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Pneumonia is one of the most common health problems affecting all age groups around the world.
Chest physiotherapy includes a variety of techniques, such as conventional chest physiotherapy (i.e.,
percussion and postural drainage), active cycle of breathing techniques, positive expiratory pressure
(using devices to maintain 10 to 25 cm of water pressure during expiration), and osteopathic ma-
nipulation. In theory, these techniques could help keep airways open, improve secretion clearance,
and increase gas exchange. Chest physiotherapy has been widely used as an adjunctive therapy for
pneumonia in adults without any reliable evidence. We evaluate the evidence examining the efficacy
and safety of chest physiotherapy in adult patients with community-acquired pneumonia. Results: Six
randomized controlled trials have assessed four types of chest physiotherapy, namely conventional
chest physiotherapy, osteopathic manipulative treatment (including paraspinal inhibition, rib raising,
and diaphragmatic or soft myofascial release), active cycle of breathing techniques (including active
breathing control, thoracic expansion exercises and forced expiration technique) and positive expiratory
pressure, in community-acquired pneumonia hospitalized patients. None of these techniques (versus no
physiotherapy or placebo therapy) reduce mortality or improve cure rate. Limited evidence indicates
that osteopathic manipulative treatment (versus placebo therapy) and positive expiratory pressure
(versus no physiotherapy) can slightly reduce the duration of hospital stay (by 2.0 and 1.4 days, res-
pectively). In addition, positive expiratory pressure (versus no physiotherapy) can slightly reduce the
duration of fever by 0.7 day, and osteopathic manipulative treatment (versus placebo therapy) might
reduce the duration of antibiotic use by 1.93 days. No severe adverse events were reported. In sum-
mary, the available evidence is limited and chest physiotherapy should not be recommended as routine
adjunctive treatment for non-complicated pneumonia in adults.
Key words: Community-acquired pneumonia, evidence-based medicine, physical therapy, physio-
therapy, respiratory tract infections.
Resumen
192
Estudio, año Población casos y controles Diseño intervención Mediciones Resultados
Lugar, país
F. SALDÍAS P. et al.
Graham W et al, 1978 54 adultos inmunocom- RCT con randomización estratificada Duración fiebre Las diferencias no fueron significati-
1 hospital, EEUU petentes hospitalizados por Fisioterapia respiratoria vs tratamiento Resolución infiltrados radiográficos vas entre casos y controles
neumonía adquirida en la habitual. Respiración con presión Mejoría clínica Estadía hospital: 7,6 vs 6,9 días (NS)
comunidad positiva intermitente Estancia y letalidad en el hospital Letalidad: 4% en casos y controles
Casos: 27 Duración: 20 min (NS)
Controles: 27 Periodicidad: cada 4 h
Levine A et al, 1978 55 niños, 2-12 años con RCT Duración fiebre. Fiebre: 2,1 vs 1,4 días (p < 0,05).
sospecha de NAC viral Definición de NAC viral Resolución de los infiltrados radio- Resolución infiltrado radiográficos:
Casos: 32 Pobre randomización gráficos 5,9 vs 6,1 días (NS)
Controles: 23 Fisioterapia respiratoria vs tratamiento
habitual
Hales JM y Stapleton 55 niños con infección respi- Serie de casos Duración síntomas y hallazgos en Las diferencias en el resultado clí-
T, 1985 ratoria aguda no complicada. Estudio descriptivo, observacional. el examen físico nico no fueron significativas entre
1 hospital, Australia Bronquitis: 9, bronquiolitis: Fisioterapia respiratoria vs tratamiento Estadía en el hospital casos y controles
20, neumonía: 26. habitual
Casos: 34 Duración: 5-15 min
Controles: 21 Periodicidad: 2-3 sesiones/día
Britton S et al, 1985 171 adultos con neumonía RCT con randomización Duración de la fiebre Duración de fiebre: 6,8 vs 4,9 días,
1 hospital, Suecia comunitaria, 15 a 75 años Estudio ciego para el paciente y Medición de VEF1 p < 0,01.
Casos: 94 médico tratante Mejoría clínica VEF1: 2,1 L vs 2,1 L (NS).
