CURSUL 10 ANESTEZIE ay A Afectiuni grave: starea de constienta, comele DEFINITH: [ DTORPOAREA -vine de la lat."torpor"=toropeala -stare de amortire generala fizica si psihica,insotita cel mai des de momente de atipire 2)OBNUBILAREA -e forma cea mai usoara de tulb.a constientei -bolnavul dezorientat,somnolent -executa vagi unele comenzi -rap.la inr.cu dificulate 3)SINCOPA ~pierderea brusca si de scurta durata a cunostintei -abolirea totala a functiilor vitale(circulatia,respiratia),datorita opritii trecatoare si reversibila a circulatiei cerebrale SINCOPA=ISCHEMIE CEREBRALA 4)LIPOTIMIA = Iesin -forma minora a sincopei -pierderea incompleta,usoara a constientei cu mentinerea circulatiei si a respiratiei 5)COLAPSUL -e un sdr.in care functiile vegetative (circulatia,resp. sunt mult diminuate si o CIRCULATOR data cu ele,functiile de relatie -cunostinta bolnavului e pastrata 6)COMA ~abolirea starii de cunostinta,sau constienta,asociata cu alterarea functiilor vegetative,tulb.de respiratie,circulatie,sfincteriene si semne vegetative Definitia nr.1=prin constienta ,sau cunostinta se intelege ,capacitatea organismului de a fi informat despre mediul inconjurator,de a fi "treaz"sau "prezent"la tot ceea ce se desfasoara in jur. Definitia nr.2=constiinta -e o refectare subiectiva a lumii obiective ~¢ 0 filtarea prin gandire a relatiilor inconjuratoare Ex:constiinta civica,politica. Pierderea starii de cunostinta se datoreaza suferintei, leziunii unei zone anatomice de trezire fiziologica, numit bulbului rahi catre zona hipotalamusului. FORMATIUNEA RETICULARA (care e dispusa in zona trunchiului la nivelul trecand prin puntea lui Valorio, strabatand mezencefalul si se termina catre diencefal, - leziunea spre segmentulele superioare ale trunchiului cerebral (mezencefalul), da coma mai superficiala , mai putin profunda - leziunile neurologice localizate spre zonele inferioare ale trunchiului cerebral, bulb rahidian, da sdroame comatose mai grave,come profunde; ‘Au fost propuse numeroase crit Ex:C.Arsenie si colaboratorul Jui impart starea comatoasa in i de apreciere a gravitatii unui sdr.comatos. GRADUL STAREA FUNCTHLE | REFLEX REFLEX, REFLEXUL COMEL DE VITALE DE DE TUSEL CUNOSTINTA APARARE | DEGLUTITIE LA STIMULI NERVOSI Grl Abolita normal ‘Normal ‘Normal Prezent. Gr2 Abolita normal Abolit Intarziat Prezent Gr3 Abolita Alterate Abolit Absent Prezent Gra Abolita Falterate Abolit Absent =Prezentacumularea de lichd in © astfel, medicamentele care stopeaza contracti uterine pot determi plamani, fapt ce ar putea obstructiona respiratia. © alte reactii adverse depind de tipurile de medicamente utilizate pentru oprirea travali ° yne musculara, © altele pot provoca palpitatii, modificarea nivelului de zahar din sange, dureri de cap, greata sau > Pentru copi ‘© complicatiile nasterii premature variza in functie de cat de repede se naste copilul. ‘© desi supravietuirea este posibila si in cazul copiilor nascutiintre 23-26 de saptamani, cu cat varsta bebelusului este mai scazuta cu atat sansele supravietuirii sunt mai mici. © complicatiile unei nasteri premature pot include: - dificultati de respiratie; = apne; - sangerari la nivelul creierului (hemoragie intracraniana); - acumulare de lichid in creier (hidrocefalie); - paralizie cerebrala si alte probleme neurologice; - tulburari ale vederiis - tulburari gastrointestinale; - intarzieri in dezvoltare; - dizabilitati de invatare; - probleme ale auzului.s © complicatiile mai putin grave pot presupune: - ingalbenirea pielii si a sclerei (albul ochilor) - ieter - scaderea numarului