Bulevar Ivana Crnojevića 58

Podgorica, Crna Gora

tel. +382 20 231 822, 231 833
mob. +382 67 231 833
email: invitrolaboratorija@yahoo.com
www.invitro.co.me

Prezime (očevo ime ) i ime:…………………………………………………………………………………………………………………

Starost………………………………………………Zanimanje………………………………………………………………………………..

Institucija koja šalje………………………………………………………………………………………………………………………….....

Adresa institucije, telefon i mail…………………………………………………………………………………………………………..

Klinička dijagnoza…………………………………………………………………………………………………………………………………

Podaci o bolesti……………………………………………………………………………………………………………………………………

Vrsta materijala…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dan I čas kad je material uzet……………………………………………………………………………………………………………….

M.P. Potpis ljekara

Napomena: pri prijemu materijala popunjava primalac

Datum: broj: