WNIOSEK O SPORZADZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA

2 2)4#(%,5 '(.!)$.&1% (!.,!)'#3'#6-1.* '#637-.*

wyczyść i napisz nowy wniosek

,-./012 / 03/4!56!1-.1 7289 31:-/;/<-.<8,7 6/ =:/0/,7-.7

, ,>?/47<@ 341!>61-87 4!1<!>3/03/A.81B 3/A02.1B !74!56!/-><@ -7
!"#$%&#$'(&)*+",-).:
28-06-2020
;(CDE%C E)#"F"'(" G'(HE)I
!;<=>6?@ABC=@D>+@EDFGEH= 2BIC=a*K GL M=;@ENL MBE@LOIHF <EC= OHBLCEM:

6"'C GJKH*%J IF&(CL"D$%CMH NC#'HOH%'(%PG" FH M#HEHG"'("

&ABP QBABLHIR:

%IDOBCML:

&ABP L<SI: -I=I ?@LGDEHBI QGDBETUABECBVSU@LMR:

%?AE@ +.(.8:

/G@EC DIABECDMIHBI:

6"'C HEHKJQ )PR*" GJ*"&(#" &MHFS '" N*&JDS%(C NC#'HOH%'(%PG"

&ABP QBABLHIR:

%IDOBCML:

&ABP L<SI: -I=I ?@LGDEHBI QGDBETUABECBVSU@LMR:

%?AE@ +.(.8:

/G@EC DIABECDMIHBI:

'CLWIK M=;@I OF@IDBXI DNLGP HI Y@DF<PSBE YEXHLALSHBS=OIK <EC= GZI OFWL@SF OC=PYHFAJJK DC=PYHFAJJJK
AIX[LHMBEAK W@I=EAK CBLC=@V IZWL LCLWV YLDLC=I<VSV O C=LC?HM? Y@DFCYLCLWBEHBIK LYBEMB IZWL M?@I=EZB:
0/) wybierz TAK %&.J wybierz NIE
 !"#$%!&'(")*+,-)!$!."
! "#$%&'()*+,-.),$,/01)23456)7056*#86)*+,-.)'6)"5*09.:#%)"%8',&,:'#:376;)
<! 2,"#.) 623=6>'%+,) ,5*%:*%'#6) 786?:#7%+,) ,5+6'=) ,5*%269(:%+,) ,) =$36>%'#=) $3,"'#6) '#%"%8',$"567',?:#)))
70/,5:0) !"#$%&'()*($+(,&-)(.$/'0-($!12304!"#2$+$%!"5$67&8&+1!"1$/&9)*($:;$<1'=;)
@! 2,"#.) *6?7#6-:*%'#6) ,) "567#%) -,) +8,$,76'#6) 70-6'%+,) ,$,/#%1) 23456) 7056*#86) *+,-.) '6) "5*09.:#%)
"%8',&,:'#:376) *17>)*1$ 8"?$ +(7>)*!"#$ +$ 3-*(31%/5.$ 6%($ &8&,1.$ /'0-1$ +(-1*"71$ *6&%?$ !1$ 3-*(2?)"#$ 3#7!&@&)!")'+1.$ !"#$ 2#8'$
+3"81!1$%&$-#2#8'-5$+(,&-)0+$+$'#2$81@#2$6@"!"#$)&$+(,&-)1$5%*"#<12>)($3#7!&@&)!")'+1$%&$67&8&+1!"1=;)
A!) 2,"#.) -,2=&%'3=) ",37#%5-*69(:%+,) ",*,$3676'#%) 70/,5:0) *) ,$,/(1) 23456) 7056*#86) *+,-.) '6) "5*09.:#%)
"%8',&,:'#:3761) 7) $3,$='2=) "5*0$",$,/#%'#6B,"#%2#B2=563%>#C) *17>)*1$ 8"?$ +(7>)*!"#$ +$ 3-*(31%/5.$ 6%($ '1/"$ 8'&85!#/$
"8'!"#2#=A))
/%01&-0"&2!3),4)0$%*"*'5("20+$!6!-$%-5#*"4!"7+!&!#*$%*) +(3#7!"B$2#%(!"#$+$3-*(31%/5.$6%($@1$,(B$&!&$"!!#$!"C$
@"#28)#$*1@"#8*/1!"1$+(,&-)($5%*"#<12>)#6&$3#7!&@&)!")'+1$%&$67&8&+1!"1=D"

89#%*4-)0$%*"
E?7#6-:*6&1)F%)7$*0$32#%)-6'%)*67653%)7%)7'#,$2=)$()*+,-'%)*)"567-(!)
G0/,5:6) 7056F6) *+,-.) '6) 3,1) /0) 7) ",$3.",76'#=) 7) $"567#%) $",5*(-*%'#6) 623=) "%8',&,:'#:376) /08)
5%"5%*%'3,76'0)"5*%*),$,/.1)23456)7056*#86)*+,-.)'6)"5*09.:#%)"%8',&,:'#:376D)
)

HIJ) wybierz TAK KLMC) wybierz NIE

G0/,5:6)'#%)&,F%)>=/)'#%)=&#%)*8,F0N)",-"#$=D )
HIJ) wybierz TAK KLMC) wybierz NIE

Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złozyć podpisu,
w miejscu tym podpis składa osoba: która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa?@

