Ime i prezime podnositelja: ....................................................................................

Adresa prebivališta: ................................................................................................

JMBG: ............................................................... OIB: ..............................................................

Telefon: ........................................................... Mob: …………………………………………...

E-mail: ……………………………………………

OPĆINA GORNJA STUBICA

Trg svetog Jurja 2, Gornja Stubica

ZAHTJEV
za isplatu naknade za pomoć roditeljima za novorođeno dijete

Molim da mi se kao roditelju novorođenog djeteta ____________________________________,

( ime i prezime djeteta)

rođenog dana ____________________, s prebivalištem na

adresi________________________________ isplati naknada za pomoć roditeljima za

novorođeno dijete na tekući račun broj:___________________________ otvoren

kod__________________________.

U Gornjoj Stubici, ________________

______________________________
(potpis roditelja)

_________________________________
(potpis roditelja)

Zahtjevu prilažem:
1. Kopiju osobne iskaznice za roditelje
2. Izvadak iz matice rođenih za novorođeno dijete
3. Potvrdu prijave prebivališta za dijete
4. Izjavu o članovima zajedničkog domačinstva
5. Broj tekućeg računa i naziv banke