aA ‘CURSUL I ANESTEZIE Afectiuni grave: arsuri, intinderea si profunzimea arsurii, degeraturi Arsurile Definitie > reprezintii o afeefiune locali (tegumente si mucoase) si generali declansati de actiunea agetilor termici, chimici, electrici sau ra |, actual sau potential grava, cu evolutie stadiala bine determinata, cu prognosticul depinzind de amploarea si evolufia leziunilor locale si a complicatiilor dar si de precocitatea si calitatea tratamentului > agenti externi, fizici sau chimici produe: o coagularea proteinelor © pun in libertate proteazele cu actiune litica asupra hematiilor, oaparand ca urmare fenomene nervoase si stare de intoxicatie. > arsurile termice se datoresc caldurii, care poate actiona prin: flacara, lichide cu temperatura inalta, metale incalzite, gaze sau vapori supraincalziti, corpi solizi incandescent; chimice sunt produse de uni oacizi ca: acid azotic, clorhidric, sulfuric, oxalic, ete co substante alcaline: hidroxid de sodiu, de potasiu, de calciu, amonia gazos, etc. > arsurile electrice se datoresc contactului cu un conductor electric aflat sub tensiune. > arsurile prin radiatii - produse de razele solare, raze ultraviolete, etc. Bilantul lezional al pacientului ars se face in functie de suprafata arsa si de gradul de profunzime al arsuriis pentru calcularea suprafetei arse se foloseste regula lui Wallace numita si regula lui 9. prin aceasta regula se poate exprima in procente suprafata arsa a fiecarui segment de corp, care sunt exprimate cu cifra 9 sau multiplu de noua; de exemplu: arsura unui brat reprezinta 9% iar a intregului membru inferior este de 18%, Total arsura a afectat 27% din suprafata corpului; > evaluarea suprafetei arse la nou-nascuti si copii este mult diferit deoarece la aceasta categorie de pacienti capul reprezinta suprafata cea mai mare si anume 18%, iar membrele inferioare sunt reprezemtate de un procentaj mai mic comparativ cu adultul; > localizari periculoase si arsuri grave sunt: fata, gatul pentru ca arsurile la acest nivel pot fi urmate de complicatii la nivelul aparatului respirator toate arsurile care sunt in apropierea fetei (pleoape), méinii, peroneului, zonele de flexie ale membrelor, leziuni circulare la nivelul membrelor. coarsurile care depasese mai mult de 30% din suprafata arsa indiferent de gradul de arsura; covarsurile de gradul III si care depasesc 10 % din suprafata corpului carsurile complicate cu fracturi si cu distrugeri masive de tesuturi moi ovarsuri profunde cauzate de substante acide sau de curent electric. > in functie de gradul de distrugere al tesuturilor si profunzimea arsurii se descriu patru grade: coarsura de grad I * intereseaza numai stratul superficial al pielii, epidermal; * se manifesta prin roseata pielii, edem local, durere, frisoane; = roseata, uneori este urmata de o descuamare; * arsura tipica de gradul I este eritemul solar, produs prin expunerea indelungata si nerationala la soare; + dureaza 3-4 zile, dupa care roseata seade fiind inlocuita de o pigmentatie bruna urmata de descoamatie « Tratament ‘© durerea poate fi calmata prin aplicarea de comprese reci sau cu apa curenta > arsuri vvv v 1~ proaspata; | © _arsurile de gradul intai sunt tratate eventual prin aplicarea de creme grase si calmante si pansate pentru a evita infectarea lor; * flictenele (basici continand plasma) pot fi excizate chirurgical; ‘* _aceste arsuri se vindeca repede, in general in mai putin de trei saptamani. oarsura de grad IT intereseaza epidermul pe care-I decoleaza de derm provocind aparitia flictenelor, vezicule (basici) pline cu lichid galbui, care nu este altceva decat plasma sangvina extravazata; acest tip de arsura este provocat de lichide fierbinti sau metale incandescente, care au actionat o durata scurta asupra pielii; este cea mai dureroasa pentru ca sunt atinse terminatiile nervoase de la acest nivel; pot fi © superficiale (afectarea epidermului si o parte a dermului, crutand insule de membrana bazala) * profunde (distrugerea epidermului si a totalitatii dermului); pot provoca un soe cardiovascular cu cadere de tensiune si tahicardie; arsura, alterand bariera cutanata, favorizeaza suprainfectia; tratament ‘© necesita o dezinfectare si punerea unui pansament steril; ‘* daca dermul este came vie, poate fi aplicata o pomada deasupra arsurii pentru a ajuta cicatrizarea; © inunele cazuri, arsura conduce Ia o pierdere treptata a pie vreo doua saptamani; ‘* aceasta este urmata de 0 regenerare cutanata provenind din zona periferica a arsurii, care permite acoperirea zonei arse; * incaz de arsura profunda si intinsa, cicatrizarea nu poate avea loc rapid: © se recurgerea la tehnicile de chirurgie reparatorie (grefa, lambou) © este indicata 0 exeizie chirurgicala precoce a tesuturilor moarte si grefele de pieleoferind un mai bun rezultat functional si estetic decat cicatrizarea de la sine. , care se elimina in oarsura de grad III sau carbonizarea intereseaza dermul in totalitatea lui; flictenele au continut sangvinolent; durerea nu mai este att de intensa, poate sa si lipseasca deoarece terminatiile nervoase pot fi sau sunt distruse complet. ele pot ocaziona distrugerea muschilor, a tendoanelor sau a osului subiacent tratament © _aceste arsuri impun o spitalizare intr-un centru specializat si o reparare in mai ‘multi timpi ©. excizia chirurgicala a tesuturilor moarte, ©. repararea chirurgicala (autogrefa de epiderm) © cicatrizarea, asociata uncori cu interventii de chirurgie plastica; © incaz de arsuri intinse, este practicata imersarea arsului in bai de ser fiziologic pentru a reduce pierderile de plasma prin suprafetele arse, pentru a mentine temperatura corporala si a atenua durerea; © reeducarea kineziterapeutica este esentiala in tratarca marilor arsi pentru evitarea formarii bridejor cicatriceale si redarea unei amplitudini normale a miscarii in regiunile lezate, mai ales la 2nivelul degetelor; © masajele sunt intreprinse inca din perioada de cicatrizare, reeducarea prin jocuri si ergoterapie poate duce la reinvatarea manipularii diferitelor obiecte, mai ales cand e vorba de copil; © ulterior, cicatricile urate si deranjante sunt corectate prin chirurgie plastica, curele termale cu dusuri puternice reusesc sa aplatizeze unele cicatrici mari oarsura de grad IV * intereseaza toate straturile pielii, apare necroza (moartea celulelor); + primul ajutor in cazul pacientilor care au suferit 0 arsura © siguranta salvatorului este primul lucru de care trebuie sa ne asiguram; © controlul nivelului de constienta si evaluarea functiilor vitale conform protocolului ABC sunt si ele valabile. Caracteristici: > in cazul arsurilor provocate de flacar: © important in aceste situatii este oprirea ct mai rapida a arderii cu jet de apa; acest lucru este valabil si pentru situatiile cénd flacara este deja stinsa, deoarece in acest moment arsura se poate propaga in continuare in profunzime; se indeparteaza hainele pacientului cu conditia ca acestea sa nu fie lipite de piele iar manevra de dezbracare sa produca distrugeri tisulare; co odata cu dezbracarea pacientului se va asigura protectia acestuia de hipotermie; > in cazul arsurilor provocate de substante chimice: ospalarea suprafetei arse cu jet de apa in aceste situatii trebuie sa fie de o durata mai mare, pentru a fi siguri ca se indeparteaza orice urma de substanta cauzatoare; © profunzimea arsurii este direct proportionala cu timpul de contact, de concentratia substantei si proprietatile substantei. > in cazul arsurilor provocate de curentul elec © important este indepartarea pacientului de sursa de curent (sau invers); o totdeauna se are in vedere posibilitaea leziunii la nivel de coloana cervicala (datorita mecanismului actiunii); oarsurile electrice produc leziuni att la suprafata eft si in profunzimea organismuluis co tesuturile sunt distruse prin mecanism termic; se cauta poarta de intrare si poarta de iesire a curentului electric; acest lucru este important pentru ca ne furnizeaza informatii privind traseul urmat de curent prin organism; odistrugerea tisulara este maxima la punctul de intrare; daca sunt interesate vase importante apar gangrene iar daca trascul intersecteaza inima pot aparea tulburari in activitatea inimii deosebit de grave chiar moartea. Generalitati: > jetul de apa trebuie folosit numai pentru regiunile afectate; > este interzisa folosirea cremelor, ungventelor, substantelor uleioase; > se folosesc pe cét posibil pansamente sterile sau cdrpe foarte curate, umezite; > nu se pune gheata in contact direct cu tegumentul;Pe sate as > pot apare in oricare etapa de evolutie, mai ales in condifiile unui tratament precar, find direct proporfionale cu amploarea agresiunii termice, cu terenul bolnavului (varsti, tare preexistente, sarcini, etc) si invers proportionale cu competenta si promtitudinea tratamentuh INFECTIA ARSULUI EDEMUL PULMONAR ACUT oreprezinta o complicatie care in condifiile unei reechilibrari hidro-electrolitice corecte si a unui cord indemn anterior arsurii nu ar trebui s8 apard decat in zilele 4 — 6 (in perioada de refintoarcere a edemelor); ic apar: tuse iritativa, turgescenta jugularelor, raluri brongice iar in absenta tratamentului exteriorizarea spumei bronsice” si in formele grave colapsul, COMPLICATILE URINARE orinichiul de soc este o complicafie grav, putind insemna evolutia spre exitus a marilor argi dar frecvent poate fi $i consecinja unei reanimari insuficiente prin intarzierea rehidratari si persistenja hipotensiunii arteriale care induce scAderea sau abolirea filuxirii glomerulare COMPLICATIULE DIGESTIVE sunt complicafii care de obicei evolueaza in cadrul socului arsurilor foarte grave sau apar datorita unei reaniméri insuficiente; ola nivelul tubului digestiv leziunile pot fi precoce si grave datorate stazei splanhnice, hipoxiei, sciderii importante a secretiei de mucus, autodigestia mucoasei, exacerbarea florei microbiene precum si erorilor de tratament. co hemoragiile pot apare precoce (datorita evolutiei socului) sau tardiv prin epuizarea resurselor proteice, infectiei sistemice sau greselilor terapeutice si se manifesta clinie prin: hematemezi sau/si melend, tahicardie, paloare, hipotensiune arterial, transpiratii profuze, extremitifi reci, meteorism si colici abdominale. © paraclinic potasemia si amoniemia sunt crescute. COMPLICATII TROMBOEMBOLICE co boala tromboembolica a arsului are cel putin trei cauze favorizante: * hipercoagulabilitatea postagresionala datorita cresterii nivelului catecolaminelor, a hemoconcentratiei, a hiperactivitafii proteazice si a scAderii fibrinogenului; = staza: edeme, acidoza, deficit hemodinamic, absenta mobilizarii; + prezenja leziunilor la nivelul endovenei datorate proteazelor, acidozei, stazei sau solutiilor iritante administrate intravenos; COMPLICATIILE NEUROPSIHICE, coapar de regulé la marii arsi, fenomenele de depresie alterndnd cu nevrozele de reactie; sunt prezente modificarile ritmului somn-veghe, mutismul, agresivitatea, delirul, halucinatiile, fenomenele de sevraj la potatorii cu arsuri importante (care se manifesta uneori cu o agitatie neuro-psihied extrema, necesitand administrare de haloperidol si adesea alcool 10%, ivv., 10-20 mi/zi., pe lang administrarea de glucozA si vitamine). COMPLICATILE GREFELOR $OCUL CRONIC POSTCOMBUSTIONAL © Clinie pacientul prezinta = inapetenfi pénd la anorexie, secrefiile digestive sunt mult diminuate, este casectic (prezinta edeme casectice), adinamic si areactiv (aparitia complicatiilor sunt greu de recunoscut); tegumentele sunt palide, pergamentoase, pacientul prezentind adesea escare de decubitus plagile sunt infectate in permanenfa (apararea imunitard practic nu existé datorita incapacitiii de productie). oclio Paraclinie se inregistreaza: = hipoproteinemie severa (sub 3 2%, mascata adesea de deshidratare) cu inversarea raportului albumine/globuline, anemie extrema (sub 1.500.000 de hematii/mm3 , trombocitopenie, cresterea glicemici, lipidelor serice, a transaminazelor si a ureei sanguine; fibrinogenul creste peste 1 2% = VSH este deasemenea crescut. o COMPLICATHLE CICATRICILOR = cicatricile vicioase, retractile, diskeratozice post-combustionale (dupa arsuri care au epitelizat spontan dupa o evolujie indelungati, dup un tratament gresit condus