!"#$%&'(&
A0< %483#5#,3&,<(/ $# 28#'#(/3&/ '%#+.B$.#3)@
C %+.4$ $3&45 %&4+('.42# 28#'#(/3&/ -<.(D E <1+/? 1%+/(3&/ +=(3&46 $# #$$/3&/ 28#'1 ( 28#'#(/3&1
%#3#(3)5 -<.(D EE <1+/?: # &74 .#'</3&4 #3# %+.4%+#(/$.#34:
C %# $3&1 %&4+('.42# 28#'#(/3&/ 1%+/(3&/ ()8B,.3&4 $# #$$/3&/ 28#'1 ( 28#'#(/3&1 %#3#(3)5
-<.(D EE <1+/?: # &74 .#'</3&4 #3# %+.4%+#(/$.#34D
)*'"+,$-& #.%/*"0&
F154+ (3&#'01@

G(/2&@

"#$%&' %+.);51;B,42# (3&#'40@

H
F&4%#<+.4*34 '0+4I7&9D
HH
J'<>%3)5 ;4'< #;,&4,: 5/<0/: $.&/$40: */*0/ &<$D
HHH
K'<>%3)5 ;4'< ')3: ,=+0/: (310: (31,.0/ &<$D
 !"#$% &% '(!)*+,-. './&#0#,&-,12% $# "/#3#2%&-% 2 2)4#(%,5
'(.!)$.&1% (!.,!)'#3'#6-1.* '#637-.*

!"#$%&# %'()*)+")
289:;4<=>?@:=A;'=BACDBE: 0?F@:a*H DI J:8=BKI J?B=ILFEC 9B@: LE?I@BJM

,-.)/)0 123*4 +) 5.1-$4&"# 5#(+303&+"&67) *3 2(3%37)+") 7 7-83.)&9 :.#1-*#+6)

;1#&1-53%53<"6#$ :3<%'"#$ 1).1=*13+-&9 +) %&'()*$()+,$-./'01-2M
28-06-2020
>)+# 3%38-? '6@.) 7-.)1"() 123*4 +) 5.1-$4&"# 5#(+303&+"&67)
->?N O?>?IEFPM

&FAL?@JIM

->?N I9QFM $F:F <=IDABE?F ODA?BRS>?B@?TQS=IJPM

&<>B= '.3.6M

%D=B@ AF>?B@AJFE?FM

#@IUFH J:8=F LC=FA?VF AKIDN EF W=AC9NQ?B WBVEI>IQE?Q:LFH 9B@: DXF LCUI=QC L@:NWEC>GGH
A@:NWEC>GGGH >FVYIEJ?B>H U=F:B>H @?I@:=T FXUI I@IUT WIAI@:F9TQT L @:I@<EJ< W=AC@WI@IU?BE?FH IW?BJ?
FXUI J<=F:BX?M
1%7 wybierz TAK &-.G wybierz NIE

>)+# 7-83.&- A*1"#<)$=&#23 5#(+303&+"&67) *3 2(3%37)+")

->?N O?>?IEFPM

&FAL?@JIM

->?N I9QFM $F:F <=IDABE?F ODA?BRS>?B@?TQS=IJPM

&<>B= '.3.6M

%D=B@ AF>?B@AJFE?FM
 !"#$%&'()#$*#*")#+,-#*
!"#$%& "& '"$"#()*+,-+,& ).(/& ',0-"1"2-+2(*)& 3"& 40"#"*)-+)& 3"& "35+"!/& *& /!$%3$+,&
41+-673"!%2$,-+,&-)&*#.)$)-6&'"-+8,9&)3!,#:;&&&&
prosze DO DOMU
&
odbiore w URZEDZIE

&
<-="!1/9%>&8,&*6!)$+0)17*6!)$+0,1: 9/8&$4"3%&-)&'!$69%2+,& ',0-"1"2-+2(*)&3"&40"#"*)-+)&"3& !"#$%&'
()*"+',-,.','!"/0,12)3'!4-$5'67879')5"/'"*5$1'/"-,$1/2"!,"'0&:)5;&<;'

nie

?@*+)32$)1>&8,&*#$6#(.+,&'"*68#$,&3)-,&#A&$4"3-,&&'!)*3AB&

C)()&*6',0-+,-+)&D3$+,EF1+,#+A2F!".G;&
"3'+#&"#"56>&.(H!)&*6!)$+0)&$4"3%&-)&'!$69%2+,&',0-"1"2-2(*);&

.+/&'()#(*
I.(&',0-"1"2-+2(*)&3"&40"#"*)-+)&#'"!$A3$"-6;&&
J&'!$,3&3-+,1&'+,!*#$,4"&40"#"*)-+)&D($*B&<&(/!)G&/'!)*-+)&!H*-+,8&3"&"33)-+)&40"#/&*&40"#"*)-+/&
'"-"*-61&D($*B&<<&(/!)G>&"&+K,&$"#()-+,&"-"&'!$,'!"*)3$"-,>&
J&'"& 3-+/& '+,!*#$,4"& 40"#"*)-+)& /'!)*-+)& *60A2$-+,& 3"& "33)-+)& 40"#/& *& 40"#"*)-+/& '"-"*-61&&&
D($*B&<<&(/!)G>&"&+K,&$"#()-+,&"-"&'!$,'!"*)3$"-,B*
0%)+1$&2(*/3'4%+"(*
L*)4+;&

"3'+#&'!$691/9A2,4";

:
&&&&M+,'"(!$,5-,&#.!,@K+NB&
::&&&
O#(%'-61&9,#(&"92+,2>&1)(.)>&3$+)3,.>&5)5.)&+(3B&
:::&&
P#(%'-61&9,#(&#6->&2H!.)>&*-/.>&*-/2$.)&+(3B&&

wyczyść i napisz nowy wniosek