ANEXO 03 ACTA DE DILIGENCIA DE INSPECCION www. cenepred.gob.pe® CENEPRED Anexo 03 ACTA DE DILIGENCIA DE INSPECCION | DATOS DEL OBJETO DE INSPECCION Nombre Comercial (INMUEBLE, LOCAL, EDIFICACION O INSTALACION) Razén Social Rue: Direccién/ Ubicacién:, Distrito Provincia: Departamento: Tipo de Edificacién: ‘VVENDKHOSPEDRIE, EDUCAGION. SALUD, INOUSTRIA COMERCIO, OFIGINAS, SERVICIOS COMUNALES, [RECREACION Y DEPORTES, TRANSPORTES Y CONUNICACIONES, ENTRE OTROS} I DATOS PERSONALES Propictario:( ) —-Representante Legal:( ) Conductor o Administrador: ( Nombres y Apellidos: DNUC.E.: MM, SITUACION ADMINISTRATIVA NP de Solicitud de ITSE:( ) N° Hoja de Trémite:( ) —N°Exp( ) N° Documento Simple() Otro:() Licencia de Funcionamiento: SI(_) NO( ) N? Lic. Funcionamiento: Cortificado de ITSE: SI(_) NO(_) N° Certificado: Fecha de Vencimiento: Certificado ITSE de Edificacién que lo alberga: SI(_) NO( _) N° Certificado: Fecha de Vencimiento: (EL PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL, CONDUCTOR O ADMINISTRADOR DEL OBJETO DE INSPECCION DEBE PRESENTAR LA LICENCIA GE FUNCIONAMIENTO, EL CERTIFICADO YIO INFORME DE ITSE CORRESPONDIENTE PARA QUE SE PUEDAN CONSIGNAR LOS DATOS) 02 www.cenepred.gob.pe® IV. VERIFICACIONES DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (oe ser PRECISO SE REALIZARAN ANOTAGIONES AL REVERSO DE LA PRESENTE ACTA) NOTA: SOLO DEBE CONSIGNARSE AQUELLOS ASPECTOS QUE INVOLUCREN UN RIESGO MUY ALTO ¥ ‘ALTO QUE DETERMINAN LA REALIZAGION DE OBSERVACIONES QUE DEBEN SER SUBSANADAS CON ‘CARACTER DE INMEDIATO POR EL ADMINISTRADO, PARA PROTEGER LA VIDA DE LA POBLACION Y EL PATRIMONIO DE LAS PERSONAS Y DEL ESTADO. V. OBSERVACIONES DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (e®eN sER 'SUBSANADAS DE INMEDIATO) NOTA: LA SUBSANACION DE LAS OSSERVACIONES VERTIDAS EN EL PRESENTE ACTA NO EXIME AL ADMINISTRADO DE SUBSANAR LAS OBSERVACIONES QUE SE FORMULEN EN EL INFORME DE ITSE, EMITIDO COMO RESULTADO DE LA PRESENTE DILIGENCIA, VI. SUSPENSION DE LA DILIGENCIA DE ITSE Por ausencia del administrado: a) Por no poder culminar la diligencia en el dia programado (*): oO) Por no poder verificar de manera integral ol objeto de inspeccién: O) Por no estar implementado el objeto de inspeccién: ) Por cambios negativos de las condiciones de seguridad identificadas: () NOTA: (") CUANDO EL INSPECTOR O GRUPO INSPECTOR NO PUEDA CULMINAR LA DILIGENCIA, ESTE. PODRA SUSPENDER LA MISMA Y CONTINUAR POSTERIORMENTE PREVIA AUTORIZACION DEL ORGANO_ EJECUTANTE, Vil. EVALUACION PRELIMINAR DEL RIESGO MUY ALTO( ) ALTO( ) MEDIO( ) BAJO( ) IMPORTANTE 1, La presente Acta de Dilgencia se extionde ala susponsién de la corespondientediigencia, su contenido no consttuye un Informe de ITSE, ni tampoco autoriza el funcionamiento del local o establecimento, 03 www.cenepred.gob.pe@ GENEPRED ‘2 En caso de identficarse riesgo muy allo y desgo allo copia del presente documento debe ser remilido a la Municipalidad Distitalylo Provincial u otras autoridades competentes, segin corresponda, recomendéndose la subsanacién de las observaciones aqulvertdas, 3. Las observaciones formuladas en el presente documento se emiten ante la existencla de riesgo muy alto y alto, en savaguarda de la vida humana y DEBERAN SER SUBSANADAS DE INMEDIATO, bajo responsabilidad del adminstrado; correspondiendo a las autordades competentes realzar las aociones ‘correctivas que el caso ameite. En el caso de la Autoridad del Gobierno Local (Alcalie Provincial yo Distal, Jefe dela Oficina de Defensa Civil Provincial /Disita) dichas acciones se encuentran sustentadas ‘en aplicacion de lo establecido en el articlo 49" de ia Ley Organica de Municipalidades, Ley N° 27972, 4. El presente Documento fomard parte del exoediente de ITSE. Fecha y hora de la Diligencia: Trepecior Técnico de Segui Cargo de recepeién (FiRaUA ¥ SELLO/FEGHAHORA) Nombre: PRECISAR S1ES PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL CONDUCTOR 0 ADMINIsTRADOR DEL Reg. CAPICIP: (OBJETO DE INSPECCIONU OTRO. Reg. LT. Inspector Técnico de Seguridad en Edifcaciones Nombre: Reg. CAP/CIP: Reg. LT: Inspector Técrico de Seguridad en Eaiicacones — ‘Nombre: Reg. CAPICIP: Reg. LT. Trepecior Técnico do Seguridad on Eaiicaciones — Nombre: Reg. CAPICIP: Rog. LT: www.cenepred.gob.pe