, la primera como una capa continua y la segunda
de forma interrumpida. Después, los uréteres se espatulan
y se reimplantan en la chimenea tubulizada, al igual que
para un conducto ileal, descrito con anterioridad. Los caté-
teres doble J introducidos en los uréteres se extraen por la
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Técnicas diversas de cirugía robótica en adultos  147
pared lateral de la neovejiga y a través de la piel de la fosa
ilíaca derecha. La pared anterior de la neovejiga se cierra
a continuación en dos capas. Por último, la pieza se extrae
extendiendo la incisión de la línea media, y los extremos
ileales se exteriorizan por la incisión de extracción para
realizar una anastomosis intestinal latero-lateral.
Resumen
La aplicación de las técnicas mínimamente invasivas en
urología continúa ampliándose a los procedimientos más
complejos, como la derivación urinaria. La mejor visuali-
zación, el mayor grado de movimiento y la eliminación de
los temblores fisiológicos que proporciona el robot permiten
que el cirujano obtenga unos resultados funcionales equi-
valentes a los de la cirugía abierta, a la vez que se mini-
miza la morbilidad y se mejora la estética. El papel de la
robótica en la derivación urinaria continúa evolucionando a
medida que aumenta la experiencia con la cirugía robótica
y que mejora la tecnología y la instrumentación robóticas.
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 Capítulo 18
Glen W. Barrisford l Craig A. Peters
Técnicas robotizadas en urología
pediátrica
Introducción
Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas han
­evolucionado en las últimas décadas para intentar redu-
cir la morbilidad quirúrgica asociada con el tamaño de la
incisión, la duración de la estancia hospitalaria y la recu-
peración. La aparición de nuevas tecnologías ha permitido
desarrollar instrumentos innovadores y nuevos abordajes
quirúrgicos. A medida que las ópticas quirúrgicas mejo-
ran y los instrumentos se reducen de tamaño, unido a un
incremento de sus capacidades, los cirujanos están mejor
­equipados para desarrollar nuevas estrategias quirúrgicas.
Como resultado de la información que está amplia-
mente disponible en Internet y en los medios de comu-
nicación, la población de pacientes cada vez tiene más
conocimientos médicos y se ha vuelto más reacia a proce-
dimientos quirúrgicos que requieren incisiones extensas
y períodos de recuperación prolongados. Debido a la pre-
ferencia de los pacientes y a las presiones comerciales, la
cirugía mínimamente invasiva ha encontrado un nicho en
expansión, a pesar de que sus beneficios no se han definido
por ­completo. A medida que la tecnología evoluciona y que
la experiencia laparoscópica mejora, es probable que las
ventajas de la cirugía mínimamente invasiva queden más
claras. A pesar de la disponibilidad de los programas de
formación especializada, la cirugía mínimamente invasiva
se suele considerar como una herramienta complementa-
ria para el tratamiento del paciente en muchas disciplinas
quirúrgicas1.
Al principio, la laparoscopia se utilizó con fines diagnós-
ticos. Los urólogos pediátricos realizaban la orquidopexia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tras la localización laparoscópica del testículo no descen-
dido. El desarrollo posterior de la laparoscopia quirúrgica
se produjo cuando la competencia de los cirujanos y el
equipo mejoraron, y cuando se vencieron ciertas actitudes
que actuaban como barrera. Una vez que la laparoscopia
demostró ser una alternativa segura y eficaz, pasó a apli-
carse de forma más generalizada. A pesar del abanico de
posibles ventajas asociadas con el uso de la laparoscopia,
sus principales limitaciones han sido las asociadas con una
destreza o precisión limitada, la dificultad de realizar las
suturas intracorpóreas y una curva de aprendizaje pronun-
ciada. Para intentar superar algunas de estas restricciones,
se desarrollaron nuevos dispositivos.
Los límites de la cirugía mínimamente invasiva se
expandieron en gran medida gracias a la aparición de los
­sistemas quirúrgicos robóticos. La tecnología quirúrgica
ERRNVPHGLFRVRUJ
robótica se desarrolló en un principio por equipos de
­investigación ­ militar para intentar acelerar la asistencia
médica a los soldados en el campo de batalla. El concepto
original se planificó como un equipo quirúrgico robótico
móvil autocontenido. Esta unidad tenía que contar con
médicos entrenados y manejarse de forma remota por un
cirujano. Se trataba de un sistema centrado en proporcio-
nar asistencia quirúrgica rápida mientras se protegía a un
número limitado de cirujanos expertos. Aunque esta tec-
nología no se ha utilizado de forma generalizada hasta el
momento, ha dado lugar a varias aplicaciones derivadas.
Quizá los avances más significativos realizados gracias a la
tecnología quirúrgica robótica han sido la incorporación de
visión tridimensional de alta resolución y las capacidades
de movimientos finos similares a los de la muñeca, así como
la filtración del temblor con un escalado geométrico de los
movimientos. Además, el desarrollo de una tecnología com-
putarizada más avanzada y de la tecnología robótica ha
dado lugar al concepto denominado «telecolaboración».
En una reunión de trabajo diseñada para evaluar el
futuro de la tecnología quirúrgica y su aplicación en el
quirófano, un grupo de médicos (OR2020) definió varios
­términos asociados con la telecolaboración2:
l Teleevaluación. Consiste en la evaluación, que suele
constar de algún tipo de exploración física, de un
paciente situado a distancia del profesional sanitario. El
tipo de medio de comunicación usado para este proceso
es la teleconferencia de audio-vídeo.
l Telesupervisión/televigilancia. Es la enseñanza
y supervisión de un cirujano menos experto por
parte de un cirujano experto situado a distancia.
La telesupervisión consiste en ofrecer consejos en
tiempo real sobre los diversos pasos mecánicos de
una intervención concreta. La teleconferencia de
audio-vídeo es fundamental para esta actividad.
A menudo, la telesupervisión se mejora con el uso de
dispositivos de tipo telestration.
l Telemonitorización. Es la observación del rendimiento
de otro cirujano o de un cirujano en formación
durante un procedimiento quirúrgico. Esta práctica
puede considerarse un «teleexamen» que se suele
realizar en tiempo real, pero que puede efectuarse
mediante tecnología de almacenamiento y reenvío.
La telemonitorización suele constar de algún tipo
de evaluación del cirujano por un experto, pero sin
comunicar en tiempo real dicha evaluación.
Técnicas robotizadas en urología pediátrica  149
150  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
l Telemanipulación. Consiste en el manejo remoto de
un dispositivo (p. ej., cámara, aguja, instrumento) con
un fin específico (p. ej., visualización, biopsia). Esta
actividad requiere que se envíen señales de control a
través de líneas de telecomunicaciones para mover el
dispositivo. La telemanipulación es una parte limitada
de la telecirugía (que se define a continuación).
l Telecirugía/cirugía de telepresencia. Es la realización de
una intervención quirúrgica (incluidas todas las tareas
que suele realizar el cirujano) a distancia, utilizando el
control remoto de robots quirúrgicos mediante redes de
telecomunicaciones. La telecirugía es la manipulación
remota bimanual del tejido que se está operando con
un acceso visual completo en tiempo real del campo
quirúrgico. Cuando se emplea la telecirugía para operar
junto con un cirujano de campo, la telecirugía permite que
el cirujano experto o consultor situado a distancia «tome
el mando» según sea necesario para mostrar el «siguiente
movimiento» o que realice realmente la intervención.
Con el uso del vídeo, el audio y el flujo de datos en
tiempo real, la armada estadounidense demostró la apli-
cación de la telesupervisión en una serie de cinco repa-
raciones laparoscópicas de hernia inguinal a bordo del
portaaviones USS Abraham Lincoln3. De forma similar, un
cirujano laparoscópico menos experimentado en Singapur
fue telesupervisado por un cirujano más experimentado
de Estados Unidos durante una nefrectomía radical y una
varicocelectomía bilateral4. En un ejemplo de telemanipu-
lación, los cirujanos demostraron su viabilidad en experi-
mentos animales mediante la manipulación remota de un
endoscopio durante procedimientos quirúrgicos urológicos
en un modelo porcino5.
Aunque varios aspectos de la cirugía robótica se han
demostrado con éxito, se han identificado varios factores
limitantes que han impedido una aplicación más extendida
de la telecirugía. El grupo OR2020 definió cuatro limitacio-
nes principales de la cirugía robótica remota: la latencia de
control, la discrepancia visual, la demora de ida y vuelta y
el fenómeno de jitter.2 La latencia de control se refiere al
retraso temporal que se produce entre el inicio del movi-
miento y la respuesta. La discrepancia visual indica la
demora que se produce entre el movimiento de un objeto en
el campo quirúrgico y la apreciación de la imagen visual por
el cirujano remoto. La demora de ida y vuelta es la suma de
la latencia de control y la discrepancia visual. Representa el
tiempo que se requiere para que el cirujano remoto inicie el
movimiento de un instrumento y para que se produzca
su apreciación visual. Por último, el jitter se refiere a las
demoras variables que se producen como resultado de fluc-
tuaciones en el tráfico a lo largo de las redes de telecomu-
nicaciones. Es de esperar que a medida que estas redes y
los equipos robóticos mejoren, muchas de las dificultades
asociadas con la latencia y el ancho de banda de los datos
mejorarán de forma sustancial. Hasta entonces, los ciruja-
nos situados en una localización más cercana serán capaces
de utilizar la visión mejorada y los aspectos manipulativos
asociados con la cirugía robótica sin tener que enfrentarse
con las dificultades asociadas con una localización remota.
Los urólogos pediátricos representan un grupo rela-
tivamente pequeño de cirujanos muy especializados que
ERRNVPHGLFRVRUJ
s­ uelen ejercer en grandes centros urbanos. Para los uró-
logos pediátricos que no realicen un gran número de in-
tervenciones laparoscópicas, el desarrollo de competencias
quirúrgicas sigue siendo complejo. Además de las mejoras
visuales y manipulativas asociadas a la tecnología robótica,
la ventaja de una curva de aprendizaje más corta y la posi-
bilidad de telecolaborar con expertos situados a distancia
hacen que la urología pediátrica sea una especialidad ideal
para el desarrollo y el uso continuos de tecnología robótica.
Equipo robótico
Entre los múltiples sistemas quirúrgicos robóticos que se
comercializan en la actualidad, el más utilizado es el da
Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, California). Fue el pri-
mer sistema de este tipo que recibió la aprobación de la Food
and Drug Administration estadounidense (11 de julio de
2000), lo que le proporcionó una clara ventaja en el mercado.
Hasta el momento, se han vendido más de 320 sistemas en
todo el mundo. El precio aproximado de compra es de 1,4 mi-
llones de dólares, con un coste anual de mantenimiento de
unos 35.000 dólares. Este sistema consta de tres componen-
tes principales: robot, consola del cirujano y torre del instru-
mental. El robot se compone de un gran pedestal, dos (o tres)
brazos de manipulación y una cámara endoscópica tridimen-
sional. Este robot se cubre de forma estéril y se sitúa a la
cabecera del paciente. La consola del cirujano es una unidad
voluminosa, con controles manuales de manipulación, peda-
les y un puerto de visión con una pantalla tridimensional. La
consola suele situarse en el propio quirófano, pero se coloca
alejada de la cabecera del paciente. La torre del instrumen-
tal consta de un monitor para el cirujano de campo y una
fuente de luz para la cámara, así como un sitio y conexiones
apropiadas para el equipo de grabación de vídeo.
Quirófano y equipo quirúrgico
Cuando se utiliza un equipo y tecnología nuevos, la seguri-
dad del paciente debe ser la máxima prioridad. Es esencial
que el equipo quirúrgico tenga una formación adecuada y
coordinada. En ningún otro contexto esto es tan esencial
como cuando se trabaja con pacientes pediátricos. La coor-
dinación del equipo es fundamental para la realización de
los procedimientos quirúrgicos con seguridad. Todos los
miembros del equipo deben haber participado en simula-
cros de laboratorio para comprender los movimientos del
sistema, el modo de acción y los métodos necesarios para
los cambios de instrumentos. El equipo consta del cirujano
principal, el cirujano de campo, la enfermera instrumen-
tista, la enfermera circulante y el equipo de anestesia. El
cirujano principal no se lava de forma estéril y se sienta en
la consola del robot. El cirujano de campo lleva una bata
estéril y se sitúa a la cabecera del paciente. Este profesio-
nal suele encargarse de los cambios del instrumental y de
ajustar los brazos robóticos. En nuestro centro, este papel
suele desempeñarlo un residente de urología que esté inte-
resado en participar. La enfermera instrumentista ayuda
al cirujano de campo con los cambios del instrumental. Es
esencial contar con un equipo de enfermería específico, que
debería formarse para tal fin.

El equipo robótico se prepara mientras se anestesia al
paciente y durante la realización de la cistoscopia, si ésta
es precisa para el procedimiento. Además del equipo robóti-
co requerido, debe contarse en el quirófano con instru-
mentos reutilizables básicos de laparoscopia convencional.
Asimismo, se prepara una bandeja quirúrgica por si fuese
necesaria una conversión a una cirugía abierta. Al igual
que con la laparoscopia, la conversión de un procedimiento
robótico a una técnica abierta es una decisión que se toma
para maximizar la seguridad del paciente. La mayoría de los
procedimientos robóticos que se convierten se realizan en
circunstancias controladas no urgentes. Sin embargo, en un
número muy pequeño de casos, una lesión de un gran vaso
durante la colocación de los trocares puede ser una razón
urgente para abrir al paciente. Aunque es muy infrecuente,
debe contarse con un plan adecuado de contingencia.
Antes de iniciar el procedimiento, el sistema robótico
se «enciende» y se comprueba. Cuando se realiza de forma
eficaz, este proceso tarda unos 20 minutos y se efectúa de
forma simultánea a la inducción anestésica y a la cistosco-
pia (si ésta es necesaria). Se coloca una sonda rectal para
descomprimir el intestino y se emplea una sonda urina-
ria para rellenar o vaciar la vejiga, dependiendo del pro-
cedimiento. Una coordinación adecuada con el equipo de
anestesia permite conocer la colocación del paciente y del
equipo. Si esta comunicación es incorrecta, puede haber un
desconocimiento de la situación, lo que puede dar lugar a
lesiones del paciente.
Colocación del paciente   ­tienen una posición uniforme, el movimiento de los instru-
y acceso
En cualquier procedimiento quirúrgico, la colocación del
paciente puede influir en gran medida en el progreso y el
nivel de dificultad de la intervención. El paciente debería
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Posición para el acceso
Figura 18-1  Colocación para la cirugía renal robótica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Técnicas robotizadas en urología pediátrica  151
estar colocado de forma correcta, con un almohadillado de
todos los puntos de presión y se debe fijar de forma segura
a la mesa de operaciones. Antes de cubrirle con paños, se
debe verificar la inmovilidad del paciente inclinando la
mesa de operaciones de forma muy pronunciada hacia cada
lado (fig. 18-1). Al realizar procedimientos renales, el riñón
puede exponerse por vía transmesentérica o rechazando el
colon. En este último caso, el paciente debería inclinarse
unos 60 grados. Sin embargo, el acceso transmesentérico
requiere sólo 30 grados de inclinación. En los procedi-
mientos pélvicos y vesicales profundos, el robot se sitúa a
los pies de la mesa y el paciente adopta una posición de
Trendelenburg para mejorar la exposición. En los procedi-
mientos abiertos y en la laparoscopia estándar, la posición
del paciente puede ajustarse durante toda la intervención.
Sin embargo, una vez que el robot se acopla, el paciente no
se puede movilizar sin desacoplar el robot. La atención a
los detalles de la colocación maximizará la eficacia, la expo-
sición y la seguridad del paciente.
Una vez que el paciente está situado de forma correcta,
puede comenzar la colocación de las cánulas quirúrgicas.
Es fundamental que los puertos se ubiquen de forma ade-
cuada en los pacientes pediátricos, dado que el espacio
de trabajo es limitado. En los pacientes adultos, los puer-
tos suelen colocarse a unos 8-10 cm de separación. Esto
no resulta práctico en los niños, cuyo abdomen no es lo
­bastante grande. Por consiguiente, el factor crucial es la
simetría, más que la distancia. La cámara se sitúa en el
eje central y los puertos del instrumental se colocan a nivel
lateral en posiciones uniformes. Cuando los puertos no
mentos puede verse limitado o éstos pueden colisionar con
la cámara. Nunca se hará suficiente hincapié en la coloca-
ción segura de los puertos, porque una lesión vascular en
este momento representa una de las pocas complicaciones
catastróficas que pueden producirse6.
Posición para el procedimiento
152  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Los puertos se pueden colocar según la técnica de
Hasson7 o con una aguja de Veress.8 Aunque la técnica
de Hasson permite una visualización directa, la aguja
de Veress permite una colocación segura de los puertos.
Cuando se utiliza dicha aguja, se puede emplear la prueba
de la gota de suero salino. En caso de que la aguja de
Veress se haya insertado de forma inadvertida en un vaso,
la insuflación puede provocar una embolia de dióxido de
carbono, que se puede evitar si se aspira primero por la
aguja de Veress y después se utiliza la prueba de la gota de
suero salino. Los puertos de trabajo se colocan bajo visión
directa, aplicando unas suturas fasciales en cuadrado para
permitir un cierre rápido al final del procedimiento.
Cuando se han colocado las cánulas, se sitúan los brazos
robóticos y se insertan los instrumentos (fig. 18-2). Una vez
establecida la posición adecuada, los cambios de los instru-
mentos se realizan con rapidez y seguridad. Si se ha reco-
locado adecuadamente, el instrumento recién insertado no
sobrepasará la localización del previo. Los instrumentos
quirúrgicos están disponibles en tamaños de 5 y 8 mm, con
una cámara endoscópica tridimensional de 12 mm. Aunque
los instrumentos de 5 mm son más pequeños y delicados,
su extremo es más largo y requieren un campo quirúrgico
más amplio para manipularlos en una posición de ángulo
recto. Esto suele limitar el movimiento de estos instrumen-
tos de 5 mm en espacios confinados. Los instrumentos más
utilizados para los procedimientos urológicos son las pin-
zas de DeBakey, los disectores de Maryland, el gancho de
electrocoagulación, las tijeras y los portaagujas de punta
grande y fina. Es esencial prever y minimizar los cambios
de instrumentos, porque tienden a alterar la continuidad
del procedimiento.
Figura 18-2  Colocación robótica para la cirugía renal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El desarrollo de instrumentos multifuncionales mejora
en gran medida la fluidez del procedimiento. Quizá la defi-
ciencia más notable es la imposibilidad de aplicar sutu-
ras de forma interrumpida sin tener que intercambiar de
forma repetida los portaagujas por las tijeras. El desarrollo
de un portaagujas capaz de cortar las suturas mejoraría
esta deficiencia. Sin embargo, en los procedimientos con 4 o
5 cánulas, el ayudante puede utilizar unas tijeras laparos-
cópicas manuales para cortar la sutura en lugar de hacerlo
el cirujano principal. Por lo general, nosotros restringimos
el número de puertos debido a las limitaciones espaciales
y para disminuir la morbilidad. Otro inconveniente es la
ausencia de corriente de corte en el gancho de electrocoa-
gulación. En la actualidad, sólo se dispone de corriente de
coagulación. Al intentar seccionar los tejidos, el proceso es
lento y se produce una gran cantidad de lesión tisular. Para
intentar rectificar este problema, se han desarrollado unas
nuevas tijeras de corriente de corte de 8 mm.
Cirugía RENAL
Nefrectomía
La nefrectomía es un procedimiento que se puede rea-
lizar de forma eficaz mediante un equipo laparoscópico
estándar, ligando los vasos hiliares con clips quirúrgicos.
Sin embargo, la mejora de la visión y la mayor destreza que
permiten los sistemas robóticos ofrecen grandes ventajas al
cirujano. Nosotros preferimos una técnica de tres puertos,
con una exposición hiliar mejorada mediante el uso de trac-
ción ureteral. En ocasiones, se requiere un cuarto puerto
para lograr una exposición adecuada. Nosotros preferimos
obtener el control vascular antes de movilizar el riñón por
completo. Una vez que el riñón se ha movilizado, suele difi-
cultar la exposición hiliar y aumenta el grado de dificultad
del procedimiento. En los pacientes adultos, suelen prefe-
rirse las técnicas manuales, debido a la retroalimentación
táctil y a la disección manual que puede emplear el ciru-
jano9,10. En la población pediátrica, los puertos manuales
suelen ser mayores que la incisión necesaria para la ciru-
gía abierta, por lo que las técnicas robotizadas ofrecen una
ventaja sobre la nefrectomía laparoscópica pura.
Nefrectomía parcial
Se han publicado casos de nefrectomía parcial robotizada
en pacientes adultos11,12. Gettman y cols.11 han realizado
con éxito técnicas tanto transperitoneales como retroperi-
toneales. En la bibliografía pediátrica, las únicas publica-
ciones de nefrectomía parcial son las de Peters13 y las de
Pedraza y cols.14. Estos últimos han descrito la realización
de una heminefroureterectomía bilateral en una niña de
4 años. El control que ofrece el robot facilitó la disección deli-
cada de los vasos polares sin una tracción excesiva sobre
el resto de los vasos. La visualización mejorada constituye
una ventaja al separar los dos polos. Nosotros tenemos
experiencia con un bisturí armónico no articulado, que se
ha adaptado al robot. Si se pudiera contar con una versión
articulada supondría una ventaja. En ausencia de este dis-
positivo, se puede utilizar la electrocoagulación monopolar.

La hemostasia y la sutura de la superficie seccionada en
el polo residual deben realizarse de forma adecuada para
evitar la formación de un hematoma o de un urinoma. Se
han descrito casos de estas complicaciones en la bibliogra-
fía después de nefrectomías parciales con técnicas lapa-
roscópicas estándar15. La reparación adecuada del defecto,
al igual que en cirugía abierta, se realiza con facilidad
mediante el robot. Por consiguiente, las comunicaciones de
esta complicación son infrecuentes.
Pieloplastia
La pieloplastia robotizada se describió por primera vez
en pacientes adultos en 1995, con el uso del sistema de
sujeción del endoscopio Aesop (Computer Motion, Goleta,
California)16. Después de los primeros casos publicados,
aparecieron varios estudios en la bibliografía17-23. Hasta
el momento, la bibliografía pediátrica recoge pocas publi-
caciones de técnicas robotizadas13,17,18,24-30. Sin embargo,
se han descrito varios casos de pieloplastia laparoscópica,
lo que refleja un interés generalizado por un abordaje
mínimamente invasivo31-35. Este procedimiento puede
realizarse según un abordaje transperitoneal o retroperi-
toneal. Requiere suturar con gran precisión y control, algo
que suele ser difícil desde el punto de vista técnico con los
equipos laparoscópicos tradicionales. El uso de la ­precisión
robótica y la visión mejorada, combinadas con una sutura
de anclaje, según la descripción de Tan36, proporciona
una exposición óptima de la pelvis renal y del sitio anas-
tomótico. La sutura de anclaje se fija a la pared abdomi-
nal antes de desmembrar la unión pieloureteral (UPU).
Esto estabiliza los tejidos y mantiene el campo quirúrgico
exangüe. Como alternativa, la sutura de anclaje se puede
­exteriorizar por la pared abdominal y puede emplearse
para aplicar tensión externa.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Uréter
espatulado
Pelvis
renal
Figura 18-3  Colocación inicial de la sutura anastomótica en la
pieloplastia robótica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Técnicas robotizadas en urología pediátrica  153
La anastomosis se realiza con monofilamento y puede
llevarse a cabo según una técnica continua o discontinua
(fig. 18-3). La cara posterior de la anastomosis se completa
en primer lugar. La reparación se puede estabilizar con un
catéter o se puede colocar un drenaje separado13. Como ya
se ha indicado con anterioridad, las suturas discontinuas
pueden ser muy laboriosas y hacer que el procedimiento
progrese con lentitud. No se recomienda seccionar las sutu-
ras con los brazos robóticos de forma intencionada, porque
se puede dañar la anastomosis. La longitud de la sutura
oscilará de 12 a 16 cm. Si se trabaja con una sutura de
mayor longitud para intentar ser más eficaz, puede que
el suturado sea incómodo e ineficaz. Cuando los nudos se
aprietan, el extremo libre debería mantenerse corto para
realizar movimientos más ergonómicos. Se debe aplicar
una tensión cuidadosa a la sutura cuando se aprieten los
nudos, porque la resistencia que percibe el cirujano no se
corresponde con la verdadera tensión aplicada a la sutura.
Unos movimientos demasiado agresivos pueden romper
una sutura delicada. El drenaje se consigue mediante la
colocación retrógrada o anterógrada de un catéter urete-
ral de doble J. La colocación retrógrada permite utilizar un
cordón de extracción para evitar la necesidad de la extrac-
ción del catéter por cistoscopia (fig. 18-4). Nuestros resulta-
dos con la pieloplastia han sido buenos, con una reducción
significativa de las necesidades de analgesia postoperato-
ria y una hospitalización más corta en comparación con el
grupo control de pieloplastia abierta ajustado por la edad.
La duración media de la intervención es más larga, pero
en los casos más recientes se ha igualado el tiempo de
­quirófano total, comparado con las intervenciones abiertas
ajustadas por edad30.
Catéter
ureteral
doble J
Figura 18-4  Se ha colocado un catéter ureteral doble J a través de la
anastomosis después de acabar el cierre de la pared posterior y antes del
cierre anterior.
154  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

Pielolitotomía
La pielolitotomía laparoscópica se ha descrito en pacien-
tes pediátricos37,38. Sin embargo, no se han publicado casos
de técnicas robotizadas. Cuando los cálculos urinarios tie- Conducto deferente
(anómalo)
nen un tamaño y una composición que no se pueden tra-
tar por ureteroscopia o con ondas de choque, el tratamiento
percutáneo se convierte en la alternativa de elección. Sin
embargo, establecer un acceso percutáneo en una pelvis
renal no dilatada puede ser un procedimiento difícil. El
tratamiento laparoscópico se ha descrito como una alter-
nativa en los pacientes con un acceso fallido39. Además,
se han descrito casos de pieloplastia laparoscópica con
­pielolitotomía asociada40. Nosotros hemos observado la
ventaja de la ayuda robótica para la reparación de una
UPU obstruida. La mayoría de los abordajes de pielolito-
tomía laparoscópica se han descrito utilizando un equipo
endoscópico flexible41, que se ha adaptado al sistema
robótico pasando un cistoscopio flexible del calibre 15 de Resto uterino
French por la cánula de trabajo para extraer los cálculos
caliciales mediante control robótico y endoscópico. La rea-
lización robotizada de suturas permite un cierre eficaz de
la pelvis renal. Nosotros hemos utilizado este abordaje en
pacientes con cálculos voluminosos, sobre todo con los más
duros compuestos por cistina, en los que la eficacia tera-
péutica de las modalidades alternativas es limitada. En los Figura 18-5  Escisión robótica de un resto mülleriano en un varón con
pacientes que requieren procedimientos combinados (pie- una anomalía de tipo cromosoma Y en anillo, gónada derecha disgenésica
lolitotomía/pieloplastia), la ayuda robótica parece ofrecer y epididimitis recidivante del testículo izquierdo. El conducto deferente
varias ventajas. entraba en la estructura mülleriana, que parecía un útero y una vagina.

Cirugía pélvica
Aunque nosotros hemos demostrado que la cirugía robótica
ofrece muchas ventajas evidentes en la cirugía renal, la
cirugía robótica es especialmente útil para los procedi-
mientos pélvicos más profundos. La cirugía pélvica es
bien conocida por la mala visualización, con abordajes
difíciles durante los procedimientos retrovesicales. La
visión y el espacio de trabajo mejoran en gran medida con
la ayuda robótica. El acceso a las vesículas seminales, los
­restos müllerianos y el cuello vesical es excelente cuando
se emplea una cámara dirigida a 30 grados en sentido
­superior. Se han descrito abordajes laparoscópicos de los
restos müllerianos42,43, pero hasta el momento no se han
publicado casos de técnicas robóticas. Nuestra experiencia
ha sido alentadora, y la excepcional visión, así como la posi-
bilidad de realizar manipulaciones delicadas por detrás de
la vejiga, ha proporcionado resultados notables (fig. 18-5).
Cirugía vesical
La cirugía vesical mínimamente invasiva se describió por
primera vez hace más de una década. Sin embargo, las
dificultades de la disección y del suturado actuaron como
barrera para lograr una aplicación más generalizada. Se
reintrodujo en el nuevo milenio, pero seguía constituyendo
un reto tecnológico44. Los procedimientos antirreflujo
laparoscópicos iniciales se realizaron de forma extravesi-
cal utilizando la técnica de Lich-Gregoir. Por desgracia,
la reimplantación extravesical bilateral se ha asociado
a un mayor riesgo de retención urinaria transitoria45. Se
pensó que el abordaje laparoscópico reduciría este riesgo44,
aunque este aspecto no se ha resuelto de forma defini-
tiva. Es probable que exista un cierto riesgo cuando se
usan ­ técnicas laparoscópicas. Dada la posibilidad de una
retención urinaria transitoria, se demostró un abordaje
transvesical laparoscópico en tres pacientes46. Más recien-
temente, se ha demostrado un abordaje robótico en un
modelo porcino47. Ambos abordajes utilizaron técnicas a
través del trígono. La experiencia de nuestro centro corres-
ponde a técnicas extravesicales y transvesicales48.
Cuando se realizan reparaciones unilaterales, se emplea
un abordaje extravesical con tres puertos. El pedestal
robótico se coloca a los pies de la mesa de operaciones, con
los brazos dirigidos hacia los pies. Se establece el neumo-
peritoneo (12 mmHg), y la cámara endoscópica tridimen-
sional (en un ángulo descendente de 30 grados) se coloca
en el ombligo a través de un puerto de 12 mm utilizando la
técnica de Hasson7. Los puertos de trabajo (de 5 o de 8 mm)
se colocan justo por debajo y equidistantes del puerto de
la cámara, a lo largo de la línea inguinal media. En las
mujeres, el uréter se identifica en una situación cefálica
respecto al útero y se puede determinar su orientación. El
uréter se expone incidiendo el peritoneo anterior al útero y
desplazando el ligamento y el pedículo uterinos en sentido
posterior. El uréter se visualiza fuera de la vejiga, se movi-
liza y se diseca a lo largo de 4-5 cm. Hay que procurar no
movilizarlo demasiado. A continuación, se diseca la pared
vesical posterior y la vejiga se rellena de forma ­ parcial.
Se puede utilizar una sutura de anclaje para ­ movilizar

