Гострий холецистит

Завідувач кафедри хірургії та судинної

хірургії, доктор медичних наук, професор
Саволюк С.І.
Судинний фактор патогенезу
гострого запалення:
В 5% випадків гострого холециститу мова
йде про безкам'яну його форму. І тут в
патогенезі гострого запалення основне
значення приділяють 2 факторам:

- судинному
- ферментативному
• пов'язано з тромбозом чи емболією
міхурової артерії, патогенез розвитку
якої пов'язаний з порушенням
гемодинаміки в пацієнтів з кардіо-
легеневою недостатністю та
порушенням серцевого ритму. А
враховуючи особливості
кровопостачання жовчного міхура,
порушення прохідності міхурової артерії
призводить до ішемії органу з розвитком
первинної гангрени при відсутності
міхурової гіпертензії та больового
синдрому
УЗ діагностика

• Прогноз перебігу гострого

холециститу
• Своєчасне виявлення
деструктивних та ускладнених
форм
• Контроль ефективності
консервативного лікування
• Здійснення контрольованих
інтервенційних лікувальних
втручань
• Якісний відбір пацієнтів для
виконання лапароскопічних
втручань
Діагностично значимі УЗ-
ознаки гострого
холециститу
• Збільшення розмірів
жовчного міхура (в нормі
довжина жовчного міхура
становить до 9см, ширина –
до 3 см);
• Потовщення стінки жовчного
міхура (в нормі товщина
стінки жовчного міхура
становить до 4мм);
• Нерівність контуру жовчного
міхура;
• Нечіткість та подвоєння
(шаровість) контуру;
• Позитивний ультразвуковий симптом
типу Мерфі, що характеризується
напруженням та різкою болючостю при
натисканні датчиком на черевну стінку в
місці проекції жовчного міхура

• Інфільтрація стінки жовчного міхура

(характерний для флегмонозної форми
запалення, яка супроводжується
набряком слизової оболонки жовчного
міхура, в ряді випадків супроводжується
скупченням рідини біля жовчного міхура);

• Зміна вмісту в просвіті жовчного міхура

Диференційна діагностика конкрементів
жовчного міхура
• З поліпами жовчного • З міхурцями повітря в
міхура, що не дають просвіті жовчного міхура
ультрасонографічної тіні, чи його стінки при
не зміщуються при зміні емфізематозному
положення тіла хворого; холециститі;
• З раком жовчного міхура; • Аденоматозом жовчного
• З холестерозом стінки міхура;
жовчного міхура; • З вродженими
множинними перетинками
жовчного міхура;
• З гельмінтами (аскарида).
 Крім цього, слід пам'ятати про розташування конкрементів в
порожнині жовчного міхура:
наявність конкременту в шийці, що не зміщується при зміні
положення тіла, свідчить про обтурацію жовчного міхура – так
званий шиїчний холецистит, що супроводжується інтенсивною
печінковою колькою, резистентною до консервативної терапії
– є показом до оперативного втручання.
Кількість конкрементів в просвіті жовчного міхура має
значення для вибору способу оперативного втручання:
наприклад, здійснення черезшкірної черезпечінкової
мікрохолецистостомії можливе тільки при наявності
конкрементів, що заповнюють не більше 2\3 просвіту
жовчного міхура
якщо жовчний міхур повністю заповнений конкрементами, якщо
він відключений, то це є показом до оперативного втручання.
• Наявність ехо-змін в паравезікальній
області (ця ознака зустрічається при
деструктивних формах гострого
холециститу, при наявності ускладнень
та при тривалих термінах
захворювання):
• гіперехогенні зони – зони
паравезикального інфільтрату
(розпочинається з 5-7 доби, стає
щільним до 10-12 доби, створюють
технічні труднощі до виконання
відкритої холецистектомії),
• іпоехогенні зони – зони
паравезикальних абсцесів.
Ферментативний фактор
розвитку холециститу
• розвиток гострого запалення
в відповідь на
панкреатобіліарний рефлюкс
та активацію протео- та
ліполітичних ферментів у
хворих на гострий
етанольний та біліарний
панкреатит при дистальній
обструкції чи вклиненому
конкременті в
дуоденальному сосочку
Вперше відкриту
холецистектомію (ВХЕ) виконав
15 липня 1882 року німецький
хірург Langenbuch.

В Росії вперше виконано Ю.Ф.

Косинським в 1886 році.

В Україні – сімферопольський
хірург А.Ф. Каблуков 7 червня
1895 р.
Перша лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) з
приводу хронічного калькульозного холециститу
виконана в Франції в 1987 році хірургами – De Bois та
Mouret, які застосували подібну до сучасної
мультитроакарну методику втручання з
застосуванням стандартного лапароскопічного
обладнання та пневмоперитонеуму вуглекислим
газом.

В Росії першу ЛХЕ виконав проф. Галлінгер Ю.І.

(Москва).

В Україні – проф. Грубник В.В. (Одеса)

• Ретроградна ВХЕ (від шийки) –
найбільш раціональним метод
відкритого видалення жовчного
міхура, коли спочатку лігують
міхурові артерію та протоку, а
потім здійснюють видалення
жовчного міхура з наступним
контролем стану ложа жовчного
міхура.
Антеградна ВХЕ (від дна) застосовується в
випадках опанування технології оперативного
втручання при недостатньому досвіді або коли
виконати її від шийки немає можливості,
наприклад шийка жовчного міхура запаяна в
щільному інфільтраті, коли вона міцно фіксована
глибоко та високо до печінки та препаровку
гепатодуоденальной зв’язки необхідно
здійснювати в ділянці печінкової протоки, коли
інфільтрати та зрощення захоплюють не лише
жовчний міхур, але й шийку, міхурову протоку,
гепатикохоледох, при виражених патологічних
змінах стінки жовчного міхура, при
внутрішньопечінковому варіанті розташування
жовчного міхура.
Всі лапароскопічні ХЕ здійснюють від дна згідно
технології виконання, враховуючи особливості
лапароскопічної обмеженості маніпулятивного
поля.
• В деяких випадках, коли спостерігається настільки
виражені інфільтрація, набряк та зрощення навколо
жовчного міхура, особливо в ділянці її шийки,
трикутника Кало та гепатодуоденальной зв’язки,
жоден з класичних варіантів відкритого видалення
жовчного міхура не є можливим для застосування. В
подібних випадках застосовують операцію,
запропоновану С.П. Федоровим в 1904 році. Суть
операції полягає в повздовжньому розкритті
просвіту жовчного міхура, введенні в його просвіт
пальця та поступовому висіченні стінок органу від
дна до шийки, виділення якої є найбільш
небезпечним моментом операції, оскільки позаду неї
розташовуються великі судини, а збоку з початку
міхурової протоки може бути припаяний
гепатикохоледох. В зв’язку з чим виділення шийки
здійснюють з особливою уважністю по можливості
ближче до стінок міхура та міхурової протоки під
контролем пальця, введеного в просвіт жовчного
міхура
• Інколи головна складність полягає в тому,
що не тільки шийку, але й прилеглу до
печінки частину жовчного міхура
неможливо відділити від печінки без
значного пошкодження паренхіми печінки
і, як наслідок, інтенсивної кровотечі. Для
цього, щоб не виникало цього ускладнення,
Мейо в 1900 році запропонував розсікати
жовчний міхур в повздовжньому напрямку,
видаляють його вміст, висікають вільні
стінки жовчного міхура, залишаючи на
місці ті ділянки стінки, що міцно зрощені
до печінки, коагулюючи його слизову
оболонку, обробляючи спиртом чи
спиртовим розчином йоду та дренуванням
цієї зони (відкрита часткова
холецистектомія - мукоклаза).
• Прібрам в 1928 році запропонував розсікати
жовчний міхур в повздовжньому напрямку
по передній стінці від дна до шийки,
видаляють вміст, коагулюють всю його
слизову оболонку, навіть в ділянці шийки.
Якщо міхурову артерію та міхурів проток
попередньо виділити та пересікти не
вдається, то з боку просвіту жовчного
міхура слизову оболонку міхурової протоки
також коагулюють з наступним зшиванням
країв міхура та дренуванням підпечінкового
простору.
Черезшкірно черезпечінкова мікрохолецистостомія –
здійснюється під місцевою анестезією, основним недоліком
методу є неможливість видалити конкременти з порожнини
жовчного міхура.

