ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України
____________ № ______

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

ЕКСТРЕННОЇ, ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ)
ТА ТРЕТИННОЇ ( ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ)
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

2016
 2

Вступ
Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі
адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, «Гострий
холецистит», в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги
пацієнтам з гострим холециститом (ГХ). Положення уніфікованого
клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовані на створення
єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги
пацієнтам із ГХ і охоплюють всі етапи. Заходи з профілактики, своєчасного
виявлення даного захворювання, лікування, реабілітації дозволять суттєво
поліпшити якість та зменшити витрати на медичну допомогу. Окремі етапи
надання медичної допомоги пацієнтам з ГХ здійснюються відповідно до
положень медико-технологічних документів зі стандартизації медичної
допомоги при хронічному больовому синдромі, при припиненні вживання
тютюнових виробів, при цукровому діабеті та ін. (Реєстр медико-
технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги знаходиться
за електронною адресою http://www.dec.gov.ua/mtd/index.html).

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі

АТ – артеріальний тиск
ГХ – гострий холецистит
ЕГДС – езофагогастродуоденоскопія
ЕКГ – електрокардіограма
ЕРХПГ – ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
ЖКХ – жовчно-кам’яна хвороба
ЖМ – жовчний міхур
ЗОЗ – заклад охорони здоров’я
ІХС – ішемічна хвороба серця
КТ – комп’ютерна томографія
ЛФ – лужна фосфатаза
МРТ – магніто-резонансна томографія
МРХПГ – магніто-резонансна холангіопанкреатографія
НППЗ – нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
ПЗ – підшлункова залоза
ХП – хронічний панкреатит
ЦД – цукровий діабет
УЗД – ультразвукове дослідження
УКПМД – уніфікований клінічний протокол медичної допомоги
ЧД – частота дихання
ЧСС – частота серцевих скорочень
ШКТ – шлунково-кишковий тракт
 3

I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1.1. Діагноз: Гострий холецистит.
1.2. Шифр згідно з МКХ-10: К 80.0 (Камені жовчного міхура з
гострим холециститом), К 80.4 (Камені жовчної протоки з
холециститом), К 81.0 (Гострий холецистит).
1.3. Користувачі: лікарі швидкої допомоги, лікарі загальної
практики–сімейні лікарі, лікарі-терапевти дільничні, лікарі-
гастроентерологи, лікарі-хірурги, лікарі-хірурги дитячі, лікарі-
анестезіологи, лікарі-анестезіологи дитячі, лікарі, що провадять
господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці,
керівники закладів охорони здоров’я та їх заступники, середній медичний
персонал, інші медичні працівники, які беруть участь у наданні первинної,
вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної
допомоги пацієнтам із гострим холециститом.
1.4. Мета протоколу: визначення комплексу заходів зі своєчасного
виявлення, діагностики, лікування та профілактики гострого холециститу.
1.5. Дата складання протоколу: березень 2016 року.
1.6. Дата перегляду протоколу: березень 2019 року.
1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у
розробці протоколу:

Комаров Михайло начальник відділу координації та забезпечення

Петрович медичної допомоги під час антитерористичних
операцій, надзвичайного і воєнного стану управління
надзвичайної медицини Медичного департаменту
МОЗ України, голова;

Усенко Олександр директор Державної установи «Національний інститут

Юрійович хірургії і трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН
України», д.м.н., професор, головний позаштатний
спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Хірургія»,
заступник голови з клінічних питань (дорослі);

Притула Василь професор кафедри дитячої хірургії Національного

Петрович медичного університету імені О.О. Богомольця,
головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі
спеціальності «Дитяча хірургія», заступник голови з
клінічних питань (діти);
 4

Ліщишина Олена директор Департаменту стандартизації медичних

Михайлівна послуг Державного підприємства «Державний
експертний центр Міністерства охорони здоров’я
України», ст.н.с., к.м.н., заступник голови з
методологічного супроводу;

Алексійчук головний спеціаліст відділу координації та

Людмила забезпечення медичної допомоги під час
Валеріївна антитерористичних операцій, надзвичайного і воєнного
стану управління надзвичайної медицини Медичного
департаменту МОЗ України;

Галей Микола завідувач відділення лапароскопічної хірургії

Михайлович Волинської обласної клінічної лікарні;

Горлич Андрій доцент кафедри загальної хірургії Національного

Іванович медичного університету імені О.О. Богомольця, к.м.н.,
доцент;

Горова Елла заступник начальника Управління – начальник відділу

Володимирівна контролю якості надання медичної допомоги
Управління ліцензування та якості медичної допомоги
МОЗ України;

Гринчук Федір професор кафедри хірургії Вищого державного

Васильович навчального закладу України «Буковинський
державний медичний університет»;

Гусак Олег завідувач хірургічного відділення Комунального

Михайлович закладу ТОР «Тернопільська університетська лікарня»,
к.м.н., доцент;

Дягіль Ірина завідувач відділення радіаційної онкогематології та

Сергіївна трансплантації стовбурових клітин Державної установи
«Національний науковий центр радіаційної медицини
НАМН України», ст.н.с., д.м.н.;

Жовнір Володимир головний лікар Науково-практичного медичного

Аполлінарійович центру дитячої кардіології та хірургії МОЗ України,
к.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України
зі спеціальності «Дитяча анестезіологія»;
 5

Заремба заступник головного лікаря з хірургії Кіровоградської

Валерій Павлович міської лікарні швидкої медичної допомоги;

Зелінська Наталія завідувач відділу дитячої та підліткової ендокринології

Борисівна Українського науково-практичного центру ендокринної
хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин
МОЗ України, д.м.н., головний позаштатний спеціаліст
МОЗ України зі спеціальності «Дитяча
ендокринологія»;

Іванків Тарас лікар-хірург хірургічного відділення № 2 Львівської

Миронович обласної клінічної лікарні, к.м.н.;

Камінський доцент кафедри хірургії №1 Вінницького

Олексій національного медичного університету імені
Анатолійович М.І. Пирогова, головний спеціаліст – хірург відділу
лікувально-профілактичної допомоги дорослому
населенню управління лікувально-профілактичної
допомоги населенню, роботи з персоналом
Департаменту охорони здоров’я курортів Вінницької
обласної державної адміністрації, к.м.н.;

Корогод Сергій доцент кафедри анестезіології та реанімації

Миколайович Державного закладу «Запорізька медична академія
післядипломної освіти Міністерства охорони здоров’я
України», к.м.н., доцент;

Крючина Євгенія професор кафедри загальної хірургії Національного

Андріївна медичного університету імені О.О. Богомольця, д.м.н.,
професор;

Любенко Дмитро доцент кафедри загальної хірургії Національного

Леонідович медичного університету імені О.О. Богомольця, к.м.н.,
доцент;

Маньковський завідувач кафедри діабетології Національної медичної

Борис Микитович академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,
член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор,
головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі
спеціальності «Ендокринологія»;
 6

Матюха Лариса завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-

Федорівна поліклінічної допомоги Національної медичної академії
післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н.,
професор, головний позаштатний спеціаліст
МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика –
сімейна медицина»;

Онуфрієв Валерій лікар-хірург Миколаївської обласної лікарні;

Вячеславович

Рощин Георгій завідувач кафедри медицини катастроф Національної

Георгійович медичної академії післядипломної освіти імені
П.Л. Шупика, д.м.н., професор, головний позаштатний
спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Медицина
невідкладних станів»;

Ткачук Олег завідувач кафедри хірургії післядипломної освіти

Любомирович Державного вищого навчального закладу «Івано-
Франківський національний медичний університет»;

Федосюк Роман завідувач відділення анестезіології та інтенсивної

Миколайович терапії Київської міської клінічної лікарні № 3,
головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі
спеціальності «Анестезіологія»;

Харченко Наталія завідувач кафедри гастроентерології, дієтології та

В'ячеславівна ендоскопії, декан терапевтичного факультету
Національної медичної академії післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН
України, д.м.н., професор головний позаштатний
спеціаліст МОЗ України зі спеціальності
«Гастроентерологія»;

Шадрін Олег завідувач відділу проблем харчування та соматичних

Геннадійович захворювань дітей раннього віку Державної установи
«Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН
України», д.м.н., головний позаштатний спеціаліст
МОЗ України зі спеціальності «Дитяча
гастроентерологія»;

Шапринський завідувач кафедри хірургії №1 Вінницького

Володимир національного медичного університету імені
Олександрович М.І. Пирогова, д.м.н., професор.
 7

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Горох Євгеній начальник Відділу якості медичної допомоги та

Леонідович інформаційних технологій Державного
підприємства «Державний експертний центр
Міністерства охорони здоров’я України», к.т.н.;

Мельник Євгенія начальник Відділу доказової медицини Державного

Олександрівна підприємства «Державний експертний центр
Міністерства охорони здоров’я України»;

Мігель Олександр завідувач сектору економічної оцінки медичних

Володимирович технологій Державного підприємства «Державний
експертний центр Міністерства охорони здоров’я
України»;

Шилкіна Олена начальник Відділу методичного забезпечення новітніх

Олександрівна технологій у сфері охорони здоров’я Державного
підприємства «Державний експертний центр
Міністерства охорони здоров’я України».
 8

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

– в Україні захворюваність на ГХ становить 6,25 на 10 000 населення з

коливанням від 1,48 до 10,8 на 10 тис. населення у різних регіонах;
– за частотою ГХ посідає третє місце серед усіх гострих хірургічних
захворювань органів черевної порожнини;
– у 94-96% хворих причиною виникнення ГХ є жовчнокам’яна хвороба
(ЖКХ);
– частка госпіталізованих пацієнтів пізніше 24 годин з початку
захворювання становить від 10,1 до 66,8% в різних регіонах і складає 46,5% в
середньому в Україні;
– хірургічна активність при ГХ, найчастішому і найсерйознішому
ускладненні ЖКХ, становить 57,5-58,0% з коливанням від 36,3 до 90,5% в
різних регіонах;
– післяопераційна летальність коливається від 0,28 до 3,01% (в
середньому по Україні 0,94-0,81%), а при пізній госпіталізації – від 10,1 до
66,8% (в середньому 46,3-46,5%).
– захворювання жовчного міхура серед дітей зустрічається нечасто. На
кожну 1000 випадків у дорослих тільки 1,3 у дітей. Акалькулезний
холецистит у дорослих становить 2%-17%, а у дітей від 30% до 50%.
Більшість випадків акалькулезного холециститу у дітей асоціюються з
системною інфекцією такою як тифозна лихоманка, скарлатина, кір або
СНІД.

II. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Гострий холецистит - це гостре неспецифічне запалення жовчного
міхура (ЖМ). Гострий калькульозний холецистит - гостре запалення ЖМ, яке
викликане обтурацією міхурової протоки конкрементом чи іншим чинником,
що призвело до застою, інфікування жовчі, гіпертензії в жовчному міхурі і,
як наслідок, деструкції його стінки і перитоніту. ГХ може поєднуватись з
холангітом, холедохолітіазом, панкреатитом.
Діагноз гострого запалення ЖМ підтверджується на основі симптомів,
наявних у пацієнта, результатів візуалізації з метою визначення структури
ЖМ (ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія), лабораторних
досліджень.
У дітей діагноз встановлюється на підставі болю в животі, нудоти,
блювоти. Біль зазвичай локалізується в верхньому квадранті живота.
Хронічний холецистит з холелитіазом зустрічається у дітей частіше, ніж
гострий холецистит. Болі частіше виникають після прийому їжі. Жовтяниця
спостерігається у 38% випадків, “пухлина” в правому підребір’ї в 23%
випадків. Лейкоцитоз є в 76% випадків, а порушення печінкової функції
(змін печінкових тестів) – в 62% випадків. При хронічному холециститі
печінкові тести та лейкоцитоз залишаються нормальними
 9

III. ОСНОВНА ЧАСТИНА

3.1. ДЛЯ БРИГАД ЕКСТРЕНОЇ (ШВИДКОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу (1)

3.1.1. Норматив прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної
допомоги на місце виклику становить у містах-10 хвилин, у населених
пунктах поза межами міста – 20 хвилин з моменту надходження звернення до
диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної
допомоги та медицини катастроф.
3.1.2. Діагностичне та клінічне обстеження хворого фіксується у Карті
виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о). До Карти виїзду швидкої
медичної допомоги (форма 110/о) необхідно прикріпити ЕКГ, якщо вона
виконувалась.
Обґрунтування.
Рання діагностика та госпіталізація хворого з ознаками ГХ у спеціалізовані
ЗОЗ забезпечує своєчасне оперативне втручання, покращує результати
лікування, зменшує смертність, сприяє більш швидкому одужанню та
відновленню працездатності.
Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги
Обов’язкові:
1. Збір анамнезу
1.1.Збір анамнезу захворювання:
1.1.1. Встановити час виникнення болю в животі, його тривалість та
зв’язок з вживаням їжі.
1.1.2. Встановити характер і місце початку болів, їх можливу міграцію
та остаточну локалізацію.
1.1.3. Встановити наявність апетиту.
1.1.4. Встановити наявність нудоти і блювоти.
1.1.5. Встановити наявність підйому температури тіла.
1.1.6. Встановити наявність рідкого стулу, частого сечовипускання,
тахікардії, підвищення АТ.
1.1.7. Встановити, чи була спроба зняти біль знеболюючими
препаратами та ефект від даної дії.
1.2.Збір анамнезу життя:
1.2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає хворий щоденно.
1.2.2. З’ясувати, які лікарські засоби хворий прийняв до прибуття бригади
екстреної (швидкої) медичної допомоги.
1.2.3. З’ясувати наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань:
тютюнопаління, цукровий діабет, гіперхолестеринемія. Виявити в анамнезі
інші супутні захворювання: порушення ритму серця, порушеннямозкового
кровообігу, онкологічних захворювань, виразкової хвороби шлунку та
 10

дванадцятипалої кишки, захворювань крові та наявність у минулому

кровотеч, ХОЗЛ, тощо.
1.2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні
реакції на прийом лікарських засобів.
1.2.5. З’ясувати, чи хворіє постраждалий гепатитами, на туберкульоз,
цукровим діабетом, венеричними захворюваннями.
2. Проведення огляду та фізичного обстеження
2.1.Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості,
дихання, кровообігу.
2.2.Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій
організму – дихання, кровообігу.
2.3.Візуальна оцінка:
2.3.1. Колір шкірних покривів, вологість, заповнення периферичних
капілярів.
2.3.2. Наявність сухості язика та видимих слизових оболонок.
2.3.3. Звернути увагу на участь передньої черевної стінки в акті дихання,
наявність відставання однієї сторони (правої).
2.3.4. Виявити вимушене положення хворого.
2.4. Виявлення напруження мʼязів у правій підреберній ділянці
2.5. Пальпація живота з визначенням симптомів Кера, Караванова,
Образцова, Мерфі
2.6. Виявлення симптому Ортнера
2.7. Визначення симптомів подразнення очеревини: Блюмберга, Раздольского
2.8. Особливу увагу приділити клінічному перебігу ГХ у людей похилого та
старечого віку (притупляється больова та тактильна чутливість, стертість
кліничних симптомів, переважання деструктивних форм).
2.9 Особливу увагу приділити клінічному перебігу ГХ у вагітних.
3. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи
1. Пульс, його характеристика, АТ.
2. ЧД, його характеристика.
3. Вимірювання артеріального тиску на обох руках.
4. Пальпація серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.
5. Аускультація серця.
6. Аускультація легень: наявність вологих хрипів.
4. Проведення інструментального обстеження
За показаннями, як складова диференціації діагнозу:
1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях або передача біометричних ЕКГ -
сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових
питань інтерпретації ЕКГ.
2. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95 %).

3.3.3. Лікувальна тактика

1. Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної
допомоги
 11

Обов’язкові:
1. Положення хворого лежачи з піднятою злегка головою або сидячи.
2. «Холод» (за наявності) на живіт
3. Протипоказано введення анальгетиків.
4. При сильному больовому синдромі можливе уведення спазмолітичних
препаратів.
5. Симптоматична терапія при виникненні ускладнень.
2. Надання екстреної медичної допомоги
- транспортування в хірургічний стаціонар для екстреної госпіталізації з
оформленням Супровідного листка, талону до супровідного листка (форма
114/о);
3.1.4. Госпіталізація
Обґрунтування
Термінова госпіталізація хворого з ГХ у визначені ЗОЗ медичної допомоги
Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги
Обов’язкові:
1. Всі хворі з діагнозом ГХ незалежно від його форми, віку і статі пацієнта,
часу від початку захворювання та інших факторів підлягають терміновій
госпіталізації. У ЗОЗ необхідно взяти медичну документацію та попередню
кардіограму хворого (якщо вона виконувалась).
2. Під час транспортування необхідно забезпечити спостереження за станом
хворого, контроль АТ, ЧСС, ЧД та готовність до проведення реанімаційних
заходів.
3. Транспортування хворого до приймального відділення ЗОЗ здійснюється
пішки, а при ускладненнях - на ношах.

3.2. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ

МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

3.2.1. Первинна профілактика

Положення протоколу
1.1. Уникнення факторів, які провокують виникнення ГХ: надмірне вживання
гострої, жирної, жареної їжі, алкоголю, надмірні фізична навантаження.
1.2. Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, уникання переїдання.
1.3. Виявлення та своєчасне направлення на хірургічне лікування хворих на
хронічний холецистит, ЖКХ.
1.4. Виявлення та лікування метаболічних захворювань, що є факторами
ризику хронічного холециститу.

Обґрунтування
Жовчнокам’яна хвороба є причиною більшості випадків ГХ. Розвиток ГХ
провокується переважно харчовими чинниками, дещо рідше фізичними
 12

навантаженнями. Корекція способу життя є обов’язковою складовою

профілактики розвитку ГХ.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:
Рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку ГХ, що пов’язані зі
способом життя та з оточуючим середовищем (додаток 1).

3.2.2. Діагностика

Положення протоколу
Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення наявності ЖКХ,
диференційної діагностики щодо інших чинників болю в абдомінальній
області (див. розділ 4.1.2).

Обґрунтування
Діагноз гострого запалення ЖМ встановлюється і підтверджується на основі
наявних симптомів, результатів візуалізації з метою визначення структури
ЖМ (ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерна томографія (КТ)),
загального аналізу крові.
УЗД органів черевної порожнини та нирок необхідне для діагностики ЖКХ
та диференціальної діагностики з іншими захворюваннями, які також
проявляються абдомінальним болем.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:
2.1. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.1), при цьому оцінити:
2.1.1. Наявність специфічного больового синдрому.
2.1.2. Симптоми гострого запалення ЖМ.
2.2. Фізикальне обстеження (див. розділ 4.1.1).
2.3. Скерувати пацієнта у хірургічний стаціонар.

3.2.3. Лікування

Положення протоколу
Лікування ГХ на етапі первинної допомоги не проводиться.

Обґрунтування
Наявність у хворого підозри на ГХ, або встановлений діагноз є показанням
до екстреної госпіталізації у хірургічний стаціонар.

Необовʼязкові дії лікаря

3.1. Призначити за виразного больового синдрому перед скеруванням
хворого у стаціонар одноразове уведення спазмолітичних препаратів.
 13

3.2.4. Подальше спостереження

Положення протоколу
Пацієнт після виписки із стаціонару перебуває на обліку у лікаря загальної
практики-сімейного лікаря / дільничного терапевта, який веде необхідну
медичну документацію, сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій
спеціалістів та призначає за необхідності симптоматичне лікування.

Обґрунтування
Метою моніторингу пацієнтів, що отримали стаціонарне лікування з приводу
ГХ є проведення реабілітаційного лікування після хірургічного втручання,
або профілактика повторних нападів ГХ у хворих, які отримали тільки
консервативне лікування.
Дослідження показали, що модифікація способу життя, повна відмова від
вживання алкоголю та тютюну, підвищення фізичної активності сприяє
покращенню віддалених результатів лікування, збільшує якість життя
хворих.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:
4.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма
№ 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації (див. розділ 3.2).
4.2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку
персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).
4.3. Проводити 2 рази на рік диспансеризацію пацієнта, яка включає збір
анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення тривожних симптомів,
оцінки обтяжуючих факторів і при необхідності – проведення додаткового
обстеження та направлення до гастроентеролога.
4.4. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та
фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю та тютюну
(див. розділ 4.2.1).

Бажані:
4.5. Оцінка стосовно направлення на санаторно-курортне лікування за
наявності показань та відсутності протипоказань (див. розділ 4.3).

3.3. ВТОРИННА (СПЕЦІАЛІЗОВАНА) АМБУЛАТОРНА МЕДИЧНА

ДОПОМОГА

3.3.1. Первинна профілактика

Положення протоколу
 14

1.1. Уникнення факторів, які провокують виникнення ГХ: надмірне вживання

гострої, жирної, жареної їжі, алкоголю, надмірні фізична навантаження.
1.2. Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, уникання переїдання.
1.3. Виявлення та своєчасне направлення на хірургічне лікування хворих на
хронічний холецистит, ЖКХ.
1.4. Виявлення та лікування метаболічних захворювань, що є факторами
ризику ЖКХ, гострого холециститу.

Обґрунтування
Жовчнокам’яна хвороба є причиною більшості випадків ГХ. Розвиток ГХ
провокується переважно харчовими чинниками, дещо рідше фізичними
навантаженнями. Корекція способу життя є обов’язковою складовою
профілактики розвитку ГХ.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:
Рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку ГХ, що пов’язані зі
способом життя та з оточуючим середовищем (додаток 1).

3.3.2. Діагностика

Положення протоколу
Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення наявності ЖКХ,
диференційної діагностики щодо інших чинників болю в абдомінальній
області (див. розділ 4.1.2).

Обґрунтування
Діагноз гострого запалення ЖМ встановлюється і підтверджується на основі
наявних симптомів, результатів візуалізації з метою визначення структури
ЖМ (УЗД, КТ), загального аналізу крові.
УЗД органів черевної порожнини та нирок необхідне для діагностики ЖКХ
та диференціальної діагностики з іншими захворюваннями, які також
проявляються абдомінальним болем.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:
2.1. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.1), при цьому оцінити:
2.1.1. Наявність специфічного больового синдрому.
2.1.2. Симптоми гострого запалення ЖМ.
2.2. Фізикальне обстеження (див. розділ 4.1.1).
2.3. Скерувати пацієнта у хірургічний стаціонар.

Бажані:
2.4. Проведення УЗД і загального аналізу крові.
 15

3.3.3. Лікування

Положення протоколу
Лікування ГХ на етапі первинної допомоги не проводиться.

Обґрунтування
Наявність у хворого підозри на ГХ, або встановлений діагноз є показанням
до екстреної госпіталізації у хірургічний стаціонар.

Необовʼязкові дії лікаря

3.1. Призначити за виразного больового синдрому перед скеруванням
хворого у стаціонар одноразове уведення спазмолітичних препаратів.

3.3.4. Подальше спостереження

Положення протоколу
Пацієнт після виписки із стаціонару перебуває на обліку у лікаря загальної
практики-сімейного лікаря / дільничного терапевта, який веде необхідну
медичну документацію, сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій
спеціалістів та призначає за необхідності симптоматичне лікування.

Обґрунтування
Метою моніторингу пацієнтів, що отримали стаціонарне лікування з приводу
ГХ є проведення реабілітаційного лікування після хірургічного втручання,
або профілактика повторних нападів ГХ у хворих, які отримали тільки
консервативне лікування.
Дослідження показали, що модифікація способу життя, повна відмова від
вживання алкоголю та тютюну, підвищення фізичної активності сприяє
покращенню віддалених результатів лікування, збільшує якість життя
хворих.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:
4.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма
№ 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації (див. розділ 3.2).
4.2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку
персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).
4.3. Проводити 2 рази на рік диспансеризацію пацієнта, яка включає збір
анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення тривожних симптомів,
оцінки обтяжуючих факторів і при необхідності – проведення додаткового
обстеження та направлення до гастроентеролога.
 16

4.4. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та

фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю та тютюну
(див. розділ 4.2.1).

Бажані:
4.5. Оцінка стосовно направлення на санаторно-курортне лікування за
наявності показань та відсутності протипоказань (див. розділ 4.3).

3.3.5. План диспансеризації

5.1. Обстеження виконуються 2 рази на рік:

5.1.1. Збір анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення
тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів.
5.1.2. УЗД печінки, жовчних протоків, підшлункової залози, жовчного
міхура (якщо операція не виконувалась).
5.2. Інші обстеження виконуються згідно зі скаргами та даними фізикального
обстеження.

3.4. ВТОРИННА (СПЕЦІАЛІЗОВАНА) СТАЦІОНАРНА МЕДИЧНА

ДОПОМОГА

3.4.1. Госпіталізація
Положення протоколу
Лікування пацієнтів з ГХ здійснюється в умовах хірургічних стаціонарів.
Госпіталізація здійснюється негайно.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:
При госпіталізації заповнюється відповідна медична документація.
При відмові хворих від госпіталізації необхідно сповістити про це
поліклініку за місцем проживання для активного відвідування хворого
хірургом поліклініки вдома

3.4.2. Діагностика

Положення протоколу
Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення наявності ГХ,
диференційної діагностики щодо інших чинників болю в абдомінальній
області (див. розділ 4.1.2).

Обґрунтування
Діагноз гострого запалення ГХ встановлюється і підтверджується на основі
наявних симптомів, результатів візуалізації з метою визначення структури
ЖМ (УЗД), загального аналізу крові, біохімічного аналізу крові.
 17

УЗД органів черевної порожнини та нирок. необхідне для діагностики ГХ та

диференціальної діагностики з іншими захворюваннями, які також
проявляються абдомінальним болем.
ФГДС необхідна для оцінки стану шлунка і ДПК, виключення наявності
виразкової хвороби, оцінки стану фторового соска ДПК.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:
2.1. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.1) при цьому оцінити:
2.1.1. Наявність специфічного больового синдрому.
2.1.2. Наявність провокуючих факторів у анамнезі.
2.2. Фізикальне обстеження (див. розділ 4.1.1).
2.3. Лабораторні методи обстеження
2.3.1. Загальний аналіз крові.
2.3.1. Біохімічний аналіз крові із визначенням рівня амілази.
2.3.2. Загальний аналіз сечі із визначенням рівня амілази.
2.4. Інструментальні методи обстеження:
2.4.1. УЗД органів черевної порожнини та нирок.
2.4.2. ЕГДС з оглядом ретробульбарного відділу 12-палої кишки.
2.4.3 ЕКГ.
2.4.5 Оглядова рентгенографія органів грудної і черевної порожнини
при сумнівах у діагнозі.
2.5. Скерувати пацієнта на консультацію до:
2.5.1. Кардіолога при наявності показань.
2.5.2. Гінеколога (жінок).