de celule rosii din sange (anemi - scaderea tensiunii arteriale. > in cazul copiilor nascuti prematur, posibil ca unele tulburari sau dificultati sa nu apara chiar si pana tarziu, in copilarie sau chiar pana la maturitate, performantele scazute la scoala pot fi un prim semn. unele studii sugereaza ca micutii nascuti prematur pot avea sanse ridicate ca la maturitate sa dezvolte diabet de tip 2 sau boli cardiovasculare. totusi, nu toti bebelusii prematuri au probleme medicale sau de dezvoltare. Pana la 28-30 de saptamani, riscul de complicatii grave este mult mai mic. lar in cazul copiilor nascuti intre 32 si 36 de saptamani cele mai multe probleme medicale legate de nasterea prematura sunt pe termen scurt ‘Tratamentul > se poate adresa atat femeilor aflate in travaliu prematur cat si nou-nascutilor prematuri. > pentru mame (© tratamentul depinde de cat de avansata este sarcina si cat de intens este travaliul. Luand in considerare acesti doi factori, obstetricianul poate recomanda: = odihna ‘© uneori odihna si consumul a unei cantitati importante de lichide sunt suficiente pentru a pri contractiile premature; + cerelaj de col uterin ‘© daca femeie insarcinata nware contractii dar cevixul se deschide, o procedura numita cerclaj de col uterin poate ajuta la prevenirea nasterii premature. ‘© aceasta presupune coaserea colului uterin cu suturi puternice pentru a-l mentine inchis. ‘© suturile vor fi indepartate in ultima luna de sarcina; + medicamente cu rol de a intarzia travaliul ‘© inunele cazuri medicul poate recomanda uncle medicamente pentru oprirea contractiilor ce au rolul de a relaxa musculatura neteda, ‘© aceste substante medicamentoase pot fi administrate intravenos sau prin injectare intra musculara. din pacate, de obicei, efectul acestora este pe termen scurt; + injectarea de steroizi pentru maturarea plamanilor bebelusului. vv 5 2‘© daca sarcina are varsta cuprinsa intre 23-34 de saptamani, medicul poate recomanda administrarea unei inectii cu steroizi pentru a accelera maturizarea pulmonara a fatului. ‘© dupa saptamana 34 dezvoltarea pulmonara fetala este avansata, astfel incat, nu va mai fi necesara injectarea steroizilor. > pentru nou-nascuti © seetiile de terapie intensiva neonatala sunt concepute pentru a oferi asistenta non-stop pentru nou-nascutii prematuri si copiii nascuti la termen care manifesta probleme de sanatate dupa nastere. (© asistenta de specialitate poate include: + introducerea copiilor nascuti prematur in ineubator © un dispozitiv din plastic in care este mentinuta caldura in mod constant pentru a ajuta bebelusii sa isi mentina temperatura normala a corpului. © deoarece acestia au pielea insuficient dezvoltata iar grasimea corporala este foarte scazuta este important ca acestia sa ramana intr-un mediu inealzit, 0 perioada de timp; + monitorizarea semnelor vitale ale copilului ‘© pot fi atasati o serie de senzori de corpul copilului care ii vor monitoriza tensiunea arteriala, ritmul cardiac, respiratia si temperatura ‘© persoanele care ii ingrijesc, daca este necesar, pot utiliza si ventilatoare pentru a ajuta prematurii sa respire. ‘* acest echipament poate parea coplesitor si ii poate ingrijora pe unii parinti, dar totul este conceput pentru a ajuta nou-nascutul si pentru a-i evalua starea de sanatate; tub de alimentare ‘© Ia inceput copilul poate fi hranit printr-un tub intravenos. ‘© laptele matern ii poate fi furnizat printr-un tub introdus in stomac prin nasul noului- nascut. ‘+ cand micutul este suficient de puternic sa suga, va fi posibila alaptarea sau hranirea