臨床抗生素筆記

105/06/07
MED100 張宇祺 MED98 蕭健皓 整理
Supervisor 鄭順賢 醫師
前言

此份筆記主要以觀念為主，以期能快速建立使用抗生素的大方向。在此框架之下，請再結合各院抗藥性
資料做修正。另外部份附上常見商品名，學名在括弧中。

壹、 主要分類架構

抗細胞壁
一、 β-lactam 類
(1) Penicillin 類
• 特色：amino-PCN 及以後之 PCN 才開始 cover GNB; 除 beta-lactamase-resistant PCN 以外，
其它種類皆易被 beta-lactamase 破壞 (所以常會加入 β-lactamase inhibitor 做為複方藥)
• 副作用：過敏反應, pancytopenia, drug fever (使用>7-10 天)
A. Natural PCN: Penicillin G
• 常用於：spirochete (syphilis, leptospirosis, Borrelia), Streptococcus infection
B. Beta-lactamase-resistant PCN: Oxacillin/Methicillin (methicillin 因為會造成 interstitial
nephritis, 已全球下架)
• 常用於：MSSA infection (soft tissue, bacteremia/infective endocarditis)
C. Amino-PCN: Ampicillin/ Amoxicillin, Augmentin (Amoxicillin + Clavulanic acid), Unasyn
(Ampicillin + Sulbactam)
 常用於：Soft tissue infection, oral bacteria-related infection (dental infection,
acute otitis media, deep neck infection, sinusitis), community-acquired
pneumonia
- 比較：
Augmentin Unasyn Flomoxef
相似處 皆可殺 GPC, GNB, anaerobic
相異處 殺 GPC 較強，常用於橫隔以上的感染 (仍 殺 GNB 較強，常用於橫隔以下的感
會有一些 staphylo，streptococcus) 染(對 ESBL 部份有效，還可順便殺)
特殊專長 口服吸收率 AB 菌(來自 sulbactam 效力) 對 ESBL 部份有效
較 Unasyn 好 ，listeria, enterococcus

D. Anti-pseudomonas PCN: Tazocin (piperacillin + Tazobactam)

• 常用於：hospital-acquired infection
(2) Cephalosporin 類
• 特色：越往後代，cover GNB 越多，cover GPC 越少，cover S. pneumoniae 越多
A. 第一代: Cefa (cefazolin)
• 常用於：術前預防性抗生素，UTI (UTI 常見三菌：E. coli/ K.P/ Proteus mirabilis，剛好就
1
 是 cefazolin 唯三可 cover 到的 GNB)
B. 第二代：Zinacef(cefuroxime)
• 特色：開始可 cover Haemophilus influenza，為第一二代的分野
• 常用於：泌尿道感染，呼吸道感染 (不一定，要看醫院的 MIC test)
C. 二代半: cephamycin，包括三代，依次為：cefoxitin, cefmetazole, flumarin ( flomoxef)
- Cefoxitin, cefmetazole 特色：加了 MTT 支鏈，因此多了兩項能力： (1)可 cover anaerobic
(包括 B. fragilis)，(2)對 ESBL 部份有效；但也因此多了兩項副作用：(1) 抑制 Vit K 活化
(有 coagulopathy 的病人不用)，(2) disulfiram-like reaction
- Flomoxef 特色：改為 HTT 支鏈，保留 cephamycin 類的能力，但少了副作用。為日本
藥，熱病上無記載，但臨床上常用
- 常用於：混合感染
D. 第三代: Rocephin (ceftriaxone), Fortum (ceftazidime), cefotaxime, Brosym (cefoperazone
+sulbactam)
- 特色：開始可過 BBB (cefoperazone 未明)，為二三代的分野。其中，ceftaxidime,
cefoperazone (及第四代的 cefepime)還可 cover pseudomonas
- 常用於：Community-acquired pneumonia (ceftazidime 除外，因為對 S. pneumoniae 無
效), bacterial meningitis (若是 neonate 不能使用 ceftriaxone，因為它會和 bilirubin 競爭
albumin 的結合位，而 unbound bilirubin 會造成 CNS 毒性，導致 kernicterus)，
salmonellosis/gonorrhea (ceftriaxone)
- 副作用：ceftriaxone 會造成 biliary pseudolithiasis (40%膽道，60%泌尿道排泄，因此在
膽道中濃度高，會與 calcium 結合而沉澱)和 liver enzyme elevation (3%)，Brosym 會造
成 PT prolong (見下)
@ Brosym
- 特色：cefoperazone 本身有抗 pseudomonas 能力，加上 sulbactam 後，synergic effect
下，多了抗 anaerobes 和 CRAB
- 常用於：Hospital acquired infection
- 副作用：Coagulopathy (改變合成 Vit.K 之菌叢，造成 PT prolong)
＃ 鄭醫師小提醒: MIC test 上 cefotaxime=ceftriaxone
E. 第四代：Cefepime
- 可殺 pseudomonas, AmpC beta-lactamase 菌
- 常用於：hospital acquired infection
- 副作用：Seizure
@ Cefepime vs Tazocin
 Tazocin cover GPC 較強，且比 cefepime 多了 anaerobes，若感染以 GPC 為主(如
DM foot)則選 tazocin； Cefepime cover GNB 較強，若感染以 GNB 為主，則選
cefepime