Покази до виконання ЧЧМХС: Абсолютними протипокази:

• Похилий та старечий вік • Недостатня
хворих з високим ступенем ультрасонографічна
операційно- візуалізація жовчного міхура
через наявність по ходу
анестезіологічного ризику
траєкторії руху пункційної
• Наявність важкої супутньої голки органів чи
соматичної патології у магістральних судин
хворих любого віку • Заповнення жовчного міхура
• Тривалість захворювання 3 конкрементами на 2/3 об'єму
доби та більше та більше
• Обструкція конкрементом • Висячий жовчний міхур через
загрозу виникнення жовчного
шийки жовчного міхура
перитоніту
Ускладнення:
• Підтікання жовчі повз дренаж в черевну
порожнину (1,1%)
• Внутрішньо очеревинна кровотеча
(0,5%)
• Кровотеча по катетеру внаслідок
травмування мілких судин печінки та
стінки жовчного міхура (4,2%)
• Лапароскопічна холецистостомія
здійснюється під місцевим,
внутрішньовенним чи перидуральним
знеболенням.
• Як щадний варіант ЛХС розглядають
виконання лапароскопічної мукоклазії
(для облітерації міхурової протоки та
порожнини жовчного міхура).
• Недоліком методики є неможливість
видалення конкрементів з жовчного
міхура.
 Абсолютні протипокази:
• Недостатня візуалізація
Покази до виконання: жовчного міхура через
наявний щільний
• Неможливість паравезикальний
виконання ЧЧМХС інфільтрат
• Місцевий перитоніт • Заповнення жовчного
міхура конкрементами на
2/3 об'єму та більше
• Висячий жовчний міхур
через загрозу жовчного
перитоніту
Ускладнення:
Підтікання жовчі повз дренаж в черевну порожнину
Внутрішньо очеревинна кровотеча
Кровотеча по катетеру внаслідок травмування мілких
судин печінки та стінки жовчного міхура
Відкрита холецистостомія виконується під місцевою
анестезією
Покази до виконання (це протипокази ЧЧМХС та
ЛХС):
- Неможливість виконання ЧЧМХС та ЛХС
- Заповнення жовчного міхура конкрементами на 2/3 об'єму
та більше
- Висячий жовчний міхур
- Геморагічний діатез та виражені порушення загортальної
системи крові
Протипокази до виконання:
- Передагональний та агональний стан
Ускладнення:
- Підтікання жовчі повз дренаж в черевну порожнину
- Нагноєння післяопераційної рани
Ускладнення гострого
холециститу:
• Жовчний та гнійний перитоніт
• Абсцеси черевної порожнини
(піддіафрагмальний)
• Обтурація шийки жовчного міхура (шиїчний
холецистит) чи міхурової протоки каменем
• Паравезикальний інфільтрат
• Паравезикальний та підпечінковий абсцес
• Перфорація стінки жовчного міхура
• Септичний холангіт
• Абсцес печінки
• Гострий панкреатит
• Печінкова та печінково-ниркова недостатність
• Обтураційна жовтяниця
Хронічний калькульозний холецистит – це
хронічне запалення стінки жовчного міхура, що
супроводжується її фіброзним потовщенням і
порушенням функціональної спроможності органу
внаслідок рецидивуючого впливу конкрементів,
що містяться в його просвіті.
1. Первинно-хронічний холецистит.
2. Хронічний рецидивуючий неускладнений холецистит.
3. Хронічний рецидивуючий холецистит, що
ускладнений:
1) порушенням прохідності жовчних протоків;
2) септичним холангітом;
3) облітеруючим холангітом;
4) панкреатитом (гострим, хронічним);
5) гепатитом (гострим, хронічним);
6) біліарним цирозом печінки;
7) водянкою жовчного міхура;
8) склерозуванням жовчного міхура;
9) навколоміхуровим хронічним абсцесом;
10) хронічною емпіємою жовчного міхура;
11) відключенням жовчного міхура;
12) пролежнем стінки жовчного міхура;
13) міхурово-холедохеальною норицею;
14) міхурово-кишковою норицею;
15) перихолециститом.
Переваги лапароскопічної
хірургії:
•мінімальна траматичність
•скорочення термінів лікування
•скорочення термінів
перебування хворих в
стаціонарі та періоду
післяопераційної реабілітації
•косметичний ефект втручання.
 Варіанти лапароскопічних доступів
• 1) Класичний трипортальний
доступ,
• 2) NOTES
(трансумбілікальна хірургія
через природні отвори)
• SPA (однопортова хірургія)
• OPUS (єдинопортова
трансумбілікальна хірургія)
• TUES (трансумбілікальна
ендоскопічна хірургія)