cu biberonul. ‘© anticorpii din laptele mater sunt foarte importanti pentru copiii nascuti prematur. Sarcina prelungita Sarcina prelungita sau suprapurtata este o forma rara de terminare anormala a sarcinii Definirea exacta a starii de sarcina prelungita este extrem de dificila, datorita controverselor asupra duratei normale a unei sarcini, datorita necunoasterii exacte a datei fecundatiei, precum si datorita variatillor individuale ale duratei ciclului menstrual. In mod practic trebuie facuta o deosebire intre o sarcina prelungita cronologic (anamnestic), din care rezulta un fat fara semne de suprapurtare si o sarcina prelungita patologic, din care rezulta un fat postmatur, cu semne caracteristice Durata normala a sarcinii poate oscila intre 266 si 294 de zile, numarate din prima zi a ultimei menstruatii. Dupa saptamana a 42-a, sarcina este considerata prelungi Freeventa sarcinii prelungite oscileaza intre 2,4 si 3,68%. Datorita incidentei mici s-a pus problema daca exista sau nu sarcina prelungita, dar realitatea prezentel sale este demonstrata prin actiunea nefasta asupra fatului, care poate deceda inainte, in timpul, sau dupa nastere. Cauze S-a deseris o freeventa mai mare a sarcinilor prelungite la femeile cu un ciclu menstrual mai lung de 28 zile, precum si o predispozitie individuala (0 femeie care a avut o sarcina suprapurtata are de 3-4 ori mai multe sanse de a repeta accidentul). ‘Alimentatia deficitara poate favoriza suprapurtarea, deoarece fatul are nevoie de un timp mai lung pentru a ajunge la maturitate. Stari obstetricale patologice ca disgravidille si afectiunile cardio-vasculare ar putea favoriza prelungirea sarcini Semne si simptome Nerecunoasterea unei sarcini prelungite poate duce la moartea unui fat ca alta parte, diagnosticarea sa prea freeventa, poate expune gravida Ia intervent nastere unor copii prematuri. Cauza principala a suferintei fetale intrauterine in sarcina prelungita este hipoanoxia (nivelul seazut de oxigen), fapt demonstrat atat de aspectul fatului postmatur, cat si de leziunile constatate, 3 ar fi usor de salvat, iar pe de inutile sau periculoase, dandHipoanoxia fetala se datoreaza degenerarii (imbatranirii) placentare cu insuficienta functionala ca efe proces natural in apropierea termenului care, accentuat, devine patologic. ‘Tratament Conduita medicala consta in supravegherea atenta a vitalitatii fetale, incepand din saptamana a 42-a de sarcina si declansarea nasterii imediat ce apar semne de suferinta fetala Terminarea nasterii prin sectiune cezariana este indicata in caz de esuare a tentativei de declansare ‘medicamentoasa a travaliului, in caz de aparitie sau agravare a suferintei fetale in travaliu, si la femeile in varsta care se afla la prima nastere, Suferinta fetala In termeni medicali, suferinta fetala se refera Ia prezenta mai multor semnale care indica o evolutie negativa a starii de sanatate a bebelusul ite sau in timpul nasterii, Cauzele care declanseaza aceasta problema importanta a femeilor insarcinate sunt multiple si se refera in Ia diminuarea oxigenarii si alimentarii fatului. sa $e spune ca sufera deoarece conditiile de viata intrauterine nu ii mai priese. Daca ritmul cardiac al fetusului este perturbat, se poate decide 0 nastere cu forcepsul sau 0 cezariana. Suferinta fetala poate fi cronica sau acuta. In timpul sarcinii, dezvoltarea lenta a fatului poarta numele de "suferinta fetala cronica”. La baza acestei tulburari pot sta carentele in aportul nutritional, boli cardiovasculare sau hipertensiunede care sufera mama, preeclampsie sau