Controles: 106 Fisioterapia respiratoria: drenaje postural, Estadía y letalidad en el hospital Estadía en hospital: 9 vs 7,8 días
respiración asistida, percusión y vibración (NS)
Duración: 15-20 min/sesión. Mejoría clínica: 30,6 vs 31,3 días
CT: Tratamiento habitual (NS)
Tydeman D, 1989 32 adultos hospitalizados RCT con randomización Duración de los síntomas Las diferencias en el resultado
1 hospital, UK por neumonía adquirida en Fisioterapia respiratoria: drenaje postural, Resolución infiltrados radiográficos clínico no fueron significativas
la comunidad control de la respiración, expansión Peso y volumen de esputo entre casos y controles
Casos: 12 torácica, percusión y vibración Mejoría clínica subjetiva
Controles: 20 Duración: 20 min/sesión Medición de la CVF
Periodicidad: 2 veces/día Duración tratamiento antibiótico
CT: Tratamiento habitual Estadía en el hospital
193
VEF1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: Flujo espiratorio máximo; d: días.
F. SALDÍAS P. et al.
Tabla 2. Eficacia de las diferentes modalidades de fisioterapia respiratoria en pacientes adultos hospitalizados
por neumonía adquirida en la comunidad
-1,4 días, IC 95%: -2,8 a -0,0), respectivamente. de inclusión y que están a la espera de clasifica-
La respiración con presión espiratoria positiva ción18-22,24.
(versus terapia habitual) redujo la duración de En un estudio controlado, Mundy y cols,
la fiebre en menos de un día (DM -0,7 días, IC evaluaron la utilidad de la movilización pre-
95%: -1,4 a -0,0). El tratamiento de manipulación coz comparado con la terapia estándar en 458
osteopática (versus placebo) redujo la duración pacientes adultos hospitalizados por neumonía
de la administración de antibióticos intravenoso adquirida en la comunidad25. La movilización
(DM -2,1 días, IC 95%: -3,4 a -0,9) y la duración precoz consistía en sentarse fuera de la cama por
total del tratamiento antibiótico (DM -1,9 días, IC lo menos 20 min durante las primeras 24 h del
95%: -3,1 a -0,7). Las principales limitaciones de ingreso hospitalario, con aumento progresivo de
esta revisión fueron el pequeño tamaño muestral la movilidad en los días posteriores. Los autores
de los estudios que examinaron el tratamiento reportaron una reducción significativa de la es-
de manipulación osteopática y los seis estudios tancia hospitalaria en el grupo de movilización
publicados que parecían cumplir los criterios temprana comparado con el grupo control (me-
dia: 5,8 vs 6,9 días; diferencia absoluta ajustada: hospital y la tasa de rehospitalización en el si-
1,1 días; IC95% 0-2,2 días). La mortalidad (9,7% guiente año.
vs 8,7%) y la tasa de readmisiones hospitalarias Las revisiones sistemáticas sugieren que la
en el seguimiento a 90 días fueron similares en fisioterapia respiratoria convencional y otras
ambos grupos. En conclusión, la movilización modalidades como la respiración con presión
precoz de los pacientes hospitalizados por neu- espiratoria positiva y los ejercicios respiratorios
monía comunitaria permitió acortar la estancia activos facilitarían la eliminación de secreciones
hospitalaria y reducir los costos de la atención de bronquiales en pacientes portadores de daño pul-
salud, sin aumentar significativamente el riesgo monar crónico (EPOC, bronquiectasias, fibrosis
de eventos adversos. quística), especialmente en aquellos con hiperse-
En la actualidad no disponemos de informa- creción bronquial6,7,30-35.
ción clínica fehaciente que permita avalar la En nuestra revisión no encontramos estudios
utilidad de la fisioterapia respiratoria en pacientes clínicos controlados que hayan examinado la
pediátricos con neumonía26, los estudios clínicos eficacia y seguridad de la fisioterapia respiratoria
han sido escasos y no han demostrado beneficios en pacientes adultos con neumonía adquirida en
en términos de resolución de los síntomas, signos la comunidad manejados en el ámbito ambulato-
y anomalías radiológicas, estancia hospitalaria y rio (categoría de bajo riesgo de complicaciones y
letalidad (Tabla 1). Se han realizado tres estudios muerte) o en la unidad de cuidados intensivos con
que examinaron el papel de la fisioterapia respira- criterios de neumonía grave.