ERRNVPHGLFRVRUJ

Mucosa vesical
Uréter
Figura 18-6  Reimplante ureteral extravesical para el reflujo, donde se
observa la exposición de la mucosa vesical durante la creación del túnel del
detrusor.
Uréter
Figura 18-7  Finalización del reimplante ureteral. El detrusor pasa
ahora por el túnel del detrusor.
la vejiga hacia arriba para ayudar a la exposición, y la
cámara se cambia a una orientación ascendente de 30 gra-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dos. Se realiza una incisión en el detrusor y se lleva hasta
el nivel de la mucosa a lo largo de unos 2,5-3 cm (fig. 18-6).
Es mejor disecar el detrusor separándolo de la mucosa en
sentido lateral para facilitar la cobertura del uréter. Se
realiza una movilización en forma de Y alrededor del hiato
del uréter, pero no se completa de forma circunferencial.
A continuación, el detrusor se sutura sobre el uréter con
una sutura de polidioxanona o poliglactina de 3/0 o 4/0. El
músculo se puede colocar alrededor del uréter y suturarlo
en cualquier dirección (fig. 18-7). Si se trabaja de distal a
proximal, es posible mantener una visualización clara de
todas las estructuras, pero esto requiere pasar la aguja
bajo el uréter durante el cierre. Durante el postoperatorio,
se mantiene el sondaje vesical 1-2 días. Sin embargo, en los
últimos casos no se ha realizado sondaje y se ha dado de
alta al paciente por la tarde o la mañana siguiente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Técnicas robotizadas en urología pediátrica  155
El procedimiento transvesical se realiza de forma similar
al abordaje abierto de Cohen a través del trígono, según la
descripción de Yeung y cols.49. Cuando se obtiene el acceso
a la vejiga, se deben sellar los puntos de punción. Una vez
establecido el acceso, la vejiga se llena con dióxido de car-
bono. Si existe un puerto que fugue, el gas llenará el retro-
peritoneo. En estas circunstancias, el campo quirúrgico se
verá reducido. En tal caso, se deben sellar las fugas y eva-
cuar el gas extraperitoneal con una aguja o con un catéter
de plástico. Nuestro abordaje consiste en la colocación de
los puertos justo por encima de la incisión de Pfannenstiel
y comenzar con la vejiga llena de suero salino. Se utiliza
disección roma a través del puerto umbilical para liberar
la cúpula vesical y se colocan suturas para elevar y fijar
la vejiga. Estas suturas se utilizarán para cerrar la vejiga
al finalizar el procedimiento. A continuación, se coloca la
cámara en la vejiga y se utiliza para introducir los puertos
de trabajo bajo visión directa. Se colocan los tres puer-
tos y la vejiga se sella, se drena el suero salino y la vejiga
se llena con dióxido de carbono. A partir de este momento,
el procedimiento prosigue de forma similar a una reimplan-
tación abierta. Se insertan segmentos de 5 cm de sondas de
alimentación en los uréteres y se suturan en posición para
aplicar tracción. Una sonda de alimentación se coloca en la
uretra para aspirar la sangre y la orina. La disección y la
creación de los túneles se puede realizar con más eficacia
que por un abordaje abierto, debido a la destreza que pro-
porcionan los instrumentos. Los uréteres se pasan por los
túneles y se fijan con sutura de poliglecaprona o crómica
de 4/0 o 5/0. El trayecto del uréter se comprueba con una
sonda de alimentación para demostrar su permeabilidad.
La vejiga se cierra con las suturas colocadas previamente,
mientras que la fascia y la piel se cierran en los sitios de los
puertos. Se deja una sonda urinaria durante 1-2 días, y el
paciente se da de alta cuando pueda orinar. Nuestros resul-
tados iniciales no han sido tan buenos como los de Yeung y
cols.49, y hemos tenido un cierto grado de reflujo residual.
El sistema robótico ofrece una destreza y un ­ control exce-
lentes, pero la dificultad a la hora de lograr y mantener el
acceso a la vejiga sigue sin superarse por completo.
Cirugía reconstructiva
La realización de procedimientos reconstructivos comple-
jos con técnicas laparoscópicas representa un gran desafío
para los urólogos pediátricos. Los requerimientos de una
técnica de suturado precisa y eficaz han supuesto un obs-
táculo, incluso para los cirujanos laparoscopistas más expe-
rimentados. La tecnología robótica ha proporcionado una
alternativa para esta dificultad técnica.
Diversión continente y enterocistoplastia
La posibilidad de crear un estoma cateterizable conti-
nente utilizando técnicas laparoscópicas se demostró en un
caso publicado por Jordan y Winslow50 (procedimiento de
Mitrofanoff) y en un modelo porcino de Siqueria y cols.51
(procedimiento de Monti). A pesar del número limitado
de publicaciones posteriores a la de Jordan, la demos-
tración de que podía realizarse animó a Docimo y cols.
a ­ desarrollar técnicas que integrasen la movilización
156  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
l­ aparoscópica con unas incisiones ampliadas de los sitios
de los puertos. Estas incisiones se utilizaban para construir
la vejiga aumentada y reanastomosar el intestino de forma
extracorpórea52-54. Estas técnicas han servido como puente
para desarrollar las habilidades necesarias para realizar
estas reconstrucciones complicadas de un modo mínima-
mente invasivo. La incorporación de los dispositivos de
grapado y de suturado endoscópico ha disminuido la difi-
cultad del procedimiento y la duración de la intervención,
pero estas complejas reconstrucciones siguen suponiendo
un desafío técnico. Pedraza y cols55. realizaron una apen-
dicovesicostomía robótica (procedimiento de Mitrofanoff)
en un niño de 7 años utilizando el sistema da Vinci. En su
publicación, se describe el uso de una técnica transperito-
neal con cuatro puertos, en la que no hubo complicaciones
intraoperatorias ni postoperatorias y que requirió 6 horas
de intervención quirúrgica. Este grupo de autores observó
una gran ventaja a la hora de crear la anastomosis apen-
dicovesical. Utilizando esta técnica, nosotros hemos adap-
tado este procedimiento para el sistema robótico da Vinci
y hemos realizado dos apendicovesicostomías de novo y
una revisión con excelentes resultados. Además, Elliot y
cols56. han descrito una cistoplastia ileal totalmente lapa-
roscópica. En la actualidad, estamos evaluando los aspec-
tos técnicos en un modelo porcino. Aunque estamos en las
primeras etapas de nuestra evaluación, nuestros progre-
sos hasta el momento son ­ prometedores. Los cirujanos de
nuestro grupo que cuentan con una experiencia laparos-
cópica/robótica limitada han realizado con éxito esta com-
pleja reconstrucción.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Conclusiones
La cirugía laparoscópica robotizada continúa ganando
adeptos en la urología pediátrica. Los aspectos favorables
asociados con una mejor visualización, la destreza instru-
mental, el acortamiento de la curva de aprendizaje (en
comparación con la laparoscopia tradicional) y las posibili-
dades de utilizar diversos métodos de telecolaboración ofre-
cen muchas ventajas al urólogo pediátrico. A pesar de las
numerosas ventajas de la tecnología robótica, el principal
inconveniente sigue siendo la escasa sensibilidad táctil a la
hora de manipular o suturar los tejidos. A medida que la
tecnología táctil mejore, esto pasará a ser un inconveniente
menor en las nuevas generaciones de sistemas quirúrgicos
robóticos.
En la actualidad, no está claro si las técnicas mínima-
mente invasivas ofrecen más ventajas que las técnicas
abiertas o laparoscópicas tradicionales en los pacientes
pediátricos. Dadas las presiones económicas impuestas
sobre los sistemas sanitarios en todo el mundo, la cirugía
robótica puede parecer un gasto extravagante para proce-
dimientos que se toleran bien por abordajes abiertos tradi-
cionales. Sin embargo, a medida que la tecnología robótica
esté disponible de un modo más generalizado, la econo-
mía a gran escala y el desarrollo tecnológico reducirán los
­costes. Si se puede demostrar que una aplicación prudente
de esta tecnología novedosa ofrece unas ventajas clínicas
y económicas, puede que la cirugía robótica se convierta
en el tratamiento de elección, en lugar de pasar a ser un
­capricho tecnológico olvidado.
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46. Gill IS, Ponsky LE, Desai M, et al: Laparoscopic cross-trigonal Cohen
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47. Olsen LH, Deding D, Yeung CK, et al: Computer assisted laparoscopic
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48. Peters CA, Woo R: Intravesical robotically assisted bilateral ureteral
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49. Yeung CK, Sihoe JD, Borzi PA: Endoscopic cross-trigonal ureteral
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50. Jordan GH, Winslow BH: Laparoscopically assisted continent catheterizable
cutaneous appendicovesicostomy. J Endourol 7:517–520, 1993.
51. Siqueria TM Jr., Paterson RF, Kuo RL, et al: Laparoscopic ileocytoplasty and
continent ileovesicostomy in a porcine model. J Endourol 17:301–305,
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52. Hedican SP, Schulam PG, Docimo SG: Laparoscopic assisted reconstructive
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53. Cadeddu JA, Docimo SG: Laparoscopic-assisted continent stoma procedu-
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54. Docimo SG, Moore RG, Adams J, et al: Laparoscopic bladder augmentation
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55. Pedraza R, Weiser A, Franco I: Laparoscopic appendicovesicostomy
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56. Elliott SP, Meng MV, Anwar HP, et al: Complete laparoscopic ileal
­cystoplasty. Urology 59:939–943, 2002.
 Capítulo 19
Simon C. Moten l Alan P. Kypson l W. Randolph Chitwood Jr.
Uso de la robótica en otras
especialidades quirúrgicas
Introducción
Recientemente, se ha producido una gran expansión de la
robótica en muchas especialidades quirúrgicas. Después de
haber advertido las limitaciones persistentes de la cirugía
laparoscópica, junto con las ventajas de la cirugía robótica
(alta definición de la visualización junto a percepción de
profundidad, movimiento intuitivo de los instrumentos con
grados de libertad semejantes a la movilidad de la mano y
postura ergonómica del cirujano), se ha producido un inte-
rés considerable dirigido a las técnicas robóticas en cirugía,
que ha ido asociado a su aplicación. En la actualidad, el
sistema quirúrgico da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale,
California) sigue siendo el único sistema telemanipulativo
(robótico) existente en el mercado. Su aplicación inicial se
centró en la cirugía cardíaca; sin embargo, posteriormente
se ha introducido de forma progresiva en otras especialida-
des. Su aplicación a la cirugía urológica está bien documen-
tada. En este capítulo se revisa su aplicación en la cirugía
cardíaca, general y ginecológica.
En la actualidad, los sistemas de telemanipulación están
comenzando a revolucionar la forma en la que se realiza la
cirugía, al superar las limitaciones inherentes de los pro-
cedimientos endoscópicos actuales. Esto ha permitido que
los cirujanos realicen intervenciones a través de incisio-
nes aún más pequeñas. Lo que resulta aún más relevante
es que se ha conservado la destreza manual al trasladar
los movimientos finos de la mano a través de los brazos
instrumentales controlados por una computadora y que
están colocados dentro del paciente. Hasta el momento, la
mayor utilidad de la cirugía robótica se ha obtenido en las
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
­intervenciones quirúrgicas complejas que requieren la rea-
lización de numerosas suturas y anastomosis complicadas,
sobre todo cuando se llevan a cabo en un espacio relativa-
mente limitado. Esta magnífica tecnología ha influido en la
forma en la que se realizan muchos procedimientos quirúr-
gicos. Aunque en la actualidad es cara, la telemanipulación
robótica de los tejidos y órganos es necesaria para preparar
el camino ante los futuros avances tecnológicos. Tanto la
robótica como la tecnología auxiliar serán necesarias para
la evolución de la cirugía mínimamente invasiva desde
los procedimientos de extirpación y ablación a las recons-
trucciones tisulares completas y las anastomosis precisas.
Los sistemas robóticos quirúrgicos avanzados prometen
ofrecer una combinación excepcional de ventajas sobre los
abordajes abiertos y laparoscópicos convencionales, como
la articulación precisa y compleja de los ­ instrumentos,
Uso de la robótica en otras especialidades quirúrgicas  159
ERRNVPHGLFRVRUJ
una visualización tridimensional (3D) aumentada, la
­estabilización de la cámara y su control directo, el filtrado
del temblor, el escalado de los movimientos y una mayor
ergonomía. A pesar del entusiasmo generalizado por parte
de cirujanos y pacientes hacia estos procedimientos, es
necesaria una evaluación crítica sobre su impacto, eficacia
y beneficios clínicos y económicos.
Tecnología robótica
La cirugía computarizada o robótica se ha desarrollado
para facilitar los movimientos manuales del cirujano en
espacios de trabajo limitados. Estos dispositivos ofrecen
ventajas como un mejor acceso, una visión aumentada y
una estabilización de los instrumentos. Los instrumen-
tos endoscópicos estándar, que sólo tienen cuatro grados
de libertad, reducen de forma significativa la destreza
quirúrgica. Cuando se trabaja a través de un trocar
cuya entrada está fija, se produce un movimiento depen-
diente del efecto fulcro, lo que obliga al cirujano a inver-
tir los movimientos manuales. Al mismo tiempo, el roce
del vástago del instrumento en el trocar, o efecto resistivo,
hace que sean necesarias fuerzas más elevadas para mani-
pular los extremos quirúrgicos, lo que provoca fatiga de los
músculos de la mano. Además, las habilidades motrices
humanas se deterioran debido a la incompatibilidad visual-
motriz asociada con la mayoría de las intervenciones qui-
rúrgicas endoscópicas.
Los sistemas de instrumentación mejorados gracias a su
control computarizado pueden superar estas y otras limi-
taciones. El cirujano opera desde una consola (fig. 19-1A),
en la que visualiza un campo quirúrgico tridimensional.
A través de una interfaz computerizada, sus movimien-
tos se reproducen a escala mediante unos instrumentos
microarticulados que están montados en los brazos robó-
ticos insertados a través de la pared del cuerpo (fig. 19-1B).
Estos instrumentos (fig. 19-2) simulan los movimientos
de la muñeca humana en los ejes X-Y-Z, con siete grados de
libertad ergonómica. El filtrado del temblor y el escalado
de los movimientos se traducen en una mayor destreza en
los espacios quirúrgicos confinados.
En un principio, había dos sistemas robóticos rivales,
Zeus (Computer Motion, Goleta, California) y da Vinci.
Estos dispositivos tenían grandes diferencias entre sí. Las
ventajas del sistema da Vinci consistían en una visualiza-
ción 3D integrada y en unos brazos robóticos ­ articulados.
160  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
A B
Figura 19-1  A, Sistema de telemanipulación robótica da Vinci: consola quirúrgica donde se sienta el cirujano. B, Sistema de telemanipulación robótica da
Vinci: carro de instrumentos con dos brazos para los instrumentos y un brazo para la cámara. Se sitúa próximo a la mesa de operaciones.
El sistema Zeus carecía de un diseño articulado, y la visua-
lización era tridimensional. Sin embargo, se utilizaba en
combinación con sistemas de visualización 3D desarro-
llados de forma independiente. Curiosamente, en 2003,
Intuitive Surgical, Inc., adquirió Zeus technology, con lo
que sólo quedó una plataforma robótica aprobada por la
Food and Drug Administration (FDA) estadounidense para
Figura 19-2  Varios brazos instrumentales que pueden usarse en el
sistema robótico da Vinci. Obsérvese la moneda en la esquina inferior
izquierda como orientación de la escala.
ERRNVPHGLFRVRUJ
su uso clínico. La FDA aprobó el uso del sistema da Vinci
para operaciones abdominales en 2000 y más reciente-
mente para los procedimientos cardíacos.
Robótica en cirugía general
De forma global, los cirujanos abdominales poseen unas
habilidades quirúrgicas videoendoscópicas excelentes. Sin
embargo, las limitaciones de la laparoscopia, como el rango
de movimiento reducido, la pérdida de destreza de los ins-
trumentos y la visión bidimensional del campo quirúrgico,
han inspirado incluso a los laparoscopistas más expertos
a investigar el potencial de la robótica quirúrgica para
ampliar su aplicación del paradigma de la cirugía mínima-
mente invasiva.
En comparación con la endoscopia convencional, el
campo quirúrgico tridimensional ampliado junto a unos
instrumentos articulados y controlados de forma intuitiva
permitirían aumentar la destreza y la precisión del ciru-
jano, lo que permitiría lograr mejores resultados. Si se
compara con la cirugía cardíaca, en la que no ha existido
un verdadero equivalente laparoscópico, los cirujanos gene-
rales se han visto menos obligados a utilizar la robótica,
debido a que cuentan con unas habilidades laparoscópicas
convencionales eficaces con el nivel actual de tecnología y
experiencia. Los sistemas telemanipulativos robóticos han
evolucionado para superar algunas de las dificultades aso-
ciadas con la manipulación de instrumentos ­laparoscópicos
 Uso de la robótica en otras especialidades quirúrgicas  161