Бажані:
2.6. КТ (МРТ), ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія
(ЕРХПГ) в умовах жовтяниці при відсутності чітких ознак механічного
ґенезу на УЗД.

3.4.3. Лікування

Положення протоколу
Лікування хворих на ГХ проводиться у хірургічному стаціонарі, крім
випадків наявності поліорганної недостатності.
Лікування хворих на ГХ, за виключенням наявності клініки поширеного
перитоніту, починається з консервативних заходів. В подальшому за
наявності показань виконується хірургічне втручання (див. розділ 4.2.).

Обґрунтування
ГХ небезпечний розвитком ускладнень, які загрожують життю.
Більшість хворих на ГХ потребують хірургічного лікування.
 18

Хворі потребують проведення курсу медикаментозної терапії для

зменшення проявів запалення та підготовки до операції.
Наявність поширеного перитоніту потребує екстреного хірургічного
втручання.

Обов’язкові:
3.1. Призначити підготовку до операції при наявності клініки поширеного
перитоніту (див. розділ 4.2.1.).
3.2. Призначити консервативне лікування, спрямоване на зменшення
проявів запального процесу у ЖМ (див. розділ 4.2.2.).
3.3. Провести хірургічне лікування за наявності показань (див. розділ 4.2.3.).
3.3. Провести післяопераційне лікування (див. розділ 4.2.4.).
3.4. Призначити консультацію гастроентеролога всім хворим.
3.5. За наявності показань рекомендувати планове хірургічного лікування
хворим, яким операція не була проведена.

3.4.4. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

Положення протоколу
При виписуванні пацієнту надається витяг з медичної карти стаціонарного
хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане
лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо
подальшого лікування та спостереження.

Обґрунтування
Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:
4.1. значне зменшення або ліквідування клінічних проявів ГХ у разі
проведення консервативного лікування;
4.2. покращення стану після операції, загоєння рани (див. розділ 4.2.4.);

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові
4.3. Оформити Витяг із медичної карти стаціонарного хворого (форма
№ 027/о).
4.4. Надати інформацію щодо необхідності проведення періодичних
обстежень відповідно до плану диспансеризації, повторного звернення та
обстеження при появі нових симптомів захворювання (хворим, яким
проводилось тільки консервативне лікування).
4.5. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та
фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю (див.
розділ 4.2.1).
4.6. За наявності показань надати рекомендації щодо потреби і можливості
планового хірургічного лікування хворим, яким операція не проводилась.
 19

3.5. ТРЕТИННА (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНА) СТАЦІОНАРНА

МЕДИЧНА ДОПОМОГА

3.5.1. Госпіталізація
Положення протоколу
Лікування пацієнтів з ГХ здійснюється в умовах хірургічних стаціонарів.
Госпіталізація здійснюється негайно.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:
При госпіталізації заповнюється відповідна медична документація.
При відмові хворих від госпіталізації необхідно сповістити про це
поліклініку за місцем проживання для активного відвідування хворого
хірургом поліклініки вдома

3.5.2. Діагностика

Положення протоколу
Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення наявності ГХ,
диференційної діагностики щодо інших чинників болю в абдомінальній
області (див. розділ 4.1.2).

Обґрунтування
Діагноз гострого запалення ГХ встановлюється і підтверджується на основі
наявних симптомів, результатів візуалізації з метою визначення структури
ЖМ (УЗД), загального аналізу крові, біохімічного аналізу крові.
УЗД органів черевної порожнини та нирок. необхідне для діагностики ГХ та
диференціальної діагностики з іншими захворюваннями, які також
проявляються абдомінальним болем.
ФГДС необхідна для оцінки стану шлунка і ДПК, виключення наявності
виразкової хвороби, оцінки стану фторового соска ДПК.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:
2.1. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.1) при цьому оцінити:
2.1.1. Наявність специфічного больового синдрому.
2.1.2. Наявність провокуючих факторів у анамнезі.
2.2. Фізикальне обстеження (див. розділ 4.1.1).
2.3. Лабораторні методи обстеження
2.3.1. Загальний аналіз крові.
2.3.1. Біохімічний аналіз крові із визначенням рівня амілази.
2.3.2. Загальний аналіз сечі із визначенням рівня амілази.
2.4. Інструментальні методи обстеження:
2.4.1. УЗД органів черевної порожнини та нирок.
 20

2.4.2. ЕГДС з оглядом ретробульбарного відділу 12-палої кишки.

2.4.3 ЕКГ.
2.4.5 Оглядова рентгенографія органів грудної і черевної порожнини
при сумнівах у діагнозі.
2.5. Скерувати пацієнта на консультацію до:
2.5.1. Кардіолога при наявності показань.
2.5.2. Гінеколога (жінок).

Бажані:
2.6. КТ (МРТ), ЕРХПГ в умовах жовтяниці при відсутності чітких ознак
механічного ґенезу на УЗД.

3.5.3. Лікування

Положення протоколу
Лікування хворих на ГХ проводиться у хірургічному стаціонарі, крім
випадків наявності поліорганної недостатності.
Лікування хворих на ГХ, за виключенням наявності клініки поширеного
перитоніту, починається з консервативних заходів. В подальшому за
наявності показань виконується хірургічне втручання (див. розділ 4.2.).

Обґрунтування
ГХ небезпечний розвитком ускладнень, які загрожують життю.
Більшість хворих на ГХ потребують хірургічного лікування.
Хворі потребують проведення курсу медикаментозної терапії для
зменшення проявів запалення та підготовки до операції.
Наявність поширеного перитоніту потребує екстреного хірургічного
втручання.

Обов’язкові:
3.1. Призначити підготовку до операції при наявності клініки поширеного
перитоніту (див. розділ 4.2.1.).
3.2. Призначити консервативне лікування, спрямоване на зменшення
проявів запального процесу у ЖМ (див. розділ 4.2.2.).
3.3. Провести хірургічне лікування за наявності показань (див. розділ 4.2.3.).
3.3. Провести післяопераційне лікування (див. розділ 4.2.4.).
3.4. Призначити консультацію гастроентеролога всім хворим.
3.5. За наявності показань рекомендувати планове хірургічного лікування
хворим, яким операція не була проведена.

3.5.4. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

Положення протоколу
 21

При виписуванні пацієнту надається витяг з медичної карти стаціонарного

хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане
лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо
подальшого лікування та спостереження.

Обґрунтування
Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:
4.1. значне зменшення або ліквідування клінічних проявів ГХ у разі
проведення консервативного лікування;
4.2. покращення стану після операції, загоєння рани (див. розділ 4.2.4.);

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:
4.3. Оформити Витяг із медичної карти стаціонарного хворого (форма
№ 027/о).
4.4. Надати інформацію щодо необхідності проведення періодичних
обстежень відповідно до плану диспансеризації, повторного звернення та
обстеження при появі нових симптомів захворювання (хворим, яким
проводилось тільки консервативне лікування).
4.5. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та
фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю (див.
розділ 4.2.1).
4.6. За наявності показань надати рекомендації щодо потреби і можливості
планового хірургічного лікування хворим, яким операція не проводилась.
 22

ІV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

4.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

4.1.1. Критерії діагностики ГХ

№ Критерій Характеристика Метод визначення
з/п
1. Біль Локалізується у правому Опитування
верхньому квадранті живота
частині живота частіше в
правому підребер’ї. Віддає у
праве надпліччя, плече, лопатку,
іноді в поперек, ділянку серця,
посилюється на вдиху. Виникає
після прийому жирної, гострої
їжі, частіше через декілька
годин, або наступного дня, іноді
після фізичних навантажень.
Нудота, Виникає на висоті больового
блювання нападу, не приносить
полегшення; на початкових
етапах частіше шлунковим
умістом, пізніше часто
виявляється жовчю.
Шкіра Пожовтіння, свербіж шкіри при
обструкції холедоха
Сеча Потемніння при обструкції
холедоха
2. Шкіра, слизові Звичайні при неускладнених Фізикальне
оболонки формах. Жовтого забарвлення обстеження
при обструкції холедоха, в
першу чергу склери.
Температура Не змінена при простому ГХ,
тіла фебрильна при деструктивному
ГХ, гектична при параміхурових
абсцесах
Пульс Тахікардія
Язик Вологий при простому ГХ,
сухий при деструктивному чи
ускладненому ГХ, білі чи жовті
нашарування
Передня Відставання верхнього правого
черевна стінка квадранта у акті дихання при
 23

№ Критерій Характеристика Метод визначення

з/п
деструктивному чи
ускладненому ГХ, асиметрія
живота, зміщення пупка вправо
доверху
Пальпація Біль у проекції жовчного
міхура, напруження мʼязів при
деструктивному і ускладненому
ГХ. Інфільтрат у проекції
жовчного міхура. Симптоми
Кера, Караванова, Образцова,
Мерфі, Мюссі. Позитивний
симптом Блюмберга при
деструктивному ГХ, абсцесі,
перитоніті.
Перкусія Симптом Ортнера. Симптом
Раздольского при
деструктивному ГХ, абсцесі,
перитоніті.
3. Загальний Лейкоцитоз, збільшення Лабораторні
аналіз крові відносної кількості дослідження
паличкоядерних нейтрофілів,
збільшення ШЗЕ.
Біохімічний Збільшення вмісту сечовини,
аналіз крові креатиніну при ГХ,
ускладненому перитонітом,
абсцесом. Гіпербілірубінемія
при обструкції холедоха за
рахунок прямого білірубіну
4. УЗД (КТ, МРТ) Збільшення розмірів і Інструментальні
розширення просвіту міхура, дослідження
наявність застійного вмісту,
осаду чи конкрементів,
потовщення стінки, подвоєння її
контурів, ущільнення та набряк
навколишніх тканин.
Перифокальне скупчення
рідини чи неоднорідного умісту
при абсцесі. Вільна рідина при
перитоніті.
Розширення позапечінкових
жовчних протоків, наявність
конкрементів при обструкції
 24

№ Критерій Характеристика Метод визначення

з/п
холедоха, потовщення його
стінки.
ФГДС Набряк та інфільтрація слизової
оболонки антрального відділу
шлунка та ДПК, іноді з
крововиливами, контактна
кровоточивість.
Відсутність жовчі в ДПК,
збільшення розмірів великого
дуоденального сосочка при
механічній жовтяниці.
Конкремент, вклинений у
дуоденальний сосок.
ЕРХПГ Розширення жовчних протоків,
конкременти в протоках,
жовчному міхурі, звуження
протоків.
Ендоскопічне Збільшення розмірів і
УЗД розширення просвіту міхура,
наявність застійного вмісту,
осаду чи конкрементів,
потовщення стінки, подвоєння її
контурів, ущільнення та набряк
навколишніх тканин.
Перифокальне скупчення
рідини чи неоднорідного умісту
при абсцесі. Вільна рідина при
перитоніті.
Розширення позапечінкових
жовчних протоків, наявність
конкрементів при обструкції
холедоха, потовщення його
стінки.

4.1.2. Диференційна діагностика

Диференційна діагностика ГХ проводиться з метою довести наявність
даного захворювання, виключити інші захворювання, які можуть
супроводжуватися подібними скаргами, а саме:
Захворювання шлунково-кишкового тракту:
– гострий панкреатит;
– перфораційні гастродуоденальні виразки;
– гострий апендицит;
 25

– кишкова непрохідність;
– гострі порушення мезентеріального кровообігу;
– жовчна колька.
Захворювання серцево-судинної системи:
– Інфаркт міокарда;
– Гостра коронарна недостатність.
Захворювання дихальної системи:
– Правобічна пневмонія;
– Правобічний плеврит.
Захворювання сечовидільної системи:
– Гострий пієлонефрит;
– Ниркова колька.

Захворювання статевої системи у жінок:

– Гострий сальпінгіт (запалення маткових труб);
– Гострий андексит;
– Метроендометрит;
– Позаматкова вагітність;
– Розрив кисти яєчника.
Інші чинники:
– Грудна радикулопатія;
– Міжреберна невралгія.
За наявності жовтяниці:
– Вірусний гепатит;
– Неінфекційний гепатит;
– Лептоспіроз;
– Пухлини головки підшлункової залози і холедоха;
– Паразитарні захворювання.

4.2. Алгоритм консервативного і хірургічного лікування

На догоспітальному етапі:
А. Хворого з підозрою на гострий холецистит необхідно доставити до
хірургічного стаціонару машиною невідкладної допомоги або, за наявності
болю в животі, хворий може звернутися по допомогу самостійно.
Б. При підозрі на гострий холецистит категорично протипоказано:
а) використання знеболюючих препаратів;
б) використання місцевих та загальних теплових процедур;
в) промивання шлунка;
г) використання послаблюючих препаратів, клізм;
д) припускається одноразове уведення препаратів спазмолітичної дії
(папаверин 2%-2,0, ноша 2,0.
В. При категоричній відмові хворого від хірургічного огляду та
госпіталізації, він та його родина повинні бути попереджені про можливість
 26

виникнення негативних наслідків із відповідним занотуванням у медичній

карті, підписаній хворим.

У стаціонарі:
У випадку самовільного залишення хворим приймального або
хірургічного відділення до встановлення діагнозу або виконання операції,
необхідно сповістити про це поліклініку за місцем проживання для
активного відвідування хворого хірургом поліклініки вдома.
При обґрунтованій підозрі на гострий холецистит, неможливості зразу
встановити діагноз, госпіталізуються в хірургічний стаціонар під нагляд.
Проводиться динамічне спостереження за хворим з повторними
лабораторними і інструментальними обстеженнями. Інтерпретацію
лабораторних обстежень слід проводити з урахуванням їх неспецифічності й
можливості псевдо негативних результатів.
– Лікування хворого з гострим холециститом повинне починатися з
консервативної медикаментозної терапії, мета якої – ліквідація запального
процесу в жовчному міхурі та зменшення проявів ендотоксикозу.
– За наявності клініки поширеного перитоніту хворим абсолютно
показана екстрена операція протягом 2–3 годин після встановлення діагнозу
(проміжок часу 2-3 години використовується для короткочасної підготовки
хворого до оперативного втручання).
– При неефективності проведення медикаментозної терапії, наростанні,
або появі ознак деструктивного процесу протягом перших 24 годин, що
підтверджується клінічними проявами, даними лабораторних досліджень та
динамічної сонографії, рекомендують термінове хірургічне втручання.
– При діагностованому калькульозному холециститі хворим показана
операція відкладена впродовж 24-72 годин, за умов відсутності
протипоказань до операції.
– Зменшення клінічних і сонографічних проявів гострого холециститу
під впливом медикаментозної терапії за наявності протипоказань, або при
відмові хворих від операції, дозволяє рекомендувати планове хірургічне
втручання при калькульозному холециститі.
– Безкамʼяний холецистит лікується хірургічним методом тільки в стані
гострого запалення за наявності деструктивних процесів у жовчному міхурі,
або за наявності ускладнень, які потребують операції – абсцес, нориця,
холангіт.

4.2.1. Консервативне лікування

А) Режим ІІ.
Б) Дієта № 5, при деструктивних і ускладнених формах ГХ у перші 2-3
доби обмеження прийому їжі, лужне пиття.

4.2.2. Медикаментозне лікування

 27

А) Лікування болю:
– ненаркотичні анальгетики (анальгін, кетанов, дексалгін тощо);
– препарати комбінованої дії (баралгін, спазмалгон, ношпалгін тощо);
– при необхідності (сильний, стійкий біль) – наркотичні анальгетики
короткими курсами (промедол, трамадол);

Б) Спазмолітична терапія:
– спазмолітики (но-шпа, папаверин);
– антихолінергічні засоби (папаверин).

В) Антигістамінні засоби.
– димедрол, супрастин, тавегіл, піпольфен тощо.

Г) Корекція дегідратації проводиться глюкозо-сольовими розчинами з

урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ та діурезу.

Д) Антибіотикотерапія (показана при деструктивних і ускладнених

формах ГХ):
– цефалоспорини ІІ покоління або комбіновані амінопеніциліни (з
тазобактамом) або фторхінолони 1-2 покоління при деструктивних
формах без ускладнень;
– цефалоспорини ІІІ покоління, фторхінолони 1-2 покоління при
ускладненнях (інфільтрат, абсцес, перитоніт).

4.2.3. Хірургічне лікування

Усі втручання в залежності від терміну їх виконання з моменту

госпіталізації хворого розподіляють на екстрені, термінові, відкладені та
планові.
Показання до операції:
– екстрена операція виконується за абсолютними показаннями в будь-
який час за наявності гострого холециститу, ускладненого розповсюдженим
перитонітом (час для підготовки хворого до операції не перевищує трьох
годин);
– термінова операція виконується за абсолютними при наростанні
місцевих та системних ознак деструктивного гострого холециститу,
пов’язаних із прогресуванням і поширенням запального процесу, ендогенної
інтоксикації, протягом 4-24 годин після госпіталізації хворого;
– відкладена операція виконується за відносними показаннями впродовж
24-72 години з часу госпіталізації хворим на калькульозний холецистит, або
за абсолютними показаннями пацієнтам, котрим була показана термінова
операція, але яка не була виконана через відмову від неї хворого, з наступною
згодою на операцію в зв’язку з погіршенням загального стану;
 28

– планова операція виконується за відносними показаннями пацієнтам з

калькульозним холециститом, які відмовились від операції, або у яких були
протипоказання до операції, через 1-3 місяці після нападу гострого
холециститу після проведення лікування супутніх захворювань, які
зумовлювали наявність протипоказань.