toria en pacientes pediátricos con neumonía8,10,16. Los reportes de seguridad han confirmado que
En un ensayo clínico controlado, 55 pacientes las técnicas de fisioterapia respiratoria son bien
pediátricos con neumonía primaria y sin pato- toleradas por los enfermos y con bajo perfil de
logía respiratoria subyacente fueron asignados a riesgo. Se han reportado episodios de desoxige-
recibir fisioterapia respiratoria o tratamiento con- nación transitoria36,37, aumento de la demanda
vencional8. La fisioterapia torácica no demostró metabólica38,39, obstrucción bronquial difusa40,41
beneficio clínico en términos de resolución de los e incluso fracturas costales42 después de la fisio-
síntomas y alteraciones radiográficas. Esto llevó terapia respiratoria, especialmente en pacientes
a una editorial27 que sugiere que la fisioterapia inestables con neumonía grave y portadores de
respiratoria pudiera ser perjudicial en algunos pa- enfermedades pulmonares obstructivas crónicas.
cientes, especialmente aquellos que no producen La fisioterapia respiratoria puede ser indicada
expectoración excesiva. a pacientes con neumonía adquirida en la comu-
En general, se acepta que la aplicación de nidad, especialmente aquellos con hipersecre-
técnicas manuales en pacientes con condensa- ción bronquial (más de 30 ml/día) y enfermedad
ción pulmonar no tendría beneficio clínico; sin respiratoria crónica (EPOC, bronquiectasias,
embargo, podría ser útil el posicionamiento de secuelas de TBC pulmonar)43. No se encontraron
los pacientes para mejorar la relación ventilación/ ensayos clínicos que apoyaran el uso de la fisio-
perfusión28. Una vez que la fase de consolidación terapia torácica de rutina para el tratamiento de
pulmonar se comienza a resolver, las técnicas de pacientes adultos con neumonía comunitaria no
fisioterapia torácica podrían tener algún beneficio complicada17.
en la movilización y eliminación de las secre-
ciones, especialmente en los niños y adultos con Efecto potencial
debilidad muscular o que no cooperan.
Con el propósito de optimizar los costos de la En pacientes adultos con neumonía comunita-
atención de salud, Guessous y cols, examinaron ria, la fisioterapia respiratoria no ha demostrado
la implementación de una guía clínica para la beneficios clínicos en términos de mejoría clínica,
prescripción de fisioterapia respiratoria en pacien- resolución de los síntomas y signos, resolución de
tes adultos inmunocompetentes hospitalizados los infiltrados radiográficos, estadía en el hospital
por neumonía comunitaria en la sala de cuidados y letalidad. Evidencia limitada sugiere que las
generales29. Los autores lograron reducir en un técnicas de manipulación osteopática y respira-
30% la prescripción de fisioterapia respiratoria y ción con presión espiratoria positiva acortarían
más del 50% de los costos asociados a su pres- la estadía hospitalaria reduciendo los costos de
cripción, siendo recomendada en pacientes con la atención sanitaria. Las diferentes modalidades
enfermedad respiratoria crónica severa (EPOC) de fisioterapia respiratoria aplicadas a pacientes
o enfermedad neuromuscular e hipersecreción con neumonía comunitaria no complicada han
bronquial, sin aumentar significativamente el demostrado un buen perfil de seguridad con bajo
riesgo de eventos adversos: la letalidad en el riesgo de eventos adversos.
Rev Chil Enf Respir 2012; 28: 189-198 195
F. SALDÍAS P. et al.
Recomendaciones
Bibliografía
a) Los pacientes adultos hospitalizados por
neumonía adquirida en la comunidad no com- 1.- DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICAS E INFOR-
plicada deberían permanecer fuera de la cama MACIÓN DE SALUD, Ministerio de Salud de Chile.
por lo menos 20 min durante las primeras 24 h (http://deis.cl/). Revisado el 5 de enero de 2012.
y aumentar progresivamente la movilidad en los 2.- FINE M J, SMITH M A, CARSON C A, MUTHA S S,
días siguientes a su hospitalización (recomenda- SANKEY S S, WEISSFELD L A, et al. Prognosis and
ción moderada sustentada en evidencia de buena outcomes of patients with community-acquired pneu-
calidad). monia. A meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134-41.
b) En los pacientes hospitalizados por neumo- 3.- MANDELL L A, WUNDERINK R G, ANZUETO A,
nía comunitaria no complicada no se recomienda BARTLETT J G, CAMPBELL G D, DEAN N C, et al;
el empleo de las técnicas de fisioterapia respira- Infectious Diseases Society of America; American Tho-
toria tradicionales de forma rutinaria (recomenda- racic Society. Infectious Diseases Society of America/
ción moderada sustentada en evidencia de regular American Thoracic Society consensus guidelines on
calidad). the management of community-acquired pneumonia in
c) Tenga en cuenta las técnicas de fisioterapia adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.
respiratoria en los pacientes con hipersecreción 4.- SOCIEDAD CHILENA DE ENFERMEDADES RES-
bronquial y dificultad para expectorar o en el caso PIRATORIAS Y SOCIEDAD CHILENA DE INFEC-
de una enfermedad pulmonar pre-existente (reco- TOLOGÍA. Manejo de la neumonía del adulto adquirida
mendación moderada sustentada en evidencia de en la comunidad. Resumen del consenso nacional. Rev
buena calidad). Med Chile 2005; 133: 953-67.
d) En los pacientes adultos hospitalizados con 5.- LIM W S, BAUDOUIN S V, GEORGE R C, HILL
neumonía comunitaria no complicada, el uso A T, JAMIESON C, LE JEUNE I, et al. Pneumonia
regular de las técnicas de respiración con presión Guidelines Committee of the British Thoracic Society
espiratoria positiva deberían ser consideradas Standards of Care Committee. British Thoracic Society
(recomendación moderada sustentada en eviden- guidelines for the management of community acquired
cia de regular calidad). pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64
e) Los pacientes ingresados al hospital con (Suppl 3): 1-55.
neumonía comunitaria no complicada no debe- 6.- MCCOOL F D, ROSEN M J. Nonpharmacologic airway
rían ser tratados con las técnicas de fisioterapia clearance therapies: ACCP evidence-based clinical prac-
respiratoria tradicionales en combinación con las tice guidelines. Chest 2006; 129 (1 Suppl): 250-9.
técnicas de presión positiva intermitente (reco- 7.- BOTT J, BLUMENTHAL S, BUXTON M, ELLUM
mendación moderada sustentada en evidencia de S, FALCONER C, GARROD R, et al; on behalf of
regular calidad). the British Thoracic Society Physiotherapy Guideline
En resumen, es recomendable realizar nuevos Development Group. Guidelines for the physiotherapy
ensayos clínicos controlados para poder pre- management of the adult, medical, spontaneously brea-
cisar el papel de la fisioterapia respiratoria en thing patient. Thorax 2009; 64 (Suppl 1): i1-i51.
pacientes adultos con neumonía adquirida en la 8.- LEVINE A. Chest physical therapy for children with
comunidad manejados en el ámbito ambulato- pneumonia. J Am Osteopath Assoc 1978; 78: 122-5.
rio y hospitalario (sala de cuidados generales y 9.- GRAHAM W G, BRADLEY D A. Efficacy of chest
unidad de cuidados intensivos). Los siguientes physiotherapy and intermittent positive-pressure brea-
puntos claves deberían ser considerados en los thing in the resolution of pneumonia. N Engl J Med
estudios: a) El tamaño apropiado de la muestra 1978; 299: 624-7.
con el poder estadístico necesario para poder 10.- STAPLETON T. Chest physiotherapy in primary pneu-
detectar diferencias clínicamente relevantes; monia. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291: 143.
b) La estandarización rigurosa de las técnicas de 11.- BRITTON S, BEJSTEDT M, VEDIN L. Chest physio-
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Correspondencia a:
Dr. Fernando Saldías Peñafiel
Departamento de Enfermedades Respiratorias
Pontificia Universidad Católica de Chile.
Teléfonos: (562) 6331541 - (562) 3543242
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