(3) Carbapenem 類: Invanz (Ertapenem), Tienem (imipenem+cilastatin, 後者可使 imipenem 不被腎小

管之 enzyme 破壞，延長半衰期), Finibax (Doripenem), Mepem (Meropenem)
• 特色：除 colistin 外，為抗 GNB 最強之抗生素(唯 ertapenem 不可抗 pseudomonas 和 AB 菌)，

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 也可抗 anaerobic、ESBL。無法 cover 以下細菌:Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia,
MRSA, Enterococcus faecium
• 常用於：Hospital acquired infection
• 副作用：Seizure
• 比較
Doripenem Imipenem Meropenem Ertapenem
GPC ++ +++ ++ +
GNB +++ ++ +++ +++
P. aeruginosa +++ + ++ ---
Pregnancy risk B C B B
Seizure odds ratio 0.44 3.5 1.04 1.32
Pneumonia - (Not FDA + + +
approved*)
Bacterial meningitis - - + (需用 double dose) -
 Crit Care. 2012 Nov 13; 16(6):R218，這篇 RCT 比較 doripenem 和 Tienem 在治療 VAP 成效中，發
現前者死亡率增加而提早結束實驗，因此 FDA 下此警語

二、 Glycopeptide 類: Vancomycin, Teicoplanin

• 特色：僅對 G(+)有效，主要治療 MRSA, ampicillin-resistant enterococci, PCN-resistant S. pneumonia
• 常用於：Hospital acquired infection
• 副作用：腎毒性，Red man syndrome
@ 有關腎毒性：有臨床醫師會在病人有 renal insufficiency 時，把 vancomycin 改成 teicoplanin。雖然
統計上後者腎毒性確實低於前者，但 teicoplanin 有個致命的缺點：無法監測血中濃度。我們完全無
法得知在這個病人上，teicoplanin 現在是濃度過低 (根本殺不死細菌)還是過高 (同樣會造成腎毒
性)。以鄭醫師的建議，一般情況下還是盡量用 vancomycin，再用 trough level 來做調整。若非用不
可，記得一定要給 loading dose (6-9mg/kg Q12H， 給三劑後，再開始 maintenance dose )。另，vancomycin
之 red-man syndrome，也可靠降低滴速來避免 (每 500mg 要 drip 60mins 以上)，不一定就不能使用
這個藥。
三、 Fosfomycin
• 歐洲藥，在美國使用經驗較少。G (+)可抗 MRSA, VRE；G (-)可抗 ESBL，但 pseudomonas 和 AB
菌不行；穿透力好。
• 常用於：抗藥菌之 combination therapy (如 MRSA, MSSA osteomyelitis)，唯一可當主角的情況是
UTI
• 副作用：幾乎沒有，唯一考量是劑型含 Na 量高，hyernatremia 病人要小心使用。