Доопераційна підготовка хворого:

– проводиться випорожнення шлунка через уведений зонд;
– проводиться випорожнення сечового міхура;
– обробляється ділянка хірургічного втручання;
– за 30-120 хвилин до операції з метою профілактики післяопераційних
ранових ускладнень вводять антибіотик.

Алгоритм вибору методу операції:

– хірургічні втручання з приводу ГХ проводяться тільки в умовах
хірургічних відділень, забезпечених засобами для проведення
інтраопераційної холангіографії;
– операцією вибору при ГХ є відеолапароскопічна холецистектомія; за
відсутності відеолапароскопічного обладнання може використовуватись
холецистектомія із лапаротомного доступу;
– у тяжких хворих із тяжкою супутньою патологією, коли ризик
наркозу надто великий, можливе виконання мінімального хірургічного
втручання – холецистостомії (бажано пункційної черезшкірної, або іншої
мініінвазивної) під провідниковою або місцевою інфільтраційною
анестезією;
– у пацієнтів з високим ступенем операційного ризику, який слід
розраховувати по одному з способів (APACHE, SAPS, SOFA, ASA,
MODS), обсяг операції слід обирати індивідуально з участю анестезіолога;
– при виконанні холецистектомії перевага повинна надаватися
видаленню жовчного міхура від шийки, з роздільною обробкою кукси
міхурових протоки та артерії;
– наявність інфільтрату в ділянці шийки ЖМ може бути причиною
видалення його «від дна» або відкритим методом на пальці хірурга, що
полегшує орієнтацію в межах інфільтрату;
– при неможливості субсерозного видалення ЖМ внаслідок значних
запально-інфільтративних змін можливе застосування мукоклазії –
відсічення передньої стінки жовчного міхура з наступним вишкрібанням чи
коагуляцією слизової оболонки на залишеній частині міхура;
– при застосуванні відеолапароскопічної методики наявність щільного
інфільтрату, відсутність диференціації структур шийки ЖМ,
гепатодуоденальної звʼязки є приводом конверсії до лапаротомної операції.
Хірург ніколи не повинен соромитися перейти до відкритої операції для
попередження ускладнень, коли його досвід не дозволяє йому виконати.
Перехід до відкритої операції не є гіршим для пацієнтів, і хірурги ніколи не
 29

повинні коливатися при переході, якщо виникають труднощі при виконанні

лапароскопічного втручання. Слід дотримуватись низького порогу для
конверсії, щоб звести до мінімуму ризик серйозних ускладнень.

При гострому холециститі, ускладненому холедохолітіазом,

стриктурою термінального відділу холедоха, механічною жовтяницею:
– до виконання холецистектомії показано проведення ЕРХПГ з
наступною папілосфінктеротомією, екстракцією конкрементів (за
відсутності відповідного обладнання хворий переводиться у заклад, цим
забезпечений), після проведення якої впродовж 24-48 годин виконується
лапароскопічна холецистектомія
– за умов невдалої ендоскопічної папілосфінктеротомії та
літоекстракції або відмови хворого від її проведення показана відкрита
холецистектомія з проведенням інтраопераційної холангіографії;
– за наявності відповідного обладнання, методом вибору є
лапароскопічна операція з проведенням інтраопераційної холангіографії,
холангіоскопії та екстракцією конкрементів або літотрипсією;

При гострому холециститі є абсолютні та відносні показання до

ревізії холедоха, для якої обовʼязково проводиться інтраопераційна
холангіографія:
Абсолютні показання:
– наявність конкрементів, що пальпуються у позапечінкових жовчних
протоках;
– підозра на наявність конкрементів за даними УЗД (КТ, МРТ), та
розширення холедоха більш ніж 1,3-1,5 см, виявлене під час виконання
операції;
– гнійний холангіт;
– наявність холедоходигестивних нориць.
Відносні показання:
– наявність жовтяниці в анамнезі та при оперативному втручанні;
– невеликі конкременти в жовчному міхурі при широкій міхуровій
протоці;
– потовщення стінок поза печінкових жовчних протоків внаслідок
холангіту.
Виявлення під час виконання лапароскопічної операції показань до
ревізії холедоха, за умов відсутності засобів до її проведення в таких
умовах, є приводом конверсії до відкритої операції.
Ревізія холедоха закінчується глухим швом холедоха, якщо
виконувалась холедохотомія, перевʼязкою кукси міхурової протоки, або
дренуванням холедоха.
Показаннями до дренування холедоха є:
– Холангіт.
– Стриктура холедоха, або фатерового соска.
 30

– Підозра на залишені конкременти холедоха.

– Розширення холедоха понад 1,5 см.
– Явища жовтяниці на момент операції.
– Явища панкреатиту.
Для дренування холедоха використовують зовнішній, внутрішній
і комбінований способи:
– Зовнішнє дренування використовують для тимчасової евакуації жовчі
шляхом уведення в холедох через куксу міхурової протоки, або через
холедохотомний отвір трубки, якщо причина застою жовчі і жовчної
гіпертензії була усунута під час операції.
– Також зовнішнє дренування використовують при тяжкому стані
хворого, коли неможливо провести повноцінну ревізію холедоха та інші,
триваліші втручання.
– Внутрішнє дренування за допомогою холедоходуоденоанастомозу
використовують, коли стриктура жовчних протоків не може бути усунена
під час операції, при підозрі на залишені камені у жовчних шляхах, при
розширенні холедоха понад 3 см.
– У випадках, коли мають місце порушення моторно-евакуаційної
функції ДПК, або її з технічних причин неможливо мобілізувати і підвести
до холедоха для внутрішнього дренування використовують
холедохоєюноанастомози.
– При накладанні холедоходигестивного анастомозу у випадках змін з
боку холедоха або кишок, які загрожують розвитком неспроможності швів,
використовується додаткове зовнішнє дренування холедоха через куксу
міхурової протоки.
– У випадках наявності конкременту, вклиненого у фатеровому соску,
який неможливо видалити, виконується відкрита папілосфінктеротомія і
папілосфінктеропластика.
– Дренування холедоха, накладання холедоходигестивного анастомозу,
за наявності відповідного обладнання, може виконуватись лапароскопічно.
При відсутності умов для проведення повного обсягу хірургічного
втручання на позапечінкових жовчних шляхах, або відсутності досвіду у
персоналу, хворий має бути переведений у відповідний заклад.
Після видалення жовчного міхура операція завершується
дренуванням черевної порожнини трубчастими дренажами (використання
тампонів з метою дренування черевної порожнини протипоказане).
При неможливості зупинити дифузну капілярну кровотечу і при
наявності дифузного підтікання жовчі з ложа жовчного міхура
використовують його тампонування, підведення гемостатичної губки або
гемостатичних імплантатів.
Видалений жовчний міхур та інші видалені тканини направляються
для гістологічного дослідження.
Запальна рідина (ексудат) та гній із абсцесів направляються на
бактеріологічне дослідження.
 31

В умовах обструкції жовчних шляхів (холангіт, стриктура,

холедохолітіаз) за умов тяжкого стану хворого зумовленого ускладненнями
чи супутньої патологією, першим етапом лікування доцільно
використовувати біліарне дренування (стентування, папілосфінктеротомія,
пункційне дренування тощо).

4.2.4. Післяопераційне лікування

Хворі з тяжким станом, порушеннями функції життєво важливих

органів, нестабільною гемодинамікою після операції повинні
спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії, з виконанням в динаміці
необхідних аналізів.
Через добу після операції і перед випискою проводять контрольні
лабораторні аналізи. Після лапароскопічної операції аналізи проводять один
раз.
При загрозі виникнення ускладнень аналізи проводять за потребою.

Режим.
– Після лапароскопічних операцій з наступної доби хворим дозволяють
вставати.
– Після лапаротомних операцій в перші дві доби режим І, після чого режим
ІІ.

Дієта.
– Після лапароскопічних операцій в першу добу пиття, на другу добу дієта
1, в наступному після відновлення перистальтики, дієта 5.
– Після лапаротомних операцій з приводу деструктивних і ускладнених
форм ГХ у перші 2-3 доби обмеження прийому їжі, лужне пиття, в
наступному дієта 1, після відновлення перистальтики дієта 5.