largos, como la limitada destreza del extremo del instru-

mento, la menor flexibilidad a la hora de manipular los
tejidos, la mala percepción de profundidad y la escasa
ergonomía y la incomodidad para el cirujano. Sin embargo,
la experiencia con la robótica en cirugía abdominal sigue
siendo limitada, y los abordajes y ajustes actuales no están
estandarizados, lo que refleja que se trata de un campo
aún en fase de evolución. En la actualidad, el instrumental
para la cirugía abdominal robótica no equivale a los instru-
mentos laparoscópicos disponibles. Esto afecta a la dura-
ción de la intervención y limita aún más que se generalice
su aplicación. A pesar de esto, varios equipos han demos-
trado unos resultados iniciales satisfactorios con la cirugía
general robótica, como se detalla en el siguiente apartado.

Cirugía antirreflujo Puerto robótico

Brazo robótico derecho
La fundiplicatura de Nissen ha adquirido una gran popu- izquierdo
laridad desde que se introdujo a comienzos de la década de Puerto
1990 y, en el momento en el que la robótica se introdujo en accesorio
Separador
la cirugía laparoscópica a finales de dicha década, la fun- de hígado Puerto de
diplicatura laparoscópica para el reflujo gastroesofágico la cámara
ya había demostrado su eficacia. Debido a estos éxitos y al
menor coste con la tecnología laparoscópica, las aplicacio-
nes robóticas para la cirugía del reflujo aún son limitadas.
Dado que la fundiplicatura laparoscópica no requiere rea-
lizar movimientos finos en un espacio limitado para efec-
tuar suturas extensas y/o el anudado, hasta el momento la
fundiplicatura robotizada ha proporcionado pocas venta-
jas clínicas. La duración de las intervenciones robóticas es
mayor, con pocas diferencias en cuanto a los resultados res-
pecto a las técnicas laparoscópicas. La colocación y el ajuste
Figura 19-3  Representación esquemática de la colocación de los
típicos para la fundiplicatura de Nissen se muestran en la
puertos para la fundiplicatura de Nissen. El puerto de la cámara se sitúa
figura 19-3. A pesar de esta lenta adopción, las operaciones a unos 2 cm por encima del ombligo, en la línea media. A continuación
antirreflujo siguen siendo la única aplicación robótica en se colocan cuatro puertos adicionales bajo visión directa. Se coloca un
cirugía general que cuentan con datos de ensayos clínicos retractor en abanico a través de un puerto derecho. Los disectores
aleatorizados y controlados. ultrasónicos y unas pinzas adicionales se pueden colocar a través del puerto
En el año 2000, Chapman y cols.1 publicaron la pri- accesorio.
mera fundiplicatura de Nissen robótica en una mujer de
56 años de edad. Con posterioridad, Melvin y cols.2 compa-
raron 20 fundiplicaturas de Nissen robóticas consecutivas
con 20 que se realizaron mediante laparoscopia. La dura- duración de la hospitalización. Cada grupo tuvo unas pér-
ción media de la intervención en la cohorte robótica fue didas de sangre y una morbilidad perioperatoria similares.
45 minutos mayor y los resultados fueron similares. Cadiere Recientemente, Hanly y Talamini4 han publicado un estu-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y cols.3 distribuyeron de forma aleatoria a 21 pacientes que
se sometieron a una fundiplicatura de Nissen en un grupo
laparoscópico (n  11) y otro robótico (n  10). La dura-
ción de la intervención fue de 52 minutos (rango, 45-62
minutos) en el grupo laparoscópico y de 76 minutos (rango, ­
59-130 minutos) en el robótico (p  0,01). El promedio de
tiempo necesario para la disección del hiato fue de 9 minu-
tos (rango, 5-14) en el grupo laparoscópico y de 15 minutos
(rango, 8-27 minutos) en el grupo robótico (p  0,05). De
forma similar, el promedio de tiempo necesario para la pli-
catura del fondo fue de 6,5 minutos (rango, 4-12 minutos)
en el grupo laparoscópico y de 8 minutos (rango, 6-13 mi­-
nutos) en el grupo robótico (p  0,151). No se produjeron
conversiones a una intervención abierta, y la única com-
plicación fue la perforación del estómago con un trocar
en el grupo robótico. No hubo diferencias en cuanto a la
dio con 57 fundiplicaturas robóticas con resultados simila-
res. Estos estudios demuestran la viabilidad y seguridad
de la fundiplicatura robótica, y el consenso general entre la
mayoría de los grupos establece que el sistema robótico da
Vinci permite a los cirujanos realizar procedimientos lapa-
roscópicos avanzados con facilidad, seguridad y ­ precisión,
mientras que las comparaciones con las técnicas laparos-
cópicas convencionales muestran una mayor duración
de la intervención, así como un incremento del coste, con
los mismos beneficios clínicos5,6. A pesar de estos éxitos
­iniciales, las publicaciones de los procedimientos de fundi-
plicatura de Nissen se limitan a pequeñas series y a casos
aislados. Por el momento, la técnica robótica de fundiplica-
tura de Nissen no ofrece unos beneficios clínicos claros en
­comparación con los procedimientos laparoscópicos conven-
cionales, que han establecido unos resultados excelentes.

ERRNVPHGLFRVRUJ
162  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

Cirugía bariátrica estudios prospectivos y aleatorizados para evaluar las

­ventajas de la cirugía bariátrica robotizada.
Aunque se han hecho grandes avances en la cirugía bariá-
trica laparoscópica, estas operaciones aún pueden ser muy
complicadas. Debido a la dificultad de la insuflación y del
paso de los instrumentos por la pared abdominal, varios
Cirugía biliar
grupos han estudiado el posible papel de la robótica7-9. La Se han publicado muchas series que establecen la viabili-
anastomosis gastroyeyunal constituye un paso difícil desde dad de la colecistectomía robótica. Estos estudios muestran
el punto de vista técnico en la derivación gástrica laparos- que el método se aprende con facilidad y que los resultados
cópica. Se han descrito distintas técnicas de anastomosis son, al menos, equivalentes a la colecistectomía laparoscópi­-
(circular grapada, lineal grapada y con sutura manual) en ca. La primera colecistectomía robótica fue realizada por
la cirugía laparoscópica. El sistema da Vinci, con sus ins- Himpens en 199711. Con posterioridad, otros estudios12-16
trumentos multiarticulados, puede ayudar a realizar con han citado un éxito similar a pesar de una mayor duración
más facilidad la gastroyeyunostomía. El sistema se puede de la intervención. Sin embargo, los resultados clínicos
utilizar para la derivación gástrica en Y de Roux, para la eran iguales a los de las operaciones endoscópicas conven-
colocación laparoscópica de una banda gástrica ajustable cionales. Del total de las 127 intervenciones robotizadas
o para realizar una derivación pancreática biliar. El sis- publicadas en la bibliografía, sólo hubo 3 complicaciones y
tema da Vinci ofrece una ventaja mecánica superior sobre ningún caso de mortalidad.
los instrumentos laparoscópicos tradicionales, sobre todo El ajuste preoperatorio del robot requiere tiempo ­ adi-
en los pacientes con una obesidad extrema, con un índice cional. En la figura 19-4 se muestra la colocación típica del
de masa corporal mayor de 60 kg/m2. La profundidad de robot y de los puertos. La técnica quirúrgica de la colecis-
la pared abdominal crea un gran momento sobre los ins- tectomía robótica es similar a la de las técnicas laparoscó-
trumentos laparoscópicos rectos, lo que hace que sea difícil picas (fig. 19-5). En las series publicadas, el período medio
realizar movimientos precisos, pero esto se logra superar requerido para el ajuste fue de 14 minutos. Ballantyne y
gracias al sistema robótico. cols.14 han publicado un estudio con 25 intervenciones
En septiembre de 1998, Cadiere y cols.7 realizaron el
primer procedimiento de banda gástrica robotizada. Estos
autores publicaron 10 gastroplastias robóticas realizadas
para el tratamiento de la obesidad mórbida. La duración
media de la intervención fue de 60 minutos, sin compli-
caciones. El principal beneficio fue una mayor ergonomía
para aumentar la destreza del cirujano durante la mani-
pulación de los tejidos. No se observaron diferencias en
cuanto a los resultados en comparación con el procedi-
miento convencional de banda gástrica laparoscópica.
Horgan y Vanuno8 realizaron la primera derivación
gástrica robotizada en septiembre de 2000. Con posteriori-
dad, han descrito siete operaciones de derivación gástrica
robótica con éxito, así como otras dos gastroyeyunostomías,
lo que supone una evidencia de su viabilidad en los proce-
dimientos bariátricos8. Los autores plantearon la hipótesis
de que los instrumentos articulados de microprecisión
y la visión tridimensional facilitaron en gran medida la
Brazo robótico Brazo
sutura manual (robótica) de la anastomosis. Además, el sis- robótico
izquierdo
tema robótico minimizó la fatiga del cirujano al reducir el derecho
momento radial del instrumento en el trocar, lo que suele
Puerto Puerto de
causar un conflicto para mantener la posición del instru- la cámara
accesorio
mento. Recientemente, Jacobsen y cols.9 han publicado
una serie multicéntrica de 107 operaciones de derivación
gástrica robótica. Los resultados fueron excelentes, y no se
produjeron casos de fístula gástrica ni mortalidad. Hubo
cuatro complicaciones: dos colocaciones inadecuadas de los
trocares, un fallo del sistema de imagen y un caso de difi-
cultad a la hora de mover el brazo robótico.
Se ha publicado un artículo sobre un procedimiento
totalmente robótico de derivación gástrica laparoscópica en
Y de Roux realizado con seguridad en 10 pacientes10. Este Figura 19-4  Diagrama de la colocación de los puertos para una
colecistectomía robótica. El puerto de la cámara se coloca en posición
trabajo se sale de lo habitual, porque cita una menor dura-
cefálica respecto al ombligo. Bajo visión directa, los puertos de los brazos
ción de la intervención con el uso del procedimiento qui- robóticos se colocan en el hipocondrio derecho (línea medioclavicular) y
rúrgico robótico en comparación con la cirugía laparoscópica justo a la izquierda de la línea media en la región epigástrica. Se puede usar
convencional (169 frente a 208 minutos). Se ­requieren más un puerto accesorio si es necesario.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Figura 19-5  Colecistectomía robótica realizada con el sistema da Vinci.
La disección de la vesícula biliar se realiza de forma similar a la de la cirugía
laparoscópica.
realizadas con el robot da Vinci. La duración total de la
intervención fue mayor al principio, pero disminuyó con la
experiencia. La duración media de la intervención robótica
fue de 110  33 minutos comparada con 99  28 en el
grupo de control endoscópico (p   0,05). No hubo conver-
siones abiertas y los resultados clínicos fueron similares a
los del grupo control. La duración de la hospitalización fue
similar entre ambos grupos (1,2  0,6 frente a 1,6  1,6;
p  NS). Kim y cols.12han publicado un estudio con 10 pa-
cientes sometidos a colecistectomía robótica, con una dura-
ción de la intervención de 60  25 minutos. Ruurda y
cols.13 han publicado un trabajo con 35 casos, en el que la
duración media de la intervención fue de 82 ­minutos. La du-
ración de la hospitalización fue similar en todos estos
estudios y no hubo mortalidad quirúrgica. En todas estas
series, la anatomía ductal se visualizó mucho mejor gracias
a la imagen 3D aumentada. Además, todos los autores coin-
cidieron en que la ayuda robótica facilitó la disección. Sólo
la realización de ensayos clínicos multicéntricos amplios
permitirá saber si el uso de los sistemas robóticos, con su
mejor destreza y visualización anatómica, supondrá una
reducción de las lesiones del conducto colédoco.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cirugía esplénica
Las esplenectomías robotizadas son las intervenciones más
frecuentes en comparación con otros procedimientos de
cirugía general; sin embargo, sólo se han publicado unas
pocas series17-18. La visión 3D ampliada y de alta defini-
ción que proporciona el sistema da Vinci mejora la capaci-
dad de identificar la arquitectura vascular y las relaciones
­topográficas con el páncreas. Los instrumentos robóticos
permiten manipular el frágil hilio esplénico y exponer
los vasos con precisión. Chapman y cols.18 describieron
la primera esplenectomía robótica para un caso de púrpura
trombocitopénica idiopática. La disección completa del bazo
requirió 31 minutos. La duración total de la ­intervención fue
ERRNVPHGLFRVRUJ
Uso de la robótica en otras especialidades quirúrgicas  163
de 90 minutos y el ajuste del robot precisó sólo 9 minutos.
El paciente fue dado de alta menos de 24 horas ­después del
ingreso. Hanly y Talamini4 han publicado 16 casos, con una
duración de la intervención que oscilaba de 90 a 240 mi-
nutos, sin complicaciones.
En una evaluación crítica reciente de esplenectomías
mínimamente invasivas, Bodner y cols.19 han descrito que
es posible utilizar tanto técnicas laparoscópicas convencio-
nales como el sistema robótico da Vinci; sin embargo, el uso
de este último requirió una mayor duración global de la
intervención y un coste significativamente mayor del pro-
cedimiento. No se pudo atribuir ningún beneficio relevante
al sistema robótico para la esplenectomía laparoscópica, lo
que hace que su uso no esté justificado en la actualidad.
Cirugía pancreática
Al igual que sucede con las operaciones esplénicas
­computarizadas, se dispone de pocas publicaciones que des-
criban resecciones pancreáticas robóticas4,20-22. Melvin y
cols.20 han publicado la primera resección robótica de una
lesión pancreática (tumor neuroendocrino en la cola del
páncreas). Con posterioridad, este autor describió cinco
pacientes (uno desarrolló una fístula pancreática que se
curó sin tratamientos adicionales) que se sometieron a una
pancreatoyeyunostomía suturada mediante robot tras
una pancreatoduodenectomía. Melvin21 concluyó que la
manipulación precisa de los tejidos y las imágenes 3D pue-
den permitir un abordaje quirúrgico mejor para una tarea
compleja como la reconstrucción del conducto pancreático en
comparación con la cirugía abierta o laparoscópica. Además,
Giulianotti y cols.22 han realizado tres pancreatoduodenec-
tomías totalmente robotizadas y ocho pancreatectomías
izquierdas totalmente robotizadas. En esta pequeña serie se
produjo un fallecimiento. Hasta el momento, los resultados
han sido alentadores. Sin embargo, han surgido varias pre-
ocupaciones sobre la resección robótica de los tumores de la
cabeza del páncreas4, debido a la falta de retroalimentación
táctil inherente a los sistemas robóticos actuales.
Glándulas suprarrenales
En la mayoría de los centros, las suprarrenalectomías
abiertas se han sustituido por métodos laparoscópicos. Se
han publicado trabajos donde se describe la suprarrenalec-
tomía robotizada23-25, pero no se han realizado ensayos clí-
nicos que comparen la suprarrenalectomía robótica con el
abordaje abierto o laparoscópico. En 1999, Piazza y cols.26
fueron los primeros en publicar una suprarrenalectomía
robotizada, que requirió 3 horas y no tuvo complicaciones.
Desde entonces, Hanly y Talamini4 han llevado a cabo 30
suprarrenalectomías robóticas para masas suprarrenales
(n  18), feocromocitomas (n  9) y aldosteronomas (n  3)
sin conversión abierta. La visualización y la instrumen-
tación robóticas facilitan en gran parte la identificación
de los pequeños vasos suprarrenales y la disección poste-
rior y lateral de la glándula suprarrenal. Los movimien-
tos similares a la muñeca del extremo del instrumento
facilitan la disección de los órganos circundantes respecto
a la glándula y el aislamiento de los vasos, mientras que
164  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
la visión 3D facilita la disección de las venas respecto
de la vena cava. Young y cols.25 observaron que la capacidad
de controlar la cámara desde la consola y de centrarla,
aumentando la imagen de las estructuras pertinentes, per-
mitió una disección muy precisa. Estos autores concluyeron
que la disección robótica fue más precisa que una disección
laparoscópica estándar.
Cirugía colorrectal
Las primeras dos colectomías robotizadas se realizaron en
200127. Desde entonces, varios grupos han publicado estu-
dios en los que se comparaba la cirugía del colon mediante
una técnica laparoscópica o robótica. Delaney y cols.28 com-
pararon a pacientes sometidos a hemicolectomías derechas,
colectomías sigmoideas y proctopexia frente a un grupo
control de procedimientos laparoscópicos. Aunque el sis-
tema robótico facilitó la realización de la complicada movi-
lización del colon y de unas ligaduras vasculares precisas,
la duración de la intervención y el coste fueron las únicas
diferencias significativas entre ambos grupos (robótico:
1 hora y 350 dólares por intervención). La duración
media de la intervención era de 108 minutos para la ciru-
gía colorrectal laparoscópica estándar y aumentaba a 165
minutos para las intervenciones laparoscópicas robotiza-
das. Munz y cols.29 compararon las proctopexias robóticas
sin resección con grupos históricos de control. En el grupo
de reparaciones robóticas no se observó morbilidad perio-
peratoria, recidivas del prolapso ni estreñimiento. En com-
paración, el 19% de los pacientes del grupo control tenían
alguna de estas complicaciones. En contraste, D’Annibale
y cols.30 compararon de forma retrospectiva a 53 pacientes
operados con técnicas laparoscópicas tradicionales con una
cohorte igual intervenida con una técnica robótica. Estos
autores no observaron diferencias significativas en cuanto
a la duración de la intervención, la longitud de la pieza, el
número de ganglios linfáticos extirpados, la recuperación
de la función intestinal ni la duración de la hospitalización
(tabla 19-1). La única diferencia significativa observada fue
la necesidad de más tiempo a la hora de preparar el qui-
rófano para la cirugía robótica. Otros grupos han limitado
sus aplicaciones robóticas a los pacientes con enfermedades
benignas, como la diverticulosis recidivante y los pólipos no
resecables por laparoscopia4.
Tabla 19-1  Parámetros quirúrgicos
GLC (Media  DE)
Tiempo para preparar el sistema da Vinci y al paciente
Duración de la intervención (min)
Longitud de la pieza (cm)
N.º de ganglios linfáticos
Pérdida de sangre intraoperatoria (ml)
DE, desviación estándar; GLC, grupo de laparoscopia convencional; NS, no significativo; ROB, grupo robótico. Modificada de D’Annibale A,
Morpurgo E, Fiscon V y cols.: Robotic and laparoscopic surgery for treatment of colorectal diseases. Dis Colon Rectum 47:2162, 2004.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El sistema da Vinci se diseñó en un principio para su
uso en cirugía cardíaca. Los requisitos de la cirugía abdo-
minal no se contemplaron inicialmente en el diseño origi-
nal. Por tanto, el rango de instrumentos disponibles para
la cirugía abdominal es limitado. Los voluminosos brazos
robóticos no están unidos a la mesa de operaciones, por lo
que deben retirarse durante las maniobras de recolocación
del paciente. Esto retrasa los procedimientos abdominales
complejos. Los amplios recorridos de los brazos en el exte-
rior suelen dar lugar a colisiones y a una restricción de los
movimientos internos.
Robótica en cirugía torácica
Se ha publicado un número relativamente pequeño de
artículos que describan intervenciones de cirugía torácica
robótica. El número de operaciones realizadas en cualquier
centro suele ser insuficiente para lograr una experiencia
adecuada. La cirugía robótica transtorácica requiere una
planificación distinta a los demás procedimientos robóticos,
debido a la rigidez de la pared torácica y a los posibles con-
flictos externos con las estructuras circundantes, en espe-
cial los hombros del paciente. La tomografía computarizada
torácica preoperatoria es una parte integral de la coloca-
ción satisfactoria de los trocares, que requieren una ubi­
cación cuidadosa para lograr un uso óptimo de los grados
de libertad rotacional inherentes al sistema da Vinci.
La tecnología robótica se puede utilizar para realizar
maniobras intratorácicas avanzadas por toracoscopia.
El robot da Vinci permite una disección precisa en áreas
remotas y de difícil acceso, lo que hace que la rígida ana-
tomía torácica sea una situación ideal para la cirugía
robótica. Una limitación fundamental para la cirugía
torácica robótica sigue siendo la falta de más instrumentos
adecuados.
Cardiomiotomía de Heller
La miotomía laparoscópica de Heller es el tratamiento de
elección de la acalasia. Los últimos datos sugieren que las
técnicas robóticas computarizadas proporcionan una ven-
taja sobre la laparoscopia estándar para el tratamiento
quirúrgico de la acalasia31. Varios autores han descrito las
cardiomiotomías de Heller robóticas, con unos ­ resultados
ROB (Media  DE) Valor p
18  7 24  12 0,002
222  77 240  61 NS
29  11 27  13 NS
16  9 17  10 NS
37  102 21  80 NS
 Uso de la robótica en otras especialidades quirúrgicas  165

Tabla 19-2  Experiencia inicial en procedimientos intestinales

Laparoscopia Pancreatectomía Esofa- Piloro
Nissen Heller Toupet diagnóstica distal gectomía plastia
Número 20 9 2 1 1 1 1
Promedio de 44 49 50,5 64 44 53 56
edad de los
pacientes
(años)
Duración media 84 84 125 16 185 108 42
del uso del
robot (min)
Duración 140 139 174 190 275 462 128
media de la
intervención
(min)
Duración media 1,4 1 1 7 4 12 3
del ingreso
hospitalario
(días)

Modificada de Melvin WS, Needleman BJ, Krause KR y cols.: Computer-enhanced robotic telesurgery: initial experience in foregut surgery. Surg
Endosc 16:1790, 2002.

excelentes y unas complicaciones mínimas o nulas32-34
(tabla 19-2). La mejor calidad de imagen ofrece una visuali-
zación excelente de las fibras musculares esofágicas, lo que
facilita la diferenciación del plano submucoso. Esto parece
ser útil para evitar las perforaciones de la mucosa. Además,
los extremos de los instrumentos articulados pueden facili-
tar la extensión de la miotomía y reducir las lesiones por el
extremo del electrocauterio en la mucosa.
En una serie amplia de Melvin y cols.31 de 104 pacientes
sometidos a una miotomía de Heller robótica con fundipli-
catura parcial, no se produjeron perforaciones esofágicas,
sólo hubo ocho complicaciones menores y una conversión
a un procedimiento abierto. Por tanto, la aplicación de las
técnicas quirúrgicas computarizadas parece ofrecer unos
resultados superiores en los procedimientos esofágicos
seleccionados; sin embargo, no se ha demostrado en todas
las series que se evite la perforación de la mucosa, aunque
se puede tratar de forma satisfactoria mediante el robot33.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Melvin y cols.32 han descrito una esofagectomía total-
mente robótica. Los cirujanos completaron mediante el
robot la disección del esófago torácico con movilización
gástrica y después realizaron la esofagogastrostomía uti-
lizando una técnica de Ivor-Lewis modificada. El proce-
dimiento requirió 7,5 horas y el paciente fue dado de alta
12 días después sin complicaciones32. La duración de la
intervención sigue disminuyendo, y Bodner y cols.36 han
descrito su serie de seis pacientes con tumores esofágicos.
La duración media de la intervención fue de 173 minutos
en los cuatro casos oncológicos y de 121 minutos en los dos
casos benignos. No se produjeron complicaciones intraope-
ratorias. Sin embargo, en las resecciones esofágicas robo-
tizadas aún pueden producirse complicaciones asociadas a
los abordajes laparoscópico y abierto, como mortalidad qui-
rúrgica, fístulas anastomóticas, fístulas quilosas y parálisis
de cuerdas vocales37; sin embargo, no se ha realizado una
comparación directa en un ensayo clínico aleatorizado.

Además, otro posible beneficio de la miotomía de Heller
robótica puede ser evitar la necesidad de un procedimiento
antirreflujo gracias a la mínima disección lateral y poste-
rior con el uso de instrumentos articulados33.
Resección esofágica
La disección del esófago intratorácico y de los ganglios lin-
fáticos adyacentes puede realizarse utilizando un abordaje
toracoscópico robotizado. Es posible llevar a cabo reseccio-
nes de tumores tanto malignos como benignos. En 2004,
Timectomía
Elli y cols.35 publicaron un estudio con dos pacientes que
tenían leiomiomas esofágicos y que se sometieron a una
extirpación robótica derecha, con una duración de la inter-
vención de 2 horas. La extirpación del tumor se realizó sin
perforación de la mucosa.
También se han descrito resecciones transhiatales robó-
ticas38,39. En una serie de 9 pacientes, la duración media de
la intervención fue de 312 minutos (rango, 245-360 minu-
tos). La pérdida de sangre estimada fue de 60 ml por proce-
dimiento y la estancia en la unidad de cuidados intensivos
se estimó en 1-5 días.39 No hubo mortalidad quirúrgica y la
duración media de la hospitalización fue de 8 días. Otras
series más recientes también recogen estos resultados40.
Yoshino y cols.41 realizaron la primera timectomía robótica
en enero de 2001. Mediante un abordaje combinado robóti­-
co y por mediastinotomía, se resecó un timoma de 2,5 cm en
poco menos de 2 horas. También se han obtenido resultados
excelentes con este abordaje en pacientes con ­ miastenia