抗細胞膜

一、 Colistin (Polymyxin E)
• 特色：可 bind 上 LPS 作用，僅對 G(-)有作用。為 carbapenem 之後線
• 常用於：Hospital acquired infection，特別是 Carbapenem resistant pseudomonas& AB infection
• 副作用：腎毒性 (20-60%)，神經毒性 (7%)

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二、 Cubicin (Daptomycin)：
• 特色：可在細胞膜上打洞，使其喪失膜電位而死亡。僅對 G(+)有作用，為 vancomycin 之後線。
• 常用於：Hospital acquired infection (Pneumonia 除外，因為 daptomycin 會與 surfactant 結合而減
弱藥性，造成治療失敗)
• 副用作: 肌肉毒性 (2.8%)給藥前 check baseline CK，then check CK QW

抗蛋白質

一、 Macrolide 類：
• 特色：主要用在 atypical pathogens (Mycoplasma/Chlamydia/Legionella)
• 副作用：QT prolong, drug-drug interaction (干擾 cytochrome P450)
(1) Erythromycin：幾乎已無治療角色，目前臨床上會拿它的副作用 (促 motilin R.diarrhea)來治療
refractory constipation
(2) Zithromax(Azithromycin)：常用於 atypical infection
(3) Clarithromycin：用於 H. pylori infection(胃潰瘍/十二指腸潰瘍), NTM
二、 Oxazolidinone 類：Linezolid
• 特色：僅對 G(+)有作用，為 vancomycin 之後線
• 常用於：Hospital acquired infection
• 副作用：Bone marrow suppression (造成 pancytopenia)
三、 Clindamycin：
• 特色：抗 G(+)和 anaerobes
• 常用於：Skin& soft tissue infection，尤其是 Type II necrotizing fasciitis (GAS infection)時，必用 PCN
+ clindamycin, 因為它可有效抑制 Streptococcus 合成蛋白質，而降低 exotoxin，M protein 等毒性因
子，且不因細菌生長速度快慢而影響效果。
四、 Aminoglycosides 類：
• 特色：抗 G(-)為主，抗 G(+)需和 PCN 類合用才有 synergic effect。另外，其進入菌內需 O2 幫助，
所以厭氧環境下不能使用 (intraabdominal infection, abscess, empyema)，且不能治 pneumonia(因痰
液濃度不足)
• 副作用：腎毒性，耳毒性，neuromuscular block (MG 病人禁用)
(1) Amikacin：針對 G(-)較強，pseudomonas 為主，輔助加乘用藥
(2) Gentamycin：針對 G(+)較強，enterococcus and Streptococcus viridans (IE)的輔助加乘用藥
(3) Streptomycin(SM)：抗 TB 的二線用藥
五、 Tetracyclines 類：
• 特色：抗 atypical infection 為主(Chlamydia, rickettsia, vibrio, mycoplasma, Burkholderia)
• 副作用：阻礙小孩牙齒和骨骼發育，光敏感性，前庭毒性 (minocycline 才會發生，因為它脂溶
性最高，易進 CNS )
(1) Tetracycline：因抗菌力差，穿透力差，口服易受食物影響，幾乎已被 mino, doxy 取代
(2) Doxycycline：效力和 minocycline 差不多，但副作用較少
(3) Minocycline：有 IV , PO form; 脂溶性為三者最高，也因此易影響 CNS 而有 vestibular symptoms
(vertigo 33%, ataxia 43%, nausea 50%, vomiting 3%)
(4) Tigecycline:
• Tetracyclines 類的王者，G(+)可當作 vancomycin 的後線，G(-)可殺到 CRAB, ESBL (但
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 pseudomonas 不行！！)，anaerobes, atypical infection 皆可殺。
• 常用於：hospital acquired infection
 對下列細菌無作用：3P1B1M (Pseudomonas, Proteus, Providencia, Burkholderia
cepacia, Morganella morganii)
 對下列部位濃度不足以殺菌：
 IE 造成之 Bacteremia: 其它部位造成之 secondary bacteremia 可以，例如 abscess 的菌
跑到血中，利用 tigecycline 的高組織濃度把 abscess 清乾淨後，bacteremia 自然會消失，
所以不是說 bacteremia 就一定不能用 tigecycline。但是, IE 的 vegetation 是直接泡在血
液裡，所以濃度一定是不足以殺菌的
 UTI: 雖然這麼說，但它 60%肝，22%腎排出，因此若 double dose 還是可用於 UTI
 Bacterial meningitis: 因為不能過 BBB

抗核類

一、 Fluoroquinolones
• 特色：越往後代，cover G(+)越多，cover G(-)越少。僅 Cipro, levo 可抗 pseudomonas，僅 moxi
可抗厭氧，全部皆可抗 atypical infection
• 副作用：關節肌腱病變，QT prolong
(1) Ciprocin(Ciprofloxacin)：常用於：UTI, atypical pneumonia, AGE
(2) Cravit(Levofloxacin)：常用於: Community-acquired pneumonia (CAP), UTI
(3) Avelox(Moxifloxacin)：常用於：CAP, intraabdominal infection (IAI), TB (因此，若懷疑此病人之
pneumonia 可能是由 TB 造成，不能用 respiratory FQ，因為造成 partial treatment，使得後續診
斷變更困難)
常用於 Pseudomonas S. pneumoniae Anaerobes
Ciprofloxacin UTI ＋ － －
Levofloxacin UTI& Pneumonia ＋ ＋ －
Moxifloxacin Pneumonia － ＋ ＋

二、 Metronidazole：
• 特色：抗厭氧菌，原蟲
• 常用於：anaerobes, pseudomembranous colitis, bacterial vaginosis, protozoa (Giadiasis, amoebiasis,
trichomonas)

三、 Baktar (Trimethoprim + sulfamethoxazole, TMP-SMZ)

• 特色：抗伺機性感染菌 (PJP, Nocardia, listeria)，抗後線抗生素用久後會長出的怪菌
(Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia)，約 60-70%對 MRSA 有效
• 副作用：腸胃 (10%, Nausea/vomiting)，skin rash (10%, 而 1%甚至可能變成 SJS/TEN), bone marrow
suppression (pancytopnemia), hyperkalemia (21%, 抑 distal tubule Na reabsorption, 使 lumen 變正
電，K 不易 secretion 出去)
• G6PD deficiency 病人禁用 (為磺胺類藥物)，會造成 hemolysis
四、 Rifampin

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 • 特色：為 TB four combine therapy 的主要用藥, 同時也常用於抗藥菌之 combination therapy (如
MRSA IE/osteomyelitis, CSF shunt infection)。可過 BBB
• 副作用: hepatitis (hepatocellular or cholestatic), 紅橙色體液，flu-like symptoms, 過敏反應 (skin
rash, drug fever, thrombocytopenia), drug-drug interaction (活化 cytochrome P450)