• SLAPP (єдинопортове
лапароскопічне втручання)
• LESS (лапароендоскопічна
однопортова хірургія)
• SSL (однопортова
лапароскопія)
• SILS (лапароскопічна
технологія єдиного доступу)
• SPLS (однопортова
лапароскопічна хірургія)
• SPL (однопортова
лапароскопія)
• SLIT (хірургія єдиного
лапароскопічного
трансабдомінального
доступа)
• – ХІІІ З'їзд ендоскопічних
хірургів Росії вводиться
узагальнюючий термін –
єдиний лапароскопічний
доступ.
Покази до ЛХЕ:
• 1) хронічний
неускладнений
калькульозний холецистит;
• 2) холестероз жовчного
міхура;
• 3) поліпоз жовчного міхура
Протипокази (абсолютні,
відносні) до оперативного
втручання
Абсолютними протипоказами до ЛХЕ є:
1) гострий інфаркт міокарду;
2) гострі порушення мозкового кровообігу;
3) некориговані коагулопатичні та
тромбоцитопенічні стани;
4) рак жовчного міхура чи підозра на нього;
5) неможливість диференціювання трубчастих
структур в ділянці трикутника Кало та
гепатодуоденальной зв’язки (щільний
інфільтрат в ділянці шийки жовчного
міхура).
 відносні протипокази до
виконання ЛХЕ
1) пізні терміни вагітності;
2) холедохолітіаз, механічна жовтяниця, холангіт при відсутності методів
ендоскопічної одномоментної чи етапної корекції;
3) цироз печінки в стадії субкомпенсації та декомпенсації за рахунок коагулопатії та
портокавальних та кавакавальних анастомозів та асциту;
4) гострий панкреатит;
5) загальний гнійний перитоніт, оскільки пневмоперитонеум збільшує бактеріальну
транслокацію та ендотоксемію та кількість септичних ускладнень;
6) синдром Міріззі (доброякісна механічна обструкція печінкових протоків, що
викликана вклиненням конкременту в шийці жовчного міхура та супроводжується
запальними змінами в гепатодуоденальной зв’язці);
7) склерозування та атрофія жовчного міхура;
8) перенесені оперативні втручання на органах верхнього поверху черевної порожнини
в анамнезі;
9) виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки через наявність
периульцерозного спайкового процесу та рубцювання;
10) ожиріння ІІІ – IV ступеню;
11) гострий холецистит тривалістю до 3 діб.
• Вплив пневмоперитонеума на серцево-судинну систему реалізується через зменшення
серцевого викиду, підвищується системний судинний опір, зменшення венозного
повернення та підвищення внутрішньо грудного тиску.
• Венозне повернення зменшується за рахунок компресії великих магістральних
заочеревинних вен, що зменшує кровоток по системі нижньої порожнистої вени, яка, в
свою чергу, стискається ще й в діафрагмі.
• Зменшується венозний кровоток з нижніх кінцівок, що значно підвищує ризик
виникнення тромбоемболічних ускладнень порівняно з відкритими операціями та
вимагає більш ретельної їх профілактики.
• Відбувається зниження печінкової гемоперфузії, вплив відбувається як на артерії,
капіляри, так і на вени. Це призводить до зменшення кровотоку в брижі, в першу
чергу, негативний вплив реалізується на слизову шлунка, кишківника, підшлункової
залози та селезінки, викликаючи сильну ішемію зазначених органів, що вимагає
ретельної профілактики стресових ушкоджень слизової травного каналу.
• Пневмоперитонеум, впливаючи на всі черевні та заочеревинно розташовані вени,
порушує відток крові від кишківника.
• Навіть короткочасний підйом внутрішньоочеревинного тиску у хворих з цирозом
печінки викликає підвищення тиску в печінкових венах, що може спровокувати розрив
варикозно розширених вен стравоходу та шлунку.
• Відбувається порушення ниркового кровотоку за рахунок компресії ниркових вен,
зменшується швидкість клубочкової фільтрації, можливий розвиток олігоанурії.
• Пневмоперитонеум викликає підйом діафрагми вверх, зменшуючи обсяг
грудної клітини, дихальну екскурсію та дихальний об'єм, підвищуючи
внутрішньогрудний та внутрішньоплевральний тиск, що негативно
впливає на функцію міокарду, викликаючи екстракардіальну тампонаду
серця, виникає гіпоксемію, гіперкапнію, ацидоз.
• Пневмоперитонеум сприяє підвищенню тиску в спинномозковому каналі
та шлуночках головного мозку за рахунок компресії поперекових вен, по
яким відбувається відток крові від спинного мозку, підвищений
внутрішньогрудний тиск утруднює венозний відток від головного мозку,
викликаючи мозкову та спинномозкову гіпертензію, що є протипоказом до
застосування лапароскопії у хворих з цереброваскулярною патологією.
• Пневмоперитонеум збільшує швидкість всмоктування ендотоксинів
очеревиною та мікробну транслокацію та бактеріемію. Саме з цим
обумовлено негативне відношення до лапароскопічних операцій при
перфоративній гастродуоденальній виразці, що супроводжується різким
підвищенням летальності, обумовленої системними токсикоз-
інфекційними ускладненнями.
Внаслідок утворення щільного перивезикального інфільтрату,
ризику інтраопераційної кровотечі, порушень топографічної
верифікації трубчастих структур гепатодуоденальної зв'язки,
значно більшою частотою післяопераційних ускладнень, в
тому числі і гнійно-септичного характеру, пов'язаних із
ефектами пневмоперитонеуму (13-24% порівняно з 2,7%),
високою частотою ятрогенних пошкоджень позапечінкових
жовчних протоків при гострому процесі в 5 разів порівняно з
плановими втручаннями (2% порівняно 0,43%), високою
частотою необхідності виконання інтраопераційної
холангіографії при екстреній ЛХЕ в якості заходу
попередження ятрогенних пошкоджень жовчних протоків, ніж
при відкритій ХЕ (70-81% порівняно з 3-21%), що й було
основною причиною виділення гострого холециститу
тривалістю понад 3 доби в відносні протипокази до
лапароскопічного втручання
Причини переходу до відкритої
лапаротомії
• 1) неможливість на протязі 30-40 хвилин
ідентифікувати елементи трикутника Кало та
гепатодуоденальной зв’язки через виражені
інфільтративні та рубцево-склеротичні зміни,
аномальне їх топографо-анатомічне
розташування;
• 2) виявлення по ходу оперативного втручання
захворювань, що не діагностовані до втручання
та потребують лапаротомії (пухлинні утворення
органів черевної порожнини);
• 3) інтраопераційні ускладнення, які неможливо
скоригувати під час лапароскопічної
холецистектомії (пошкодження позапечінкових
жовчних протоків, масивна кровотеча, яку
неможливо зупинити без ризику пошкодження
елементи гепатодуоденальной зв’язки).
Інтраопераційні ускладнення
• кровотеча з ложа видаленого жовчного
міхура та культі міхурової протоки
• пошкодження стінки жовчного міхура та
випадіння конкрементів в вільну черевну
порожнину
• підшкірна емфізема черевної стінки та
пневмооментум з можливим пошкодженням
судин чепця та розвитком
внутрішньоочеревинної кровотечі
• випадкове пошкодження трубчастих
структур гепатодуоденальной зв’язки та
жовчних протоків
• електротермічне пошкодження
позапечінкових жовчних протоків
• пошкодження міхурової артерії
• пневмоторакс
фактори ризику пошкодження
позапечінкових жовчних протоків
1) небезпечна анатомія (різноманітні анатомічні варіанти
будови жовчного міхура, позапечінкових жовчних протоків,
артерій, надлишкова кількість жирової клітковини в
ділянці воріт печінки та гепатодуоденальной зв’язки):
короткий міхурів проток, додаткові міхурові протоки,
подвоєння міхурової артерії, звивиста печінкова артерія,
розташування міхурової артерії попереду
гепатикохоледоха;
2) небезпечна патологія: склероатрофічних жовчний міхур,
синдром Міріззі, інші захворювання (виразкова хвороба
шлунку та дванадцятипалої кишки з вираженим
періфокальним запаленням, що поширюється на трубчасті
елементи гепатодуоденальной зв’язки, декомпенсований
цироз печінки, що супроводжується підвищеною
контактною кровоточивістю, яка утруднює ідентифікацію
трубчастих структур трикутника Кало);
3) небезпечна хірургія – основна причина пошкодження
позапечінкових жовчних протоків
Пошкодження внутрішніх органів при застосуванні
високочастотної хірургії може здійснитися в 2 зонах: зоні
ендоскопічного огляду та поза зони ендоскопічного огляду
• Перші обумовлені помилками в хірургічній
техніці (помилкове маніпулювання електродом,
що знаходиться під напругою, виконання тракції
електродом в сторону від троакара),
застосування електрохірургічного впливу
безпосередньо в зоні розташування внутрішніх
органів.
• Пошкодження поза зоною ендоскопічного огляду
відбуваються внаслідок дефектів ізоляції
електроду. При порушенні ізоляції в
безпосередній близькості від робочої частини
активного електроду та дотику цим місцем до
гепатодуоденальной зв’язки чи кишки,
викликаючи пошкодження – опік, що в
наступному може трансформуватися в розвиток
рубцевої стріктури.
• 1) ускладнення, пов’язані з холецистектомією – перитоніт (в тому
числі жовчний), абсцеси черевної порожнини,
внутрішньоочеревинні кровотечі, що вимагають виконання
релапаротомії, зовнішнє жовчовиділення, обтураційна жовтяниця
(перев’язка магістральних жовчних протоків та защемлення
конкременту в ампулі великого дуоденального сосочку, що не
помічено під час первинного оперативного втручання);
• 2) ускладнення, пов’язані із лапаротомією – нагноєння
післяопераційної рани, лігатурні нориці, евентерація,
післяопераційні грижі;
• 3) ускладнення, пов’язані з загостренням чи виникненням нових
патологічних станів з боку різноманітних органів та систем –
ускладнення з боку серцево-судинної системи (гостра серцево-
судинна недостатність, інфаркт міокарду, гостре порушення
мозкового кровообігу, тромбоемболія легеневої артерії, загострення
хронічного тромбофлебіту), легень (пневмонія, плеврит), нирок,
печінки, підшлункової залози, шлунку та дванадцятипалої кишки
(загострення виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки,
стресові пошкодження слизової оболонки травного каналу у вигляді
гострих виразок та ерозій з розвитком кровотечі та перфорації).
 Класифікація
• в залежності від терміну проведеного
стаціонарного лікування на:
• 1) вимушені (екстрені, 1956), що
здійснюються за життєвими показами в
перші години після госпіталізації
(гангрена, перфорація жовчного міхура,
перитоніт);
• 2) екстрені (термінові, 1956), які
виконуються протягом 24-72 годин від
моменту госпіталізації;
• 3) ранні (відстрочені, 1956), які
здійснюють через 7-10 діб після
затухання гострих запальних явищ.
 Класифікація
за термінами їх виконання:
1) екстрені (екстрені, 1976), що виконують через
3-6 годин після госпіталізації хворого в
стаціонар, показами до таких втручань є
деструктивний гострий холецистит із
симптомами обмеженого чи поширеного
перитоніту;
2) термінові (термінові, 1976), що виконують
протягом 24-48 годин після госпіталізації,
показами є ускладнені та неускладнені форми
гострого холециститу;
3) відстрочені (ранні планові, 1976), що
виконують через 3-7 діб після госпіталізації
(на 10-14 день від початку захворювання),
до цієї групи відносили операції в хворих, що
мали потребу в підготовці та корекції супутньої
патології, однак, за умови, що відстрочення
операції не загрожувало розвитком важких
ускладнень основного захворювання.
1) екстрені, термінові, невідкладні – це ті,
виконані негайно, після госпіталізації
хворого в стаціонар або після життєво
необхідної короткочасної підготовки, що
займає не більше декількох годин,
показом є перитоніт;
2) ранні – виконувані в перші 3 доби (24-
72 години) після госпіталізації (з
урахуванням початку захворювання
???) при неефективності
консервативної терапії, в випадку
холангіту, механічної жовтяниці без
тенденції до їхньої ліквідації, особливо
в хворих літнього та старечого віку;
3) пізні операції (планові) – здійснені
через 10-15 діб і пізніше після
затухання гострого холециститу.
• Небезпека виникнення ускладнень
холециститу значно збільшується через
3-4 доби від початку захворювання. А
тому, операція, що виконана в перші 3
доби від початку гострого
захворювання, здатна попередити
ускладнення, і таке хірургічне лікування
можна рахувати раннім
Операції, що здійснюються хворим з ознаками перфорації
жовчного міхура або перитоніту одразу ж після діагностики
ускладнень та необхідної передопераційної підготовки (3-6
годин), тривалість якої повинно регламентуватися фазою
перитоніту та ступенем наявної органної дисфункції, незалежно
від часу, що пройшов після початку захворювання – це
невідкладні чи екстрені, термінові втручання;
Операції, що виконані в перші 72 години від початку гострого
холециститу в денний час доби, в строки, що вважаються
оптимальними для хірургічного втручання з приводу гострого
холециститу – це ранні строкові чи ургентні втручання;
Операції, що виконані після 72 годин від початку гострого
захворювання (3-10 діб), в терміни, що вважаються несприятливими
через формування перивезикального інфільтрату, – технічно важкими
та ризикованими – це пізні строкові (термінові) втручання внаслідок
прогресування перитоніту, розвитку холангіту, обтураційної жовтяниці,
неефективністю призначеної консервативної терапії;
Операції, що здійснені в холодний період, коли ризик операції є
мінімальним – це відтерміновані або планові втручання, коли
суб'єктивні та об'єктивні ознаки гострого запалення відсутні. Час
виконання операції в холодний період по відношенню до останнього
приступу та тривалість передопераційної підготовки визначаються
індивідуально та чітко не регламентуються.
Планові втручання слід розділяти на: 1) ранні планові – ті, що
здійснюються до виписки хворого з стаціонару; 2) пізні планові – ті,
що проводяться після повноцінного стаціонарно-амбулаторного
лікування та повторної госпіталізації в хірургічний стаціонар.
M. Behrend
"Хірург, що
оперує негайно
через появу
симптомів Ch. Heyd
емпієми "Ті, хто радять
жовчного міхура, вичікувати,
тільки грає зі грають в
смертю” азартну гру"
Доцільність активної хірургічної тактики в хворих
з гострим холециститом обумовлена :
- по-перше, тим, що морфологічні зміни в
жовчному міхурі, які виникають на фоні біліарної
гіпертензії й обумовлені запальним процесом,
ніколи безслідно не зникають, але призводять до
розвитку численних інтра- та екстраміхурових
ускладнень;
- по-друге, тим, що поліпшення стану хворого,
яке настає при інфузійній терапії, найчастіше, є
тільки удаваним, тому що не завжди об'єктивно
відображає зворотність запального процесу.
 Позитивними моментами
активної хірургічної тактики є
• Консервативна терапія призводить до затухання клінічних
проявів гострого холециститу не більше ніж в 50% хворих;
• В літніх хворих досить часто мають місце безсимптомні
варіанту перебігу деструктивних форм гострого холециститу;
• Активна хірургічна тактика при гострому холециститі
дозволяє домогтися скорочення термінів перебування хворих в
стаціонарі;
• Рання операція, проведена до бактеріального інфікування
жовчі, запобігає холецистогенним змінам в печінці та розвитку
декомпенсації супровідних захворювань;
• Післяопераційна летальність при ранніх операціях мало чим
відрізняється від такої при планових втручаннях
 Позитивними сторонами
вичікувальної тактики є:
• В 50% хворих напад гострого холециститу вдається купірувати
консервативними заходами протягом 12-48 годин без розвитку будь-
яких ускладнень;
• Під час операції, що починається в ранній термін, в гострому періоді
захворювання, запальний інфільтрат створює труднощі при
ідентифікації елементів гепатодуоденальної зв'язки, а руйнування
інфільтрату може сприяти мікробній контамінації черевної
порожнини;
• При екстрених операціях підвищується небезпека ятрогенних
ушкоджень судин і гепатикохоледоха в результаті зміни
топографічних зв'язків у зоні операції;
• В більшості пацієнтів, особливо старших вікових груп, необхідна
ретельна тривала передопераційна підготовка через високу частоту
і тяжкість супровідних захворювань.
Дякую за увагу
 200

180

160

140

120
100
80
60
40
20
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2009-2010
%
летальність
кількість операцій
 0
1
2
4
5
6

3
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
летальність

2009
2009-2010
летальність