ERRNVPHGLFRVRUJ
166  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
grave40,41. En una serie de 21 pacientes con miastenia, el
40% fue dado de alta el mismo día de la intervención, y
otro 40% fue dado de alta en 24 horas40. No se han des-
crito casos postoperatorios de crisis miasténicas, lo que
puede relacionarse con la menor respuesta de fase aguda
inducida por la cirugía. Savitt y cols.42 han publicado su
serie de 18 resecciones robotizadas de masas mediastínicas
anteriores, con 14 pacientes sometidos a una timectomía
robotizada con éxito. No se produjeron conversiones, com-
plicaciones intraoperatorias ni fallecimientos. La duración
media de la intervención fue de 96 minutos (rango, 62-
132 minutos), con una duración media de uso del robot de
48 minutos (rango, 22-76 minutos) y una duración media
de la hospitalización de 2 días.
Lobectomías pulmonares
En 2001 se publicaron los primeros artículos de lobecto-
mías pulmonares robóticas43,44. La duración de la interven-
ción fue de unas 6 horas en algunos casos iniciales. En la
mayor serie de lobectomías robóticas se describieron 19 pa­-
cientes45. Todos tenían tumores periféricos pequeños
(3 cm). La duración de la intervención osciló de 2,5 a
5,9 horas (media, 3,5 horas) y la duración de la hospita-
lización fue de 2-8 días (media, 4 días). Otros detalles de
resecciones pulmonares robóticas se limitan a casos ais-
lados46,47. En la actualidad, una limitación principal de la
cirugía robótica en este campo es la falta de unos instru-
mentos apropiados, como grapadoras bronquiales y vas-
culares. Hasta el momento, no se han publicado casos de
segmentectomía, metastasectomía ni procedimientos tra-
queales o bronquiales robóticos.
Resección de masas mediastínicas
Se han publicado varios casos aislados de resección de
masas mediastínicas, incluyendo en una localización poste-
rior41,47,48, y de otras masas mediastínicas benignas46. Por
el momento, las ventajas sobre los procedimientos tora-
coscópicos o abiertos no son valorables, debido al limitado
número de casos publicados.
Robótica en cirugía cardíaca
Injerto de derivación coronaria
La cirugía endoscópica de derivación arterial coronaria se
limita a sólo unos pocos centros, y los resultados están muy
controlados. La cirugía coronaria depende de múltiples
pasos complejos que culminan en la creación de una anasto-
mosis vascular. Por ello, la mayoría de las series clínicas
han introducido la cirugía coronaria robotizada de forma
gradual. Esto explica que la experiencia inicial se limitase
a la extracción endoscópica de la arteria torácica interna
izquierda (ATII) (fig. 19-6), seguida de una anastomosis
robotizada por una esternotomía medial y, por último, de un
procedimiento totalmente endoscópico realizado en parada
cardíaca seguido por una operación sin cardioplejía.
En mayo de 1998, Mohr y cols.50 y Falk y cols.50 extra-
jeron una ATII con un sistema da Vinci y realizaron la
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 19-6  Extracción de la arteria torácica interna izquierda
mediante el sistema da Vinci. Se muestra un aplicador robótico de clips
en el brazo izquierdo y un electrocauterio en el derecho. Las técnicas de
extracción son similares a los métodos tradicionales.
primera anastomosis coronaria clínica por una pequeña
incisión de toracotomía anterior izquierda. El grupo de
Carpentier en Broussais51 describió las dos primeras ope-
raciones coronarias totalmente endoscópicas en junio de
1998. El grupo de Leipzig intentó un abordaje torácico
totalmente cerrado para un injerto de ATII sobre una arte-
ria descendente anterior izquierda (DAI) en parada car-
díaca en 27 pacientes, con éxito en 22 de ellos52.
La extracción de la arteria torácica interna puede rea-
lizarse en 25-40 minutos tanto para la ATII como para
la arteria torácica interna derecha (ATI) después de un
período de curva de aprendizaje. Se puede llevar a cabo
la extracción de una ATI pediculada o esqueletizada53,54
tanto para las arterias torácicas izquierda y derecha,
desde una colocación unilateral de los puertos, utilizando
el sistema da Vinci. A continuación, se pueden realizar
las anastomosis coronarias, incorporando estabilizadores
cardíacos, a través de una pequeña toracotomía lateral,
sin circulación extracorpórea49. Srivastava y cols.55 han
publicado los resultados de sus primeros 200 casos utili-
zando un abordaje similar, con buenos resultados inicia-
les. La revascularización completa planificada se logró en
todos los pacientes, con un promedio de 2,9  1,1 injertos
por paciente. La conversión a circulación extracorpórea fue
necesaria en dos pacientes (1%). En la Universidad de East
Carolina, hemos utilizado este abordaje de cirugía corona-
ria robótica junto con procedimientos valvulares mitrales
robóticos56.
Además, varios cirujanos de Europa han mejorado el
método coronario inicial con el robot da Vinci y han sido
capaces al final de completar injertos bilaterales de ATI
sin circulación extracorpórea a las arterias coronarias des-
cendente anterior y derecha mientras trabajaban desde un
lado del tórax57,58. Hoy en día, es posible realizar una deri-
vación arterial coronaria totalmente endoscópica (DACTE)
de forma segura. Sin embargo, con la tecnología actual,
estas intervenciones suelen realizarse en casos de enfer-
medad de un solo vaso (DAI) bien con parada ­ cardíaca
 Uso de la robótica en otras especialidades quirúrgicas  167

Tabla 19-3  Datos intraoperatorios de procedimientos coronarios totalmente endoscópicos

Duración del
Duración de la Colocación pinzamiento
Grupos de intervención de los puertos Extracción de Anastomosis Duración de la aórtico
pacientes (h) (min) la ATI (min) (min) CEC (min) (min)
Vaso único 4,2  0,9 15,4  5,7 65  21 18,4  3,8 136  32 61  16
(n  37)
(ATII-DAI,
ATID-ACD)
Doble vaso 6,3  1 18,4  4,9 118  12,3 21,1  6,3 197  63 90  55
(n  8)
(ATII-RD- DAI,
ATIB)

Los valores corresponden a la media  DE. ACD, arteria coronaria derecha; ATI, arteria torácica interna; ATIB, arteria torácica interna
bilateral; ATID, arteria torácica interna derecha; ATII, arteria torácica interna izquierda; CEC, circulación extracorpórea; DAI, arteria
coronaria descendente anterior izquierda; RD, rama diagonal. Modificada de Dogan S, Aybek T, Andreßen E y cols.: Totally endoscopic coronary
artery bypass grafting on cardiopulmonary bypass with robotically enhanced telemanipulation: report of forty-five cases. J Thorac Cardiovasc
Surg 123:1125-1131, 2002.

utilizando el sistema de acceso de puertos, o bien sin car-

dioplejía, utilizando un estabilizador endoscópico especial-
mente diseñado59. En la actualidad, se están realizando Valva anterior
ensayos clínicos en Europa y Estados Unidos.
La serie más extensa publicada de DACTE procede del
grupo de Wimmer-Greinnecker en Frankfurt y consta de
45 pacientes sometidos a DACTE con parada cardíaca60. La
mayoría de estos casos (82%) fueron derivaciones monovaso
(ATII-DAI o ATID a la arteria coronaria derecha). En los
primeros 22 pacientes se realizó una angiografía antes del P1
alta, que mostró una tasa de permeabilidad del 100%. La P3
duración media de la intervención en los casos de DACTE
monovaso fue de 4,2  0,9 horas y de 6,3  1 horas en las
derivaciones de dos vasos (tabla 19-3). La duración media
del pinzamiento aórtico en los casos de una sola deriva- P2
ción fue de 61  16 minutos, y en los de derivación doble,
de 99  55 minutos. La tasa inicial de conversión del 22%
disminuyó al 5% en los últimos 20 pacientes, lo que refleja Figura 19-7  Reparación de la válvula mitral con el sistema da Vinci: el
una curva de aprendizaje evidente. segmento P2 de la valva posterior se reseca con microtijeras robóticas. El
anillo se reduce y se aproximan P1 y P3.
Kappert y cols.61 describieron la realización de DACTE
en 37 pacientes, de los que 29 se operaron sin cardiople-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

jía. En 29 pacientes se realizó una derivación de dos vasos

utilizando arterias torácicas bilaterales, mientras que en el
resto se hizo una anastomosis de ATII sobre DAI. A medida
que aumentó la experiencia, la duración de la interven-
ción se redujo de forma notable, de 280  80,2 minu-
tos a 186  58,6 minutos. La duración de la anastomosis
robótica fue de una media de 30  6,5 minutos, frente a
12  3 minutos para la realizada con sutura manual. En
la actualidad, se realiza una angiografía de seguimiento a
medio plazo para evaluar la permeabilidad del injerto.
Cirugía valvular mitral
En mayo de 1998, Carpentier y cols.62 realizaron la pri-
mera reparación valvular mitral utilizando un sistema da
Vinci. En mayo de 2000, en el marco de un ensayo clínico
de la FDA de seguridad y eficacia, nuestro grupo realizó
la primera reparación valvular mitral robótica completa
en Estados Unidos63. Utilizando los instrumentos articu-
lados, se realizó una resección trapezoidal de una gran P2,
cerrando el defecto con varias suturas discontinuas, tras lo
que se implantó una banda de anuloplastia. En la primera
serie de 20 pacientes, se realizaron con éxito resecciones
cuadrangulares de las valvas, plastias de deslizamiento
de las valvas, transferencias de cuerdas tendinosas, susti-
tuciones de las cuerdas tendinosas por politetrafluoroeti-
leno, anuloplastias de reducción e inserciones de bandas
de anuloplastia (figs. 19-7 y 19-8). El tiempo medio total de
cardioplejía fue de 150 minutos, con 52 minutos para las
reparaciones de las valvas. Del tiempo total de cardiople-
jía, se requirió una media de 42 minutos para colocar un

ERRNVPHGLFRVRUJ
168  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA

Colocación
de una banda
de anuloplastia

A B

C
Figura 19-8  Colocación robótica de suturas para una anuloplastia con banda mitral. Se colocan suturas de poliéster trenzado de 2/0 y se anudan de
forma seriada. Utilizando un portaagujas robótico, esta sutura realizada con un solo brazo se coloca en primer lugar a través de la banda (A) y después por
el anillo (B), tras lo que vuelve a pasarse por la banda. La banda suele asegurarse con firmeza mediante seis nudos, con una cantidad adecuada de compresión
anular (C).

promedio de 7,5 suturas en la banda de anuloplastia. La
duración total de la intervención fue de un promedio de
4,8 horas. No se produjeron complicaciones relacionadas
con el dispositivo, y sólo hubo una complicación (una reinter-
vención por hemorragia debida al electrodo de un marcapa-
sos auricular). La duración media de la hospitalización fue
de 4 días (rango, 3-7 días). A los 3 meses de seguimiento,
la ecocardiografía reveló tan sólo una mínima insuficiencia
mitral. Todos los pacientes reanudaron su actividad normal
al mes de la cirugía64.
Nosotros hemos publicado nuestros resultados de las
primeras 38 reparaciones mitrales utilizando el sistema
da Vinci65. Los pacientes se dividieron en dos cohortes de
19 pacientes (experiencia inicial y final) para el análisis
y comparación de los datos. La duración total de uso del
robot representa el tiempo exacto de utilización del mismo
tras la exposición de la válvula y hasta el final de la coloca-
ción de la banda de anuloplastia. Este tiempo disminuyó de
forma significativa de 1,9  0,1 horas en el primer grupo a
1,5  0,1 horas en el segundo ( p  0,002). Igualmente, el
tiempo necesario para la reparación de la valva disminuyó
de forma significativa, de 1  0,1 horas en el primer grupo
a 0,6  0,1 horas en el segundo ( p  0,004). La duración
total de la intervención disminuyó de forma significativa,
de 5,1  0,1 horas a 4,4  0,1 horas en el segundo grupo.
Además, tanto el tiempo de pinzamiento aórtico como el
de circulación extracorpórea disminuyeron de forma sig-
nificativa con la experiencia. En una publicación posterior
que revisó los datos posteriores de pacientes operados con
el sistema da Vinci se notificaron tendencias similares en

ERRNVPHGLFRVRUJ

cuanto al tiempo66. El único parámetro temporal que no
varió entre ambos grupos fue el tiempo necesario para la
colocación de la banda de anuloplastia, relacionado con el
tiempo necesario para el anudado de las suturas. En todo
el grupo de 38 pacientes, la duración media de la hospitali-
zación fue de 3,8 días, sin diferencias entre ambos ­grupos.
En todos los pacientes del estudio, el 84% mostró una
reducción de tres o más grados de insuficiencia mitral en el
seguimiento. No se observaron complicaciones relacionadas
con el dispositivo ni fallecimientos quirúrgicos. Una de las
válvulas se sustituyó a los 19 días por un cuadro de hemó-
lisis secundario a una fuga dirigida contra una cuerda ten-
dinosa protésica.
Además de nuestra experiencia, se han publicado los
resultados de un ensayo clínico prospectivo multicéntrico
de fase II de la FDA67, en el que participaron 10 centros
y se utilizó el robot da Vinci para realizar reparaciones
valvulares mitrales en 112 pacientes. Estas reparacio-
nes consistieron en resecciones cuadrangulares, plastias
de deslizamiento, aproximaciones borde a borde y trans-
ferencias y sustituciones de las cuerdas tendinosas. La
duración media de la reparación de las valvas fue de
36,7  0,2 minutos, con una duración de la anuloplastia
de 39,6  0,1 minutos. La duración total de uso del robot,
del pinzamiento aórtico y de la circulación extracorpórea
fue de 77,9  0,3 minutos, 2,1  0,1 horas y 2,8  0,1
horas, ­ respectivamente. En el seguimiento al mes, en la
ecocardiografía transtorácica se observó que nueve pacien-
tes (8%) tenían una insuficiencia mitral de grado 2 o
superior y seis de ellos (5,4%) se reintervinieron (cinco sus-
tituciones, una reparación). No hubo fallecimientos, ictus ni
complicaciones relacionadas con el dispositivo. Este estudio
demostró que muchos equipos quirúrgicos podían realizar
intervenciones valvulares mitrales robóticas con seguridad
al principio del desarrollo de esta técnica.
Hasta el momento, nosotros hemos realizado más de
240 reparaciones valvulares mitrales con el sistema da
Vinci. Se ha producido un fallecimiento quirúrgico como
resultado de una reacción a la protamina, y ha habido dos
fallecimientos tardíos más de 60 días después de la ciru-
gía. No hemos tenido lesiones relacionadas con el dispo-
sitivo o alteraciones del abordaje quirúrgico. En cuatro
pacientes hubo que hacer reintervenciones tardías secun-
darias a hemólisis o a un incremento de la fuga valvular.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La duración de la intervención ha disminuido de forma
progresiva, y la nueva tecnología, como los clips de niti-
nol, ha supuesto un factor principal a la hora de facilitar
estas intervenciones. Además, ahora somos capaces de
centrarnos en intervenciones más complejas en pacientes
con prolapso de dos valvas, en los que es obligatorio rea-
lizar múltiples transferencias de cuerdas tendinosas y un
ajuste de las valvas.
El anclaje de las bandas de anuloplastia con suturas
de colchonero discontinuas constituía al principio una
parte prolongada del tiempo total de la reparación65. Con
la introducción de los clips en U de nitinol (Medtronic,
Minneapolis, Minnesota), este tiempo se ha reducido
de forma significativa68,69. En la Universidad de East
Carolina, nosotros hemos introducido recientemente el uso
de un cuarto brazo robótico que se utiliza para controlar un
ERRNVPHGLFRVRUJ
Uso de la robótica en otras especialidades quirúrgicas  169
nuevo retractor de la aurícula izquierda. La exposición es
mejor y más sencilla, además de ajustable, lo que ha facili-
tado aún más la reparación valvular robótica.
La duración de una intervención de reparación val-
vular mitral mínimamente invasiva puede ser similar
en ­ comparación con las técnicas estándar en las que se
emplea una esternotomía media70. La experiencia actual
demuestra que la reparación valvular mitral robótica
también se puede efectuar con seguridad y con unos resul-
tados precoces satisfactorios71. Es posible una extubación
precoz, al igual que el alta hospitalaria (a las 24 horas
de la intervención). Nuestro grupo ha demostrado pocas
complicaciones pulmonares y reintervenciones por hemo-
rragia65,72. Se ha comunicado de forma constante una
disminución del traumatismo quirúrgico, del dolor, de las
complicaciones y de la duración de la hospitalización, así
como un regreso más precoz a las actividades de la vida
diaria del paciente cuando se usan procedimientos mitra-
les robóticos y mínimamente invasivos72. La satisfacción
de los pacientes con la reparación valvular mitral míni-
mamente invasiva también es mayor gracias a los mejores
resultados estéticos73.
Colocación de un electrodo ventricular
izquierdo
El tratamiento de resincronización cardíaca mediante un
marcapasos ventricular izquierdo (VI) y ventricular dere-
cho (VD) es una opción terapéutica eficaz para la insufi-
ciencia cardíaca74-76. Las técnicas actuales de colocación
percutánea de un electrodo de VI, a través del seno coro-
nario, se asocian con una tasa del 10-15% de fracaso76,77.
El desplazamiento del electrodo contribuye a un 5-10%
adicional de fracaso tardío de la captura del electrodo de
VI78. Además, el tiempo requerido para el procedimiento
de implantación sigue siendo prolongado. La estimulación
del sitio adecuado del VI también es un factor crítico para
lograr una resincronización completa del VI. Los electro-
dos epicárdicos de marcapasos ventricular izquierdo para
el tratamiento de resincronización cardíaca pueden inser-
tarse con precisión y rapidez sin cardioplejía utilizando el
sistema robótico da Vinci79,80.
Cardiopatías congénitas
La reparación totalmente endoscópica de una comunicación
interauricular (CIA), incluidos los defectos del seno venoso,
se puede lograr con facilidad mediante un abordaje casi
idéntico a la reparación valvular mitral81,82. El cierre robo-
tizado permite su realización mediante sutura bajo visión
directa, utilizando técnicas de reparación estándar, a la vez
que proporciona una alternativa a los pacientes que deseen
una reparación mínimamente invasiva de la CIA y que
pueden no ser candidatos o ser reacios a las intervencio-
nes mediante catéter (que siguen perteneciendo al ámbito
de la investigación en Estados Unidos). La reparación de
la CIA o el cierre de un foramen oval permeable se pue-
den realizar por endoscopia, utilizando incisiones para tres
puertos y una pequeña incisión de trabajo. El sistema da
170  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Vinci permite la realización de la pericardiotomía, la oclu-
sión bicava, la auriculotomía derecha, la septopexia auricu-
lar (sutura directa o cierre con parche) y el cierre auricular.
En las series iniciales se han notificado unos resultados
favorables con una duración media de pinzamiento aórtico
de 32 minutos y una duración de la circulación extracor-
pórea de 122 minutos.83 El cierre robótico de la CIA obtuvo
la aprobación de la FDA en 2003.
Ginecología
El primer procedimiento ginecológico robotizado fue una
anastomosis tubárica, que se realizó en 1998 con el robot
Zeus84. El desarrollo de la tecnología robótica actual ha
permitido efectuar otros procedimientos ginecológicos.
A medida que se desarrolle esta tecnología, las aplicacio-
nes para su uso en ginecología y oncología ginecológica
aumentarán.
Histerectomía
Diaz-Arrastia y cols., en 2002, describieron la primera
­histerectomía en el ser humano realizada con un robot
quirúrgico computarizado85. En esta serie, 11 pacientes
se sometieron a una histerectomía y salpingoovariecto-
mía bilateral laparoscópica utilizando un robot quirúrgico.
La duración de la intervención fue de 4,5-10 horas. En las
publicaciones posteriores de histerectomías laparoscópicas
con el sistema da Vinci se han comunicado unos resultados
quirúrgicos similares a los de la histerectomía laparoscópica
estándar86. En esta serie de 10 pacientes, la adherenciólisis,
las suturas y el anudado se realizaron mejor con el sistema
robótico, lo que llevó a los autores a concluir que la histe-
rectomía robótica ofrece unas ventajas específicas sobre las
técnicas laparoscópicas estándar existentes.
También se ha demostrado que la histerectomía robo-
tizada sirve de herramienta para superar las limitaciones
quirúrgicas observadas con la laparoscopia ­ convencional
en los casos difíciles en los que las variaciones anató-
micas puedan limitar las técnicas laparoscópicas, como la
­enfermedad adhesiva pélvica con un fondo de saco anterior
cicatrizal u obliterado87.
Procedimientos complejos
El aumento de la experiencia con los sistemas robóticos ha
permitido la realización de procedimientos más complejos.
Melamud y cols88. publicaron el primer caso de repara-
ción laparoscópica robotizada de una fístula vesicovaginal.
La duración total de la intervención fue de 280 minutos,
incluida la colocación de los catéteres ureterales y la reco-
locación. La fístula se reparó con técnicas laparoscópicas
robotizadas sin complicaciones, y el paciente fue dado de
alta el segundo día del postoperatorio. Publicaciones como
ésta sugieren que los sistemas robóticos podrían obtener
una mayor aceptación que los procedimientos laparoscó-
picos técnicamente más difíciles.
También se ha descrito el uso y los beneficios de la sacro-
colpopexia robotizada en el tratamiento del prolapso de la
ERRNVPHGLFRVRUJ
cúpula vaginal posthisterectomía, con la facilitación de
una colocación precisa de las suturas intracorpóreas,
de modo que el procedimiento podría realizarse de forma
­similar a la del método abierto. Por tanto, la sacrocolpo-
pexia laparoscópica robotizada puede ofrecer la misma
durabilidad a largo plazo de su homóloga abierta, con los
beneficios de un abordaje mínimamente invasivo89.
Anastomosis tubárica
La anastomosis tubárica microquirúrgica laparoscópica se
puede realizar con o sin ayuda robótica. En una ­comparación
de ambas técnicas, la duración de la intervención fue 2 ho-
ras mayor con la ayuda robótica, utilizando el sistema
robótico Zeus, y la pérdida estimada de sangre fue mayor.
No se observaron beneficios en cuanto a la recuperación
del paciente con el abordaje robótico. Por tanto, aunque la
ayuda robótica es factible, no se han demostrado mejoras
apreciables en cuanto a la recuperación del paciente ni a los
resultados quirúrgicos, en comparación con la anastomosis
laparoscópica90.
Limitaciones y direcciones
de futuro
La experiencia clínica inicial con los sistemas de tele-
manipulación computerizada ha definido muchas limi-
taciones pese al rápido éxito del procedimiento. En el
pasado, la mayoría de los cirujanos creían que las opera-
ciones no se podrían realizar sin una sensibilidad táctil
ni una retroalimentación de fuerza óptimas. Cuando las
características de deformación o materiales se transmi-
ten a través de instrumentos largos, en especial los bra-
zos robóticos, esta respuesta se ve atenuada o anulada.
El nivel de fidelidad requerido para una respuesta táctil
eficaz es un campo de investigación activa. Esto es espe-
cialmente cierto en lo referente a la retroalimentación
cuantitativa necesaria para relacionar los datos visuales
con el «tacto» del sistema. Se han desarrollado programas
informáticos especializados para simular el impacto de
empujar, traccionar y cortar la piel y el tejido subyacente.
Estos programas analizan las fuerzas de contacto en los
tejidos blandos que rodean la herida y trasladan estas
características a la sensación táctil graduada por el usua-
rio.91 Esta tecnología debería mejorar las capacidades de
llevar a cabo operaciones realistas con más precisión. Por
ejemplo, Sutherland está desarrollando una tecnología
robótica táctil que puede distinguir los tumores cerebra-
les del tejido neural sano circundante. Este autor está
planeando combinar esto con un modelo de resonancia
magnética (RM) intraoperatoria durante los procedimien-
tos neuroquirúrgicos92.
El modo en el que los cirujanos visualizarán el campo
quirúrgico también está cambiando. Las modalidades
de imagen futuras incluirán la reconstrucción 3D y el uso
de modelos utilizando imágenes compuestas procedentes
de la tomografía computerizada (TC), la RM y/o la eco-
grafía. La tecnología quirúrgica guiada por imagen puede
proporcionar una adquisición de datos en tiempo real del

tejido patológico y de sus características estructurales. Esto
por sí solo puede ayudar a los cirujanos a guiar la aplica-
ción óptima del tratamiento percutáneo. Las investigacio-
nes que se están llevando a cabo en Francia y Alemania se
centran en simular y planificar procedimientos robóticos.
A partir de la angiografía biplanar, Falk y Coste-Maniere
han creado modelos dinámicos de anatomía coronaria y
los han superpuesto en imágenes reconstruidas de RM
y TC del corazón. Este modelo virtual está diseñado para
analizar y planificar una colocación óptima de los puer-
tos con el fin de optimizar la convergencia de los brazos
instrumentales en el plano quirúrgico93. Para la cirugía
robótica, esta tecnología auxiliar debería proporcionar una
destreza ergonómica ideal en el plano quirúrgico94,95. En
cirugía ­craneomaxilofacial y ortopédica ya se han introdu-
cido sistemas similares96. En las intervenciones donde los
objetivos son móviles, como en la cirugía coronaria, las difi-
cultades son aún mayores.
En última instancia, todas estas ventajas permitirán
que la «realidad virtual» sea una parte integrante del qui-
rófano y de la formación de los cirujanos. Los cirujanos del
futuro practicarán las técnicas mediante gafas o monitores
holográficos de realidad virtual y percibirán la tensión de
moverse a través del tejido humano a medida que manipu-
lan las herramientas quirúrgicas en situaciones similares
a las reales. Estos sistemas ya están demostrando ofrecer
beneficios docentes97. Recientemente, se ha demostrado
que el uso de la simulación quirúrgica mediante reali-
dad virtual mejora de forma significativa el rendimiento
en el quirófano de los residentes durante una colecistec-
tomía laparoscópica98. Resulta concebible que los siste-
mas futuros puedan permitir a los cirujanos introducir
todos los datos de las pruebas de imagen preoperatorias
del paciente, realizar la operación primero en un simula-
dor virtual y después reconstruirla digitalmente en una
plantilla volumétrica. Esta plantilla quirúrgica digital
superpuesta podría transferirse a un sistema robótico de
telemanipulación para facilitar la realización perfecta de
la intervención. No se trata de una «cirugía automática»,
sino que el cirujano tan sólo habrá experimentado y corre-
gido todos los conflictos ergonómicos, evitado las estruc-
turas vitales y diseñado el mejor plan quirúrgico con
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
anterioridad.
Conclusiones
La evaluación práctica de las técnicas y los resultados
quirúrgicos ha aumentado nuestros conocimientos de la
cirugía robótica en gran medida. En su estado actual, la
plataforma robótica está bien adaptada para realizar los
procedimientos quirúrgicos con un acceso limitado, así
como los que requieren una disección o sutura precisa
y delicada; sin embargo, esto se debe comparar de forma
crítica con las operaciones laparoscópicas tradicionales
bien establecidas y con las más recientes que disfrutan de
éxito a largo plazo. Nuestras técnicas actuales y la expe-
riencia en cirugía laparoscópica están muy avanzadas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Uso de la robótica en otras especialidades quirúrgicas  171
A pesar de que el sistema robótico cuenta con más de
5 años de experiencia, no hay datos concretos de resultados
que justifiquen el coste de estos sistemas. Los testimonios
de cirujanos y pacientes son alentadores, pero carecen de
una evaluación rigurosa. Por consiguiente, aunque la ciru-
gía robotizada es factible desde el punto de vista técnico
en una gran variedad de casos, suele haber pocas eviden-
cias en diversos campos que sugieran sus beneficios o su
justificación en varios de ellos cuando se compara con las
técnicas laparoscópicas. La mayoría de publicaciones sobre
la cirugía robótica se limitan a pequeñas series de unida-
des especializadas, con un interés específico en este campo.
No existen ensayos clínicos multicéntricos, aleatorizados
y con series extensas. Se debe moderar el entusiasmo por
las nuevas técnicas, con un respeto consciente de lo que es
deseable para el paciente y aceptable desde un punto de
vista económico. Al mismo tiempo, se debe mantener un
planteamiento inquisitivo y adaptativo frente a este campo
en expansión. Los avances en cirugía robótica se están rea-
lizando con lentitud, pero de forma progresiva. A menudo,
lo que enlentece cualquier progreso es su adopción por los
cirujanos. Sin embargo, la mayoría de los que son reacios
suelen tener una preocupación porque no se pueda realizar
una operación adecuada sin los beneficios de la sensibili-
dad táctil, el rango de libertad de movimientos y la visua-
lización del ser humano, objeciones que son comprensibles
cuando se desea lo mejor para los pacientes. Sin embargo,
los avances de la tecnología están empezando a acercarnos
a una cirugía mejor con el uso de la robótica. Son necesa-
rios ensayos clínicos aleatorizados y bien elaborados, lle-
vados a cabo por cirujanos expertos en técnicas de cirugía
convencional y robótica, para responder a las dudas sobre
el uso razonable de la cirugía robótica.
Esta nueva ciencia es un medio, no un fin en sí misma.
El estímulo que dirige su aplicación es el reto y el deseo
de aplicar las capacidades quirúrgicas convencionales en
una intervención mínimamente invasiva. Los avances tec-
nológicos continuos de la tecnología robótica, la capacidad
de computación y la reconstrucción óptica siguen estimu-
lando nuestra imaginación y el deseo de lograr una cirugía
exhaustiva con una mínima morbilidad y unos resulta-
dos superiores, que extiendan su aplicación y alcance a
la mayor cantidad de población. En esta era de medicina
basada en resultados, los científicos quirúrgicos deben con-
tinuar evaluando la robótica y toda la nueva tecnología de
forma crítica. A pesar del entusiasmo, nunca se insistirá
lo suficiente en la necesidad de ser cautos. Los cirujanos
deben ser cautelosos, porque los índices de seguridad qui-
rúrgica, velocidad de recuperación, nivel de molestias, coste
del procedimiento y calidad quirúrgica a largo plazo siguen
sin estar bien definidos. Las operaciones tradicionales aún
disfrutan de éxito a largo plazo, con un descenso continuo
de la morbilidad y la mortalidad, y siguen siendo la medi-
da de comparación. Sin embargo, la cirugía robótica se ha
desarrollado hasta convertirse en una modalidad segura y
satisfactoria que experimentará con seguridad modificacio-
nes a medida que se realicen avances tecnológicos en todas
las disciplinas quirúrgicas.
172  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
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 Capítulo 20
Melissa R. Kaufman l Lee R. Schachter l S. Duke Herrell
Consideraciones económicas
de la prostatectomía robótica
Introducción
La aparición de la tecnología quirúrgica robótica ha reque-
rido décadas de intensa innovación y la inversión de cientos
de millones de dólares. Los inicios de la cirugía robótica se
enmarcan en el ámbito de la medicina militar, pero recien-
temente se ha convertido en una fuerza impulsora del trata-
miento moderno del cáncer de próstata1-3. La prostatectomía
radical laparoscópica robotizada (PRLR) ha aprovechado
los beneficios de un abordaje mínimamente invasivo de la
prostatectomía radical para optimizar el tratamiento posto-
peratorio al disminuir la duración del ingreso hospitalario
(DIH) mediante el avance rápido de la dieta y un mínimo
uso de los analgésicos4-5. Por el momento, los datos sugieren
que la PRLR ofrece unos beneficios equivalentes a la prosta-
tectomía radical retropúbica (PRR) en términos de control
oncológico, continencia y función eréctil6,7. Sin embargo, la
energía que se requiere para poner en marcha un programa
de cirugía robótica suele considerarse prohibitiva en lo refe-
rente tanto al tiempo como al gasto. Durante el auge de la
laparoscopia convencional en la década de 1990, que ahora
se considera una herramienta habitual en el arsenal del
urólogo, hubo que salvar unos obstáculos similares refe-
rentes a los costes de la nueva tecnología. De hecho, en la
era moderna de la gestión sanitaria, las consideraciones
sobre los costes son siempre un factor destacado a la hora
de tomar las decisiones terapéuticas, y la cirugía robótica
debe adaptarse a este entorno. Sin embargo, las opciones de
cirugía mínimamente invasiva (CMI) como la PRLR se han
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integrado por sí mismas en la conciencia de los consumi-
dores, y la demanda de los pacientes hacia estas interven-
ciones parece tener un futuro prometedor. Nosotros hemos
revisado la información disponible en la actualidad sobre
los aspectos económicos de la cirugía robótica para obtener
datos sobre los beneficios económicos, las dificultades y las
perspectivas de esta tecnología en rápida evolución.
Estudios de análisis de costes
para la prostatectomía robótica
El principal sistema utilizado para la PRLR es el sis-
tema quirúrgico da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale,
California). Este robot quirúrgico tiene una disposición
de manipulador maestro-esclavo que utiliza unos brazos
Consideraciones económicas de la prostatectomía robótica  175
ERRNVPHGLFRVRUJ
robóticos articulados (esclavo) controlados por una consola
remota (maestro). Las imágenes que visualiza el cirujano
principal en la consola son tridimensionales (3D) y los ins-
trumentos permiten siete grados de libertad de movimien­-
to de las articulaciones para semejarse a los movimientos
manuales utilizados en la técnica quirúrgica abierta.
Además del cirujano, el equipo quirúrgico consta de una
enfermera circulante de quirófano típica; un primer ayu-
dante de campo responsable de cambiar los instrumentos
robóticos y que utiliza un puerto de trabajo para aspirar,
irrigar y transferir diversos elementos, como los clips vas-
culares y las piezas quirúrgicas, y un técnico quirúrgico
que está lavado de forma estéril. Por tanto, el personal de
quirófano requerido para la cirugía robótica no es distinto
que el que suele utilizarse para un procedimiento abierto.
Sin embargo, existe un uso significativo de tiempo y recur-
sos para formar a este personal y que adquiera familiari-
dad con la cirugía robótica. Un equipo robótico entrenado
es el componente fundamental de un programa de PRLR,
y se debe tener en cuenta el trabajo intensivo que requiere
este proceso de formación cuando se planifiquen los costes
iniciales del programa de prostatectomía robótica. Debido
al voluminoso tamaño del equipo robótico, es preferible
contar con un quirófano más amplio, con todos los aparatos
electrónicos necesarios fijos, aunque todos los componentes
sean móviles y puedan transferirse desde el lugar donde
estén almacenados con mínimas dificultades.
El coste inicial del sistema da Vinci es de 1,2 millo-
nes de dólares y el coste anual de mantenimiento es de
100.000 dólares.8,9. El coste medio del instrumental es de
1.400-1.700 dólares por intervención. Debido a la novedad
del abordaje robótico en urología, en la actualidad sólo
se dispone de unos pocos estudios sólidos para evaluar el
impacto económico de la robótica en la práctica. El análisis
en el contexto de la cirugía cardíaca indicó que, aunque el
coste era significativamente mayor para las operaciones
robóticas cuando se tenía en cuenta la inversión de capital
del sistema robótico, los costes hospitalarios globales no se
incrementaron de forma significativa10. Las publicaciones
iniciales de Dasari y cols.11 en las que se comparaban los
costes de la PRR con los de la PRLR indicaron que, aunque
los costes de quirófano del abordaje robótico eran mayores,
la estancia hospitalaria global era 1,7 días más corta en los
pacientes de PRLR, lo que atenuaba parte de los gastos de
176  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
quirófano. En este análisis, el coste medio de la PRR fue
de 5.941 dólares y el de la PRLR de 6.191, lo que supone
una diferencia modesta de 250 dólares. Los datos actuali-
zados del Instituto Vattikuti muestran que si se excluye la
depreciación del robot y el contrato de servicio, el coste de
la PRLR es en realidad un 2,39% menor que el de los pro-
cedimientos abiertos12.
Los datos recientes de Joseph y cols.13 indican que los
elevados costes fijos y el estancamiento del reembolso de
la prostatectomía robótica generan una pérdida neta para
el hospital por cada intervención de PRLR, incluso sin
tener en cuenta los costes iniciales del sistema y de man-
tenimiento. Los costes hospitalarios totales por prostatec-
tomía se estimaron en 9.102 dólares, de los que 2.949 son
costes fijos y 6.153 son variables por cada intervención,
mientras que el reembolso medio es de 8.954 dólares. Los
autores concluyen que si no se producen modificaciones del
reembolso, junto con un descenso de los costes del equipo,
los beneficios de la tecnología robótica para el hospital sólo
serán de tipo indirecto.
Bernstein y cols.14 han publicado un estudio simi-
lar sobre el aumento del coste de la PRLR asociado con
un reembolso inadecuado. En esta revisión retrospectiva
de 267 pacientes consecutivos sometidos a prostatecto-
mía se compararon los costes y los ingresos obtenidos por
la PRR, la prostatectomía perineal y la PRLR. Se diseñó
una fórmula que incorporaba los costes totales, la DIH y
la duración de la cirugía para determinar el impacto eco-
nómico de cada método de prostatectomía. Los autores
señalaron que los determinantes fundamentales en cuanto
al beneficio eran los costes directos y el tipo de reembolso
del seguro médico. En lo que respecta a la PRLR, los cos-
tes medios fueron de 7.062 dólares, con unos beneficios de
7.154 dólares, lo que supone un beneficio de 92 dólares,
una cifra sustancialmente menor que los 1.060 dólares
de beneficio obtenidos con la PRR. Este análisis tampoco
incluyó los honorarios del cirujano ni el coste inicial del sis-
tema robótico y los gastos asociados de mantenimiento.
Continuando con esta búsqueda de una mejor compren-
sión de la asignación de recursos sanitarios en lo referente
a la cirugía del cáncer de próstata, Lotan y cols.15 crearon
un modelo informático para evaluar los distintos factores
que contribuyen a los costes de la PRR y la PRLR. Los cos-
tes hospitalarios se obtuvieron de los datos del propio hospi-
tal, mientras que la información sobre las variables como la
DIH media y la duración de la intervención se obtuvieron de
una búsqueda de la bibliografía. Los autores utilizaron una
fórmula que integraba los datos de los costes de la estancia
hospitalaria, los gastos de quirófano, los líquidos intraveno-
sos, las transfusiones de sangre y la tarifa de mantenimiento
del robot, y notificaron una diferencia de coste entre la PRR
y la PRLR de 1.155 dólares. También en este caso, este coste
excluyó el gasto inicial de la compra del robot. Mediante un
análisis de sensibilidad unidireccional, los autores demostra-
ron que ningún cambio individual de la DIH o de la duración
de la intervención podría igualar el coste de la PRLR con
el de la PRR. En su estudio indican que los factores limitan-
tes para hacer que el coste de la PRLR sea competitivo son el
gasto de compra inicial del robot, así como el coste por cada
intervención de mantenimiento y del equipo reutilizable.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Un elemento común a todos esos estudios son los gastos
iniciales del robot, que atenúan los posibles beneficios en la
aplicación a corto plazo. A medida que estos costes iniciales
se amortizan a lo largo de un período más prolongado y que
se expande el uso de la tecnología robótica, los gastos origi-
nales deberían integrarse con más facilidad en un entorno
económico práctico.
Recientemente, Scales y cols.16 han descrito un modelo
analítico de toma de decisiones para comparar la PRR
y la PRLR que, a diferencia de los estudios previamente
publicados, incluyó el coste inicial del robot y las tarifas
de mantenimiento. Los datos de costes se obtuvieron de la
administración del hospital y se subdividieron en costes qui-
rúrgicos (quirófano, equipo desechable, cuidados periopera-
torios de anestesia, transfusión y honorarios profesionales)
y costes no quirúrgicos (p. ej., habitación y comida, farmacia,
servicios de laboratorio). El coste inicial del robot se amor-
tizó en un período de 7 años, a un ritmo medio mensual de
20.595 dólares, que incluían el contrato de mantenimiento.
Se elaboraron dos modelos de caso básico para la PRR uti-
lizando los parámetros mencionados con anterioridad, uno
en un contexto especializado y otro en un contexto genera-
lista. El modelo de caso básico de PRLR se elaboró a partir
de los datos del Instituto Vattikuti. Se empleó una serie de
análisis de sensibilidad uni y bidireccionales para evaluar
la relevancia de las desviaciones de los factores individuales
respecto a los modelos básicos en lo referente a los resulta-
dos de coste. Los datos revelaron que la PRLR es siempre
más costosa que la PRR, con independencia del contexto.
Para lograr la equivalencia de coste en el contexto especiali-
zado, la duración de la intervención mediante PRLR debería
disminuir a 90 minutos. En realidad, el modelo demuestra
que en el contexto generalista, a menos que la duración de
la intervención disminuya por debajo de 165 minutos, la
PRLR seguiría siendo más costosa que la PRR. Para lograr
la equivalencia de la DIH en un contexto especializado, la
PRLR debería convertirse en un procedimiento ambulatorio
con una DIH de 0,5 días. Sin embargo, en el contexto gene-
ralista, una DIH de 1 día para la PRLR permitiría que su
coste fuese equivalente al de la PRR. También en el contexto
generalista, se necesitaría un volumen de 10 intervenciones
de PRLR semanales para lograr la equivalencia de coste con
la PRR, mientras que en el contexto especializado serían
necesarias 15 PRLR semanales. Los autores concluyeron
que la principal ventaja de la PRLR desde el punto de vista
del coste es la disminución de la DIH y puede ser más com-
petitiva respecto al coste en centros especializados con un
gran volumen de intervenciones en comparación con la PRR
en un contexto generalista. En nuestro centro, un análisis
económico preliminar ha mostrado que, aunque se ha obte-
nido un cierto beneficio económico para el centro una vez
que se ha logrado una cierta experiencia, el procedimiento
de PRLR no ha mostrado la equivalencia económica obser-
vada con la PRR (tabla 20-1).
Todos estos estudios demuestran el elevado coste intrínseco
de la aplicación de la prostatectomía robótica cuando se
evalúa en el entorno actual de reembolso de los costes. Sin
embargo, tal y como se ha descrito en las secciones previas,
en el futuro puede que se apliquen varios factores que creen
unas perspectivas económicas positivas para la PRLR.
 Consideraciones económicas de la prostatectomía robótica  177
Tabla 20-1  Comparaciones de costes
PRLR
Compra inicial del sistema da Vinci 1.285.000 dólares
Costes de mantenimiento, 109.000 dólares/año
artículos desechables 1.400-1.700 dólares/caso
Dasari y cols. 6.191 dólares
Joseph y cols. 9.102 dólares
Bernstein y cols. 7.062 dólares
Lotan y cols. 7.280 dólares*
6.709 dólares
Scales y cols. Comunidad 8.929 dólares*
especializada
*
El coste inicial del robot se incluye en el análisis.
N/A, no aplicable; PRLR, prostatectomía radical laparoscópica robotizada; PRR, prostatectomía radical retropúbica; ( ), déficit.
Uso de la robótica en otras
intervenciones urológicas
A medida que se extiende la formación en cirugía roboti-
zada, también lo harán las aplicaciones potenciales de esta
tecnología. La expansión de la robótica en otros aspectos
de la cirugía urológica, de forma similar a la situación
que tuvo lugar con el rápido desarrollo de la laparoscopia
convencional, disminuirá en teoría los costes globales a la
vez que mejorará los resultados de los pacientes. Algunas
de las aplicaciones urológicas que ya se han descrito son
el uso de la robótica para el acceso renal percutáneo, la
nefrectomía, la nefrectomía parcial, la pieloplastia des-
membrada, la cistectomía, la suprarrenalectomía, la
sacrocolpopexia, la reparación de fístulas vesicovaginales,
la vasovasostomía y diversos procedimientos urológicos
pediátricos9,17-19.
Discusión
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los estudios disponibles han demostrado que, en lo refe-
rente a los costes y al reembolso, la PRLR no es en la
actualidad un procedimiento económico rentable, compa-
rada con la PRR. Sin embargo, estos análisis no tienen en
cuenta muchos de los factores intangibles que rigen el uso
de esta tecnología. Como se ha mencionado previamente, la
demanda de la PRLR por parte de los consumidores está en
continuo aumento y los hospitales que no ofrezcan esta
alternativa verán sin duda una migración de los pacientes
a los centros que cuenten con la opción robótica. El aura de
tecnología que proporciona el robot también puede influir
de un modo indirecto en la demanda de procedimientos
no relacionados y de consultas a otras especialidades que
serían difíciles de cuantificar, pero que tendrán un impacto
indudable sobre la economía global del hospital. También
puede ser factible imaginar un aumento del reembolso
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PRR Diferencia de coste
N/A N/A
N/A N/A
5.941 dólares (250 dólares)
N/A N/A
6.248 dólares Diferencia de coste (814 dólares)
Diferencia de beneficio (968 dólares)
5.554 dólares (1.726 dólares*)
(1.155 dólares)
8.146 dólares (783 dólares*)
8.734 dólares (195 dólares*)
por parte de las aseguradoras a medida que aumente la
demanda de PRLR y que los datos de resultados confirmen
una menor morbilidad.
Los cirujanos que cuentan con una formación clásica
precisan una inversión significativa de recursos para apli-
car y dominar las habilidades laparoscópicas requeridas
para la cirugía robótica20. Aunque el abordaje robótico
proporciona una ventaja en términos de facilidad de uso
respecto a los abordajes laparoscópicos tradicionales21, la
curva de aprendizaje sigue siendo pronunciada, a lo que
se asocia un mayor uso de recursos por la mayor dura-
ción de la intervención y unos resultados potencialmente
menos óptimos para los pacientes. Se ha demostrado que
en el caso de los cirujanos que realizan un gran número
de operaciones, la duración de la intervención disminuye
de forma progresiva a medida que aumenta su experiencia
con la PRLR22. Sería razonable pensar que estas reduccio-
nes del tiempo de uso del quirófano disminuirán de forma
progresiva los costes. Asimismo, los avances continuos
en las técnicas quirúrgicas usadas con la PRLR mejo-
rarán el procedimiento y disminuirán la duración de la
intervención.
Otro aspecto que puede resultar atractivo de la PRLR
es la disminución de la pérdida de productividad para la
sociedad mientras estos pacientes (que están cerca de su
edad de jubilación) se recuperan de la cirugía15. Si se tiene
en cuenta la diferencia en cuanto a la reincorporación labo-
ral de la PRLR y la PRR, se obtiene en realidad una ven-
taja de 1.600 dólares de coste a favor de la PRLR.
Aunque la PRLR aún está dando sus primeros pasos, se
ha establecido con firmeza en el tratamiento del cáncer de
próstata. En el entorno actual, los costes de realizar una
PRLR no suelen ofrecer un beneficio para el hospital. Sin
embargo, a medida que la tecnología se expanda y aumente
su demanda y su aplicación, será necesario realizar modifi-
caciones en la estructura de coste y de reembolso para ase-
gurar la longevidad de este útil sistema.
178  ROBÓTICA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
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