Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 12/08/2019 | Masa: 01:29:02pm

1. Maklumat Murid

Sesi Kemasukan : 2020

No Mykid : 130416050147

No Sijil Lahir : CU42259

Nama : MUHAMMAD AKHIL HAQ BIN ABDULLAH

Tarikh Lahir : 16/04/2013

Jantina : LELAKI

Kaum : KEDAYAN (SABAH)

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Status tempat kelahiran : DALAM NEGARA

Alamat Murid

Alamat : 657 LORONG 18 , TAMAN BUKIT MUTIARA

TEMIANG,
SEREMBAN 70200 NEGERI SEMBILAN,
Seremban

Poskod : 70200

Bandar : Seremban

Negeri : NEGERI SEMBILAN

No. Telefon : 0182196815

Maklumat Sejarah Pra Sekolah

Agensi Pelaksanaan : PASTI

Nama Agensi : PASTI AL-FAALIHEEN

SEREMBAN, NEGERI
SEMBILAN

Alamat Agensi : ,
PASTI AL-FAALIHEEN
JLN BUKIT ,

Page 1/6[12/08/2019 | 01:29:02pm]

 KRISTAL 17 TAMAN
BUKIT KRISTAL

Poskod Agensi : 70200

Bandar Agensi : SEREMBAN

Negeri Agensi : NEGERI SEMBILAN

No. Telefon Agensi :

2. Maklumat Kesihatan
Alergi (Alahan)
Murid mempunyai alergi(alahan) : Tiada

Penyakit/Masalah Kesihatan
Murid mengalami atau pernah mengalami : 1. Masalah Sistem Saraf /
penyakit/masalah: Epilepsi
2. Lain-lain ( G6PD )

Rekod Imunisasi
Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 16-APR-13

2. Hepatitis B : Tarikh Dos 1: 16-APR-13

Tarikh Dos 2: 17-MAY-13
Tarikh Dos 3: 23-OCT-13

3. Difteria : Tarikh Dos 1: 19-JUN-13

Tarikh Dos 2: 17-JUL-13
Tarikh Dos 3: 19-AUG-13
Tarikh Dos Tambahan: 19-APR-14

4. Pertussis : Tiada

5. Tetanus : Tiada

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tarikh Dos 1: 19-JUN-13

Tarikh Dos 2: 17-JUL-13
Tarikh Dos 3: 19-AUG-13
Tarikh Dos Tambahan: 19-NOV-14

Page 2/6[12/08/2019 | 01:29:03pm]

7. Polio (IPV) : Tarikh Dos 1: 16-JUN-13
Tarikh Dos 2: 17-JUL-13
Tarikh Dos 3: 19-AUG-13
Tarikh Dos Tambahan: 19-NOV-14

8. Measles : Tarikh Dos 1: 23-OCT-13

9. Mumps : Tiada

10. Rubella : Tiada

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi
kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[12/08/2019 | 01:29:03pm]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga
Maklumat Bapa/Penjaga 1
Nama Bapa/Penjaga 1 : SARIMAH BINTI NOH

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 780915125654

Status Bapa/Penjaga : IBU

Kaum Bapa/Penjaga 1 : KEDAYAN (SABAH)

Agama Bapa/Penjaga 1 : ISLAM

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Bapa/Penjaga

Negara asal Bapa/Penjaga : MALAYSIA

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 0182196815

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 :

Emel Bapa/Penjaga 1 : baharudinisanuh@gmail.

com

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : BEKERJA SENDIRI

Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 :

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 :

Bandar :

Poskod :

Negeri : NEGERI SEMBILAN

No.Tel Pejabat :

Pendapatan Bapa/Penjaga 1 : RM 1000

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 : 1

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 2000

Page 4/6[12/08/2019 | 01:29:03pm]

Maklumat Ibu/Penjaga 2
Nama Ibu/Penjaga 2 : SARIMAH BINTI NOH

Mykad Ibu/Penjaga 2 : 780915125654

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : KEDAYAN (SABAH)

Agama Ibu/Penjaga 2 : ISLAM

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : WARGANEGARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 : 0182196815

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 :

Emel Ibu/Penjaga 2 :

Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2 : BEKERJA SENDIRI

Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Bandar : 0

Poskod : 0

Negeri : NEGERI SEMBILAN

No Tel Pejabat :

Pendapatan Ibu/Penjaga 2 : RM 1000

4. Maklumat Permohonan

Negeri : NEGERI SEMBILAN

Daerah : SEREMBAN

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH RENDAH KEBANGSAAN

Sekolah Dipohon : [NBB4037] SEKOLAH KEBANGSAAN METHODIST

(ACS) SEREMBAN

Anggaran jarak Rumah ke Sekolah : 3 KM hingga 20 KM

Page 5/6[12/08/2019 | 01:29:03pm]

 Senarai Semak
Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat / /

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) / /

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga / /

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan / /

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.

Page 6/6[12/08/2019 | 01:29:03pm]

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)