leziuni ale placente. Incetinirea cresterii bebelusului se depisteaza in cea de-a patra luna de sarcina, prin masurarea ecografica a dimensiunilor fatului si a inaltimii uterine, Simptomele suferintei fetale includ: © reducere a miscarilor efectuate de fat, resimtita de mama; meconiu in lichidul amniotic (materia eliminata de fat din intestin); puls anormal al fatuluis semne biochimice interpretate prin analiza sangelui fetal (acidoza metabolica, acidoza lactica); ite cauze ale suferintei fetale cronice sunt tulburarile respiratorii, pozitionare anormala a fatului, ruptura uterina si inchiderea prematura a ductului Botal (vas sanguin care uneste artera pulmonara de arcul aortic). Suferinta fetala acuta (© se observa de cele mai multe la nastere. © cauzele pot fi de mai multe fel © compresia cordonului ombilics © dezlipirea placentei cu formarea unui hematom retroplacentar; © contractii uterine prea apropiate; © simptomele suferintei fetale acute vizeaza modificarea zgomotelor produse de inima fatului, inregistrate prin monitorizare. ‘© ritmul cardiac ineetinit poate cobori pana Ia freeventa de 60 de batai pe minut concomitent cu contractile uterine sau imediat dupa incheierea acestora. © in anumite situati, lichidul amniotic se coloreaza in verde (daca fatul elimina merconiul timpuriu). (© lipsa acuta de oxigen pe care o sufera fatul poate cauza daune irecuperabile activitatii cerebrale, motiv pentru care nasterea este accelerata sau se decide efectuarea unei operatii de cezariana. Moartea fetal: (©. este definita ca moartea fatului in timp oricare stadiu al ei (© majoritatea acestor decese fetale au loc in prima parte a sarcinii cand sunt caracterizate ca avorturi spontane sau ca pierderea sarcinii, © uneori moartea fetala poate aparea chiar si dupa luna a 5-a sau cl emotional este extrem de mare asupra cuplului. © Cauze patologice maternal 0 sarcina prelungitas © diabet (nu foarte bine controlat); © lupus eritematos sistemic; e000 wr deseresterea are loc {n ultima tuna de sarcina, iar impactulrespiratie asimetrica - obrazul afectat se bombeaza; semnul Babinski prezent; afazie; rigiditatea cefei .in hemoragiile subarahnoidiene CONDUITA DE URGENTA: -favorizarea respiratiei - dezobstructie -pozita semisezanda, in decubit lateral -usureaza eliminarea varsaturilor -vor fi evitate manevrari bruste -transportul la indicatia medicului IN URGENTA: -combaterea edemului -reducerea valorilor ale T.A -combaterea hiperpirexiei -reechilibrarea hidroelectrolitica -protejarea globilor oculari-eroziuni coronariene EXAMINARI: -punetie rahidiana - LCR -oftalmoscopie -radiografie craniana -EEG (elecroencefalograma) -arteriografia COMA DIABETICA SI COMA HIPOGLICEMICA (come de origine extracraniana) COMA DIABETICA. COMA HIPOGLICEMICA Cauze:-nerespectarea dietet -doza insuf de insulina -diferite infecti,tulb gastro-intestinale -boli intercurente Cauze:-alimentare insuficienta -supradozare de insulina -eforturi fizice mari Debut:-lent-mai multe zile Debut:brusc,sau la cateva ore dupa adm insulinel Evolutia simptomelor:-poliurie -polidipsie -useaciunea gurii -greata,varsaturi -astenie, somnolenta, coma -resp Kussmaul Evolutia simptomelor-anxietate,neliniste -transpiratii,palpitatii -senzatie de foame -cefalee,diplopie -dezorientare psihica -agitatie psihomotorie -convulsii tonico-cronice -pierderea cunostintei Stare elinica:-tegumente uscate,hiperemie -limba uscata,crapata -AT.A -hipo si areflexia -halena acetonica-dezhidratare ‘tegument palid,umed -T.A normala sau crescuta -pupile dilatate -reflexe osteoteninoase accentuate -Babinschi pozitiv bilateral La un nr mare de come poate fi stabilita cauza , cunoscand circumstantele in care a survenit,fie cunoscand antecedentele patologiei bolnavului. Ex:coma toxica exogena,coma traumatica si coma cu origine infectioasa.© au placente si saci amniotici diferiti. © pot sa nu fie de acelasi sex si pot avea grupe sangvine diferite © pots nu semene unul cu celalat prezentand culori diferite ale parului sia ochilor sau pot sa semene wnul cu celalalt, precum fratii din sarcini succesive ©. tind sa apara in familii cu istoric familial de astfel de sarcini. copii conceputi in urma unui tratament pentru infertlitate sunt de cele mai multe ori gemeni heterozigoti si nu monozigoti. ‘o. Tratamentul infertilitati. ‘o odata cu aplicarea tratamentului infertlitatii, din 1980 si pana astazi, s-a observat ca s-a dublat rata nasterilor gemelare, iar procentul de sarcini din care au rezultat triplet sau mai multi, s-a marit aproape de Sori. © utilizarea tehnicilor de reproducere asistata probabilitatea sarcinilor multiple. © medicamentele utilizate in tratamentul infertilitati stimuleaza eliberarea mai multor ovule din ovar, de ‘unde probabilitatea crescuta de sarcina multipla © tehnicile de reproducere asistata se refera la transferul direct de embrioni (faza initiala de dezvoltare a ‘unui organism animal sau uman, de la fecundarea ovulului pana la formarea deplina a organelor) in uter pentru a creste probabilitatea de a ramane insarcinata oper total 25-30 % din sarcinile obtinute in acest mod sunt gemelare, 5% sunt sarcini trigemelare si m putin de 1% sunt sarcini cu patru sau mai multi fe © Alte cause © varsta peste 30 de ani a mamei: este un astfel de factor, iar cand aceasta depaseste 40 de ani freevent apar gemeni heterozigoti ‘© rasa: gemenii sunt mai frecvent intalniti la mamele cu ascendenta africana, in special la cele cu varste cuprinse intre 35 si 45 de ani; sunt mai rar intalniti la asiatici co amtecedente personale fiziologice: daca 0 femeie a avut deja o sarcina multipla heterozigota se dubleaza sansele ca o astfel de sarcina sa reapara. ©. istoric familial: daca la 0 femeie exista istoric familial de sarcina multipla heterozigota atunci sansele ‘unei viitoare sarcini multiple sunt crescute (riscul de sarcina multipla nu creste in cazul in care exista istoric familial la tata) incronizarea: sarcinile multiple apar mai fecvent la primul ciclu menstrual aparut dupa stoparea consumului de contraceptive orale. ‘medicamentelor pentru tratamentul infertilitati Complicat Sarcina multipla creste atat riscurile mamei cat si ale produsului de conceptic de a dezvolta probleme pe parcursul gestatiei. ‘Cu fiecare fat aditional creste riscul de avort, nastere prematura, diabet zaharat gestational, preeclampsie, dezlipire prematura de placenta, placenta praevia (placenta jos inserata),infecti de tract urinar, anemie, nasters prin operatic eezariana, embolism pulmonar (ocluzia brusca a vaselor pulmonare cu emboli: trombi, ichid amniotic ete.) si de hemoragii mari dupa nastere. in earcinile multiple fetusii prezinta rise mare de a dezvolta anomalii congenitale (defecte prezente la nastere) si genetice, Pentru ca de obicei sunt naseuti prematur, copii proveniti din sareinile multiple au de asemenea 0 rat eresculs* problemelor de sanatate si dupa nastere. Simptome Femeile care prezinta 0 sarcina multipla pot avea aceleasi simptome ca si femeile insareinate cu un singur ft, insa simptomele pot aparea mai devreme si pot fi mai accentuate. {reina multipla poate produce: - greturi si varsaturi matinale excesive in primul trimestru - erestere in greutate - dureri de spate juni mai mari decat cel normal pentru varsta gestationala timpul celui de-al doilea trimestru si ulterior. - uter de dimen: ~ mai multe miscari fetale decat este de asteptat i ‘Tardiv in evolutia sarcinii apar mai frecvent: = varice“ constipatie - hemoroizi - dureri de spate - respiratie dificila (cauzata de augmentarea presiunii in plamani datorita compresiunii exercitate de uterul gravid asupra diafragmului - muschiul care desparte cavitatea toracica de cea abdominala) - indigestie (cauzata de presiunea exercitata de uterul marit de volum asupra stomacului) - cresterea circumferintei abdominale - preeclampsie (deficienta severa a circulatiei sangvine sia tensiunii arteriale care afecteaza atat mama cat si fatul) - nastere prematura. Investigatii utilizate in diagnosticarea sarcinii mul Y gonadotrofina corionica umana (hCG): (© este hormonul de sarcina produs de placenta incepand din perioada timpurie a gestatici; sangele sau urina sunt testate pentru descoperirea acestui hormon; un nivel crescut al gonadotrofinei corionice este un semn posibil de sarcina multipla Y ecografia fetala: (© poate indica prezenta a mai mult de un fetus in uter; in cazul unei sarcini multiple se efectueaza numeroase ecografii in timpul gestatiei, pentru a monitoriza cresterea fetala si lichidul amniotic Y alfa-fetoproteina (AFP): (© este o substanta produsa de catre fetus; testul de sange pentru acest marker se efectueaza in al d trimestru de sarcina pentru a investiga eventualele anomalii congenitale; un nivel crescut poate fi sugestiv de asemenea, pentru diagnosticul unei sarcini multiple; valori ridicate ale acestui marker obliga la efectuarea unei ecografii de control. (© incepand cu aproximatiy a 18-a saptamana de de gestatie, un medic experimentat poate decela clinic bataile cordurilor fetale dintr-o sarcina multipla si palpatoric poate simti mai mult de un fetus. tlizate in diagnosticarea anomaliilor genetice si congenitale Fetusii din sarcinile multiple prezinta un risc crescut de a dezvolta anomalii genetice si congenitale. Biopsia de placenta utilizeaza un fragment placentar, obtinut cu ajutorul unui tub subtire trecut prin vagin si cervix (col uterin, partea inferioara a uterului) pana in uter. Biopsia si testarea genetica a fragmentului obtinut se realizeaza intre saptamanile 10-13 de gestatie. Ulterior procedura este mai dificil de realizat ‘Amniocenteza utilizeaza un volum redus de lichid amniotic (Iichidul din amnios in care pluteste fatul) obtinut printr-o punctie transabdominala. ‘Amniocenteza si testele genetice ale lichidului astfel prelevat se realizeaza ideal intre saptamanile 15 si 18 de gestatie. Amniocenteza mai este utilizata uneori in ultimul trimestru de sarcina pentru a se vedea daca plamanii fetali sunt suficient maturati pentru a face fata respiratiei dupa nastere. Biopsia de placenta si amniocenteza, prezinta un risc mic de a provoca un avort atunci cand sunt utilizate in investigarea unei sarcini multiple (in investigarea unei sarcini unice biopsia de placenta are un rise de complicatii mai ‘mare decat in investigarea unei sarcini multiple). Pentru a lua decizii legate de tratarea sau continuarea unei sarcini, este necesar ca informatiile date de biopsia de placenta, atunci cand s-a optat pentru acest procedeu diagnostic, sa parvina cat mai rapid medicului Investigatii utilizate pentru monitorizarea mamei si a fatului > tensiunea arteriala este monitorizata pe parcursul sarc decela precoce preeclampsia > testele de laborator, ca de exemplu nivelul fierului din sange (sideremia), numarul de hematii (globule rosii), hemoglobina, sunt utilizate pentru decelarea anemiei feriprive (anemie aparuta datorita lipsei de fier); anemia este o problema frecventa Ia femeile cu sarcina multipla pentru ca fetusii consums o eantitate mare din rezervele de fier ale mamei de urina si urocultura (proba de laborator prin care se cerceteaza cultura microbiana din izate pentru decelarea infectiilor urinare ale femeli gravid > ecografia transvaginala este utilizata pentru masurarea lungimii colului uterin: un col uterin scurt creste riscul de nastere premature lor cordului fetal este siguranta produsului de conceptie. le cu ocazia fiecarui consult medical, pentru a S inte sau in timpul travaliului, pentru a asigura y‘Tratament - Generalitati Este important ca in timpul sarcinii, viitoarea mama sa fie mai precauta decat de obicei. Intr-o sarcina multipla este foarte importanta o dieta echilibrata, continand calorii de buna calitate, bogata in calciu, fier si acid folie. Este de asteptat ca, cresterea in greutate in tipul unei sarcini multiple sa fie mai mare decat intr-o sarcina unica. Fiecare fetus inseamna pentru viitoarea mama o crestere in greutate in plus in timpul sarcinii. Pentru o femeie care in momentul in care ramane insarcinata are greutatea ideala corespunzatoare talii, este de asteptat ca in timpul sarcinii sa cresca in greutate orientativ in modul urmator: Y intr-o sareina unica cu 11,3-15,9 kg Y intro sarcina gemelara cu 15,9-20,4 kg ¥- intr-o sareina trigemelara cu 20,4-22,7 kg Y intro sareina cu patru gemeni este de asteptat o crestere in greutate de 22,7-25 kg. Conduita in sarcina multigemelara ‘Cand este vorba de trei sau mai multi feti intr-o sarcina multipla, riscul acestora de a deceda intrauterin sau de a suferi alterari irevesibile este direct proportional cu numarul lor. Daca este vorba de o sarcina multipla multigemelara (trei sau mai multi feti) rezultata in urma aplicarii unui tratament de fertilizare se poate apela la un procedeu de reducere a numarului de feti din uter, ceea ce creste probabilitatea ca fetii ramasi sa supravietuiasca si sa fie sanatosi si scade riscurile pentru femeia gravida. ‘Acest procedeu comporta riscurile sale, cel mai important fiind cel de provocare a unui avort. Decizia de a apela Ja acest procedeu este una dificila si traumatica din punct de vedere psihologic. Ea ar trebui luata impreuna cu medicul obstetrician, avandu-se in vedere raportul risc beneficiu. Consilierea psihologica este importanta si ar trebui luata in cconsiderare atunci cand se impune. Decizia de a apela la 0 tehnica de reducere a numarului de feti din uter intr-o sarcina multipla, ar trebui sa tina cont de faptul ca in acest tip de sarcina exista un risc crescut de nastere prematura. Se recomanda un set de ‘masuri pentru a evita aparitia acestei complicatii ca de exemplu: evitarea anumitor activitati, evitarea contactelor sexuale, odihna la pat, monitorizarea frecventa a functiilor vitale fetale, internarea in spital pentru tratament cu corticoizi pentru a grabi dezvoltarea plamanilor fetali. ‘Tratamental tocolitic (medicamente care provoaca relaxarea uterina si impiedica contractile muschilor netezi din peretii uterini) poate fi de asemenea util in evitarea unei nasteri premature. ‘Tratamentul tocolitic comporta si riscuri ca de exemplu edemul pulmonar, de aceea urmarirea gravidei este foarte importanta. Aparitia edemului pulmonar este mai frecventa in cazul tratamentului tocolitic Ia gravidele cu sarcina multipla.