貳、 特性比較
一、 殺菌性 vs 抑菌性
 前言：殺菌性抗生素會直接殺死細菌，而抑菌性會抑制其生長，再讓自身的免疫系統
將細菌清除。一般情況下，兩種類型抗生素的治療效果是完全一樣的，僅有以下三種
情況，殺菌型會優於抑菌型
1.
Neutropenia
2.
Bacterial meningitis
3.
Bacterial endocarditis/ bacteremia
 殺菌性：大部份皆是
 抑菌性：抗蛋白質類 (除 aminoglycosides 是殺菌), TMP, SMZ (但兩者合成的 Baktar 是
殺菌), 抗病毒抗生素
二、 水溶性 vs 脂溶性
• 前言：水溶性抗生素比較不能進入細胞膜內，穿透力較差；因此，其血清濃度高，組織濃度低，
且對 intracelullar pathogen 缺乏效力。而脂溶性抗生素特性則反之。
• 水溶性：大部份皆是
• 脂溶性：抗蛋白質類 (除 aminoglycosides 是脂溶)，抗核類
三、 肝代謝 vs 腎代謝
• 主要由肝(腎)代謝之抗生素，在肝(腎)功能不全時，需減低 dosage，以避免血清濃度過高造成嚴
重副作用。也因此，若全由肝代謝之抗生素，在腎功能不全時，不需調整 dosage
• 以下藥物即使病人 ESRD 也不需調整 dosage：
1. 抗細胞壁類: oxacillin, ceftriaxone
2. 抗蛋白質類：azithromycin, clindamycin, tetracyclin 類(除 tetracyclin), linezolid
3. 抗核類：moxifloxacin
四、 可過 BBB
• PCN 類 (tapimycin no data), Cephalosporin 3rd, 4th 代 (cefoperazone no data), meropenem (需
double dose), vancomycin (acute inflammation 時會破壞 BBB，使其 penetration 能力上升)，linezolid,
baktar, metronidazole, FQ (levo, moxi), rifampin.

參、 常見臨床應用
 G (+)
一、 MRSA(國際名) = ORSA(國內用法)
(1) Vancomycin
(2) Baktar (約 60-70%對 MRSA 有效)
Vancomycin 後線 (Vancomycin-intermediate, VISA；Vancomycin-resistant, VRSA)

(1) Daptomycin
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 (2) Linezolid
(3) Tigecycline
(4) Combination therapy: Fosfomycin (UTI 可當主角), rifampin, fusidic acid

二、 VRE (Vancomycin-resistant Enterococcus)

(1) Daptomycin
(2) Linezolid
(3) Tigecycline
(4) Combination therapy : Fosfomycin (UTI 可當主角)

MRSA VRE
cSSTI Bacteremia Pneumonia Bone & CNS Bacteremia UTI
& IE joint
Vancomycin + + + + + - -
Linezolid + - + ++ + ++ +
Daptomycin + + - + - + -
Tigecycline + +/- + + - +/- +/-
Ref: IDSA guideline, Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55
Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(2):734-9
+/-: 鄭醫師特別提醒，有些抗生素雖然對某些部位的感染效果不好，但在加強 dose，或是特殊情況下 (如
tigecycline 之於 abscess 的 bacteremia，見上)，其實也是可以用的，需 case by case 的考量。

 G (-)
一、 Pseudomonas aeruginosa
(1) Aminoglycoside (其中以 amikacin 最強)
(2) Ciprofloxacin、levofloxacin
(3) Tapimycin
(4) Ceftazidime、Brosym
(5) Cefepime
(6) Carbapenem (Doripenem、imipenem、meropenem)
(7) Colistin (Carbapenem 之後線)

二、 CRAB (Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii)

用藥原則: 常常需要 combination therapy, 因為 AB 菌會很快就變 Resistant, 要下重武器
(1) Brosym(cefoperazone + sulbactam)
(2) Colistin
(3) Tigecycline
(4) Unasyn (需用到 6g 大劑量)
(5) Imipenem, meropenem (在 combination therapy 下, 也可發揮 synergic effect)

三、 ESBL (Extended-spectrum β-lactamases)

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 • 定義：臨床上若看到細菌對第三代 cephalosporin resistant 就要當做是 ESBL。真正的檢驗要做
double disk test：在加了 clavulanate 後的第三代 cephalosporin，其抑制細菌的效果增強 (抑菌環增
加 5mm 以上)，即判斷為 ESBL 菌株。
• 特色：其 gene 有 TEM, SHV, CTX-M, OXA，多是 Enterobacteriaceae (eg. K. pneumoniae, E. Coli)
 弱 (建議不用)
(1) Cephamycin
(2) β-lactam& β-lactamase inhibitor
 強
(3) Carbapenem (最適當抗生素)
(4) Tigecycline
(5) Fosfomycin (combination therapy)
(6) Colistin
四、 AmpC beta-lactamase
• 特色: 雖然對 PCN 類，三代 Cefa, 和 cephamycin, beta-lactamase inhibitors 都 resistant，但基本
上可看做是弱版的 ESBL，因為它可先選用 cefepime 治療，後線為 carbapenem。以下菌種特別容易
產生: ASPICE: Aeromonas spp., Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa, Indole-positive Proteus
(Providencia spp., Morganella morgannii, Proteus vulgaris), Citrobacter freundii, Enterobacter spp (E.
cloacae, E. aerogens). 其中，以 Enterobacter, Citrobacter freundii 產生最大量。
(1) Cefepime
(2) Carbapenem

 厭氧菌
• 前言：Bacteroides fragilis (lower GI tract 之 normal flora)為抗藥性最高的 anaerobes，基本上能抗
此菌，大部份的 anaerobes 也能抗。以下皆是可抗 B. fragilis 的抗生素：
(1) Clindamycin (較常殺 diaphragm 以上之厭氧菌)
(2) Augmentin (較常殺 diaphragm 以上之厭氧菌)
(3) Cephamycin
(4) Moxifloxacin
(5) Brosym
(6) Tapimycin
(7) Carbapenem
(8) Metronidazole

 Atypical infection (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella)

(1) Macrolide
(2) Tetracyclines
(3) Fluoroquinolones

肆、 鄭醫師給大家的提醒

一、 UTI 是大家最容易開立“unnecessary antibiotics”的領域，所以老師很強調：

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 (1) pyuria 不等於是 bacteriuria, 所以不要養成一看到 pyuria 就馬上開立抗生素的壞習慣，一定
要評估有無 upper or lower UTI 的 symptoms and signs。請同學自行閱讀“ sterile pyuria” （就
是一直 pyuria 但是培養不出細菌）的原因。
（http://keck.usc.edu/en/Education/Academic_Department_and_Divisions/Department_of_M
edicine/Education_and_Training/Internal_Medicine_Residency/Resources/Articles/~/media/D
ocs/Departments/Medicine/Chief%20Resident/Articles/Nephrology/Essential/Sterile%20Pyuria
.pdf ）
(2) WBC esterase 也不等於是 bacteriuria，很多情況都會產生偽陽性的 WBC esterase，如（1）
使用過抗生素 imipenem, meropenem, and clavulanic acid （2）其他 WBC 以外的情況也會
produce esterase : 如 eosinophils, Trichomonas, or epithelial cells in vaginal fluid may give
false positive results. 所以不要一看到 WBC esterase increase 就開立抗生素。
(3) asymptomatic bacteriuria 是不一定需要治療的，即便在 complicated UTI 的情況下，傳統上
只有兩種 asymptomatic bacteruria 需要治療： （1）pregnancy（2）those who undergo traumatic
genitourinary procedures associated with mucosal bleeding
(4) candiuria （urine culture 培養出 candida）常常都是 contamination or colonization, 不需要
治療；如果是 symptomatic candiuria 考慮治療；如果是 asymtomatic candiuria 只有 3 種狀
況下要治療 （1）neutropenic patients （2） neonate or infants with low birth weight （3）
patients who will undergo urologic manipulations. 因為這類病患易發展成 disseminated
candidiasis
(http://www.nebraskamed.com/app_files/pdf/careers/education-programs/asp/candidiasis.pdf)

二、 Stool VRE, urine VRE, bedsore wound culture 長 VRE 都不用治療。除非在 immune
compromised patients 如 HIV 或剛打 chemotherapy 的病人才會考慮治療

伍、 參考資料
一、 臨床使用抗生素手冊 第五版/ 張進祿/ 2015
二、 熱病/45th Edition/2015