Лікування болю:
– Після лапароскопічних операцій ненаркотичні анальгетики (анальгін,
кетанов, дексалгін тощо), за потреби – наркотичні анальгетики (промедол,
омнопон, трамадол).
– Після лапаротомних операцій перші 3 доби наркотичні анальгетики, в
подальшому ненаркотичні анальгетики.

Антигістамінні засоби.
– димедрол, супрастин, тавегіл, піпольфен тощо.

Корекція дегідратації проводиться глюкозо-сольовими розчинами з

урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ і діурезу.

Антибіотикотерапія:
 32

– При катаральному або флегмонозному холециститі проводиться

профілактичне введення антибіотиків з метою попередження ускладнень
з боку післяопераційної рани (цефалоспорини ІІ покоління, комбіновані
амінопеніциліни).
– При гангренозному, або ускладненому холециститі призначається
лікувальна тактика використання антибіотиків, яка починається після
увідного наркозу і продовжується після операції (застосовуються
препарати, які активні відносно грам-негативної аеробної і
ентерококової флори: цефалоспорини ІІІ покоління, фторхінолони 1-2
покоління).

Профілактика тромбоемболічних ускладнень.

– Обсяг профілактичних заходів венозного тромбоемболізму залежить від
ступеня ризику: при низькому ризику - еластична компресія нижніх
кінцівок перед і після операції; середній ризик - застосування НФГ у
низьких дозах, еластична компресія нижніх кінцівок; високий ризик -
застосування НФГ і ППК нижніх кінцівок або застосування
компресійного трикотажу, перша доза НФГ вводиться за 4-6 год перед
операцією.
– Загально прийнята профілактика проводиться протягом 7-10 діб в
післяопераційному періоді.
– Пацієнтам усіх категорій ризику необхідна рання активація після
операції і адекватна гідратація.

Відновлення моторики кишок:

– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом
3 діб.
– Аміназин розчин 2,5% 0,3 мл підшкірно 3 рази.
– Неостигміну метилсульфат (Прозерин) розчин 0,05% 1 мл в/м 3 рази.
– Гіпертонічні клізми (10% розчин натрію хлориду 200 мл), очисні клізми.

Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика +

аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію бікарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв.,
крім годин сну).

Видалення дренажів з черевної порожнини.

– Після лапаротомної холецистектомії дренажі із черевної порожнини
видаляють на 2-4 добу, шви знімають на 7-10 добу.
– Після відеолапароскопічної холецистектомії дренажі із черевної
порожнини видаляють на 2-3 добу.
 33

Видалення дренажів з холедоха.

– За наявності дренажу холедоха на 6-7 добу виконують
рентгенконтрастне дослідження жовчних проток через дренаж.
– З 7-8 доби створюють умови для збільшення тиску у дренажній трубці
(проводять тренування): на деякий час затискають, піднімають над
рівнем ліжка.
– Дренажі видаляють після припинення виділень жовчі на 14-16 добу (в
разі прохідності жовчовивідних проток).

Догляд за післяопераційною раною.

– У наступну добу після операції проводять контрольну перевʼязку.
– В подальшому перевʼязки проводять за необхідності, при появі ознак
запалення.
– При ознаках запальних змін в рані виконують зондові ревізії, уведення
випускників.
– З 2 доби призначають УВЧ на ділянку рани.
– Шви знімають на 6-7 добу.

Після операції хворий повинен бути про консультований

гастроентерологом для призначення реабілітаційного лікування;
Хворих із стаціонару після лапароскопічної операції виписують на 3-
4 добу.
Після лапаротомної операції хворих виписують на 6-8 добу.
Після операції з зовнішнім дренуванням холедоха хворих виписують
після видалення дренажу.
При відсутності умов для проведення повного необхідного обсягу
обстеження, хірургічного втручання і медикаментозного лікування або
відсутності досвіду у персоналу, хворий має бути переведений у
відповідний заклад.
Хворі виписуються на амбулаторне лікування під нагляд хірурга,
гастроентеролога і сімейного лікаря за місцем проживання.

4.3. Медична реабілітація

Показання: санаторно-курортному лікуванню підлягають хворі в період
3-6 місяців після операції.
Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – відновлення
зовнішньосекреторної функції печінки.
Дієта: № 5 за Певзнером.
Санаторний режим: ІІ – ІІІ
Кліматотерапія: загальна
Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура
(групова).
 34

Мінеральні води: Показані мінеральні води малої та середньої

мінералізації гідрокарбонатного та сульфатного складу.
Середньомінералізовані теплі мінеральні води гідрокарбонатно-
сульфатного складу (t=37-38°С) показані за умов помірної недостатності
внутрішньосекреторної функції підшлункової залози та відсутності рідких
випорожнень. Води приймають теплими, починаючи з 50-100 мл 1-2 раза на
день, збільшуючи за умов доброї переносимості до 150-200 мл 3 рази на день
за 60-40 хв до їжі.
Маломінералізовані води того ж хімічного складу призначають у випадках
надмірної зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Воду п’ють у
теплому вигляді, починаючи з 50-100 мл 1-2 раза на день, збільшуючи за
умов доброї переносимості до 150-200 мл 3 рази на день за 60-90 хв до їжі.
Серед мінеральних вод з підвищеним вмістом гідрокарбонатних іонів
хворим на хронічний панкреатит рекомендують наступні фасовані мінеральні
води: «Поляна Квасова», «Лужанська», «Свалява», «Поляна Купіль»,
«Плосківська», «Шаянська», «Драгівська». Мінеральні води заздалегідь
дегазують.
Курорти, рекомендовані для лікування хворих на хронічний панкреатит:
питні курорти Закарпаття (санаторії – «Шаян», «Свалява», «Сонячне
Закарпаття», «Квітка Полонини»), курорт Березовські мінеральні води
(Харківська обл.), курорт Моршин (санаторії – «Дністер», «Лаванда»,
«Перлина Прикарпаття»), курорт Одеса (санаторій ім. Горького).
Термін санаторно-курортного лікування: 21-30 днів.

4.4. Особливості у дітей

Гематологічні захворювання є головною причиною виникнення каменів
жовчного міхура у дітей. Росте кількість калькулезу пов’язаного з тривали
парентеральним харчуванням після обширних резекцій кишківника, якщо
мати дитини приймала протизаплідні засоби а також при ожирінні. У
багатьох дітей етіологічні фактори калькулезного холециститу не
визначаються. Точна причина не визначається , але визначаються фактори
ризику, які можливо приводять до холециститу: шок, сепсис, тотальне
парентеральне харчування, внутрішньовенне введення наркотиків та
численні трансфузії приводять до ішемії жовчного міхура і біліарного стазу.
Гострий холецистит вважається при тривалості захворювання до 1
місяця, а хронічний- при тривалості більше 3 місяців.
Камені жовчного міхура і жовчовивідних шляхів поділяються на
холестеринові, пігментні та змішані. У дітей переважно холестеринові
камені, якщо не підтверджена гематологічна патологія. Утворення
пігментних каменів пов’язується з процесом гемолізу. Причини гемолізу
включають серповидно клітинну анемію, вроджений сфероцитоз,талассемію
а також гемоліз після операцій на відкритому серці. Біліарні сладжі (чорного
кольору аморфна субстанція трактується як білірубінат кальцію) находять в
жовчному міхурі із зниженою здатністю до скорочення, або у пацієнтів з
 35

тривалим парентеральним харчуванням і ця субстанція може привести до

утворення каменів.
Камені жовчного міхура пов’язані з резекцією дистального відділу
тонкої кишки можуть стати результатом переривання нормальної
ентеропечінкової циркуляції. Камені жовчного міхура після резекції
здухвинної кишки є пігментними.
Для дітей типові хронічні холецистити з холелітіазом ніж гострі
холецистити.
Діагностика
Для діагностики гострого холециститу та холелітіазу застосовують
оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, пероральну
холецистограму, ультрасонографію, хлецистосцинтіграфію, КТ та МРТ. По
УЗД оцінюється стінка жовчного міхура (більше 3,5 мм) набряк, ”сладжі” в
просвіті міхура та накопичення рідини навколо міхура. При калькульозі
виявляються камені, які відрізняються від поліпів жовчного міхура наявністю
акустичних тіней та рухомістю каменів. Точність УЗД становить 96%.
Ультразвук також виявляє розміри пухирної протоки, загальної печінкової та
загальної жовчної проток, зміни в печінці і головці підшлункової залози.
Хоча КТ не є обов’язковим початковим методом діагностики , він має
бути використаним при ускладненнях холелітіазу з наявністю каменів в
підшлунковій залозі.
У ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу, використовують УЗД,
радіоізотопне гепатобіліарне сканування, комп’ютерну томографію,
ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію, оральну
холецистографію, внутрішньовенну хол ангіографію та транс печінкову хол
ангіографію.

Лікування
Неоперативне лікування гострого холециститу починають з
внутрішньовенного введення антибіотиків.
Розчинення каменів при вживанні жовчних кисло та
ксенодеоксіхолієвої кислоти перорально протягом 6 місяців становить лише
13 %.
Використання екстракорпоральної шоко-хвильової літотріпсії може
сягати від21%до 91%. Мета цієї маніпуляції зруйнувати камені до розмірів
менш 5 мм, щоб поліпшити їх пасаж по жовчних шляхах. Недолік літотріпсії
тривалість терапії, значна коштовність та 50% ризик рецидиву
каменеутворення на протязі 5 років. Також ця терапія не використовується у
немовлят і дітей молодшого віку.
Стандартний метод видалення жовчного міхура та каменів є
холецистектомія через правобічний субкостальний доступ.
Стратегія лікування акалькульозного холециститу розповсюджується
від консервативної терапії до холецистектомії.
 36

Лапароскопова холецистектомія має перевагу перед відкритою. Чим

раніше виконується оперативне втручання після встановлення діагнозу
холециститу –тим кращий післяопераційний перебіг.
У ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу, Операцією вибору при
калькульозному холециститі є лапароскопова холецистектомія. При
ускладненні лапароскопової холецистектомії показана конверсія. Діти з
калькульозним холециститом повинні лікуватись в дитячих спеціалізованих
відділеннях, хірурги яких мають досвід як ларароскопічних
холецистектомійя. Так і відкритих оперативних втручань на зовнішніх
жовчовивідних шляхах. Якщо при лапароскоповій холецистектомії
виявляється камінь в загальній жовчній протоці рекомендується перехід на
конверсію із стандартною ревізією холедоху, використання
нефроуретероскопу для ревізії і видалення каменю, або ЕРХПГ із
сфінктеротомією.
 37

V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби
матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні.
При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної
допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛКПМД (КМП)) має
перевірятися реєстрація в Україні засобів матеріально-технічного
забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП).

5.1. Первинна медична допомога

5.1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики - сімейний лікар, лікар-терапевт дільничний, лікар-
педіатр дільничний.

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

1. Анальгетики.
2. Спазмолітики.
3. Антибіотики.
4. Розчини для інфузій.
5. Інгібітори протонної помпи: езомепразол, лансопразол, омепразол,
пантопразол, рабепразол.
6. Антикоагулянти.
7. Водорозчинні рентгенконтрастні засоби.

5.2. Вторинна та третинна медична допомога

5.2.1. Кадрові ресурси

Лікарі: хірург, анестезіолог-реаніматолог, кардіолог, гінеколог,
гастроентеролог, лаборант, лікар з ультразвукової діагностики, радіолог,
ендоскопіст; при необхідності дієтолог, медичні сестри.

5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

1. Анальгетики.
2. Спазмолітики.
3. Антибіотики.
4. Розчини для інфузій.
 38

5. Інгібітори протонної помпи: езомепразол, лансопразол, омепразол,

пантопразол, рабепразол.
6. Антикоагулянти.
7. Водорозчинні рентгенконтрастні засоби.
 39

VI. Індикатори якості медичної допомоги

У цьому розділі нижченаведені терміни вживаються в такому

значенні:
Спеціалізований стаціонар – відділення хірургії, анестезіології-
реанімації, багатопрофільних лікарняних закладів (номенклатура згідно
наказу МОЗ від 28.10.2002 № 385), багатопрофільні лікарні (клінічні
лікарні) інтенсивного лікування (номенклатура згідно наказу МОЗ від
05.10.2011 № 646)
Форма № 003/о – Медична карта амбулаторного хворого (Форма
№ 003/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року
№ 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та
інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони
здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування»,
зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за
№ 661/20974
Форма № 027/о – Витяг із медичної карти амбулаторного
(стаціонарного) хворого (форма № 027/о), затверджена наказом МОЗ
України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм
первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що
використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми
власності та підпорядкування», зареєстрованого в Міністерстві юстиції
України 28 квітня 2012 р. за № 661/20974
Форма № 025/о – Медична карта амбулаторного хворого (Форма
№ 025/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року
№ 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та
інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони
здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування»,
зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за
№ 661/20974
Форма № 030/о – Контрольна карта диспансерного нагляду (Форма
№ 030/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року
№ 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та
інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони
здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування»,
зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за
№ 661/20974

6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги

6.1.1. Наявність у хірургічному відділенні локального протоколу
ведення пацієнта з ГХ.
6.1.2. Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в
спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
 40

6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

6.2.1. А) Наявність у хірургічному відділенні локального
протоколу ведення пацієнта з ГХ.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та
протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та
медичної реабілітації «Гострий холецистит».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження
сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість
медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги
вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинним УКПМД даним індикатором
висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне
обов’язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров’я.
Бажаний рівень значення індикатора:
2016 рік – 90%
2017 рік та подальший період – 100%.
Г) Інструкція з обчислення індикатора
а) Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати
індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих
державних адміністрацій.
б) Дані надаються хірургічними відділеннями, лікарями загальної
практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини,
центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі
обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я
місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або
автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними
підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій
після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики-сімейних
лікарів, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора
обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної
практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів
первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі
обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з
питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить
інформацію про кількість лікарів загальної практики-сімейних лікарів
зареєстрованих на території обслуговування.
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної
практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів
первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі
 41

обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального

протоколу медичної допомоги пацієнтам з ХП (наданий екземпляр ЛПМД).
Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики-
сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної
медико-санітарної допомоги).
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.2. А) Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в

спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та
протоколами медичної допомоги. Індикатор ґрунтується на положеннях
Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Гострий
холецистит».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Інформація про рекомендацію лікаря загальної практики - сімейного
лікаря щодо необхідності направлення пацієнта до спеціалізованого
стаціонару є недостатньою для включення такого пацієнта до чисельника
індикатора. Має бути отримане підтвердження факту, що пацієнт дійсно
потрапив до спеціалізованого стаціонару та пройшов там лікування.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі
запровадження УКПМД не визначається з метою запобігання викривлення
реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати
індикатор: лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної
медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги), структурні
підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями
(амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної
допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних
підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.
При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються
формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає
Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній
карті диспансерного нагляду (форма 030/о) – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним
лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-
санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу
інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або
Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).
 42

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань

охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження від
всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної
медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих
в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів
лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної
медицини), яким було встановлено стан «Хронічний панкреатит», а також
тих з них, для яких наведена інформація про лікування пацієнта в
спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду. Значення
індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які
перебувають на обліку у лікаря загальної практики - сімейного лікаря
(амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної
допомоги) та яким було встановлено стан «Хронічний панкреатит»
впродовж звітного періоду.
Джерелом інформації є:
Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/0);
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0);
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які
перебувають на обліку у лікаря загальної практики - сімейного лікаря
(амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної
допомоги), яким було встановлено стан «Хронічний панкреатит» впродовж
звітного періоду, для яких наявні записи про лікування у спеціалізованому
стаціонарі.
Джерелом інформації є:
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о);
Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о).
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

Директор Медичного департаменту

МОЗ України В. Кравченко
 43

VII. Перелік літературних джерел, використаних при розробці

уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги

1. Електронний документ «Адаптована клінічна настанова, заснована на

доказах «Гострий холецистит», 2016
2. Наказ МОЗ України від 23.02.2000 № 33 «При штатні нормативи та типові
штати закладів охорони здоров’я».
3. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 № 110 «Про затвердження форм
первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що
використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми
власності та підпорядкування».
4. Наказ МОЗ України від 27.12.2013 № 1150 «Про затвердження
Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної
медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів».
5. Наказ МОЗ України від 08.04.2014 № 252 «Про затвердження шостого
випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його
доступності».
6. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 № 127 «Про затвердження примірних
табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення
центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень».
7. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та
впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної
допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України».
8. Наказ МОЗ України № 370 від 01.06.2009. Про єдину систему надання
екстреної медичної допомоги.
9. Наказ МОЗ України № 207 від 01.04.2009. Про забезпечення закладів
охорони здоров'я медичними стандартами, клінічними протоколами та
нормативами надання медичної допомоги
10. Наказ МОЗ України № 329 від 15.06.2007. Про затвердження клінічних
протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних
ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології
11. Наказ МОЗ України № 297 від 02.04.2010. Про затвердження стандартів та
клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія".
12. Наказ МОЗ України № 502 від 29.08.2008. Про затвердження клінічного
протоколу з антибактеріальної профілактики в хірургії, травматології,
акушерстві та гінекології.
13. Наказ МОЗ України № 544 від 24.11.2003. Про удосконалення
проктологічної допомоги населенню України.
14. Наказ МОЗ України № 67 від 14.02.2007. Про затвердження тимчасового
галузевого класифікатора медичних процедур (послуг) та хірургічних
операцій
15. Наказ МОЗ України № 181 від 04.04.2008. Про епідеміологічний нагляд за
інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика.